3B phu luc phieu dk xtt1 2023

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC SƯ PHẠM HÀ NỘI

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

PHIẾU ĐĂNG KÝ XÉT TUYỂN THẲNG DIỆN XTT1
VÀO TRƯỜNG ĐẠI HỌC SƯ PHẠM HÀ NỘI NĂM 2023
1. Họ và tên thí sinh:.........................................................................................................
(Viết đúng như giấy khai sinh bằng chữ in hoa có dấu)
2. Giới tính: (nữ ghi 1, nam ghi 0)
3. Ngày, tháng, năm sinh:
(Nếu ngày, tháng sinh nhỏ hơn 10 thì ghi số 0 vào ô đầu) ngày

tháng

năm

4. Số CMND/CCCD
(mỗi ô 1 số từ trái sang phải. Dùng số này khi đăng ký trên Hệ thống hỗ trợ tuyển sinh
của Bộ Giáo dục và Đào tạo)
5. Nơi sinh:………….............................................................................................………
6. Điện thoại:...............…………………Email:…………..…..…………………………
7. Năm tốt nghiệp THPT:…………tại Trường THPT………………………….………..
8. Năm đạt giải:…………Môn đạt giải:……………………………………………….
Loại giải/huy chương:……………..
9. Trong đội tuyển Olympic khu vực và quốc tế năm…………
Môn …………………………….
10. Ngành đăng kí xét tuyển:……………………..................... Mã ngành:....…………
11. Địa chỉ liên hệ (khi cần):

Họ tên người nhận thư……..............................................Số điện thoại:..…………..…
Địa chỉ:……………………...…………………………………………………………
Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thật và đủ điều kiện xét tuyển thẳng
diện XTT1 vào Trường ĐHSP Hà Nội năm 2023. Nếu sai tơi hồn tồn chịu trách nhiệm.
............., ngày.......tháng........ năm 2023
Chữ ký của thí sinh