tóm tắt tiếng việt: Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật thay van hai lá và van động mạch chủ bằng van nhân tạo cơ học OnX tại Bệnh viện Bạch Mai.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

NGÔ PHI LONG

NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT
THAY VAN HAI LÁ VÀ VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ
BẰNG VAN NHÂN TẠO CƠ HỌC ON-X
TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI

Ngành : Ngoại khoa
Mã số : 9720104

TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2023


CƠNG TRÌNH ĐƯỢC HỒN THÀNH TẠI:
HỌC VIỆN QN Y

Người hướng dẫn khoa học:
1.

GS.TS.Nguyễn Trường Giang

2.

TS. Dương Đức Hùng

Phản biện 1: GS.TS. Nguyễn Công Minh
Phản biện 2: PGS.TS. Đặng Ngọc Hùng
Phản biện 3: PGS.TS. Nguyễn Ngọc Trung

Luận án bảo vệ tại Hội đồng chấm luận án cấp Trường, tại Học viện Quân Y.
Vào hồi ... giờ ..., ngày … tháng …năm 2023

Có thể tìm hiểu luận án tại:
-

Thư viện Quốc gia

-

Thư viện Học viện Quân Y


DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH ĐÃ CƠNG BỐ
LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN

1.

Ngo Phi Long, Nguyen Truong Giang, Duong Duc Hung (2022).
Assessment of clinical, paraclinical of patients receiving concomitant
mitral valve and aortic valve replacemnt with On-X mechanical
prosthesis at Bach Mai Hospital. Journal of Military Pharmaco Medicine, 47 (6), 183-190. ISSN 1859-0748.

2.

Ngô Phi Long, Nguyễn Trường Giang, Dương Đức Hùng (2022).
Đánh giá kết quả sớm phẫu thuật thay van hai lá và van động mạch
chủ bằng van nhân tạo cơ học On-X tại Bệnh viện Bạch Mai. Tạp
chí Y dược Lâm sàng 108, 17 (5), 117-121. ISSN 1859-2872.


1
GIỚI THIỆU LUẬN ÁN
1. Tính thời sự của đề tài
Bên cạnh các loại nhân tạo cơ học hai cánh như St Jude, Carbomedics...
đã được sử dụng rộng rãi từ lâu trên thế giới, van On-X là van thế hệ mới,
được sử dụng đầu tiên vào năm 1996. Van On-X với ưu điểm nổi bật là
cấu tạo bởi cacbon nhiệt phân tinh khiết, khác với thế hệ van trước cấu tạo
từ cacbon nhám. Mặt khác, với góc mở 2 cánh 90 o giúp giảm biến chứng
huyết khối van và tan máu, có huyết động qua van tốt. Cho đến nay đã có
hơn 50 000 van On-X đã được thay thế, tuy nhiên số nghiên cứu về thay
VHL và van ĐMC phối hợp bằng van On-X vẫn chưa nhiều. Tại Việt
Nam, thay van On-X tiến hành đầu tiên tại Bệnh viện Bạch Mai từ năm
2012. Cho đến nay chưa có báo cáo nào trong nước đánh giá kết quả sau
phẫu thuật thay VHL và van ĐMC phối hợp bằng van On-X. Vì vậy,
chúng tôi tiến hành nghiên cứu nhằm mục tiêu:
1. Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng BN tổn thương
phối hợp VHL và van ĐMC được thay van nhân tạo cơ học On-X tại
Bệnh viện Bạch Mai.
2. Đánh giá kết quả phẫu thuật thay VHL và van ĐMC bằng van
nhân tạo cơ học On-X tại Bệnh viện Bạch Mai.
2. Những đóng góp mới của luận án:
Nhận xét đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của BN được thay VHL
và van ĐMC đồng thời bằng van On-X. Kết quả này là căn cứ tham khảo

cho các phẫu thuật viên trong chỉ định phẫu thuật thay VHL và van ĐMC
đồng thời bằng van On-X.
Nghiên cứu mô tả chi tiết quy trình kĩ thuật thay VHL và van ĐMC
đồng thời bằng van On-X tại Bệnh viện Bạch Mai. Đồng thời, đưa ra các lưu ý
cũng như biến chứng có thể gặp phải trong kĩ thuật. Do đó, nghiên cứu có giá
trị nhất định trong đào tạo, triển khai kĩ thuật ở các trung tâm khác.
Nghiên cứu đánh giá kết quả ngắn hạn và trung hạn, cũng như khẳng
định phẫu thuật thay VHL và van ĐMC đồng thời bằng van On-X tại bệnh
viện Bạch Mai cho kết quả tốt tương đương với các trung tâm khác trên thế


