Bệnh án thoái hóa khớp gối p, viêm khớp nhiễm trùng, biến chứng tràn dịch khớp gối p, viêm bao hoạt dịch gối p

BỆNH ÁN THỐI HĨA KHỚP GỐI
Khoa Nội Cơ Xương Khớp
I. HÀNH CHÍNH
1. Họ và tên : P T Đ
2. Giới tính : Nữ
3. Tuổi : 67
4. Nghề nghiệp : Khơng
5. Địa chỉ :
6. Ngày giờ vào viện : 8h04 ngày 29/03/2023
7. Ngày làm bệnh án : 9h00 ngày 31/10/2023
II.BỆNH SỬ
1. Lý do vào viện: Đau khớp gối Phải
2. Quá trình bệnh lý:
Bệnh nhân được chẩn đốn thối hóa khớp gối
cách đây 7 năm với biểu hiện thường xuyên đau
khớp gối phải, khơng sưng nóng đỏ kèm hạn chế
vận động, đi lại đau tăng, có tình trạng cứng khớp
buổi sáng khoảng 10 - 15p, được điều trị với thuốc
hằng ngày kết hợp với tiêm thuốc 1,5 tháng/ lần có
thuyên giảm. Cách nhập viện 1 ngày bệnh nhân
đau khớp gối phải, đau tăng khi vận động, đau liên
tục, kèm sưng, ít nóng đỏ, hạn chế vận động gối
phải. Trong quá trình đau bệnh nhân có sốt nhẹ 3838,5°C. Bệnh nhân có dùng thuốc giảm đau nhưng


tình trạng này khơng giảm nên đến khám và điều
trị tại Bệnh viện Đ.
* Ghi nhận lúc vào viện:
- BN tỉnh táo, tiếp xúc tốt, trả lời câu hỏi chính xác
- Sinh hiệu:
+ Mạch: 90 lần/phút

+ Nhiệt độ 37 độ C
+ Huyết áp 120/70 mmhg
+ Nhịp thở 22l/p
- Da niêm mạc hồng
- Không xuất huyết dưới da
- Các cơ quan:
+ Nhịp tim đều rõ. Chưa nghe âm thổi bệnh lí
+ Khơng ho, khơng khó thở. Phổi thơng khí rõ,
khơng nghe rale
+ Không đau bụng, không nôn, không buồn nôn
+ Gan lách không sờ chạm
+ Sưng, đau khớp gối phải, hạn chế vận động khớp
gối (P)
Chẩn đốn vào viện
- Bệnh chính: Viêm thối hóa khớp gối P
- Bệnh kèm: Khơng
- Biến chứng: Chưa
*Ghi nhận tại khoa Nội Cơ xương khớp


* Ghi nhận tại Khoa Cơ Xương Khớp (13/10/2022)
- BN tỉnh táo, tiếp xúc tốt, trả lời câu hỏi chính xác
- Da niêm mạc hồng
- Sinh hiệu ổn
- Đau thượng vị, không buồn nôn, không nôn
- Sưng đau khớp gối trái, hạn chế vận động
Chẩn đốn tại khoa:
Bệnh chính: Viêm khớp gối P
8Bệnh kèm: Sỏi thận / viêm dạ dày
Biến chứng: Chưa

Xử trí tại khoa:
 SAVI ETORICOXIB 30 mg x 2v
 Waisan 50mg x 2v
 STADNEX 40mg x 1v
Chỉ định cận lâm sàng: CTM, sinh hóa máu, siêu
âm khớp gối, điện giải đồ, định lượng AU máu,
máu lắng, đinh lượng glucose.
Diễn biến tại bệnh phòng: 30/3 - 31/3/2023
 Bệnh nhân tỉnh
 Sốt nhẹ 38 độ C
 Tim đều, phổi thông khí rõ
 Tiểu thường, nước tiểu vàng trong
 Đau thượng vị, khơng buồn nơn, khơng nơn
 Cịn sưng đau khớp gối phải
31/3: Thêm Kontiam Inj 1g x 4 lọ
III. TIỀN SỬ.


