Hiệu quả chăm sóc tích cực bệnh nhân suy tim bị viêm phổi bệnh viện tại phòng c1 viện tim mạch bệnh viện bạch mai năm 2015

TăV N
Viêm ph i b nh vi n (VPBV) là lo i nhi m trùng m c ph i trong b nh vi n
(BV) th

ng g p, đ ng hàng th hai sau nhi m trùng ti u. VPBV là m t v n đ l n

cho xã h i vì t n kém trong đi u tr , th i gian n m vi n lâu, t l t vong cao.
Nhi m trùng này c ng góp ph n vào s làm ph bi n các dòng vi trùng kháng thu c
lây nhi m cho c ng đ ng .
M (ATS 2005) [13], VPBV x y ra

150.000- 200.000ca m i n m, c

1.000 ca nh p vi n có 5-10 ca b VPBV
Anh: theo m t nghiên c u c a Masterton R. G. et al [20]. VPBV x y ra
0,5- 1% b nh nhân (BN) đi u tr n i trú.

BN có th máy t l ch t 24- 50%. Có

th t ng 76% khi BN b nhi m dòng vi khu n (VK) đa kháng thu c
T i Vi t Nam m t dù ch a có nghiên c u đa trung tâm v v n đ VPBV,
nh ng theo m t s nghiên c u l t , chúng ta nh n th y: t i khoa h i s c tích c c
(HSTC)

BV B ch Mai n m 2002 - VPBV chi m 82,2 % các nhi m trùng BV,

n m 2000

khoa ch m sóc đ c bi t (SS B) c a BV Ch R y t l này là 27,3 % ,

n m 2009 t l VPBV trong khoa SS B BV Ch R y chi m kho ng 20% tr

ng

h p n m t i ICU.[5], [8], [9], [18].
Suy tim là h u qu cu i cùng c a các b nh lý tim m ch (b nh van tim, t ng
huy t áp, b nh đ ng m ch vành...). ây c ng là nguyên nhân hàng đ u gây t vong
các n

c phát tri n nh M , Châu Âu và m t s n

c khác [12], [19], [22].

T i M kho ng 5 tri u b nh nhân đang đi u tr suy tim, m i n m trên 500.000
ng

iđ

c ch n đoán suy tim [7].T i Châu Âu, v i trên 500 tri u dân, t n su t suy

tim kho ng 0,4 - 2%, do đó có t

2 - 10 tri u ng

i suy tim [22]. T vong c a suy

tim đ IV sau 5 n m lên đ n 50 - 60% [21]. Trong nghiên c u Framingham, t l
đ tt

b nh nhân suy tim cao g p 10 l n t l

qu n th chung cùng đ tu i [8],

[17], [22]. T i Vi t Nam ch a có th ng kê đ có con s chính xác, tuy nhiên d a
trên dân s 80 tri u và n u t n su t t
1,6 tri u ng

ng t nh c a Châu Âu s có t 320.000 đ n

i suy tim c n đi u tr [1], [12].

c bi t, theo th ng kê t i Vi n Tim

m ch Qu c Gia (1991) c 1.291 b nh nhân đi u tr n i trú, có 765 ng
tim (chi m t l 59%) [8], [9].

i m c suy


T l suy tim t ng

ng

i cao tu i, 80% nh ng ng

tr lên. Tu i càng cao, s ng
gi i suy tim là 1,8/ 1000 ng
- 74 là 8,2/ 1000 ng

i m c b nh càng nhi u.
i,

l a tu i 55 - 64 t l

i suy tim có tu i t 60
tu i 45 đ n 54, t l nam

y là 4/1000 ng

i,

tu i 65

i. trung bình c sau 10 n m tu i thì t l suy tim t ng g n g p

đôi (Kennel W.B, công trình Framingham theo dõi 20 n m).
T i Vi n Tim M ch ph n l n BN suy tim chi m 59% các b nh v tim m ch,
th i gian n m vi n kéo dài d n đ n BN b VPBV t ng cao. Do v y, chúng tôi
nghiên c u đ tài đánh giá hi u qu ch m sóc hô h p tích c c

BN Viêm ph i b nh

vi n / Suy tim nh m m c tiêu:
Môăt ăs ăthayăđ i m tăs ăch ăs c nălơmăsàng tr

căvƠăsauăđi uătr

Môă t ă k tă qu ă sauă ch mă sócă tíchă c că ă b nhănhơn suy tim b ăviêmă ph iă
b nhăvi n

Thang Long University Library

Ch

ngă1

T NG QUAN
1.1.ăVIểMăPH IăB NHăVI N

1.1.1.

nhăngh aăviêmăph iăb nhăvi nătheoăATSă(ă2005):ă

Viêm ph i b nh vi n là Viêm ph i x y ra sau khi BN nh p vi n ít nh t 48
gi .[13] M t s đ nh ngh a m r ng: Viêm ph i
vòng 5-7 ngày , th m chí m t s tr

các BN m i v a xu t vi n trong

ng h p khác trong vòng 30 ngày sau khi xu t

vi n c ng xem là viêm ph i BV [ 14], [16].
Trong 1 s tr

ng h p khác m c dù BN không n m vi n, nh ng có liên quan

đ n ch m sóc y t ngo i trú nh truy n d ch, chích t nh m ch, s n sóc các v t
th

ng c a ngo i khoa, th m phân phúc m c t i nhà, ch y th n nhân t o ngo i trú,

BN trong các tr i d

ng lão khi b m c ph i viêm ph i dù ch a n m vi n nh ng

v n xem là viêm ph i b nh vi n.
1.1.2.ăB nhăsinh: [13], [14]
-

ng vào c a vi khu n:

khu n đ n ph i b ng ba đ

b nh nhân đang n m vi n, tác nhân gây nhi m

ng sau:

+ Hít vào ph i: là c ch ph bi n nh t- d ch d dày ho c d ch

đ

ng hô

h p trên có ch a vi sinh gây b nh có th b hít vào ph i khi BN b gi m ph n x ho.
Hay g p vi khu n Gram (-). B nh th
+ Theo đ

ng xu t hi n ba ngày sau khi nh p vi n.

ng máu, ví d , n m ph i candida.