2
giới. Đồng thời, kết quả cho thấy huyết động của van On-X tốt và ít các
biến chứng muộn của thay van cơ học.
3. Bố cục của luận án
Luận án gồm 123 trang, trong đó phần đặt vấn đề 02 trang, tổng quan
tài liệu 35 trang, đối tượng và phương pháp nghiên cứu 20 trang, kết quả
nghiên cứu 23 trang, bàn luận 41 trang, kết luận 02 trang và kiến nghị 01
trang. Luận án có 43 bảng, 16 hình, và 22 biểu đồ; 115 tài liệu tham khảo
với 15 tài liệu Tiếng Việt, 100 tài liệu Tiếng Anh.
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN
1.1. Bệnh lý van hai lá và van động mạch chủ phối hợp
1.1.1. Nguyên nhân bệnh sinh
Bệnh lý VHL và van ĐMC phối hợp nằm trong bệnh cảnh bệnh đa van
tim. Trong đó, tổn thương của từng van có thể là hẹp đơn thuần, hở đơn
thuần hoặc hẹp hở van phối hợp. Nguyên nhân hầu hết là do mắc phải: thấp
tim, thoái hoá, VNTMNK, xạ trị, bệnh hệ thống...
1.1.2. Lâm sàng và chẩn đoán bệnh lý VHL và van ĐMC phối hợp
Tổn thương van chiếm ưu thế sẽ chi phối bệnh cảnh lâm sàng của tổn
thương van nhẹ hơn. Các tình huống thực tế có thể gặp bao gồm:

+ Bệnh VHL (hở hoặc hẹp) chiếm ưu thế, kèm theo hẹp, hở van ĐMC.
+ Bệnh van ĐMC (hở hoặc hẹp) chiếm ưu thế, kèm theo hẹp, hở VHL.
+ Bệnh VHL và van ĐMC đều ở mức độ nặng.
1.2. Phẫu thuật thay van hai lá và van động mạch chủ phối hợp
1.2.1. Chỉ định phẫu thuật bệnh lý VHL và van ĐMC phối hợp
Chỉ định phẫu thuật dựa theo khuyến cáo của Hội Tim mạch Hoa Kỳ
năm 2014 và cập nhật năm 2017, 2020. Các nguyên tắc chung bao gồm:
+ Dựa vào giai đoạn tiến triển của bệnh
+ Dựa vào đánh giá nguy cơ và lợi ích phẫu thuật trên từng cá thể
Các tình huống bao gồm:
- Tổn thương VHL và van ĐMC đều ở mức độ nặng, kèm theo triệu
chứng lâm sàng. Trường hợp chưa có triệu chứng lâm sàng thì cần dựa vào


3
các yếu tố: có rối loạn cấu trúc, chức năng thất trái hoặc biểu hiện triệu
chứng khi làm nghiệm pháp gắng sức.
- Tổn thương một trong hai van chiếm ưu thế ở mức độ nặng thì chỉ
định phẫu thuật van đó khi có triệu chứng lâm sàng hay có rối loạn chức
năng thất trái, hoặc nghiệm pháp gắng sức có biểu hiện. Chỉ định phẫu
thuật van còn lại kèm theo khi tổn thương từ mức độ vừa trở lên.
- Trường hợp cả hai van tổn thương cân bằng ở mức độ vừa thì cần dựa
vào lâm sàng và hậu quả ảnh hưởng lên chức năng, cấu trúc thất trái.
1.2.2. Chỉ định thay van, sửa van bệnh lý VHL và van ĐMC phối hợp
Với phẫu thuật VHL và van ĐMC phối hợp có thể lựa chọn sửa cả hai
van; sửa một van, thay một van; hoặc thay cả hai van tuỳ thuộc vào tổn
thương cụ thể của từng van. Các khuyến cáo hiện tại đều ưu tiên sửa van
trong khả năng có thể. Chỉ định thay van chỉ áp dụng cho các trường hợp
khơng có khả năng sửa van, hoặc có khả năng sửa chữa nhưng kết quả lâu
dài không tốt, hoặc trường hợp tổn thương van phức tạp mà các nỗ lực sửa

van ít khả năng thành cơng và làm tăng nguy cơ cho người bệnh.
1.2.3. Các loại van tim nhân tạo và chỉ định lựa chọn loại van
Các loại van dùng trong phẫu thuật van tim bao gồm van nhân tạo cơ
học và van sinh học (khác loài và cùng loài).
+ Van nhân tạo sinh học: được nghiên cứu từ những năm 1970 với
mục đích nhằm giảm bớt các nguy cơ biến chứng của van cơ học như huyết
khối van, tắc mạch, cũng như chảy máu do sử dụng thuốc chống đông. Van
sinh học bao gồm hai loại (van khác loài và cùng loài).
+ Van tim nhân tạo cơ học: được sử dụng lần đầu vào năm 1960. Đến
nay đã có nhiều thế hệ van ra đời. Với những cải thiện về mặt huyết động,
giảm tỉ lệ huyết khối và tan máu, van cơ học hai cánh đã thay thế hoàn toàn
cho van bi, van đĩa. Van cơ học hai cánh được biết đến nhiều nhất là St
Jude Medical (1977), sau đó là St Jude HP (1992) và Regent (1998),
Bicarbon-Sorin (1990), Carbomedics (1986). Ngoài ra, các loại van khác
được biết đến gần đây bao gồm ATS Medical (1992) và On-X (1996).


