(Khóa Luận Tốt Nghiệp) Nhận Xét Một Số Đặc Điểm Lâm Sàng Và Cận Lâm Sàng Ung Thư Đại Tràng Loại Biểu Mô Tuyến Tại Bệnh Viện Bạch Mai.pdf

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC
ĐỖ THỊ THU TRANG

NHẬN XÉT MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM
LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG
UNG THƯ ĐẠI TRÀNG LOẠI BIỂU MÔ TUYẾN
TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA

Hà Nội - 2022


ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC
ĐỖ THỊ THU TRANG

NHẬN XÉT MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM
LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG
UNG THƯ ĐẠI TRÀNG LOẠI BIỂU MÔ TUYẾN
TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA

Khóa: QH.2016.Y
Người hướng dẫn: TS. Phạm Văn Thái
BSCKII. Lê Viết Nam

Hà Nội – 2022

LỜI CẢM ƠN
Lời đầu tiên, em xin chân thành bày tỏ lịng kính trọng và biết ơn sâu sắc
tới hai người Thầy: TS.BS. Phạm Văn Thái và BSCKII. Lê Viết Nam, Trung
tâm Y học hạt nhân và Ung bướu, Bệnh viện Bạch Mai đã trực tiếp hướng dẫn
vô cùng tận tình, truyền dạy cho em kiến thức và chia sẻ những kinh nghiệm quý
báu trong quá trình học tập, thu thập số liệu và nghiên cứu để hồn thành khóa
luận tốt nghiệp.
Em xin bày tỏ lịng kính trọng và biết ơn đến các Thầy/Cô đang công tác
tại Trường Đại học Y Dược – Đại học quốc gia Hà Nội, đặc biệt em xin chân
thành cảm ơn GS.TS. Mai Trọng Khoa, PGS.TS. Trần Đình Hà và PGS.TS.
Phạm Cẩm Phương là những người Thầy/Cô đã dành rất nhiều tâm huyết để xây
dựng và phát triển Bộ môn Ung thư.
Em xin dành đến Ơng Bà, Bố Mẹ cùng tồn thể gia đình và bạn bè của
mình tình yêu thương và sự biết ơn sâu sắc nhất. Cảm ơn những người bạn đã
luôn quan tâm, chia sẻ và cho em những lời khuyên bổ ích. Cảm ơn Bố Mẹ đã
sinh thành và luôn là hậu phương vững chắc cho con trên mọi chặng đường.
Cuối cùng, vì kiến thức chun mơn cịn hạn chế và bản thân còn thiếu
kinh nghiệm thực tiễn nên nội dung khóa luận khơng tránh khỏi sai sót, em rất
mong nhận được sự góp ý và đánh giá để khóa luận này được hoàn thiện hơn.
Em xin chân thành cảm ơn!

Hà Nội, ngày 20 tháng 6 năm 2022
Sinh viên

Đỗ Thị Thu Trang


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

Từ viết tắt

Tên đầy đủ

ACS

American Cancer Society
(Hiệp hội Ung thư Hoa Kỳ)

AJCC

American Joint Committee on Cancer
(Ủy ban Liên hiệp Ung thư Hoa Kỳ)

CA 19 - 9

Cancer antigen 19 – 9
(Kháng nguyên ung thư 19 -9)

CEA

Carcinoembryonic antigen
(Kháng nguyên kháng ung thư bào thai)

CTLA – 4

Cytotoxic T lymphocyte-associated antigen
(Kháng nguyên liên quan lympho T độc)

ĐT

Đại tràng

ĐTT

Đại trực tràng

BMI

Body Mass Index
(Chỉ số khối cơ thể)

EGFR

Epidermal Growth Factor Receptor
(Thụ thể yếu tố tăng trưởng biểu bì)

FAP

Familial Adenomatous Polyposis
(Hội chứng đa polyp tuyến gia đình)

HNPCC

Hereditary non-polyposis colorectal cancer
(Ung thư đại trực tràng di truyền không polyp)

IARC

International Agency for Research on Cancer

(Trung tâm nghiên cứu quốc tế về ung thư)

MMR

Mismatch repair genes
(Gen sửa chữa ghép cặp AND)


MSI - H

High - Microsatellite Instability
(Bất ổn định vi vệ tinh cao)

NCCN

National Comprehensive Cancer Network
(Mạng lưới Ung thư toàn diện quốc gia)

NST

Nhiễm sắc thể

PD – 1

Programmed cell Death 1

PD – L1

Programmed Death – Ligand 1

PET/CT

Positron Emission Tomography/Computed Tomography
(Ghi hình cắt lớp positron/Chụp cắt lớp vi tính)

PIK3

Phosphoinositide 3 – kinase

SEER

Surveillance, Epidemiology and End Results Program
(Chương trình giám sát, dịch tễ học và kết quả cuối cùng)

TNM

T: Tumor, N: Node, M: Metastasis
(Khối u, hạch, di căn xa)

UT

Ung thư

UTBMT

Ung thư biểu mô tuyến

UTĐT

Ung thư đại tràng

UTĐTT

Ung thư đại trực tràng

WHO

World Health Organization
(Tổ chức Y tế Thế giới)


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ.................................................................................................... 1
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN .............................................................................. 3
1.1. Một số đặc điểm giải phẫu, sinh lý của đại tràng ...................................... 3
1.1.1. Hình thể ngồi và hình thể trong của đại tràng .................................... 3
1.1.2. Mạch máu của đại tràng ....................................................................... 4
1.1.3. Các nhóm hạch của đại tràng ............................................................... 4
1.1.4. Chức năng sinh lý của đại tràng ........................................................... 4
1.2. Tình hình mắc ung thư đại tràng trên Thế giới và tại Việt Nam ............... 4
1.3. Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ .......................................................... 5
1.3.1. Yếu tố dinh dưỡng ............................................................................... 5
1.3.2. Các tổn thương tiền ung thư................................................................. 5
1.3.3. Yếu tố di truyền.................................................................................... 6
1.3.4. Một số yếu tố khác ............................................................................... 6
1.4. Đặc điểm ung thư đại tràng ........................................................................ 6
1.4.1. Triệu chứng lâm sàng ........................................................................... 6
1.4.2. Cận lâm sàng ........................................................................................ 8
1.5. Chẩn đoán ung thư đại tràng .................................................................... 11
1.5.1. Chẩn đoán xác định ............................................................................ 11