+ Theo đ

ng không khí, ví d : Legionella, virus h p bào hô h p...

- C đ a d b viêm ph i:
+ Nhi m khu n gram âm đ

ng hô h p trên

+ T ng pH d ch v
+ Nhi m khu n gram âm

d dày

+ Suy gi m c ch b o v đ
+ H i ch ng trào ng

ng th

c d ch d d y vào đ

ng hô h p trên

- Các y u t nguy c c a viêm ph i b nh vi n:
+ Y u t liên quan đ n b n thân ng
. Tu i > 60

i b nh:

. M c các b nh m n tính nh suy th n mãn có th m phân phúc m c, COPD,
b nh ph i t c ngh n m n tính, giãn ph qu n . . .
. Suy dinh d

ng, gi m albumine máu

. Suy gi m ch c n ng các c quan (suy th n, gan, tim...)
. Hút thu c lá PY > 40 là nguy c viêm ph i h u ph u.
. C ng n, đ dài thanh qu n ≤ 4cm
. Ch y th n chu k trong 30 ngày g n đây
. Suy đa ph t ng
. Trong gia đình có ng

i m c vi khu n kháng đa thu c

+ Y u t liên quan đ n b nh vi n:
. B nh nhân tr i qua ph u thu t b ng, ng c...
.

ã x d ng kháng sinh tr

c k b nh này vài ngày, có dùng thu c c

ch mi n d ch
. i u tr

các đ n v h i s c tích c c

. Dùng thu c nhóm kháng H2-Histamin

. Dùng Dopamin ho c Dobutamin ≥ 5 microgram/ phút; dùng Bacbiturat trong
t ng áp l c n i s ; dùng thu c ch ng lo n nh p ho c thu c h huy t áp đ

ng t nh

m ch.
+ Y u t liên quan đ n trang thi t b :
.

t n i khí qu n, thông khí c h c ≥ 2 ngày

. i u tr khí dung
. Trong phòng có máy hút m
. Nuôi d
.

ng qua sonde m i-d dày, sonde đ t vào ru t

t máy theo dõi áp l c n i s

. N i soi ph qu n
+ Các y u t làm t ng nguy c hít s c
. Hôn mê b t k nguyên nhân nào.
. Li t dây th n kinh h i thanh qu n, li t d d y.
. T th b nh nhân

Thang Long University Library


1.1.3.ăTácănhơnăgơyăb nhăvƠăs ăđ ăkhángăkháng sinh

Tác nhân gây b nh thay đ i tùy b nh vi n, ngay c trong cùng m t b nh vi n
tác nhân gây b nh c ng thay đ i tùy khoa phòng, thay đ i tùy theo t ng giai đo n
nghiên c u. Do đó c n có nh ng kh o sát th
các khoa phòng c ng nh xu h

ng xuyên nh ng đ c đi m vi sinh t i

ng đ kháng kháng sinh mà có nh ng bi n pháp

đi u tr h p lý VPBV.
Các tác nhân gây viêm ph i b nh vi n th

ng g p

T i M , tác nhân gây VPBV, VPTM và VP VYT th
ph n l n là vi khu n. Tác nhân th

ng do nhi u tác nhân,

ng g p là tr c trùng gram âm hi u khí nh P.

aeruginosa, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, và Acinetobacter species.
Staphylococcus aureus, đ c bi t MRSA ngày càng gia t ng t i M [13], [15].
Trong m t nghiên c u ti n hành 104 b nh nhân ≥ 75 tu i có viêm ph i n ng,
El-Solh phát hi n 29% S. aureus, tr c trùng gram âm đ

ng ru t 15%, S.

pneumoniae 9% và Pseudomonas species 4% là nh ng tác nhân th
viêm ph i m c ph i trong vi n đi u d

ng nh t trong

ng.

T i Vi t Nam, theo t ng k t c a B Y T v tình hình nhi m trùng b nh vi n
c ng r t đáng lo ng i do vi khu n ngày càng kháng nhi u thu c đ c bi t t i nh ng
b nh vi n l n.
T i BV Ch R y, nhi u nghiên c u v VPBV c ng đã đ
vi khu n th

c ti n hành. Nh ng

ng g p trong b nh vi n là

P.aeruginosa 26- 40%, Acinetobacter baumannii 37- 46%, K. pneumoniae 1126%, E. coli 5,9-26%, S. aureus 5,9-17,6% [2], [3], [10], [11].
1.1.4. Lâm sàng:
Bi u hi n c a viêm ph i c p tính nh s t, ho, kh c đ m nhày m , khó th , h i
ch ng đông đ c. Tri u ch ng c a viêm ph i th
d : nhi m đ c, d

ng b che l p b i b nh lý khác, ví

ng thu c, x p ph i, nh i máu ph i, suy hô h p, suy tim sung

huy t, viêm khí ph qu n. Ngoài ra, viêm ph i do hít s c ph i d ch d dày r t khó
phân bi t v i viêm ph i do vi khu n.
M t nhóm bác s (BS) nghiên c u viêm ph i BV c a Anh đã đ a ra các tiêu
chí giúp phát hi n s m VPBV.

các BN n i trú khi có các tri u ch ng sau đây c n

cân nh c thêm ch n đoán Viêm ph i trong ch n đoán phân bi t:


(1) D ch ti t c a khí qu n là m và có thâm nhi m m i/ và hay thâm nhi m
dai d ng trên phim X- quang tim ph i mà không th gi i thích đ

c nguyên

nhân khác
(2) Gia t ng nhu c u O2
(3) S t >38,3O C
(4) t ng b ch c u máu (> 104/ mm3 hay gi m b ch c u ( < 4.000/mm3). Các
tác gi c a nghiên c u này c ng đ ngh dùng CPIS nh m theo dõi tình tr ng nhi m
trùng ph i
t

BN có th máy đ thi t l p ch đ đi u tr kháng sinh s m cho các đ i

ng này. Các BN này có các tiêu chu n CPIS (clinical pulmonary infection score

)- s t, t ng b ch c u máu, c y đàm (+), X quang ph i thay đ i x u đi thêm
PaO2/FiO2, c y bán đ nh l

ng d ch hút t khí qu n có hay không có nhu m gram.