4
Trong đó, van cơ học On-X được coi là van hai cánh thế hệ mới với cấu
trúc làm bằng cacbon nhiệt phân tinh khiết và góc mở van hai lá 90° giúp
cho giảm các biến chứng về huyết khối van cũng như tan máu.
Chỉ định lựa chọn van nhân tạo được Hội Tim mạch Hoa Kỳ đưa ra khuyến
cáo năm 2014 và cập nhật năm 2017, 2020. Quyết định lựa chọn loại van nhân
tạo cần dựa trên sự trao đổi giữa bác sĩ và bệnh nhân, căn cứ vào các yếu tố:
tuổi, thuốc chống đông, nguy cơ mổ lại và sự lựa chọn của bệnh nhân.
1.3. Van cơ học hai cánh On-X
1.3.1. Lịch sử ra đời van cơ học hai cánh On-X
Jack Bokros là nhà khoa học người Hoa Kỳ phát hiện ra cacbon nhiệt
phân tinh khiết (pure pyrolytic cacbon) là loại cacbon nhiệt phân siêu bền
với độ bóng mịn cao, và độ tương thích sinh học cao, giảm tối đa tạo huyết

khối. Loại cacbon này chính là mấu chốt tạo nên thế hệ van mới On-X. Van
cơ học On-X là loại van chế tạo từ cacbon nhiệt phân tinh khiết được sử
dụng đầu tiên tại Hoa Kỳ vào năm 1996 và đưa vào sử dụng thương mại
trên toàn thế giới năm 2002.
1.3.2. Cấu tạo van cơ học hai cánh On-X
Cấu tạo của van cơ học hai cánh On-X bao gồm hai phần gồm: phần
vịng ngồi và phần thân, cánh van làm bằng cacbon nhiệt phân tinh khiết
nằm bên trong. Thân van có thể xoay trịn do có các rãnh trượt nằm trên
vịng ngồi của van. Các thành phần có cấu trúc tương tự như các van cơ
học hai cánh khác nhưng có những đặc điểm thiết kế đặc biệt hơn khắc
phục những nhược điểm của van cơ học hai cánh thế hệ trước.

Hình 1.6. Cấu tạo van cơ học hai cánh On-X
+ Vịng ngồi: là vịng khâu của van, ôm lấy thân van, cấu tạo bằng
PTFE, có độ tương thích sinh học cao với cơ thể.


5
+ Thân van và cánh van hay còn gọi là “cấu trúc On-X”: đều làm từ
cacbon nhiệt phân tinh khiết với độ bền và độ bóng mịn cao có tác dụng
hạn chế tối đa sự hình thành cục máu đơng, và khả năng gây tan máu, so
với các loại van cơ học truyền thống khác được chế tạo bằng cacbon thô
nhám. Chiều cao thân van được thiết kế tối ưu với tỉ lệ độ dài ống thân
van/đường kính van tương đương với van tim thật, giúp giảm dòng chảy rối
và tăng lưu lượng hiệu dụng qua van. Cấu trúc ống van có 2 vị trí nhơ cao
tương ứng với vị trí hai cánh van đóng ở góc 40 o có tác dụng bảo vệ cánh
van, và giảm dòng hở trong van. Cấu trúc này cũng cho phép bảo tồn dây
chằng VHL tối đa trong thay VHL mà không gây cản trở hoạt động của
cánh van. Ngoài ra, van ĐMC On-X cịn có phần loe của thân van vào
đường ra thất trái, có tác dụng ngăn ngừa sự phát triển của phản ứng sinh

mô nội mạc (pannus) và bảo vệ cánh van không bị cản trở bởi các miếng
đệm (pledget) của chỉ khâu van. Tuy nhiên, chính phần loe mở rộng này sẽ
làm cho thao tác xuống van khó khăn hơn, đặc biệt trong trường hợp thay
VHL và van ĐMC phối hợp.
+ Thiết kế góc mở tối đa 90 0 của các cánh van tạo nên diện tích hiệu
dụng lớn hơn, giảm đáng kể dịng chảy xốy qua van và ít gây tan máu hơn
so với các thế hệ van cơ học khác với góc mở tối đa chỉ là 85 0. Khớp van
hoạt động nhẹ nhàng trơn chu cũng có tác dụng giảm tan máu và tránh tạo
huyết khối. Hai cánh van đóng mềm mại giảm khả năng gây chấn thương tế
bào máu và giảm tối thiểu tiếng đóng van.
1.3.3. Cập nhật các loại van cơ học hai cánh On-X
+ Các loại van ĐMC cơ học hai cánh On-X
Hiện nay van ĐMC On-X có 3 loại, các loại này giống nhau về cấu trúc
phần lõi cacbon nhưng khác nhau về cấu trúc và kích thước của vịng khâu:
- Van ĐMC On-X Standard: có vịng khâu van cứng và dạng bo tròn.
- Van ĐMC Conform-X: vòng khâu dạng riềm, mềm hơn.
- Van ĐMC Anatomic: vịng khâu dạng riềm, mềm mơ phỏng theo cấu
trúc giải phẫu của vịng van ĐMC bình thường.


6
+ Các loại van hai lá cơ học hai cánh On-X
Van hai lá On-X có hai loại bao gồm Stardard và Conform-X:
- Van hai lá On-X Standard: có vịng khâu van cứng và dạng bo tròn.
- Van hai lá Conform-X: vòng khâu van mềm, dạng riềm.
1.3.4. Huyết động qua van cơ học hai cánh On-X
Huyết động qua van ĐMC On-X: chênh áp trung bình qua van ĐMC
On-X tương đương với van St Jude Regent và tốt hơn so với các loại van
khác (van cơ học: Carbomedics, Medtronic AP; van sinh học: Magna và
Mosaic) ở mọi cỡ van, đặc biệt là đối với các cỡ van bé như 19 và 21.

