ĐIỀU TRA, KHẢO sát TIÊU THỤ NHIÊN LIỆU

ĐƠN VỊ

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

, ngày tháng năm 20 Mẫu số 1
PHIẾU ĐIỀU TRA, KHẢO SÁT TIÊU THỤ NHIÊN LIỆU
CỦA XE Ô TÔ, MÔ TÔ
Họ tên lái xe: bậc lái:
Nhãn hiệu xe: loại xe (du lịch, vận tải vv ):
Biển số xe đăng ký:
Loại (ký hiệu) động cơ: Dung tích xy lanh (cm
2
)
Loại nhiên liệu (xăng, điêzel):
Năm sản xuất xe:
Số km đã sử dụng (tính đến thời điểm khảo sát)
Xe đã qua sửa chữa lớn lần: năm
TT Loại đường
(cấp, bê tông, nhựa, đồng bằng, đồi
núi, thành phố, QS làm gấp vv )
Quảng đường
xe chạy (km)
Loại nhiên
liệu tiêu thụ
(lít)
Mức tiêu thụ
(lít/100km)
Lần 1
Lần 2
Lần 3

Mức tiêu thụ nhiên liệu bình quân
LÁI XE CÁN BỘ KỸ THUẬT THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ
(Ghi rõ họ tên) (Ghi rõ họ tên) (Ký, đóng dấu)
PHỤ LỤC 2a: Bảng tống hợp mục tiêu thu nhiên liệu của một số nhãn hiệu xe
Đơn vị:
TT Loại và nhãn hiệu xe
(xăng, Diezen)
mục tiêu tiêu thụ nhiên liệu
trung bình (l/100km)
Ghi chú
I Ô tô
1 Xe chỉ huy
2 Xe vận tải 1 cầu
3 Xe vận tải 2 cầu
4 Xe vận tải 3 cầu