Thì nên thi t l p ch đ đi u tr kháng sinh và theo dõi thêm 3 ngày. N u đi m
CPIS v n ≤ 6 thì có th ng ng kháng sinh.
1.1.5. C nălơmăsƠng:

- Xquang ph i: thâm nhi m c r ng ra ho c xu t hi n thâm nhi m m i, t n
th

ng đông đ c, hang, tràn d ch màng ph i.
- Siêu âm màng ph i giúp h tr ch n đoán tràn d ch màng ph i và ch c d ch

màng ph i.
- Ch c dò d ch màng ph i
- Phân l p đ

c m m b nh t b nh ph m l y b ng ch c hút qua khí qu n,

ch i ph qu n, ho c sinh thi t ph qu n
- C y đ nh l
VT / ml d ch r a ( t

ng d ch r a ph qu n cho k t qu (+) n u có m c 10.000 khúm
ng đ

ng 10 5 – 10 6 khúm vi trùng / ml đ m), c y d ch hút t

ng n i khí qu n :105 , C y m u b nh ph m ch i ph qu n có đ u b o v ( PSB :
protected speciment Brush) : 103
- C y máu (+)
- Phân l p đ
- Kháng th d

c virus ho c kháng nguyên virus t d ch ti t đ

ng hô h p

ng tính ho c hi u giá kháng th IgG t ng 4 l n

- Có b ng ch ng mô b nh c a viêm ph i.
1.1.6.ăD ăphòng:
- Các bi n pháp ki m soát nhi m khu n BV:

Thang Long University Library


+ Tránh lo n khu n vi khu n c
.

trú vùng h u h ng, khí qu n, d d y:

i u tr b nh chính. Di t có ch n l c vi trùng gram âm hi u khí và n m Candida

vùng h u h ng, không tiêu di t vi trùng th
sinh không h p thu qua đ

ng trú, kháng sinh đ

c dùng là kháng

ng tiêu hóa nh nhóm aminoglycoside, Quinolone ,

Nystatin, hay amphotericin B .
. S d ng thu c kháng acid và c ch H2 đ ng n ng a xu t huy t tiêu hóa do
stress

các BN n ng, th máy hay h u ph u, có nguy c làm phát tri n khu n l c

c a vi trùng trong d d y, t ng t l viêm ph i b nh vi n. Nên dùng Sucralfate đ
không làm thay đ i pH d d y
+ Viêm ph i hít:
. Các BN hôn mê, li t dây thanh
. Có đ t n i khí qu n, m khí qu n, sonde d d y th
nu t, t ng khu n l c vùng h u h ng, b trào ng

ng b gi m ph n x

c d ch v qua đ

viêm ph i do hít s c -> bi n pháp ng n ng a: làm gi m trào ng

ng hô h p ->

c : t th n m bán

nghiêng ( semirecumbent), đ u nâng cao 30 - 45 đ , cho BN n thành nh ng b a
nh , không cho n khi BN có li t ru t
+

t n i khí qu n, th máy: Nguy c viêm ph i

BN th máy cao h n BN

không th máy 6-20 l n [13] , do nhi u nguyên nhân: th không sinh lý, vi trùng có
th b đ y tr c ti p vào ph i, vi trùng

đ ng quanh cuff chèn khí qu n r i xu ng

vùng h u h ng, do hút đ m rãi cho BN không đ m b o k thu t vô trùng, do s c đ
kháng c a BN y u.
+ Lây chéo do nhân viên y t ch m sóc BN: Các thao tác hút đ m, th O2,
ch y khí dung các thu c, ch m sóc BN không đ m b o k thu t vô trùng, nhi m
trùng đ

ng hô h p

+ T các y c : Dây th Oxy, mask th O2, ng n i khí qu n, ng m khí
qu n, đ t catheter t nh m ch trung tâm, máy giúp th , máy phun khí dung, máy hút
đ m, bình làm m trong b ph n bình th O2 hay máy giúp th và các cái khác đ u
là ngu n lây nhi m cho BN
+ T khoa phòng: S quá t i c a BV c ng là nguyên nhân không kém ph n
quan tr ng trong vi c lây lan các b nh nhi m trùng


+ Tình tr ng chung c a b nh nhân: Béo phì, hút thu c lá, có b nh ph i s n
nh COPD, có đ t n t khí qu n hay m khí qu n tr

c ph u thu t, gi m đ m máu

- Các bi n pháp khác: [13], [14], [20], [21].
+ Ch ng ng a cúm cho nhân viên y t và BN, ch ng ng a VP do ph c u cho
các đ i t

ng d b viêm ph i nh BN > 65 tu i, COPD, có b nh tim m ch mãn

tính, BN x gan, c t lách, suy gi m mi n d ch, nhi m HIV và các b nh khác

+ D n d p s ch s môi tr

ng xung quanh b nh nhân n m và khoa phòng

+ Nhân viên y t th c hi n vi c r a tay (6 b

c r a tay th

ng quy)