Huyết động qua VHL On-X: huyết động VHL On-X sau phẫu thuật
với chênh áp qua van thấp, và diện tích lỗ hiệu dụng ổn định (EOA ≥
2,1 cm2) cho mọi cỡ van ≥ 25 mm.
1.4. Tình hình nghiên cứu về thay van cơ học On-X
1.4.1. Tình hình nghiên cứu về thay van cơ học On-X trên thế giới
Bảng 1.4. Các nghiên cứu về thay VHL và van ĐMC On-X phối hợp
Năm

Trung tâm

Số BN thay hai
van
/tổng số BN

Ozyurda U.

2005

Thổ Nhĩ Kỳ

22/400

3,2 năm

Chambers J.B

2013

Châu Âu

70/691

5,2 năm

Kim J.S.

2021

Hàn Quốc

192/891

10,9 năm

Nghiên cứu

Theo dõi

Cho đến nay có rất nhiều nghiên cứu về thay van cơ học On-X, tuy
nhiên phần lớn các nghiên cứu chỉ thực hiện trên VHL hoặc van ĐMC đơn
thuần. Các nghiên cứu hầu hết cho kết quả tốt, đặc biệt là van On-X tại vị
trí ĐMC với các ưu thế về mặt huyết động, giảm được các biến chứng
huyết khối và thuyên tắc mạch. Cho đến nay chưa có nghiên cứu nào tập
trung đơn thuần vào đối tượng thay VHL và van ĐMC phối hợp bằng van
On-X, mà chỉ có 3 nghiên cứu lớn về van On-X nói chung, trong đó có một


7
phần đối tượng được thay phối hợp VHL và van ĐMC bằng hai van On-X,
gồm nghiên cứu của Ozyurda U.; Chambers J.B. và Kim J.S.

 Kết quả sớm: tỉ lệ tử vong sớm dao động thấp 2,6-4,5% trong các
báo cáo sau mổ thay van On-X ở cả vị trí VHL và van ĐMC.
 Kết quả trung hạn và dài hạn:
+ Cải thiện triệu chứng lâm sàng: cơ năng cải thiện rõ sau mổ, theo
dõi cho thấy các BN có NYHA III và IV trước mổ phần lớn giảm xuống
mức NYHA I và II sau mổ.
+ Tử vong xa: tử vong liên quan tim mạch nghiên cứu của tác giả Kim
J.S. là 0,9 %/BN-năm. Tỉ lệ tử vong chung của Chambers J.B. là 4,1%/BNnăm (trong đó tử vong liên quan van là 1,8%/BN-năm). Ozyurda U. có 2
BN tử vong /4 năm (9,5 %), nguyên nhân không liên quan đến van.
+ Các biến chứng muộn liên quan đến van nhân tạo On-X:
- Huyết khối tắc mạch và chảy máu: Chan V. theo dõi trung hạn thấy tỉ
lệ huyết khối tắc mạch và chảy máu của van On-X thấp hơn các van cơ học
khác. Tác giả Kim J.S. cho thấy tỉ lệ huyết khối tắc mạch dưới 1%/BNnăm, biến cố chảy máu phải nhập viện ít hơn so với van cơ học khác.
Chambers J.B. tỉ lệ huyết khối tắc mạch 1,8%, chảy máu 0,9%, huyết khối
van 0,3%, tỉ lệ mổ lại 1,2%. Ozyurda U. chỉ gặp 1 BN bị huyết khối VHL
trong nhóm thay 2 van trong thời gian theo dõi 4 năm. Sự khác biệt về biến
cố huyết khối van On-X trong thay 2 van là như nhau so với thay VHL đơn
thuần, trái lại trong thay van ĐMC On-X đơn thuần tỉ lệ này gần như không
gặp trong các báo cáo của tác giả: Pukas J.D., Teshima H., Perek B.
- VNTMNK van nhân tạo: tỉ lệ VNTMNK gặp ở van On-X tương tự
như các van cơ học khác. Tác giả Kim J.S. gặp 2 BN VNTMNK khi theo
dõi xa. Chambers J.B. theo dõi 5,2 năm, tỉ lệ VNTMNK gặp ở nhóm thay
van ĐMC, VHL, và cả 2 van lần lượt: 0,2%, 0,3 %, và 0,9%/BN-năm.
- Hỏng cấu trúc van là biến cố hiếm gặp với các van hai cánh nói chung.
- Hở cạnh van và pannus dưới van ĐMC: Kim J.S. tỉ lệ hở cạnh van là
0,5%/BN-năm. Thời gian tạo pannus đòi hỏi phải can thiệp ngoại khoa