1.5.2. Chẩn đoán giai đoạn........................................................................... 11
1.6. Điều trị ..................................................................................................... 12
1.6.1. Phẫu thuật ........................................................................................... 12
1.6.2. Hóa trị................................................................................................. 12
1.6.3. Điều trị đích ....................................................................................... 12


1.6.4. Điều trị miễn dịch .............................................................................. 13
1.6.5. Xạ trị................................................................................................... 13
1.7. Tình hình nghiên cứu về UTĐT............................................................... 13
1.7.1. Trên Thế giới...................................................................................... 13
1.7.2. Tại Việt Nam ...................................................................................... 14
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............... 15
2.1. Đối tượng nghiên cứu ............................................................................. 15
2.2. Phương pháp nghiên cứu ......................................................................... 15
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu............................................................................ 15
2.2.2. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu ................................................... 15
2.2.3. Nội dung nghiên cứu .......................................................................... 16
2.3. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu ............................................................ 19
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................ 20
3.1. Tuổi và giới tính ....................................................................................... 20
3.1.1. Đặc điểm về tuổi và giới tính ............................................................. 20
3.1.2. Độ tuổi trung bình .............................................................................. 21
3.2. Đặc điểm lâm sàng ................................................................................... 21
3.2.1. Tiền sử bản thân và gia đình .............................................................. 21
3.2.2. Các triệu chứng lâm sàng ................................................................... 22
3.2.3. Mối liên quan giữa triệu chứng lâm sàng với vị trí khối u ................ 24
3.3. Đặc điểm cận lâm sàng ............................................................................ 25
3.3.1. Kết quả nội soi và giải phẫu bệnh ...................................................... 25
3.3.2. Xét nghiệm chất chỉ điểm u ............................................................... 27

3.3.3. Xét nghiệm sinh học phân tử ............................................................. 28
3.4. Phân loại giai đoạn bệnh và di căn .......................................................... 30


3.4.1. Giai đoạn bệnh ................................................................................... 30
3.4.2. Di căn ................................................................................................. 31
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN ............................................................................... 32
4.1. Các đặc điểm lâm sàng ............................................................................ 32
4.1.1. Các đặc điểm chung ........................................................................... 32
4.1.2. Tiền sử bản thân và gia đình .............................................................. 34
4.1.3. Các triệu chứng cơ năng .................................................................... 34
4.1.4. Các triệu chứng toàn thân .................................................................. 36
4.1.5. Các triệu chứng thực thể .................................................................... 37
4.1.6. Biến chứng và các triệu chứng do di căn xa ...................................... 37
4.2. Đặc điểm cận lâm sàng ............................................................................ 38
4.2.1. Đặc điểm u trên nội soi ...................................................................... 38
4.2.2. Độ biệt hóa khối u .............................................................................. 39
4.2.3. Đặc điểm về xét nghiệm chất chỉ điểm khối u................................... 40
4.2.4. Đặc điểm xét nghiệm sinh học phân tử.............................................. 40
4.2.5. Đặc điểm giai đoạn bệnh.................................................................... 41
4.2.6. Đặc điểm di căn.................................................................................. 42
KẾT LUẬN ...................................................................................................... 44
1. Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân UTĐT ........................................................ 44
2. Đặc điểm cận lâm sàng bệnh nhân UTĐT .................................................. 44


DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1. Độ tuổi trung bình ở hai giới ............................................................... 21
Bảng 3.2. Đặc điểm về tiền sử bản thân và gia đình ............................................ 21

Bảng 3.3. Các biểu hiện toàn thân ....................................................................... 23
Bảng 3.4. Đặc điểm về chỉ số khối cơ thể (BMI) ................................................ 23
Bảng 3.5. Tỷ lệ sờ thấy khối u qua thành bụng ................................................... 23
Bảng 3.6. Liên quan giữa đặc điểm lâm sàng và vị trí u...................................... 24
Bảng 3.7. Đặc điểm vị trí, hình thể và kích thước khối u .................................... 25
Bảng 3.8. Liên quan giữa vị trí và mức độ biệt hóa khối u ................................. 26
Bảng 3.9. Đặc điểm bất ổn định vi vệ tinh........................................................... 27
Bảng 3.10. Nồng độ CEA trước điều trị .............................................................. 27
Bảng 3.11. Tỷ lệ đột biến gen BRAF ................................................................... 28
Bảng 3.12. Tỷ lệ đột biến gen NRAS .................................................................. 29
Bảng 3.13. Mối liên quan giữa đột biến gen KRAS với giới tính, vị trí.............. 29
Bảng 3.14. Liên quan giữa tình trạng di căn và kích thước khối u ...................... 31
Bảng 4.1. Nhóm tuổi hay gặp nhất ở hai giới ...................................................... 34
Bảng 4.2. Các giai đoạn của ung thư theo các nghiên cứu khác nhau ................. 42


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo giới tính và nhóm tuổi .............................. 20
Biểu đồ 3.2. Các triệu chứng cơ năng .................................................................. 22
Biểu đồ 3.3. Triệu chứng di căn xa và các biến chứng hay gặp .......................... 24
Biểu đồ 3.4. Tỷ lệ đột biến gen KRAS ................................................................ 28
Biểu đồ 3.5. Tỷ lệ giai đoạn bệnh theo AJCC 2017 ............................................ 30
Biểu đồ 3.6. Các vị trí di căn của UTĐT ............................................................. 31