1.2. SUY TIM
1.2.1.ă

iăc

ngăv ăsuyătim

Suy tim là m t h i ch ng b nh lý th

ng g p trong nhi u b nh tim m ch nh

van tim, t ng huy t áp, b nh đ ng m ch vành và m t s b nh khác có nh h

ng

nhi u đ n tim.
Suy tim đ

c đ nh ngh a là tr ng thái b nh lý trong đó cung l

ng tim không

đ đáp ng v i nhu c u c th v oxy trong m i tình hu ng sinh ho t c a b nh nhân
[4], [6], [9].
Theo ti n tri n c a b nh, suy tim m n tính đ

c đ nh ngh a là: th i gian suy tim

kéo dài trong đó có nh ng giai đo n n đ nh, xen k v i đó là nh ng đ t suy tim n ng
lên g i là đ t c p c a suy tim m n tính hay suy tim m n tính m t bù [4], [6].
1.2.2.ăSinhălýăb nhăsuyătim
Trong suy tim th

ng cung l

ng tim b gi m xu ng, khi đó c th s ph n

ng b ng các c ch bù tr t i tim và c a các h th ng ngoài tim đ c duy trì cung
l

ng này. Nh ng khi các c ch bù tr này b v

t quá s x y ra suy tim v i nhi u

h u qu cu nó.
C ch Frank - Starling th
b nh tim c b n nào đó, l u l
l

ng x y ra đ u tiên và ph bi n nh t. Khi tim b m t

ng tim s b gi m xu ng và kéo theo s gi m c l u

ng máu qua th n. Th n thi u máu s ti t ra nhi u renin, ch t này làm s n sinh ra

nhi u angiotensin, angiotensin l i làm ti t ra nhi u aldosteron - là m t ch t gi mu i
và n
đ

c. Angiotensin c ng làm não ti t ra arginin vasopressin c ng gi n

c. N

c

c gi l i làm t ng th tính máu l u thông, nó tr v tim nhi u h n và do đó, tim

b m đi m t l

ng máu đ m c b o đ m cho nhu c u c a c th . Rõ ràng là c ch

Thang Long University Library


này đã "bù tr " đ

c t t cho s gi m l u l

ng tim do b nh tim chính gây ra.

Nh ng c ng rõ ràng là nó đ ng th i làm t ng ti n gánh mà n u s t ng này quá cao

thì có th gây

huy t

ph i và đ i tu n hoàn th m chí gây phù ph i, gan to ra...

ngh a là nh ng tri u ch ng lâm sàng c a suy tim.
C ch bù tr th hai là tim to ra, bóp m nh h n đ đ i phó v i s gi m l u
l

ng tim.

đây, thành tim có th dãn to ho c dày to (phì đ i) ho c c hai.

iv i

b nh tim gây ra t ng gánh th tích (ti n gánh) ho c là m t b nh c tim thì th
tim dãn ra, còn đ i v i b nh tim gây ra t ng gánh áp l c (h u gánh) thì th
phì đ i. Lúc đ u, c ch này có th bù tr đ
đó s gây ra tri u ch ng

ng

ng tim

c t t nh ng lâu d n, s t ng ti n gánh

tr tu n hoàn [4], [6], [9].

Ta có th tóm t t b ng s đ sau

L căcoăc ătim

Ti năgánh

Cungăl

H uăgánh

ng tim

T năs ătim

S ăđ ă1.ăC ăch ăsinhălýăb nhăsuyătim
1.3. CH MăSịCăTệCHăC CăB NHăNHỂNăSUYăTIMăB ăVIểMăPH IăB NHăVI N

1.3.1. Theo dõi:
ng

o: m ch, nhi t đ , huy t áp, nh p th c a ng

i b nh có k t qu b t th

i b nh 3h/ l n ho c khi

ng s theo ch đ nh c a bác s ( 15 phút/ l n, 30

phút/ l n, 1h/ l n ) ghi b ng theo dõi.
- Monitor 24/24h: m ch, nhi t đ , huy t áp, nh p th , SPO2
- Máy th ho t đ ng t t hay không

+

ng ng có b g p hay h không,

+ Bình làm m, làm m có b t không, có đ n

c trong bình không


+B yn

c có n

+ Phin l c có n

c không
c hay b t c không

+ ng n i khí qu n hay ng m khí qu n có b g p hay t c không
- Các d u hi u: khó th , SpO2 gi m, m t đ , da nóng, h c hác, tình tr ng vã
m hôi, tím môi, đ u chi
-N

m: Màu s c, s l

ng, tính ch t (đ m đ c, xanh, tr ng, ti t nhi u)

c ti u: màu s c, s l

ng, tính ch t

- D ch vào - d ch ra hàng ngày (cân b nh nhân vào th 2 và th 5 hàng tu n
ho c khi b nh nhân b t th
1.3.2.ăDinhăd

ng thì cân 1l n/ ngày)

ng:ă

Th c hi n ch đ
nhi u rau qu t

n h p lý nh : h n ch m đ ng v t, r

i và cá.

m b o đ 2200 kcalo/ ngày, cho b nh nhân n theo ch

đ b nh vi n (N u b nh nhân không n đ
ho c nuôi d

ng đ

u, bia, n nh t, n

cđ

ng mi ng thì đ t sonde d dày

ng t nh m ch), b nh nhân th máy khi cho n ph i n m đ u

cao 300 đ n 450 nghiêng m t sang m t bên
1.3.3.ăCanăthi păyăl nh:
- L y máu, đ m, n

c ti u làm xét nghi m

- Cho b nh nhân đi siêu âm tim, ch p Xquang tim ph i
- Th c hi n y l nh thu c theo gi
1.3.4.ăV ăsinh:
- T m, g i đ u, thay qu n áo, ga tr i gi
- Khi t m cho BN xong ph i lau khô ng
loét t đè

ng 1 l n/ ngày ho c khi b t th

ng

i và xoa thu c Sanyrene phòng ng a

các v trí loét do đè ép hay g p là vùng x

ng cùng c t, gót chân, khu u

tay, b vai, tai, m t ngoài đùi, m t cá chân
- ánh r ng mi ng 2 l n/ ngày (đánh r ng xong cho b nh nhân ng m n

c súc

mi ng nh Kin t l pha 1/1 )