8
thường từ 10-15 năm, vì vậy cần có thêm thời gian theo dõi để đánh giá sự

tạo pannus dưới van ĐMC On-X.
Qua các nghiên cứu van On-X được thay vị trí VHL và van ĐMC đã
cho thấy kết quả đạt được là cải thiện tình trạng lâm sàng tốt, với tỉ lệ tử
vong và biến cố liên quan đến van qua theo dõi trung và dài hạn thấp và
tính an tồn cao của van On-X [15],[16],[17].
1.4.2. Tình hình nghiên cứu về thay van cơ học On-X tại Việt Nam
Tại Việt Nam, hiện tại chưa có nghiên cứu nào về thay VHL và van
ĐMC phối hợp bằng van On-X, mà chỉ có một vài nghiên cứu về thay van
ĐMC hoặc VHL đơn thuần bằng van On-X, với số lượng bệnh nhân hạn
chế, và dừng lại ở kết quả ngắn hạn.
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Bao gồm tất cả bệnh nhân đã được phẫu thuật thay VHL và van ĐMC phối
hợp bằng van nhân tạo cơ học hai cánh On-X tại Viện Tim mạch, Bệnh viện
Bạch Mai trong khoảng thời gian từ tháng 07/2015 đến tháng 09/2018.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: mô tả tiến cứu, theo dõi dọc, không đối chứng.
2.2.2. Địa điểm nghiên cứu: Viện Tim mạch, Bệnh viện Bạch Mai.
2.2.3. Cỡ mẫu, chọn mẫu:
Với mục tiêu là xác định tỉ lệ tử vong của phẫu thuật thay VHL và van
ĐMC phối hợp, chúng tơi sử dụng cơng thức tính cỡ mẫu ước lượng tỷ lệ.
Tham khảo tỉ lệ tử vong sớm theo nghiên cứu của Egger và cộng sự (2022)
trên các bệnh nhân thay phối hợp VHL và van ĐMC cơ học là 6,6%. Dựa vào
cơng thức trên tính được cỡ mẫu tối thiểu của nghiên cứu là n = 94.
Trên thực tế, cỡ mẫu chúng tôi thu thập được là 100 bệnh nhân.
2.3. Các bước tiến hành nghiên cứu
Nghiên cứu được thực hiện theo hình thức tiến cứu từ tháng 07/2015
đến tháng 09/2018 theo các bước nghiên cứu cụ thể được tiến hành như sau:
Bước 1. Lựa chọn bệnh nhân nghiên cứu theo tiêu chuẩn nghiên cứu:

9
+ Chẩn đoán xác định bệnh VHL và van ĐMC phối hợp
+ Chỉ định phẫu thuật thay VHL và van ĐMC phối hợp
+ Chỉ định lựa chọn thay VHL và van ĐMC bằng van cơ học
+ Giải thích trước mổ: Giải thích các thơng tin chi tiết của nghiên
cứu với các bệnh nhân lựa chọn thay van nhân tạo cơ học On-X. Bệnh
nhân/người đại diện ký cam kết phẫu thuật và đồng ý tự nguyện tham gia
nghiên cứu.
Bước 2. Tham gia hoặc thực hiện phẫu thuật thay VHL và van
ĐMC bằng van cơ học On-X: theo quy trình Bệnh viện Bạch Mai.
Bước 3. Theo dõi và điều trị sau mổ:
Bước 4. Theo dõi sau khi ra viện: bệnh nhân sau khi ra viện được hẹn
khám lại theo các mốc thời gian 1 tháng, 3 tháng, và sau mỗi 3-6 tháng tùy
theo tình trạng bệnh nhân.
Bước 5. Thu thập và xử lý số liệu: dữ liệu thu thập trên mẫu bệnh án
nghiên cứu và phân tích theo các mục tiêu nghiên cứu.
Bước 6. Viết luận án và bảo vệ trước hội đồng.
2.4. Quy trình phẫu thuật thay VHL và van ĐMC bằng van On-X
Quy trình phẫu thuật thay VHL và van ĐMC phối hợp bằng van cơ học
On-X tuân theo quy trình phẫu thuật chung của Bộ Y tế và áp dụng tại tại
Viện Tim mạch, Bệnh viện Bạch Mai như sau:
- Chuẩn bị trước mổ: thường quy như phẫu thuật tim hở khác.
- Tư thế: bệnh nhân nằm ngửa xuôi hai tay, kê gối ngang vai.
- Vô cảm: thường quy như phẫu thuật tim hở khác.
- Mở ngực: đường dọc giữa xương ức, bộc lộ tim
- Thiết lập THNCT: kiểu trung tâm với 1 canule bơm máu động mạch
vào ĐMC lên, 1 - 2 canule hút máu tĩnh mạch vào nhĩ phải.
- Bảo vệ cơ tim: kẹp ĐMC lên, mở ngang gốc ĐMC, truyền dung dịch
liệt tim máu ấm trực tiếp vào hai lỗ ĐMV, đảm bảo tim ngừng đập hồn

tồn, sau đó nhắc lại sau mỗi 20 phút.