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1. Hình thể ngồi của đại tràng và trực tràng ............................................ 3
Hình 1.2. Ước tính tỷ lệ mắc và tỷ lệ tử vong do UTĐT ..................................... 5

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư đại tràng (UTĐT) là khối u ác tính xuất phát từ niêm mạc hoặc
thành của đại tràng, là nhóm ung thư chiếm tỷ lệ cao ở đường tiêu hóa. UTĐT
cũng là một trong những bệnh ung thư phổ biến trên thế giới [9]. Theo thống
kê của Tổ chức nghiên cứu ung thư quốc tế IARC (Globocan 2020), UTĐT
đứng thứ 4 về tỷ lệ mắc (6%) và đứng thứ 7 về tỷ lệ tử vong (3,5%) do ung thư
ở cả nam và nữ trên toàn thế giới.
Ở Việt Nam, UTĐT nằm trong số 10 loại ung thư hay gặp nhất. Theo
thống kê năm 2020, có khoảng 6448 trường hợp mắc mới và 3445 trường hợp
tử vong. Tỷ lệ mắc mới này xếp thứ 5 ở cả hai giới, trong đó tỷ lệ mắc ở nam
đứng thứ 4 và ở nữ đứng thứ 3. Điều đáng quan ngại là bệnh đang ngày càng
có xu hướng tăng lên, ước tính đến năm 2030 số ca mắc mới tăng thêm khoảng
37,2% và tử vong tăng thêm khoảng 38,8% [54].
Phần lớn loại mô bệnh học của UTĐT là loại biểu mô tuyến. UTĐT loại
biểu mơ tuyến được cho là nhóm có tiên lượng tốt trong các loại ung thư đường
tiêu hóa. Cho đến nay, điều trị UTĐT chủ yếu là phẫu thuật cắt đoạn đại tràng
mang theo khối u kèm hạch và hóa chất bổ trợ [19]. Tuy nhiên, do lâm sàng
UTĐT thường diễn tiến âm thầm nên phần lớn bệnh nhân được chẩn đoán khi
bệnh đã vào giai đoạn muộn, ung thư di căn đến cơ quan khác và có nhiều biến
chứng. Vì vậy, quá trình điều trị gặp nhiều khó khăn, chất lượng cuộc sống của
bệnh nhân bị suy giảm nặng nề cả trước và sau điều trị.
Như vậy, đối với mỗi bệnh nhân UTĐT mắc mới, việc đánh giá các yếu
tố nguy cơ, phát hiện sớm các triệu chứng đóng vai trị vơ cùng quan trọng
trong chẩn đốn bệnh, lựa chọn phác đồ phù hợp và xây dựng kế hoạch điều trị
kịp thời.
Trên Thế giới và tại Việt Nam, các nghiên cứu về UTĐT vẫn đang được
tiếp tục tiến hành. Với mong muốn góp phần bổ sung các chứng cứ, các dữ liệu
cụ thể về những triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm cận lâm sàng giúp cho
việc chẩn đốn cũng như điều trị sớm nhất có thể, chúng tôi tiến hành đề tài:

1


“Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân ung
thư đại tràng loại biểu mô tuyến tại Bệnh viện Bạch Mai” với hai mục tiêu
như sau:
1. Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân ung thư đại tràng
loại biểu mô tuyến tại Bệnh viện Bạch Mai
2. Nhận xét một số đặc điểm cận lâm sàng của nhóm bệnh nhân trên

2


CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN
1.1.

Một số đặc điểm giải phẫu, sinh lý của đại tràng

1.1.1. Hình thể ngồi và hình thể trong của đại tràng
- Hình thể bên ngồi của đại tràng
Đại tràng thuộc phần cuối của ống tiêu hóa, dài từ 1,4m - 1,8m, chiếm
1/5 tổng chiều dài của cả ruột non và ruột già. Đường kính của ĐT lớn nhất ở
manh tràng (6-7cm), giảm dần cho tới đại tràng Sigma [2].

Hình 1.1. Hình thể ngồi của đại tràng và trực tràng
(Nguồn: Nguyễn Kiến Dụ (2017)) [3]
Đại tràng phải được tính từ manh tràng, qua ĐT lên, ĐT góc gan và tới
2/3 đầu của ĐT ngang. Đại tràng trái được tính từ 1/3 sau của ĐT ngang, qua
ĐT xuống, tới ĐT Sigma và chỗ nối ĐT Sigma và trực tràng [2].
- Cấu tạo bên trong của đại tràng

Cấu tạo thành đại tràng gồm 4 lớp từ ngoài vào trong. Lớp thanh mạc tạo
bởi lá tạng của phúc mạc. Lớp cơ gồm 3 dải. Lớp dưới niêm mạc giàu mạch
máu và thần kinh. Lớp niêm mạc chứa các tổ chức lympho.
3


1.1.2. Mạch máu của đại tràng
Động mạch nuôi dưỡng ĐT là động mạch mạc treo tràng trên và dưới.
Các tĩnh mạch nhận máu từ ĐT và đổ về tĩnh mạch cửa [2].
1.1.3. Các nhóm hạch của đại tràng
Đại tràng có 4 nhóm hạch [13]: trong thành ĐT, hạch cạnh ĐT, hạch
trung gian và nhóm hạch chính
1.1.4. Chức năng sinh lý của đại tràng
Đại tràng có vai trị quan trọng trong việc giữ cân bằng nước và điện giải
của cơ thể. Trên 90% lượng dịch được hấp thu xảy ra ở nửa đầu của ĐT. Quá
trình hấp thu ion Na+ kéo theo ion 𝐶𝑙 − và nước. ĐT cũng có chức năng bài tiết
bicarbonat và Kali [4].