- Khi ch m sóc ph i đ m b o vô khu n, tránh lây chéo (r a tay b ng dung d ch
Hand Wash ho c sát khu n tay nhanh b ng dung d ch Hand soap tr

c, trong và sau

khi ch m sóc b nh nhân đ m b o đúng quy trình)

Thang Long University Library


- Thay b ng ng n i khí qu n (ỌNKQ) ho c m khí qu n (MKQ) ph i đ m
b o vô trùng b ng n
24h ho c khi b t th

c mu i sinh lý 0,9% và Betadin 10% (PVP 10%), thay 1 l n/
ng

- Thay b ng chân Catheter t nh m ch trung tâm (TMTT) 1l n/ 24h ho c khi
b t th

ng

- V sinh b ph n sinh d c, sonde ti u và thay b ng 2 l n/ ngày
- N u BN b loét t đè:
+ C t l c mô ho i t n u có
+ R a v t loét b ng n

c mu i sinh lý 0,9%

+ Sau khi r a s ch v t loét bôi Multidex:

V t loét nông: bôi 1 l p dày kho ng 0,6cm trên toàn b v t loét.
V t loét sâu: đ p đ y v t loét cho b ng v i m t da, l u ý đ thu c len vào h t
các ngóc ngách c a v t loét
+ B ng l i b ng b ng không dính ho c g c cu n và thoáng đ c đ nh l p
b ng vùng loét
- Thay b ng:
+ Nh nhàng g b l p b ng không dính, n u b ng này dính vào v t loét,
th m n

c mu i sinh lý 0,9% ho c n

không làm t n th

c c t vô trùng đ vài phút tr

c khi g b

ng l p mô h t non

+ R a s ch v t loét b ng dung d ch n

c mu i 0,9% đ lo i b các m ng mô

ch t
+ Thay b ng 1l n/ ngày đ i v i v t loét ti t d ch ít và v a, 2 l n/ ngày đ i v i
v t loét ti t d ch nhi u
Chú ý: khi thay b ng MKQ, Catheter TMTT, sonde ti u ph i đ m vô khu n, dùng
n

c mu i sinh lý 0,9 % và Betadin 10% (PVP10%) đ sát khu n, đ i v i v t

th

ng có nhi m trùng thì sát khu n t ngoài vào trong, còn v t th

ng không

nhi m trùng thì sát khu n t trong ra ngoài, BN có nhi u ch thay b ng thì thay
b ng t trên xu ng d

i, t trong ra ngoài, u tiên v t th

ng lành thay tr

c, v t

th

ng nhi m khu n thay sau và m i BN m t b đ thay b ng (tuy t đ i không

đ

c dùng chung b thay b ng cho các BN)


- V rung, hút đ m rãi, t p v n đ ng, xoa bóp, thay đ i t th , t p ho có hi u
qu , phòng tránh loét do t đè 2h/ l n ho c hút đ m rãi khi b nh nhân th máy mà
có đ m
- B nh nhân mà ph i th máy, tai bi n ho c không t l n tr đ
nhân n m đ m h i hay đ m n

c, (chú ý ga tr i gi

c cho b nh

ng ph i ph ng, không đ BN

đè lên các dây c a máy Monitor, sonde ti u và các d ng c khác s làm t n th

ng

da d d n đ n ph ng d p và loét da)

Thang Long University Library


Hình 1


Ch
IăT
2.1.ă

IăT

NGăVÀăPH

ngă2
NGăPHÁPăNGHIểNăC U

NGăNGHIểNăC U:

2.1.1.ăTiêuăchu năl aăch năb nhănhơn
- B nh nhân suy tim đ

c ch n đoán viêm ph i b nh vi n t i Phòng C1 Vi n

Tim M ch B nh Vi n B ch Mai đ

c ch n đoán:

+ BN đ c ch n đoán suy tim (theo khuy n cáo c a H i Tim m ch Châu Âu
(ESC) 2008)
+ Trong các BN Suy Tim đ

c ch n đoán viêm ph i b nh vi n (theo tiêu

chu n CDC)
2.1.2. Tiêu chu nălo iătr
- BN không đ ng ý tham gia vào nghiên c u
- Có nhi m khu n ph i tr

c khi vào đi u tr t i phòng C1

- C y đ m l n đ u có vi khu n gây nhi m khu n đ

ng hô h p

- Ph n có thai
- BN có b nh n ng, ác tính kèm theo: Ung th giai đo n cu i, hôn mê do đái

tháo đ
2.2.ăPH

ng, suy gan n ng
NGăPHÁPăNGHIểNăC U

2.2.1.ă aăđi măvƠăth iăgianănghiênăc u:
-

a đi m: Phòng HSCC C1 Vi n Tim M ch - B nh Vi n B ch Mai

- Th i gian nghiên c u: T tháng 3 đ n tháng 10 n m 2015
2.2.2.ăThi tăk ănghiênăc u:
- S d ng ph

ng pháp: mô t ti n c u

- Cách ch n m u: thu n ti n
2.2.3.ăCácăb

căti năhƠnh

- Các đ i t

ng nghiên c u đ

c h i b nh, sàng l c và th m khám lâm sàng

theo m u b nh án riêng (ph l c 1)
2.2.4.ăTiêuăchu năch năđoánăViêmăph iăb nhăvi nă- Suy tim

- Tiêu chu n ch n đoán viêm ph i b nh vi n: ph i th a mãn ít nh t m t
trong các tiêu chu n sau.