1. Bản thân:
a. Nội khoa: Thối hóa khớp gối cách đây 7
năm, viêm dạ dày
b. Ngoại khoa: sỏi thận 2 bên đã tán sỏi
c. Dị ứng: Chưa ghi nhận tiền căn dị ứng
thuốc, thức ăn.
2. Gia đình: Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan.
IV. THĂM KHÁM HIỆN TẠI:
1. Toàn thân:
- Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt, trả lời câu
hỏi chính xác.
- Sinh hiệu:

Mạch 80 lần/phút
Nhiệt độ 37°C
Huyết áp 120/70 mmHg
Nhịp thở 20 lần/phút
- Cân nặng 72 kg / Chiều cao 1m6 => BMI =
28.125 => béo phì
- Da niêm mạc hồng hào.
- Không xuất huyết dưới da, không tuần hồn
bàng hệ.
- Tuyến giáp khơng lớn, hạch ngoại vi khơng
sờ thấy.
- Hệ thống lơng tóc móng bình thường.
2. Cơ quan:
2.1. Cơ – xương – khớp:
 Sưng và đau âm ỉ khớp gối (P) , ít nóng đỏ đỏ
 Hạn chế vận động khớp gối (P).


 Cứng khớp buổi sáng 10-15 phút, đau tăng khi
vận động
 Đau nhiều vào nửa đêm và gần sáng
 Bập bềnh xương bánh chè gối (P) (+)
 Khơng nóng và khơng đỏ khớp gối (P)
 Khơng có hạt tophi.
 Ấn đau nhẹ khớp gối (P).
 Chưa ghi nhận bất thường ở các khớp khác.
 Cột sống không gù, không vẹo, không đau.
 Không teo cơ, cơ lực tứ chi 5/5.
2.2. Tuần hồn:
 Khơng đau ngực, khơng hồi hộp đánh trống

ngực.
 Mỏm tim đập ở khoảng gian sườn V đường
trung đòn (T).
 Nhịp tim đều, T1, T2 nghe rõ.
 Chưa nghe tiếng tim bệnh lý.
 Mạch quay, mạch mu chân bắt rõ.
2.3. Hơ hấp:
 Khơng ho, khơng khó thở.
 Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở.
 Rì rào phế nang nghe rõ hai phế trường.
 Chưa nghe rales.
2.4. Tiêu hóa:
 Khơng đau bụng, khơng buồn nơn, khơng nơn.
 Ăn uống được, đại tiện phân vàng thành
khuôn.
 Bụng cân đối, di động theo nhịp thở.


 Bụng mềm, không chướng.
 Gan lách không sờ thấy.
 Phản ứng thành bụng (-).
2.5. Thận – tiết niệu:
 Không tiểu buốt, tiểu rắt, nước tiểu vàng trong.
 Cầu bàng quang (-).
 Ấn điểm niệu quản trên, giữa không đau.
 Chạm thận (-), bập bềnh thận (-).
2.6. Thần kinh:
 Không đau đầu, khơng chóng mặt.
 Dấu màng não (-).
 Khơng yếu liệt.

 Khơng có dấu thần kinh khu trú.
2.7. Các cơ quan khác: Chưa ghi nhận dấu hiệu
bất thường.
V. CẬN LÂM SÀNG
1. Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi:
WBC: 12.12 G/L
NEU%: 69.2 %
NEU: 8.32 G/L
RBC: 4.82 T/L
HGB: 15.3 g/dL
HCT: 45,5 %
PLT 334 G/L
2. Tốc độ máu lắng
Máu lắng TĐ giờ 1: 11.7 mm
Máu lắng TĐ giờ 2: 36.1 mm
3. Sinh hóa máu


Glucose 3.96 mmol/L
Acid Uric: 399,9 umol /L
AST: 37 U/L
ALT: 49 U/L
Ure 6.6 mmol/L
Creatinine 99 umol/L
K+ 3.71 mmol/L
Na+ 139.8 mmol/L
Ca2+: 1.22 mmol/L
Cl- 104 mmol/L
4. Siêu âm khớp gối
Khớp gối (P)