Đại tràng có khả năng lên men các sản phẩm trong lòng ruột để tạo phân.
Các vi khuẩn có mặt ở phần đầu ĐT phân hủy hủy protein và carbohydrat để
tạo các acid béo chuỗi ngắn, thúc đẩy q trình hấp thu nước, natri, clorua.
Ngồi ra, các vi khuẩn trong lịng ĐT cịn có tác dụng tổng hợp vitamin K,
vitamin B12, thiamin, riboflavin là những vitamin vơ cùng cần thiết cho cơ thể.
Tình hình mắc ung thư đại tràng trên Thế giới và tại Việt Nam
UTĐT là ung thư nguyên phát từ đại tràng, là một trong những bệnh ung
thư phổ biến trên thế giới. UTĐT hay gặp ở các nước phát triển, trong đó tỷ lệ
mắc cao nhất ở Australia, New Zealand, các nước châu Âu và Bắc Mỹ, thấp
hơn ở các nước Tây Phi và Nam Trung Á. Tỷ lệ mắc UTĐT ở nam cao hơn ở
nữ, con số này là nam/nữ = 1,4/1. Trình độ phát triển kinh tế xã hội thấp cũng
liên quan đến nguy cơ gia tăng UTĐT, một nghiên cứu đã ước tính nguy cơ

UTĐT tăng khoảng 30% ở các nước có nền kinh tế kém phát triển.

1.2.

Tại Việt Nam năm 2020 ghi nhận 6448 trường hợp mắc mới và 3445
trường hợp tử vong do UTĐT. Dự kiến đến năm 2030, con số tăng lên khoảng
8850 ca mắc mới và 4780 ca tử vong [54]. Tỷ lệ mắc UTĐT ở nam là 3946
nhiều hơn ở nữ là 2502, tỷ lệ mắc mới ở nam gấp khoảng 1,57 lần so với nữ.

4


Hình 1.2. Ước tính tỷ lệ mắc và tỷ lệ tử vong do UTĐT
ở cả hai giới tại Việt Nam
(Theo GLOBOCAN năm 2020) [54]
1.3.

Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ

1.3.1. Yếu tố dinh dưỡng
Chế độ dinh dưỡng liên quan chặt chẽ tới UTĐT. Ăn nhiều mỡ, thịt động
vật thúc đẩy sự phát triển của vi khuẩn gây biến đổi axít mật thành các chất ảnh
hưởng tới sự sinh sản của các tế bào biểu mơ. Những thực phẩm có nhiễm
benzopyren, nitrosamin…cũng có khả năng gây ung thư.
Các nghiên cứu mới gần đây chỉ ra sự thiếu hụt vitamin D góp phần vào
tỷ lệ mắc, việc sử dụng sữa giúp giảm nguy cơ phát triển UTĐT [20].
1.3.2. Các tổn thương tiền ung thư
Viêm đại trực tràng chảy máu và bệnh Crohn: khoảng 25% có nguy cơ
bị ung thư hóa sau 10 năm [5].
Polyp đại trực tràng: nguy cơ gây ung thư tùy thuộc kích thước và loại

mơ học. Những polyp có kích thước > 2cm có nguy cơ ung thư cao. Loại polyp
tăng sản ít ác tính hơn, polyp nhung mao có 25 - 40% nguy cơ ung thư hóa [5].

5


1.3.3. Yếu tố di truyền
Bệnh đa polyp tuyến gia đình là bệnh di truyền do đột biến gen APC gây
nên. Những polyp này đa phần lành tính, nếu khơng được điều trị sẽ chuyển
thành tổn thương ác tính. Nếu polyp khơng được loại bỏ trước tuổi 40 thì hầu
hết sẽ chuyển thành UTĐTT, vì vậy phẫu thuật cắt polyp dự phòng trước tuổi
25 được khuyến cáo cho người bị FAP [31].
Hội chứng Lynch là bệnh di truyền do sai lệch quá trình sửa chữa DNA.
Khoảng 90% nam giới và 70% nữ mắc hội chứng Lynch sẽ phát triển thành
UTĐTT trước tuổi 70.
1.3.4. Một số yếu tố khác
Tuổi và giới: UTĐT hay gặp nhất ở tuổi từ 50 đến 70, trong đó nam
thường cao hơn nữ giới [36, 41]. Trong những năm gần đây, tỷ lệ mắc UTĐT
ở người lớn tuổi (>50) đang có xu hướng giảm, nhưng tỷ lệ mắc ở người trẻ
tuổi hơn lại có xu hướng tăng lên [24].
1.4.

Đặc điểm ung thư đại tràng

1.4.1. Triệu chứng lâm sàng
1.4.1.1. Triệu chứng tồn thân
UTĐT có thể khơng có triệu chứng hoặc được báo trước bằng các triệu
chứng không đặc hiệu như mệt mỏi, chán ăn.
Gầy sút cân là triệu chứng hay gặp ở giai đoạn tiến triển. Bệnh nhân có
thể giảm từ 5 - 10kg trong vòng 2 - 4 tháng [5]. Gầy sút cân là một trong các

biểu hiện của suy mòn liên quan đến ung thư, đặc trưng bởi sự mất cơ có hoặc
khơng kèm theo giảm mỡ. Ngun nhân dẫn đến suy mịn trong UTĐT được
giải thích không chỉ do bệnh nhân mệt mỏi, chán ăn mà cịn do ảnh hưởng của
bệnh đến q trình hơ hấp ti thể và hàm lượng của ti thể [25].
Thiếu máu: Thiếu máu là triệu chứng không đặc hiệu của bệnh nhân
UTĐT, chủ yếu do q trình viêm mạn tính, mất máu qua đường ruột, thiếu sắt
và suy tủy do hóa trị trong thời gian dài [50]. Các biểu hiện thường là mệt mỏi,
da xanh, niêm mạc nhợt nhạt, móng khơ và dễ gãy. Bệnh nhân bị UTĐT phải
có nhiều khả năng bị thiếu máu nhẹ và thiếu máu nặng hơn so với UTĐT trái.