Thang Long University Library


+ăTiêuăchu nă1: b nh nhân có rales hay gõ đ c qua th m khám lâm sàng và
b t c các tri u ch ng sau:
. Xu t hi n đ m m hay thay đ i tính ch t c a đ m
. C y máu phân l p đ

c vi khu n

. Phân l p đ c vi khu n qua hút xuyên khí qu n ho c ch i ph qu n, ho c sinh thi t
+ă Tiêuă chu n 2: b nh nhân có X quang ph i có thâm nhi m m i hay ti n
tri n, đông đ c, t o hang hay tràn d ch màng ph i và ít nh t m t trong các tri u
ch ng sau:
. Xu t hi n đ m m hay thay đ i tính ch t c a đ m
. C y máu phân l p đ
. Phân l p đ

c vi khu n

c vi khu n qua hút xuyên khí qu n ho c ch i ph qu n, ho c

sinh thi t
. Phân l p đ

c virus hay kháng nguyên virus t ch t ti t hô h p

. T ng IgM ho c t ng 4 l n IgG
. B ng ch ng viêm ph i trên mô h c
. Huy t thanh chu n đoán viêm ph i không đi n hình d

ng tính v i

Legionella, Clamydia ho c Mycoplasma
Tiêuăchu năch năđoánăsuyătimăm nătheoăkhuy năcáoăc aăH iăTimăm chăChơuă
Âu (ESC) 2008
Suy tim là m t h i ch ng lâm sàng c a các b nh nhân có các đ c đi m sau:
1

Có tri u ch ng đi n hình c a suy tim:
- Khó th khi ngh
-M tm i
- Chóng m t
- Phù chân
và

2

Có b ng ch ng khách quan c a t n th
lúc ngh :

ng v c u trúc và ch c n ng c a tim

- Tim to
- Có ti ng T3
- Có ti ng th i b t th ng tim
- B t th ng trên siêu âm tim

- T ng n ng đ Natriuretic peptide


Các tiêu chu n 1 và 2 c n có trong m i tr

ng h p, ch n đoán suy tim m n

khi có s m i xu t hi n ho c s n ng lên c a tri u ch ng lâm sàng nh khó th ,
m t, phù ph i nh p vi n ho c ph i dùng thu c không theo k ho ch (ví d phòng
m ch hay phòng c p c u).
Phơnălo iăm căđ ăsuyătimătrênălơmăsƠngă(Theoăkhuy năcáoăc aăH iăN iăăkhoaă
Vi tăNam)[4]:
Bi uăhi n
I

B nh nhân có khó th nh nh ng gan ch a s th y

II

B nh nhân khó th v a, gan to d

ib s

n vài cm

B nh nhân khó th nhi u, gan to g n sát r n nh ng khi đ c đi u tr
gan có th nh l i
B nh nhân khó th th ng xuyên, gan luôn to nhi u m c dù đã đ c
đi u tr

III
IV

2.2.5.ăCácăbi n s ănghiênăc uă
- Lâm sàng:
+Ti n s :
. Th i gian phát hi n b b nh tim
. S l n nh p vi n trong 1 n m
+C n ng:
. Lý do b nh nhân vào vi n
. Tình tr ng khó th theo NYHA, m c đ suy tim theo H i n i khoa Vi t Nam.
. ánh giá tình tr ng suy tim
. S t > 38,5 đ C

Có

Không

. Nh p th nhanh >20l/ph

Có

Không

. M ch nhanh > 100l/ph

Có

Không

. Màu s c đ m

mđ c

m màu

m màu tr ng trong

. ánh giá s l

ng đ m

Nhi u

V a

Ít

. Tình tr ng ng

i b nh

N ng

V a

Nh

Thang Long University Library

- C n lâm sàng
+ Xét nghi m t bào máu ngo i vi:
Công th c máu khi vào vi n

Công th c máu khi ra vi n/ chuy n đi

HC: ........................T/L

HC: ........................T/L

HGB: .....................g/L

HGB: .....................g/L

BC: ........................G/L

BC: ........................G/L

NEUT%: ................%

NEUT%: ................%

TC: ........................G/L

TC: ........................G/L

+ Sinh hóa: Thu th p các thông s :
Xét nghi m sinh hóa máu:

XN sinh hóa máu ra vi n/ chuy n đi

Ure:........................mmol/L

Ure:........................mmol/L

Glucose:.................mmol/L

Glucose:.................mmol/L

Creatinin: ...............umol/L

Creatinin: ...............umol/L

GOT :...........................U/L

GOT :...........................U/L

GPT:.............................U/L

GPT:.............................U/L

Procalcitolin:.............ng/ml

Procalcitolin:.............ng/ml

CRP:.........................mg/dL

CRP:.........................mg/dL

Troponin T:...............ng/ml

Troponin T:..............ng/ml

proBNP: ..................pmol/L

proBNP: ..................pmol/L

Na:..........................mmol/L

Na:..........................mmol/L

Kali:........................mmol/L

Kali:........................mmol/L

Clo:.........................mmol/L

Clo:.........................mmol/L

Triglycerid:.............mmol/L

Triglycerid:.............mmol/L

Cholesteron:............mmol/L

Cholesteron:............mmol/L

HDL – C:................mmol/L

HDL – C:................mmol/L

LDL - C:.................mmol/L

LDL - C:.................mmol/L

TSH:....................... uU/ml

TSH:....................... uU/ml

FT4:..........................pmol/l

FT4:..........................pmol/l


+ Xquang tim ph i xu t hi n hình nh t n th

ng nhu mô m i:

Có
Không
+ C y đ m:
Vi khu n:..................................
+ C y máu:
Âm tính
D

ng tính

+ Siêu âm tim Doppler màu: Ch s ch c n ng phân s t ng máu:

EF% (gi m khi < 50%) ch s co c th t trái % D (gi m khi < 28%) [6],[13], [14].
ngăphápăthuăth păs ăli u:

2.2.6.Ph

- Thu th p thông tin t h s b nh án: Thu th p thông tin qua nh n đ nh tình
tr ng ng

i b nh sau giao ban đ u gi làm vi c, th c hi n ch m sóc ng

theo quy trình đi u d

ng đã đ

c h c t i tr

ng. T t c s li u đ

i b nh

c ghi chép vào

b ng theo dõi b nh nhân theo đúng m u thi t k đã thi t l p s n.
- L y b nh ph m làm xét nghi m: L y m u đ m, máu theo đúng quy trình,
đ m b o nguyên t c vô khu n, đ làm xét nghi m nuôi c y tìm vi khu n
2.2.7.ăX ălýăs ăli u
- Các s li u thu th p đ

c t nghiên c u đ

c làm s ch.

- Nh p li u b ng ph n m m Epidata 3.1 và phân tích s li u b ng ph n m m stata 11.
- V i nh ng bi n liên t c, s li u đ

c th hi n d

i d ng:

Giá tr trung bình ± đ l ch chu n.
- V i nh ng bi n phân lo i, s li u đ
- Các thông s đ
2.2.8.ă

c th hi n d

i d ng th p phân và %.

c coi là có ý ngh a th ng kê khi p < 0,05.

oăđ cănghiênăc u

Các đ i t

ng khi tham gia nghiên c u đã đ

c gi i thích rõ v m c đích và t

nguy n tham gia vào nghiên c u ( gi i thích v i b nh nhân ho c ng

i nhà b nh

nhân - n u b nh nhân hôn mê ). Vì b t c lý do gì b nh nhân không tham gia nghiên
c uđ uđ

c tôn tr ng và không b ép bu c

Thang Long University Library


CH

NGăIII

K TăQU ăNGHIểNăC U
3.1.ă

căđi măchung

3.1.1. Gi i tínhăvƠătu iăc aăđ iăt

ngănghiênăc u

B ng 1:ăGi iătínhăvƠănhómătu iăăc aăđ iăt

ngănghiênăc u

BNăth ămáy
Bi năs

BNăkhôngăth ămáy

N

n

%

n

%

Nam

24

15

62,5%

9

60%

N

15

9

37,5%

6

40%

< 50

6

4

16

2

14,3

Nhóm

50 - 65

14

9

36

5

35,7

tu i

> 65

19

12

48

7

50,0

Gi iătính

Nh năxét: B ng 1 cho th y BN nam gi i ph i th máy chi m t l VPBV/ST cao
h n n gi i (62,5% so v i 37,5%) và c BN nam gi i không th máy chi m t l
VPBV cao h n n gi i (60% so v i 40%)
BN th máy nhóm tu i > 65 chi m t l cao 48%, còn nhóm tu i

50 - 65

là 36% và nhóm tu i < 50 là 16%. C ng nh BN không th máy

nhóm tu i > 65

chi m t l 50%, còn nhóm tu i 50 - 65 và nhóm tu i < 50 l n l

t là (35,7% và

14,3%)
3.1.2. Nhómătu iătheoăgi i
B ngă2:ăPhơnăb ănhómătu iătheo gi i
Gi iăăăăăăăăăăăăăăăăănhómătu i
Nam
N
T ng

≤50

50-65

≥65

Chung

n

5

6

13

24

%

83,33

42,86

68,42

61,54

n

1

8

6

15

%

16,67

57,14

31,58

38,46

n

6

14

19

39

%

100

100

100

100

Nh nă xét: B ng trên cho th y
nhi u h n b nh nhân n .
nhân nam.

nhóm tu i ≤50 và ≥65, t l b nh nhân nam

nhóm tu i 50-65 t l b nh nhân n nhi u h n b nh


3.1.3.ă

căđi măv ăti năs ăb nh
B ngă3:ăTi năs ăb nh
Ti năs

n

%

Không rõ

6

15,38

≤2n m

1

2,56

>2n m

32

82,05

L nđ u

9

23,68

≤ 6 tháng (l n 2)

1

2,63

> 6 tháng (l n 3)

28

73,68

Th iăgianăphátăhi năb ă
b nhătim
S ăl nănh păvi n do suy
tim

Nh năxét: ch y u BN phát hi n b b nh tim > 2 n m chi m t i 82,05% . Còn
nhóm BN không rõ và < 2 n m l n l

t là 15,38% và 2,56%

S l n BN ph i nh p vi n do suy tim > 3 l n chi m 73,qÁ68%. ít nh t là BN
nh p vi n l n 2 ch có 22,63%
3.1.4. Nguyên nhân gây suy tim
B ngă4:ăăCh năđoánăsuyătim
Nguyên nhân

n

%

B nhăvanătim

5

12,82

T ngăhuy tăáp

16

41,03

B nhăc ătim

1

2,56

B nhăm chăvƠnh

11

28,20

R i lo nănh pătim

3

7,69

B nhăkhác

3

7,69

T ng

39

100,00

Nh năxét: Nguyên nhân ch y u c a b nh suy tim là t ng huy t áp và b nh
m ch vành (41,03% và 28,20%).