 Tràn dịch khớp gối d# 8 mm
 Bao hoạt dịch dày d# 3 mm
 Sụn chêm trong lồi d# 6 mm
 Sụn chêm ngoài chưa thấy bất thường
 Gai xương Khe đùi chày d# 2 mm
 Vơi hóa trong sụn Khớp d# 5 mm
 chưa thấy bất thường sụn khớp ròng rọc
 Gân cơ tứ đầu đùi, dây chằng bánh chè, dây
chằng bên chày- bên mác chưa thấy bất thường
 Vùng khoeo chân (P) chưa thấy bất thường
-> Kết luận: Tràn dịch + Dày bao hoạt dịch khớp
gối P
Thối hóa khớp gối P
VI. TĨM TẮT- BIỆN LUẬN- CHẨN ĐỐN
1. Tóm tắt:


Bn nữ 69 tuổi vào viện vì đau khớp gối P, qua tiền
sử, thăm khám lâm sàng kết hợp cận lâm sàng, rút
ra được các dấu chứng sau:
A. Dấu chứng tổn thương khớp:
 Đau khớp gối P kiểu cơ học: đau tăng khi vận
động, giảm khi nghỉ ngơi
 Tiếng lắc rắc khi vận động khớp gối P
 Dấu phá rỉ khớp: Cứng khớp buổi sáng # 10-15
phút (<30 phút)
 khớp gối P sưng, Dấu bập bềnh xương bánh
chè gối P (+)
 Khớp gối P hạn chế: gập 90 độ
 Ít nóng đỏ

 Siêu âm: gai xương khe đùi chày d# 2mm,
Tràn dịch khớp gối (P), dày bao hoạt dịch phải
B. Hội chứng nhiễm trùng:
 Sốt 38-38,5°C
 WBC= 12,12 G/L, Tốc độ máu lắng tăng
C Dấu chứng có giá trị khác:
 Tiền sử: Thối hóa khớp gối 7 năm Điều trị
bằng thuốc và tiêm thuốc trong khớp 1,5 tháng/
lần, sỏi thận 2 bên đã tán sỏi
 Không ghi nhận tiền sử chấn thương trước đó
 Acid Uric máu 399,9 umol/L


 Thể trạng béo phì
Chẩn đốn sơ bộ:
Bệnh chính: Thối hóa khớp gối (P)
Bệnh kèm: sỏi thận
Biến chứng: Viêm màng hoạt dịch gối (P)
2. Biện luận:
a. Bệnh chính:
Bệnh nhân vào viện với tình trạng sưng đau kèm ít
nóng đỏ vùng gối phải, lâm sàng ghi nhận hội
chứng viêm với sốt nhẹ, bạch cầu tăng, tốc độ máu
lắng tăng kết hợp với siêu ấm có dày bao hoạt dịch
vùng và tràn dịch vùng gối phải nên hướng tới có
tình trạng viêm bao hoạt dịch vùng gối phải trên
bệnh nhân này
- Về ngun nhân:
 Thối hóa khớp: Bệnh nhân có tiền sử thối
hóa khớp được chẩn đốn và điều trị cách đây

7 năm hiện tại trên bệnh nhân có đủ các tiêu
chuẩn dựa theo tiêu chuẩn chẩn đoán ACR
1991: Trên lâm sàng đơn thuần bệnh nhân có:
Đau khớp gối kiểu cơ học, có tiếng lắc rắc khi
cử động, cứng khớp <30 phút, tuối > 38 (69t)
nên trên bệnh nhân có tình trạng thối hóa
khớp và nghĩ nhiều đến tình trạng tràn dịch


khớp gối và viêm bao hoạt dịch do tình trạng
thối hóa khớp gây ra
Về yếu tố nguy cơ: bệnh nhân có thể trạng béo
phì nên có thể làm nặng thêm tình trạng thối
hóa khớp trên bệnh nhân
Về giai đoạn: đề nghị chụp phim Xquang khớp
gối P để chẩn đoán giai đoạn thối hóa khớp
trên bệnh nhân.
Về phân loại: bệnh nhân đã lớn tuổi, đã mãn
kinh, không ghi nhận các bệnh lý viêm khác tại
khớp gối trước đây, không ghi nhận tiền sử
chấn thương, té ngã gần đây nên hướng đến
Thoái hóa khớp nguyên phát trên bệnh nhân
này.
 Gout: bệnh nhân khơng có tiền sử gout trước
đó, lâm sàng bệnh nhân có sưng nóng vùng gối
phải, có sốt nhẹ, tốc độ máu lắng tăng, xét
nghiệm Acid tăng nhẹ 399.9 umol/L tuy nhiên
trên bệnh nhân khơng có đủ tiêu chuẩn chẩn
đốn gout nên cần theo dõi thêm
 Viêm khớp dạng thấp thể 1 khớp lớn: Bệnh