6


1.4.1.2. Triệu chứng cơ năng
Đau bụng: là triệu chứng phổ biến ở bệnh nhân UTĐT. Thông thường,
giai đoạn đầu bệnh nhân chỉ đau bụng mơ hồ, đau âm ỉ không rõ hoặc không
đau. Khi u đã tiến triển và đến giai đoạn muộn thì tình trạng đau bụng ngày
càng khu trú rõ ràng và trở nên trầm trọng. Đau bụng trong UTĐT phải thường
là đau bụng kiểu Koenig: bệnh nhân đau bụng khu trú, có khi đau quặn lên,
trung tiện hoặc đại tiện được thì đỡ đau. Trong UTĐT trái thường là đau bụng
kiểu tắc ruột: đau dai dẳng, dữ dội. Đây là biến chứng chiếm tỷ lệ cao trong
UTĐT tại Việt Nam.
Thay đổi thói quen đại tiện: hay gặp ở u ĐT trái, bệnh nhân có thể có
thay đổi thời điểm đi ngồi so với bình thường hay tăng số lần đi ngoài. Nhiều
nghiên cứu cũng chỉ ra rằng, thay đổi thói quen đại tiện trong UTĐT hay gặp ở
nhóm bệnh nhân ≤ 40 tuổi hơn [26].
Rối loạn tiêu hóa: trong UTĐT hay gặp táo bón hoặc tiêu chảy, hoặc táo
bón và tiêu chảy xen kẽ. Táo bón hay gặp ở UTĐT trái do ĐT trái là nơi chứa
phân, tiết nhầy bơi trơn lịng ống. Mặt khác, u ở ĐT trái có xu hướng phát triển
vào lịng ruột theo kiểu hình nhẫn làm bít kín ĐT nên hay gặp đi ngồi phân

nhầy và táo bón và nguy cơ tắc ruột cao hơn. Trong khi ĐT phải có chức năng
chính là hấp thu nước nên khi tổn thương thì dễ gây tình trạng tiêu chảy, ngồi
ra u có xu hướng phát triển ra ngồi thành đại tràng nên có thể gây bán tắc ruột.
Đi ngồi phân lẫn máu: có máu trong phân là do chảy máu từ khối u.
Máu có khi nhìn được bằng mắt thường, hoặc chỉ thấy được khi soi dưới kính
hiển vi. Nếu ung thư ĐT phải thì phân thường có máu màu đỏ sẫm, cịn ung thư
ĐT trái thì phân hay gặp kèm máu đỏ tươi và lẫn ít nhầy của niêm mạc ruột.
1.4.1.3. Triệu chứng thực thể
Khám bụng: thường chỉ thấy dấu hiệu khi ở giai đoạn tiến triển, có di
căn hạch ổ bụng hay có biến chứng. Khám thấy khối u qua thành bụng hoặc
người bệnh từ sờ thấy. Nếu ung thư di căn gây tổn thương gan thì khám thấy
gan to, vàng da hay dịch cổ trướng. Nếu ung thư có biến chứng tắc ruột thì
khám thấy dấu hiệu quai ruột nổi, rắn bị. Nếu có biến chứng thủng ruột gây
viêm phúc mạc thì sờ nắn bụng bệnh nhân đau dữ dội, phản ứng thành bụng và
cảm ứng phúc mạc rõ.
7


Hạch di căn: UTĐT có thể di căn hạch cổ, hạch bẹn với đặc điểm chung
của hạch ung thư là tiến triển tăng dần, khởi đầu gần các cơ quan ung thư, sau
theo đường bạch huyết đến hạch lân cận. Hạch có thể mềm hoặc cứng chắc, di
động, khi sờ nắn không thấy đau.
1.4.2. Cận lâm sàng
1.4.2.1. Nội soi đại tràng
Nội soi đại tràng bằng ống mềm: có thể quan sát trực tiếp tổn thương trên
bề mặt niêm mạc (tới tận manh tràng) đồng thời sinh thiết làm chẩn đoán, hoặc
điều trị cắt polyp trong khi soi. Hình ảnh tổn thương qua nội soi có thể thấy:
các khối sùi nhiều múi, hay các ổ loét, các khối u chít hẹp lịng ĐT.
1.4.2.2. Mơ bệnh học theo WHO 2017
Tổn thương đại thể:

Thể sùi: khối u lồi vào trong lòng đại tràng. Mặt u khơng đều, có thể chia
thùy, múi. Màu sắc loang lổ, trắng lẫn đỏ tím. Mật độ mủn bở, dễ rụng vỡ chảy
máu. Hay gặp ở ĐT phải, ít gây hẹp, ít di căn hạch hơn các thể khác [21]
Thể loét: Khối u thể loét hay gặp ở ĐT trái nhiều hơn, u chủ yếu phát
triển sâu vào các lớp của thành ĐT, xâm lấn các cơ quan khác và có tỷ lệ di căn
hạch bạch huyết cao hơn [21]
Thể thâm nhiễm: tổn thương lan tỏa, không rõ ranh giới. Khối u thường
phát triển theo chiều dọc, chiều dày lẫn theo chu vi, nhiều khi phát triển làm
ruột cứng trịn như một đoạn ống [21]
Thể chít hẹp: thường gặp ở nửa trái ĐT, nhất là ĐT Sigma. Khối u nhỏ,
đoạn ruột hai phía u phình ra tạo tổn thương như vành khăn, di căn hạch sớm.
Tổn thương vi thể:
-

Ung thư biểu mô tuyến chiếm tới 85 – 90%
Ung thư biểu mơ tuyến vảy
Ung thư biểu mơ tế bào hình thoi
Ung thư biểu mô vảy
Ung thư biểu mô không biệt hóa