Thang Long University Library


3.2.ă

căđi mălơmăsƠngăvƠăc nălâm sang

3.2.1. Lâm sàng
B ngă5:ăD uăhi u lâm sàng
D UăHI UăLỂMăSÀNG
Khóăth

Nh pătimănhanh
T ngăti tăđ m
Thayăđ iămƠuăs căđ m
S t

n

%

Có

35

89,7

Không

4

10,3

Có

21

53,8

Không

18

46,2

Có

29

74,4

Không

10

25,6

Có

23

59

Không

16

41

Có

38

97,4

Không

1

2,6

S ngày s t trung bình

4,95 ± 2,16

( ± sd)

(2 - 13)

(min – max)
Nh năxét: b ng 5 cho th y khi BN vào vi n khó th chi m 89,7%. Khám lâm sàng
th y nh p tim nhanh chi m đ n 53,8%, BN có t ng ti t đ m và thay đ i màu s c
đ ml nl

t là 74,4% và 51%

Có 38 b nh nhân s t, chi m 97,44%. Trung bình s ngày s t c a b nh nhân là 4,95
ngày trong đó s ngày s t kéo dài nh t là 13 ngày.


3.2.2. C nălơmăsƠng
3.2.2.1.ăK tăqu ăxétănghi mămáu

B ngă6: Xétănghi măcôngăth cămáuăvƠăsinhăhóaămáu
KhiăvƠoăvi n
X ± SD

Khiăraăvi n
X ± SD

p

B ch c u

13,76 ± 4,75

10,73 ± 4,51

<0,05

NEUT%

72,04 ± 23,37

68,88 ± 14,02

<0,05

Procalcitonin

1,08 ± 3,61

0,51 ± 1,56

>0,05

CRP

8,17 ± 11,85

2,54 ± 4,75

<0,05

Troponin

0,7 ± 1,34

0,29 ± 0,75

<0,05

proBNP

1786,17 ±
1690,79

737,25 ±
1221,12

<0,05

C nălơmăsƠng

Côngăth că
máu
Ch ăs ăhóaă
sinh

Nh năxét: Các ch s c n lâm sàng c a b nh nhân lúc vào vi n đ n khi ra/ chuy n
vi n có s

khác bi t, có ý ngh a th ng kê (p<0,05): B ch c u, NEUT%,

procalcitonin, CRP, Troponin, proBNP. Trong khi nh ng ch s c n lâm sàng khác
không có s khác bi t tr

c và sau đi u tr (p > 0,05).

Trong đó, so v i lúc vào vi n thì b ch c u, procalcitonin, CRP, troponin, proBNP
và lúc b nh nhân ra vi n/ chuy n vi n có ch s trung bình th p h n có ý ngh a
th ng kê (p<0,05)
3.2.2.2.

căđi măsiêuăơmătimăb nhănhơnăVPBV/ăST
B ngă7:ă

căđi măsiêuăơmătim

căđi m

n

%

EF >50%

0

0%

41% < EF < 49%

11

28,20%

EF < 40%

28

71,80%

T ng

39

100%

Thang Long University Library


Nh năxét: B ng 7 cho th y BN vào vi n đi u tr suy tim EF < 40% chi m t l cao

nh t 71,8% , còn nhóm EF > 50% không có BN nào
3.2.2.3.ăTh iăgianăb nhănhơnăm căVPBV/ăST
B ng 8: Th iăgianăVPBV/ST
VPBV/ ST/ Th máy
S ngày VPBV/ ST
trung bình

VPBV/ ST/ Không th máy

± sd

± sd

11,1 ± 2,7

5,58 ± 1,62

Nh năxét: b ng trên cho th y th i gian b nh nhân VPBV/ ST/ Th máy cao h n
b nh nhân VPBV/ ST/ Không th máy ( 11,1 ngày so v i 5,58 ngày)
căđi măt năth

3.2.2.4.

ngăph iătrên b nhănhơnăVPBV/ăST
87,18

90
80

70

60

M

48,72

50

Bóng tim t

40

P
23,8

30

D

12,82

20
10
0
M

Bóng tim to

Bi uăđ ă1:ă

P

D

căđi măt năth

ngăph i

Nh năxét: Bi u đ 1 cho th y s b nh nhân có bóng tim to chi m t l cao nh t v i
87,18%, ti p đ n là hình nh m ph i 2 bên chi m 48,72%. Th p nh t là ph i
huy t, chi m 12,82%.


3.2.2.5. Cácăviăkhu năgơyăb nh

Bi uăđ ă2:ăXácăđ nhăviăkhu năb ngăph

ngăphápăc yăđ m

Nh nă xét: Ch y u b nh nhân không b nhi m vi khu n lo i gram (-) v i t l
46,1%, Vi khu n Acinetobacter Baumanni gram (+) là 17,9%, ph c u khu n
Pneumoniae gram (+) là 12,8%, Tr c khu n m xanh Pseudomonas Aeruginosa
gram (+) là 10,3%, vi khu n Escherichia Coli gram (+) là 7,7%, còn l i vi khu n
Bryseobacterium indologenenes (+) và HI (+) th p nh t là 2,55%
3.3. Cácăth ăthu tăch măsócătíchăc c

Bi u đ 3: Các th thu t ch m sóc
Nh năxét: Th thu t đ t ng NKQ (MKQ) đ

c ti n hành trên 28 b nh nhân, chi m

71,79%.
t catheter TMTT có 30 b nh nhân, chi m 76,92%.

Thang Long University Library


Có 32 b nh nhân đ t sonde d dày (82,05%) và 24 b nh nhân đ t sonde ti u
(61,54%).
Có 33 BN đ

c v rung, hút đ m rãi, thay đ i t th 2h/l n chi m 84,6%

3.4. K tăqu ăsauăch măsócătíchăc c:

3.4.1.ăDi năbi năc aăb nhăsauăch măsóc tíchăc c

12,82
0

5,13
Đ

K
N
80,02

Bi uăđ ă4:ăChi uăh
Nh năxét: Chi u h

T

ngăb nhăc aăb nhănhơn

ng b nh ch y u c a b nh nhân là đ , có 32 b nh nhân

đ v i 82,05%. Có 5 b nh nhân t vong v i 12,82%. 0 có b nh nhân nào không
kh i, có 2 b nh nhân n ng lên v i t l 5,13%.