nhân lâm sàng có hội chứng nhiễm trùng và
tràn dịch khớp gối tuy nhiên biểu hiện đau
khớp gối kiểu cơ học, khơng có tính chất đối


xứng, cứng khớp buổi sáng ngắn <1h nên
không đủ tiêu chuẩn chẩn đoán viêm khớp
dạng thấp thể 1 khớp lớn. Đề nghị làm xét
nghiệm Anti CCP, RF để xác định chẩn đốn
 Viêm khớp nhiễm khuẩn: Bệnh nhân có hội
chứng nhiễm trùng trên lâm sàng kết hợp có
tràn dịch khớp gối đề nghị làm CRP,
Procalcitonin và cấy máu hoặc cấy dịch khớp
để xác định chẩn đốn
Bên cạnh đó, bệnh nhân nữ 69 tuổi (>65) là đối
tượng cần được tầm soát nguy cơ loãng xương nên
đề nghị đo mật độ xương trên bệnh nhân này để có
hướng điều trị phù hợp.
b. Bệnh kèm:
Bệnh nhân được chẩn đoán và điều trị sỏi thận
bằng phương pháp tán sỏi hiện tại trên lâm lâm
sàng khơng có biểu hiện đau bụng, tiểu tiện thường
nên hiện tại trên bệnh nhân tình trạng sỏi thận đã
được điều trị
3. Chẩn đốn cuối cùng
Bệnh chính: Thối hóa khớp gối P/ TD viêm khớp
nhiễm trùng
Bệnh kèm: Sỏi thận đã điều trị

Biến chứng: Tràn dịch khớp gối P/ Viêm bao hoạt
dịch gối P
Bệnh án Thối hóa khớp gối P, viêm khớp nhiễm
trùng, Biến chứng Tràn dịch khớp gối P, Viêm bao
hoạt dịch gối P
VIII. ĐIỀU TRỊ - TIÊN LƯỢNG - DỰ PHỊNG
1.
Điều trị
 Giảm đau
 Duy trì và tăng khả năng vận động.
 Hạn chế và ngăn ngừa biến dạng khớp
 Tránh các tác dụng phụ của thuốc
 Nâng cao chất lượng cuộc sống cho người
bệnh.
2.
Điều trị cụ thể
 Kết hợp tập luyện, mang nẹp gối và các liệu
pháp như: nhiệt trị liệu, xoa bóp, ấn huyệt
 Bệnh nhân có thể trạng béo phì nên cần giảm
cân nặng để giảm tải trọng cho khớp gối
 Thuốc:
 Giảm đau: Paracetamol tab 500mg x 2v
Chống viêm: Savi Etoricoxib 30 mg x 2v
 Kháng sinh: Kontiam Inj 1g x 1 lọ
(Cephalosporin thế hệ III)


 Giãn cơ: waisan 50mg x 2v
 Phòng loét dạ dày: Stadnex 40 CAP (40mg) x
1v

 Tiêm nội khớp bằng corticosteroid
2. Tiên lượng
1.
Tiên lượng gần: Khá
Hiện tại các khớp chưa biến dạng, bệnh nhân còn
sưng đau khớp gối và hạn chế vận động nhiều nên
cần theo dõi đáp ứng điều trị.
2.
Tiên lượng xa: Khá
Bệnh nhân được chẩn đốn thối hóa khớp cách
đây 7 năm, đây là bệnh diễn tiến mạn tính theo thời
gian và việc sử dụng thuốc điều trị thối hóa khớp
kéo dài dễ gặp các tác dụng có hại của thuốc nên
tiên lượng khá.
3. DỰ PHÒNG
 Chống các tư thế xấu trong sinh hoạt và lao
động hàng ngày
 Tránh các động tác quá mạnh, đột ngột, tránh
sai tư thế
 Bảo đảm chế độ dinh dưỡng đầy đủ, cân đối
 Tập thể dục đều đặn, vừa sức, không gây tăng
áp lực cho khớp