8


Mức độ biệt hóa:
-

Biệt hóa cao: > 95% tế bào tạo cấu trúc ống tuyến
Biệt hóa vừa: 50 - 95% tế bào tạo cấu trúc ống tuyến
Kém biệt hóa: 5 – 50% tế bào tạo cấu trúc ống tuyến
Không biệt hóa: < 5% tế bào tạo cấu trúc ống tuyến

1.4.2.3. Chẩn đốn hình ảnh
Chụp Xquang bụng khơng chuẩn bị: chỉ định trong các trường hợp cấp
cứu để chẩn đoán tắc ruột, thủng ruột hoặc vỡ u. Nếu có tắc ruột thì thấy hình
ảnh mức nước hơi, thủng ruột thì thấy mờ toàn bộ ổ bụng, liềm hơi dưới hoành.
Chụp khung đại tràng có cản quang: được chỉ định cho ung thư thể thâm
nhiễm, mà các phương pháp chẩn đoán như nội soi thất bại vì khơng đưa được
ống vào. Phương pháp này so với chụp Xquang thơng thường cho hình ảnh tốt
hơn, phát hiện được những ung thư sớm và polyp nhỏ trong lịng ĐT. Hình ảnh
khung ĐT thường thấy là một hình khuyết, bờ nham nhở lõi táo hoặc hình cắt
cụt. Hình ảnh tổn thương của ĐT thường là chít hẹp hoặc khối trong lịng ĐT.
Chụp cắt lớp vi tính: là phương pháp hiện đại, cho phép đánh giá vị trí
khối u, đặc biệt là đánh giá mức độ xâm lấn, tình trạng di căn hạch, di căn xa,
đồng thời đánh giá các tạng trong ổ bụng. Hình ảnh UTĐT trên phim chụp có
thể thấy hình ảnh khối u gây hẹp lịng đại tràng, dày thành đại tràng phía ngồi
và hạch vùng. Chụp cắt lớp vi tính được coi là một trong những phương pháp
hữu dụng trong đánh giá trước mổ tình trạng ổ bụng và tiểu khung [19].
Siêu âm bụng: là phương pháp đơn giản, không xâm lấn, giúp phát hiện
các bất thường của ĐT. Hình ảnh bệnh lý có thể thấy trong UTĐT là mất cấu
trúc các lớp của thành ĐT, hạch ổ bụng, tổn thương nhu mô gan, dịch ổ bụng,
tổn thương tụy, lách… Siêu âm nội soi hiện nay là cơng cụ chẩn đốn được sử
dụng và mang lại kết quả tích cực trong phát hiện UTĐT di căn hạch.
PET/CT: là phương pháp vừa cung cấp hình ảnh giải phẫu vừa thăm dị
chức năng chuyển hóa của cơ quan. Đây là kỹ thuật có độ nhạy và đặc hiệu cao
hơn nhiều so với các phương pháp chẩn đốn hình ảnh khác. Phương pháp này
có khả năng phát hiện các khối u ở giai đoạn rất sớm với kết quả chính xác cao.
Từ đó, giúp chẩn đốn chính xác giai đoạn bệnh để lựa chọn phác đồ điều trị.
9

Mặt khác, chụp PET/CT còn giúp đánh giá hiệu quả điều trị, phát hiện tái phát
và tiên lượng bệnh. Tuy vậy, chụp PET/CT đòi hỏi trang bị và kỹ thuật cao nên
thường chỉ được chỉ định ở các cơ sở y tế lớn, chuyên khoa sâu.
1.4.2.4. Xét nghiệm máu
Số lượng hồng cầu và hemoglobin giảm, mức độ tùy thuộc lượng máu
mất, thể hiện tình trạng thiếu máu nhược sắc hồng cầu nhỏ (thiếu máu mạn tính)
1.4.2.5. Xét nghiệm các chất chỉ điểm khối u
CEA là kháng nguyên ung thư biểu mơ phơi, là chất chỉ điểm u khơng
đặc hiệu vì chúng được tìm thấy trên màng tế bào của nhiều mơ. CEA cao nhất
trong huyết thanh ở người bình thường đo được là 5ng/ml. Nồng độ CEA được
cho là tăng nhẹ khi từ 5 - 10ng/ml, tăng nhiều khi > 10ng/ml. Khi UTĐT cịn
khu trú tại chỗ, CEA tăng khơng quá 25% các trường hợp, khi có di căn hạch
vùng 50 - 60% trường hợp có CEA tăng cao, cịn nếu có di căn xa là 75% [16].
Sau phẫu thuật triệt để, nồng độ CEA trở về bình thường sau 4 - 6 tuần. Đây là
dấu hiệu có giá trị tiên lượng và theo dõi tái phát [9].
Nồng độ CA 19 – 9 bình thường nhỏ hơn 37 U/ml, tăng cao ở bệnh nhân
có u ác tính. Tuy nhiên, CA 19 – 9 thường được sử dụng như một dấu ấn của
ung thư tụy và đường mật hơn là UTĐT [19].
1.4.2.6. Xét nghiệm gen - sinh học phân tử
Trong UTĐT, có nhiều đột biến gen đã được phát hiện, gồm 3 nhóm
chính là đột biến các gen sinh ung thư, gen ức chế khối u và gen sửa chữa [3].
Các gen sinh ung thư (Oncogenes) điều khiển sự phát triển bình thường
của tế bào. Khi các gen này bị đột biến, q trình tăng sinh khơng kiểm sốt
xảy ra, bệnh nhân có nguy cơ tiến triển thành ung thư. Các đột biến oncogenes
liên quan đến UTĐT đã được xác định là gen RAS (KRAS, NRAS, HRAS),
BRAF [5, 11, 18, 30] và PIK3CA. Trong đó, gen KRAS nằm trên NST số 12,
gồm 6 exon, mã hóa cho các protein K-ras – chất truyền tín hiệu nội bào xi
dịng từ EGFR. Codon 12 và 13 là vị trí hay xuất hiện đột biến gen KRAS. Đột
biến codon 61, codon 146 ít gặp hơn và ảnh hưởng chưa được làm sáng tỏ trên
lâm sàng. Gen BRAF nằm trên NST số 7, là gen mã hóa protein BRAF – chất