10
- Bộc lộ van tim, đánh giá tổn thương, cắt van tim bệnh lý: bộc lộ
van ĐMC qua đường mở ngang gốc ĐMC. Bộc lộ VHL qua đường mở
thành bên nhĩ trái hoặc đường mở nhĩ phải - vách liên nhĩ. Đánh giá tổn
thương khơng có khả năng bảo tồn, cắt van. Đánh giá các thương tổn kèm.
- Thay VHL cơ học On-X: ưu tiên thay VHL trước.
- Thay van ĐMC cơ học On-X: được thực hiện sau khi thay VHL.
- Xử lý các thương tổn kèm theo nếu có: lấy huyết khối, khâu loại trừ
tiểu nhĩ trái được thực hiện trong thì thay VHL. Thương tổn VBL kèm theo
được xử lý sau khi thay VHL và van ĐMC.
- Kết thúc ca mổ: đóng các đường mở tim, đuổi khí trước khi thả cặp
ĐMC, sốc điện chống rung trong trường hợp tim rung. Hỗ trợ, hạ dần lưu
lượng rồi cai máy THNCT. Rút các canule tĩnh mạch và động mạch, trung
hồ Heparin. Đặt dẫn lưu. Đóng vết mổ theo các lớp giải phẫu.
2.5. Các biến số và chỉ số nghiên cứu
+ Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng:
- Đặc điểm chung: Tuổi, nhóm tuổi, giới, chiều cao (m), cân nặng (kg),
BMI, BSA, EuroScore II (%), cơ chế bệnh sinh
- Đặc điểm về lâm sàng: tiền sử, bệnh phối hợp; thời gian xuất hiện
bệnh, lí do vào viện, triệu chứng cơ năng, NYHA, triệu chứng thực thể.
- Đặc điểm cận lâm sàng: điện tim đồ (nhịp xoang, rung nhĩ); X-Quang
tim phổi (chỉ số tim-ngực); siêu âm tim (kích thước các buồng tim trái,
LVEF, ALĐMP, hình thái van, mức độ hẹp hở, tổn thương phối hợp.
+ Kết quả phẫu thuật:
- Quá trình phẫu thuật: Thời gian kẹp chủ, THNCT; kĩ thuật thay VHL
(bảo tồn dây chằng; cỡ van); kĩ thuật thay van ĐMC (mở rộng vịng van
ĐMC; cỡ van ), tình trạng tim sau khi thả kẹp ĐMC, thủ thuật kèm theo:

sửa ba lá, lấy huyết khối, khâu tiểu nhĩ trái; tai biến trong mổ
- Kết quả sớm sau mổ: Tình trạng huyết động, số thuốc vận mạch, hỗ
trợ tuần hoàn cơ học (IABP hay ECMO), lượng dẫn lưu trong 3h, thời gian


11
thở máy, nằm hồi sức, biến chứng sớm, tử vong sớm. Tình trạng bệnh khi
ra viện: NYHA, nhịp tim, siêu âm tim sớm và hoạt động của van nhân tạo.
+ Kết quả trung hạn: phân loại NYHA, nhịp tim, các thơng số siêu âm
tim: kích thước các buồng tim trái (nhĩ trái, thất trái), chức năng tâm thu
thất trái (LVEF%), ALĐMP tâm thu, hoạt động của van nhân tạo: chênh áp
qua van (mmHg), diện tích hiệu dụng (cm2); biến cố, tử vong trung hạn
2.6. Xử lí số liệu: Số liệu phân tích bằng phần mềm SPSS 20.0.
2.7. Đạo đức trong nghiên cứu
Đề tài được thông qua hội đồng khoa học chấm đề cương nghiên cứu
sinh và hội đồng đạo đức của Học viện Quân Y. Quy trình phẫu thuật tuân
theo hướng dẫn của Bộ Y tế và được thông qua hội đồng chuyên môn và
hội đồng đạo đức của bệnh viện Bạch Mai.
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ
Trong thời gian tháng 07/2015 đến 09/2018 có 100 BN được phẫu thuật
thay VHL và van ĐMC bằng van cơ học On-X đưa vào nghiên cứu.
3.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng trước mổ.
+ Tuổi TB: 45,8 ± 9,6; Tuổi < 50 (66%), 50-65 chiếm 34%. Nữ: 48,0%;
+ BMI (kg/m2): 20,5 ± 2,5; nhẹ cân chiếm 20%; BSA (m2): 1,51 ± 0,13
+ Euroscore II (%) TB: 2,58 ± 0,32
Bảng 3.1. Đặc điểm tiền sử, bệnh phối hợp
Tiền sử, bệnh phối hợp (n=100)

n

%

Tai biến mạch não cũ

4

4,0

Tắc mạch chi do huyết khối

1

1,0

Nong van hai lá cũ

5

5,0

Đái tháo đường

3

3,0

Tăng huyết áp

5

5,0

Suy thận trước mổ

1

2,0

+ Thời gian xuất hiện triệu chứng: 8,1 ± 6,3 (năm); 75% ≥ 10 năm.
+ Điều trị suy tim trước mổ: 11 BN (chiếm 11%).