truyền tín hiệu nội bào xi dịng của con đường RAS - MAPK. Xác định đột
10


biến gen KRAS và BRAF có ý nghĩa quan trọng trước bệnh nhân được chỉ định
điều trị thuốc nhắm đích EGFR, bởi các thuốc này chỉ có hiệu quả khi bệnh
nhân không mang đột biến các gen trên. Đột biến PIK3CA đóng vai trị quan
trọng trong q trình sinh UTĐT. Dùng aspirin có thể ngăn chặn con đường
PI3K, vì vậy giúp cải thiện tỷ lệ sống sót của bệnh nhân.
Các gen ức chế khối u có tác dụng đối lập với oncogenes. Rối loạn các
gen ức chế khối u cũng có khả năng dẫn đến ung thư ĐT: gen APC trên NST
5q vai trò trong bước đầu UTBMT, gen DCC trên NST 18q liên quan đến giai
đoạn tiến triển của UTBMT và mất gen p53 trên NST 17p xảy ra ở giai đoạn
cuối của UTBMT, liên quan với sự lây lan di căn của khối u [30].
Các gen sửa chữa liên quan đến ung thư đại trực tràng hay gặp là MMR
(MLH1, MSH2, MSH6, PMS2) trong hội chứng Lynch.
Tần suất đột biến MSI, PIK3CA, BRAF tăng dần từ trực tràng đi lên và
ngược lại đối với các gen APC, p53. Vì vậy, tần số đột biến MSI, PIK3CA,
BRAF ở UTĐT phải cao hơn, cịn ở UTĐT trái thì hay gặp các đột biến APC,
p53. Tần số đột biến KRAS ổn định tại các vị trí khác nhau của đại tràng.
1.5.

Chẩn đoán ung thư đại tràng

1.5.1. Chẩn đoán xác định
Chẩn đoán ung thư đại tràng dựa vào các triệu chứng lâm sàng và cận
lâm sàng điển hình. Trong đó, kết quả mô bệnh học là tiêu chuẩn vàng để xác
định các bệnh ung thư nói chung và UTĐT nói riêng.
1.5.2. Chẩn đoán giai đoạn
Theo xếp loại TNM, UTĐT gồm các giai đoạn tại chỗ (I, II, III) và di

căn xa (IV) (xem phụ lục số 2)

11


1.6.

Điều trị

1.6.1. Phẫu thuật
Phẫu thuật là phương pháp điều trị chính của UTĐT khi bệnh ở giai đoạn
sớm, tổn thương khu trú (phẫu thuật triệt căn). Ở giai đoạn muộn, phẫu thuật
vẫn được chỉ định trong một số trường hợp (phẫu thuật tạm thời: làm hậu môn
nhân tạo, nối tắt…) để giải quyết những biến chứng tắc ruột, chảy máu do u.
Tùy vào vị trí u mà có các phẫu thuật khác nhau: phẫu thuật cắt nửa ĐT, cắt
ĐT mở rộng, cắt đoạn ĐT hay cắt u tái phát tại chỗ.
1.6.2. Hóa trị
Hóa trị được chỉ định như một điều trị bổ trợ trong UTĐT, giúp tiêu diệt
các tế bào ung thư cịn sót lại sau phẫu thuật. Hóa trị bổ trợ có vai trị quan
trọng trong UTĐT giai đoạn III: giúp giảm tỷ lệ tái phát và tăng thời gian sống
thêm. Các phác đồ được ưu tiên là CAPEOX hoặc FOLFOX [16, 20, 24].
Hóa trị cho UTĐT giai đoạn muộn hoặc tái phát thường được chỉ định
với mục đích điều trị triệu chứng, cải thiện chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân.
Phác đồ thường dùng [5] là FOLFOX, XELOX hay FOLFIRI, ILF…
1.6.3. Điều trị đích
Là liệu pháp sử dụng các thuốc và các chất để ngăn chặn sự phát triển
của tế bào ung thư bằng cách tác động vào các phân tử đặc hiệu (cịn được gọi
là các đích) cần thiết cho quá trình hình thành và phát triển khối u. Ứng với mỗi
đích khác nhau sẽ có loại thuốc khác nhau. Hiện nay, có hai nhóm chính trong
điều trị ung thư đại tràng di căn [24] là:

- Kháng thể đơn dịng: là liệu pháp điều trị trúng đích tác động trên các
đích nằm ở phần ngồi màng tế bào. Bao gồm: các thuốc ức chế thụ thể cho
yếu tố tăng trưởng nội mô mạch máu (Vascular Endothelial Growth Factor:
VEGF) như Bevacizumab,..; thụ thể yếu tố phát triển biểu bì (Epidermal
Growth Factor Receptor: EGFR) như Cetuximab,…
- Thuốc trọng lượng phân tử nhỏ: Tác động vào các đích nằm bên trong
tế bào như: Regorafenib,…
Ưu điểm của các thuốc điều trị đích: ít ảnh hưởng cho các tế bào lành,
hạn chế nhiều độc tính của hóa trị, xạ trị.

12


1.6.4. Điều trị miễn dịch
Là phương pháp sử dụng chính hệ thống miễn dịch của cơ thể để chống
lại các tế bào ung thư, trong đó có vai trị quan trọng của tế bào Lympho T
miễn dịch. Dù mới được tìm ra khơng lâu, nhưng phương pháp đã cho thấy
tác dụng tốt trong điều trị nhiều loại ung thư trong đó có UTĐT giai đoạn di
căn xa [26].
Hiện nay, có 2 nhóm thuốc ức chế chốt kiểm sốt miễn dịch được sử
dụng để điều trị ung thư đại tràng di căn bao gồm: liệu pháp ức chế CTLA – 4
(Ipilimumab) và liệu pháp ức chế PD – 1 (Pembrolizumab, Nivolumab).
1.6.5. Xạ trị
Xạ trị ít được đặt ra trong điều trị UTĐT. Phương pháp này được chỉ
định trong một số trường hợp như tổn thương xâm lấn thành bụng, di căn
xương, di căn não (xạ trị triệu chứng) [26].
1.7.

Tình hình nghiên cứu về UTĐT

1.7.1. Trên Thế giới
Theo Monjur Ahmed (2020) [30], tỷ lệ bệnh nhân mắc UTĐT đã giảm
trong những năm gần đây nhờ tiến bộ của nội soi đại tràng. 25% số bệnh nhân
có tiền sử gia đình mắc UTĐT, tỷ lệ này tăng cao hơn ở những bệnh nhân trẻ
tuổi. Nghiên cứu nhấn mạnh khuyến cáo sàng lọc sớm UTĐT của ACS. Các
đột biến gen KRAS, BRAF được ghi nhận ở khoảng 1/3 số bệnh nhân.
Nghiên cứu trên 511 bệnh nhân của Knut Holtedahl (2021) [23] cho tỷ
lệ mắc bệnh nữ/nam = 280/231. Độ tuổi trung bình ở cả hai giới là 71. Đau
bụng và đi ngoài phân máu là hai triệu chứng phổ biến nhất. UTĐT phải hay
gặp thiếu máu và các triệu chứng thay đổi thói quen đi ngồi, cịn UTĐT trái
phổ biến nhất là triệu chứng đi ngồi phân máu. Các triệu chứng khác ít gặp
hơn là táo bón, tiêu chảy và bụng chướng.

13


1.7.2. Tại Việt Nam
Theo nghiên cứu của Lê Thị Hồng Linh (2013), nhóm tuổi trên 50 hay
gặp nhất với tỷ lệ 77,8%. Tỷ lệ nam/nữ trong nghiên cứu là 0,96. Các triệu
chứng cơ năng chủ yếu bao gồm: đau bụng, đi ngồi phân máu, rối loạn tiêu
hóa. Tồn thân có biểu hiện chính là gầy sút và thiếu máu. Tỷ lệ khám thấy
khối u chiếm 24,4%. Các kết quả về cận lâm sàng bao gồm: khối u gặp chủ
yếu ở đại tràng Sigma, thể sùi là dạng hay gặp nhất. Mức độ biệt hóa vừa
chiếm đa số (80%). Nghiên cứu cũng ghi nhận có sự tăng CEA trước phẫu
thuật trong 53,5% các trường hợp.
Năm 2020, Đỗ Hồng Anh và cộng sự nghiên cứu trên 53 bệnh nhân
UTĐT tại bệnh viện Bạch Mai cho kết quả: phần lớn bệnh nhân nằm trong
nhóm tuổi 60 – 69 với nam nhiều hơn nữ. Gan là cơ quan di căn chính của
UTĐT (chiếm 20,76%), ngồi ra có phổi, não, phúc mạc, xương và tuyến
giáp. Nghiên cứu cho kết quả 29,3% số bệnh nhân có đột biến gen RAS,

BRAF.
Nghiên cứu của Nguyễn Thị Mai (2021) trên 73 bệnh nhân ung thư đại
tràng tại Bệnh viện K cho thấy tỷ lệ bệnh nhân có tiền sử gia đình mắc ung
thư đại tràng là 10,9%. Triệu chứng lâm sàng thường gặp nhất là đau bụng và
tắc ruột. Hình ảnh khối u hay gặp là thể sùi, vị trí u ở ĐT xuống chiếm tỷ lệ
cao nhất. Phân loại mơ bệnh học của u có 92,9% ung thư biểu mơ biệt hóa
vừa. Hầu hết bệnh nhân nhập viện khi đang ở giai đoạn muộn (III, IV).
Số lượng nghiên cứu tại Việt Nam về đặc điểm lâm sàng và cận lâm
sàng của UTĐT loại biểu mô tuyến trong những năm gần đây cịn hạn chế.
Các nghiên cứu đã cơng bố chủ yếu tập trung vào những đặc điểm liên quan
đến điều trị. Vì vậy chúng tơi thực hiện đề tài này nhằm mục đích đánh giá cụ
thể về các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của UTĐT loại biểu mô tuyến.

14


CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Đối tượng nghiên cứu gồm các bệnh nhân được chẩn đốn xác định bằng
kết quả mơ bệnh học là UTĐT loại biểu mô tuyến và điều trị tại Trung tâm Y
học hạt nhân và Ung bướu – Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 9 năm 2020 đến
tháng 2 năm 2022
- Tiêu chuẩn lựa chọn:
+ Bệnh nhân lần đầu tiên được chẩn đoán xác định là ung thư đại tràng
loại biểu mô tuyến bằng xét nghiệm mô bệnh học theo tiêu chuẩn của
WHO 2017
+ Bệnh nhân có đầy đủ thông tin hồ sơ bệnh án
- Tiêu chuẩn loại trừ
+ Bệnh nhân không đủ tiêu chuẩn trên
+ Bệnh nhân bị ung thư từ cơ quan khác di căn đến đại tràng

+ Khơng có đầy đủ thơng tin và hồ sơ bệnh án
+ Những bệnh nhân UTĐT tái phát
+ Bệnh nhân có nhiều loại ung thư phối hợp
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang hồi cứu kết hợp tiến cứu.
2.2.2. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu
Cỡ mẫu được tính theo cơng thức cỡ mẫu cho nghiên cứu mơ tả, ước tính
một tỷ lệ trong quần thể
2
n = 𝑍1−
𝑎
2

𝑝(1−𝑝)
𝑑2

Trong đó: α = 0,05 tương đương độ tin cậy 95%
Tra bảng giá trị Z(1-α/2) = 1,96

15