12
+ Vào viện vì: khó thở (79%), mệt mỏi (36%), ngất (1%), đau ngực (40%)
+ NYHA: NYHA II chiếm 36%, NYHA III chiếm 64%
Bảng 3.2. Phân bố bệnh nhân theo triệu chứng lâm sàng
Triệu chứng lâm sàng (n = 100)

Cơ năng

Thực thể

n

%

Khó thở gắng sức

100

100,0

Hồi hộp trống ngực

60

60,0

Ho và ho máu

18

18,0

Ngất hoặc tiền sử ngất

2

2,0

Loạn nhịp hoàn toàn

66

66,0

Tiếng thổi tâm trương hở chủ

48

48,0

Rung tâm trương

39

39,0

Thổi tâm thu hẹp chủ

11

11,0

Phù

04

4,0

Gan to

08

8,0

Cổ chướng

01

1,0

+ Điện tim đồ: Nhịp xoang chiếm 33%; rung nhĩ chiếm 67%.
+ X-Quang: chỉ số tim ngực (%): 56,0 ± 4,50; trên 50% chiếm 95%.
+ Đặc điểm siêu âm tim:
Bảng 3.3. Phân loại hẹp, hở bệnh lý VHL và van ĐMC phối hợp
Tổn thương van
Van Hẹp nặng
ĐMC
ưu thế
n (%) Hở nặng

Van hai lá n (%)
Hẹp nặng
Hở nặng
Hẹp nặng,
ưu thế
ưu thế
hở nặng
5 (5,0)

0 (0,0)

6 (6,0)

22 (22,0)

8 (8,0)

23 (23,0)

Tổng
n (%)
11
(11,0)
53


13
ưu thế
Hẹp
nặng,
Hở nặng
Tổng n (%)

(53,0)
15 (15,0)

5 (5,0)

16 (16,0)

36
(36,0)

42 (42,0)

13 (13,0)

45 (45,0)

100 (100)

Bảng 3.4. Kích thước buồng tim, LVEF, ALĐMP tâm thu trước mổ

LVEDd (mm)

Nam
(n = 52)
57,6 ± 9,5

Nữ
(n = 48)
52,6 ± 7,3

Chung
(n = 100)
55,2 ± 8,9

LVEDs (mm

37,3 ± 8,9

37,3 ± 5,6

37,3 ± 8,1

ĐK nhĩ trái (mm)

54,8 ± 9,4

52,8 ± 11,6

53,8 ± 10,5

LVEF (%)

59,4 ± 10,7

57,9 ± 8,4

58,7 ± 10,2

ALĐMPtt (mmHg)

47,6 ± 14,6

46,7 ± 13,1

47,2 ± 13,8

Chỉ số siêu âm

+ Tăng áp lực ĐMP nặng chiếm 18%; LVEF < 50% chiếm 18,0%
+ Các tổn thương phối hợp: hở VBL vừa, nặng chiếm tỷ lệ 51% (thực tổn
chiếm 11%, cơ năng chiếm 40%. Huyết khối nhĩ trái chiếm tỷ lệ 14%.
3.2. Kết quả phẫu thuật thay VHL và van ĐMC bằng van On-X
3.2.1. Kết quả liên quan đến quá trình phẫu thuật
Thời gian kẹp ĐMC trung bình là 105,1 ± 17,5 phút, thời gian chạy máy
THNCT trung bình là 125,2 ± 20,5 phút.

Bảng 3.7. Đặc điểm kĩ thuật thay van ĐMC và VHL phối hợp
Đặc điểm (n = 100)

n

%

Cỡ 25

01

1,0

Cỡ 27/29

61

61,0

Cỡ 31/33

38

38,0

84

84,0

Kĩ thuật thay van hai lá

Cỡ van hai lá On-X

Bảo tồn dây chằng lá sau trong thay VHL


14
Đặc điểm (n = 100)

n

%

Cỡ 19

27

27,0

Cỡ 21

47

47,0

Cỡ 23

21

21,0

Cỡ 25

5

5,0

0

0,0

Kĩ thuật thay van hai lá
Kĩ thuật thay van động mạch chủ

Cỡ van ĐMC On-X

Mở rộng gốc trong thay van ĐMC

100% BN liệt tim bằng dung dịch máu ấm, xi dịng, trong đó 99% tim
tự đập lại, 39% phải tạo nhịp tạm thời, 1% chống rung sau bỏ kẹp ĐMC.
Kĩ thuật phối hợp: sửa VBL 51%; lấy huyết khối nhĩ trái 14%, khâu bịt
tiểu nhĩ trái 53%.
Tai biến trong mổ: 0%
3.2.2. Kết quả sớm sau phẫu thuật
+ Huyết động ổn định chiếm 98%.
+ Tỉ lệ không sử dụng thuốc vận mạch chiếm 67%, 1 thuốc chiếm 23%,
2 thuốc 9%; 3 thuốc 1%. Khơng có BN nào sử dụng ECMO hay IABP.
+ Số lượng dẫn lưu TB trong 3 giờ đầu là 240 ± 192,5 (ml)
+ Lượng máu truyền trung bình sau mổ là 600 ml/bệnh nhân.
+ Thời gian thở máy trung bình sau mổ là 23,5 ± 17 giờ và số ngày nằm

hồi sức tích cực trung bình 6,2 ± 2,4 ngày.
Bảng 3.11. Biến chứng sớm sau phẫu thuật
Biến chứng sớm sau phẫu thuật (n = 100)

n

%

Tử vong sớm

3

3,0

Chảy máu phải mổ lại

1

1,0

Hội chứng cung lượng tim thấp

10

Suy thận cấp

1

10,
0

1,0


15

Nhiễm khuẩn vết mổ

1

1,0

Tràn dịch, máu màng phổi

8

8,0

Tử vong sớm chiếm 3%, trong đó 1 BN rung thất sau mổ, 1 bệnh nhân
sốc nhiễm khuẩn Enterobacter Cloacae đa kháng, 1 bệnh nhân biểu hiện
nhiễm trùng, rối loạn đông máu, suy đa tạng.
3.2.3. Kết quả trung hạn
97/100 BN đều được theo dõi và khám định kỳ đến thời điểm sau mổ 36
tháng, khơng có bệnh nhân nào mất liên lạc trong quá trình theo dõi.
p=0,004

100%
80%
60%

0%

79.400%

p=0,567

p=0,545

p=0,560

p=0,560

19.6%

1.000%
20.6%

22.7%

23.7%

80.400%

78.400%

77.300%

76.300%

12 tháng
24 tháng

NYHA III
NYHA IV

36 tháng

64.000%

40%
20%

1.000%
19.6%

36.000%
Trước mổ

3 tháng
NYHA I

6 tháng
NYHA II

Biểu đồ 3.13. Tỉ lệ phân độ suy tim NYHA theo dõi trung hạn
p=0,056

p=0,056

p=0,058

p > 0,05

p > 0,05

100%
80%
60%

67.000%

49.5%

47.4%

43.299%

43.299%

44.33%

50.500%

52.600%

56.701%

56.701%

55.670%

6 tháng

Nhịp xoang

12 tháng
Rung nhĩ

24 tháng

36 tháng

40%
20%
0%

33.000%
Trước mổ

3 tháng

Biểu đồ 3.14. Tỉ lệ nhịp xoang tại thời điểm trước mổ và trung hạn
Bảng 3.18. Kích thước buồng tim theo dõi trung hạn


16
Đường

Trước mổ

kính

(n = 100)

LVEDd

55,2 ± 8,9

(mm)
LVEDs
(mm)
Nhĩ trái
(mm)

Sau mổ (n=97)
sớm
49,0 ±
8,2

3 tháng

6 tháng

12 tháng

24 tháng

48,7 ±

48,2 ±

48,8 ±

7,6

8,2

7,6

49,0 ± 7,4

36 tháng
48,6 ± 7,6

p(1-0) = 0,001; p(3-1) = 0,193; p(6-3) = 0,173; p(12-6) =0,167; p(24-12) = 0,175; p(36-24) =0,59

37,3 ± 8,1

35,0 ±
7,9

34,9 ± 7,4

34,8 ±

34,9 ±

34,9 ±

34,9 ±

7,7

7,4

7,4

7,3

p(1-0) = 0,001; p(6-3) =0,783 ; p(6-3) =0,883 ; p(12-6) = 0,58; p(24-12) = 0,862; p(36-24) = 0,83

53,8 ±

43,0

43,1 ±

43,1 ±

43,6 ±

43,8 ±

43,4 ±

10,5

±7,9

10,2

8,2

8,3

9,1

8,2

p(1-0) = 0,001; p(6-3) =0,393 ; p(6-3) = 0,259; p(12-6) = 0, 56; p(24-12) = 0,57; p(36-24)= 0,175

Kích thước các buồng tim trái (nhĩ trái, thất trái) giảm có ý nghĩa thống
kê so với trước mổ và duy trì ổn định tại các thời điểm trung hạn.
Bảng 3.19. Chức năng tâm thu thất trái và ALĐMP theo dõi trung hạn
Chỉ số

Trước mổ
(n = 100)
58,7 ±

LVEF
(%)

10,2

Sau mổ (n=97)
Sớm
55,3 ± 11,7

3 tháng

6 tháng

12 tháng

24 tháng

57,7 ±

58,1 ±

58,2 ±

58,7 ±

8,1

7,2

7,2

7,5

36 tháng
58,3 ± 7,1

p(1-0) = 0,003; p(3-0) = 0,191; p(6-0) = 0,387, p(12-0) = 0,454; p(24-0) = 0,863; p(36=0,521

0)

PAPs
(mmHg
)

47,2 ±

33,0 ±

13,8

7,9

33,5 ± 8,1 33,3 ± 7,9 33,0 ± 7,6

33,0 ±
7,7

33,0 ± 7,7

p(1-0) = 0,001; p(3-0) = 0,591; p p(6-3) = 0,562; p(12-6) =0,533; p(24-12) = 0,82; p(36-24) =
0,55

Phân suất tống máu thất trái và áp lực động mạch phổi tâm thu trung
bình duy trì ổn định trong thời gian theo dõi trung hạn.
+ Diện tích van hiệu dụng (EOA) và chênh áp qua VHL On-X:


17

2,9 ± 0,6

p=0,17

p=0,36

p=0,32

p=0,34

3

8

0

8

2,9 ± 0,60

2,9 ± 0,59

2,9 ± 0,59

2,9 ± 0,60

Biểu đồ 3.18. Diện tích lỗ van hiệu dụng VHL thời điểm trung hạn

Biểu đồ 3.19. Chênh áp qua VHL thời điểm trung hạn
+ Diện tích van hiệu dụng (EOA)và chênh áp qua van ĐMC On-X: