Hoàn thiện quy trình làm bộ mẫu ký sinh trùng sốt rét theo tiêu chuẩn của tổ chức y tế thế giới sử dụng trong chương trình ngoại kiểm của trung tâm kiểm chuẩn
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (2.96 MB, 105 trang )
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
-------------------------
NGUYỄN THỊ LÀI
HỒN THIỆN QUY TRÌNH
LÀM BỘ MẪU KÝ SINH TRÙNG SỐT RÉT
THEO TIÊU CHUẨN CỦA TỔ CHỨC Y TẾ THẾ GIỚI
SỬ DỤNG TRONG CHƯƠNG TRÌNH NGOẠI KIỂM CỦA
TRUNG TÂM KIỂM CHUẨN
LUẬN VĂN THẠC SĨ KỸ THUẬT Y HỌC
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2021
.
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
NGUYỄN THỊ LÀI
HỒN THIỆN QUY TRÌNH
LÀM BỘ MẪU KÝ SINH TRÙNG SỐT RÉT
THEO TIÊU CHUẨN CỦA TỔ CHỨC Y TẾ THẾ GIỚI
SỬ DỤNG TRONG CHƯƠNG TRÌNH NGOẠI KIỂM CỦA
TRUNG TÂM KIỂM CHUẨN
NGÀNH: KỸ THUẬT XÉT NGHIỆM Y HỌC
MÃ SỐ: 8720601
LUẬN VĂN THẠC SĨ KỸ THUẬT Y HỌC
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
1. PGS.TS. VŨ QUANG HUY
2. PGS.TS. LÊ THÀNH ĐỒNG
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2021
.
.
LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của tơi. Các tài liệu trích dẫn, các số
liệu trong luận văn là hoàn toàn trung thực và tuân theo đúng yêu cầu của một
nghiên cứu. Luận văn này là duy nhất và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ
cơng trình nào khác.
Tác giả luận văn
NGUYỄN THỊ LÀI
.
.
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ......................................................................................................... 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU .................................................................................... 3
Chương 1
TỔNG QUAN .................................................................................. 4
1.1. Tình hình sốt rét hiện nay ................................................................................ 4
1.1.1. Tình hình sốt rét trên thế giới .................................................................. 4
1.1.2. Tình hình sốt rét tại Việt Nam ................................................................. 5
1.2. Hình thái ký sinh trùng sốt rét ........................................................................... 6
1.2.1. Hình thái Plasmodium falciparum ........................................................... 7
1.2.2. Hình thái Plasmodium vivax .................................................................... 8
1.2.3. Hình thái Plasmodium ovale ................................................................. 10
1.2.4. Hình thái Plasmodium malariae ............................................................ 11
1.3. Chu trình phát triển của ký sinh trùng sốt rét....................................................13
1.3.1. Giai đoạn phát triển vơ tính trong cơ thể người .................................... 13
1.3.2. Giai đoạn phát triển hữu tính trong cơ thể muỗi ................................... 14
1.4. Phương pháp test nhanh chẩn đoán ký sinh trùng sốt rét ..................................15
1.5. Ngoại kiểm tra chất lượng xét nghiệm .............................................................17
1.5.1. Khái niệm ngoại kiểm ........................................................................... 17
1.5.2. Mẫu ngoại kiểm .................................................................................... 17
1.5.3. Tiêu chuẩn sản xuất mẫu ngoại kiểm .................................................... .17
1.5.3.1. Tính đồng nhất của mẫu ngoại kiểm ................................................... 18
1.5.3.2. Độ ổn định của mẫu ngoại kiểm ........................................................ 18
1.5.4. Tình hình ngoại kiểm hiện nay .............................................................. 19
1.5.4.1. Tình hình ngoại kiểm trên thế giới ..................................................... 19
1.5.4.2. Tình hình ngoại kiểm trong nước ....................................................... 20
1.5.4.3. Các chương trình ngoại kiểm ký sinh trùng sốt rét.............................. 22
Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ...........................24
2.1. Đối tượng nghiên cứu ......................................................................................24
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................ 24
.
.
2.1.2. Tiêu chuẩn chọn mẫu ............................................................................ 24
2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ ............................................................................... 24
2.1.4. Địa điểm và thời gian nghiên cứu .......................................................... 24
2.2. Phương pháp nghiên cứu .................................................................................24
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ............................................................................... 24
2.2.2. Cỡ mẫu ................................................................................................. 25
2.2.3. Phương pháp chọn mẫu ......................................................................... 25
2.2.4. Thu thập số liệu..................................................................................... 25
2.2.5. Xử lý số liệu.......................................................................................... 25
2.3. Quy trình sản xuất tiêu bản KSTSR .................................................................27
2.3.1. Làm tiêu bản giọt dày và giọt mỏng ...................................................... 27
2.3.2. Cố định giọt máu mỏng ......................................................................... 28
2.3.3. Quy trình nhuộm tiêu bản với dung dịch giêm sa .................................. 28
2.3.4. Kỹ thuật dán lamen, cách bảo quản ....................................................... 29
2.3.5. Đánh giá chất lượng tiêu bản nhuộm ..................................................... 29
2.4. Đếm mật độ ký sinh trùng ............................................................................... 31
2.5. Đánh giá tính đồng nhất của mẫu ngoại kiểm.................................................. 32
2.6. Đánh giá độ ổn định của mẫu ngoại kiểm...................................................... 32
2.7. Bảo quản mẫu, lưu trữ mẫu ..............................................................................32
2.8. Đóng gói, vận chuyển mẫu đến đơn vị tham gia ngọai kiểm ......................... 33
2.9. Đánh giá kết quả ngoại kiểm .......................................................................... 35
2.10. Vấn đề y đức và tính ứng dụng ......................................................................36
Chương 3 KẾT QUẢ .............................................................................................37
3.1. Thực hiện bộ mẫu ký sinh trùng sốt rét để dùng trong ngoại kiểm .................37
3.1.1. Thu thập mẫu máu làm tiêu bản ......................................................... 37
3.1.2. Thực hiện bộ mẫu ký sinh trùng sốt rét để dùng trong ngoại kiểm ... 37
3.2. Đánh giá tính đồng nhất và độ ổn định của bộ mẫu ngoại kiểm ...................... 38
3.2.1. Đánh giá tính đồng nhất ..................................................................... 38
3.2.2. Đánh giá độ ổn định ........................................................................... 50
.
.
3.3. Ngoại kiểm ký sinh trùng sốt rét ..................................................................... 69
Chương 4 BÀN LUẬN ..........................................................................................74
4.1. Thu thập mẫu và thực hiện bộ mẫu ngoại kiểm ............................................... 74
4.2. Đánh giá tính đồng nhất.................................................................................... 77
4.2. Đánh giá độ ổn định.......................................................................................... 79
4.3. Đánh giá ngoại kiểm.......................................................................................... 80
KẾT LUẬN ............................................................................................................. 85
KIẾN NGHỊ ............................................................................................................ 87
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Phụ lục 1
Phụ lục 2
.
.
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
An.
Anopheles
BNSR
Bệnh nhân sốt rét
BYT
Bộ Y tế
CDC
Centers for Disease Control and Prevention
CRM
Certified referrence material
EDTA
Ethylene diamin tetraacetic acid
EQA
External Quality Assessment
GMS
Greater Mekong Subregion
KST
Ký sinh trùng
KSTSR
Ký sinh trùng sốt rét
P.
Plasmodium
PCSR
Phòng chống sốt rét
PXN
Phòng xét nghiệm
QĐ
Quyết định
RM
Referrence material
SRLH
Sốt rét lưu hành
TB
Tiêu bản
TCVN
Tiêu chuẩn Việt Nam
TP. HCM
Thành phố Hồ Chí Minh
WHO
World Health Organization
.
.
DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Hình thể P. falciparum..............................................................................8
Hình 1.2. Hình thể P. vivax........................................................................................9
Hình 1.3. Hình thể P. ovale..................................................................................... 11
Hình 1.4. Hình thể P. malariae................................................................................12
Hình 1.5. Chu kỳ phát triển của ký sinh trùng sốt rét...............................................15
Hình 2.1. Số ngẫu nhiên trong Sách “Căn bản xác suất và thống kê y học” ...........26
Hình 2.2. Tiêu bản máu giọt dày và giọt mỏng........................................................28
Hình 2.3. Nhuộm tiêu bản KSTSR ..........................................................................29
Hình 2.4. Tiêu bản KSTSR trên giọt mỏng...............................................................30
Hình 2.5. Tiêu bản KSTSR trên giọt dày................................................................. 31
Hình 2.6. Bảo quản bộ mẫu KSTSR trong hộp........................................................ 33
Hình 2.7. Đóng gói mẫu KSTSR .............................................................................33
Hình 3.1. Chứng nhận cấp độ 1 do Tổ chức Y tế Thế giới cấp........................37
.
.
DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 3.1. Kết quả định loại và mật độ KST/µl của các bộ mẫu…..........................38
Bảng 3.2 Đánh giá tính đồng nhất về mật độ KSTSR của bộ mẫu PM01…............38
Bảng 3.3. Đánh giá tính đồng nhất về hình thể KSTSR bộ mẫu PM01 ...………....39
Bảng 3.4. Đánh giá tính đồng nhất của bộ mẫu PM02 .................…………..….....40
Bảng 3.5. Đánh giá tính đồng nhất của bộ mẫu PM03........................….....…..…..41
Bảng 3.6. Đánh giá tính đồng nhất của bộ mẫu PM04.................................…..…..41
Bảng 3.7. Đánh giá tính đồng nhất của bộ mẫu PM05.......................……………..42
Bảng 3.8. Đánh giá tính đồng nhất của bộ mẫu PM06.......................……………..43
Bảng 3.9. Đánh giá tính đồng nhất của bộ mẫu PM07...........................…………..44
Bảng 3.10. Đánh giá tính đồng nhất của bộ mẫu PM08.........................…………..45
Bảng 3.11. Đánh giá tính đồng nhất của bộ mẫu PM09.........................…………..45
Bảng 3.12. Đánh giá tính đồng nhất của bộ mẫu PM10.........................…………..46
Bảng 3.13. Đánh giá tính đồng nhất của bộ mẫu PM11.........................…………..47
Bảng 3.14. Đánh giá tính đồng nhất của bộ mẫu PM12.........................…………..48
Bảng 3.15. Đánh giá tính đồng nhất của bộ mẫu PM13.........................…………..48
Bảng 3.16. Đánh giá tính đồng nhất của bộ mẫu PM14.........................…………..49
Bảng 3.17. Đánh giá độ ổn định của bộ mẫu PM01…..................…………..….....51
Bảng 3.18. Đánh giá độ ổn định của bộ mẫu PM02…..................…………..….....52
Bảng 3.19. Đánh giá độ ổn định của bộ mẫu PM03…..................…………..….....53
Bảng 3.20. Đánh giá độ ổn định của bộ mẫu PM04…..................…………..….....55
Bảng 3.21. Đánh giá độ ổn định của bộ mẫu PM05…..................…………..….....56
Bảng 3.22. Đánh giá độ ổn định của bộ mẫu PM06…..................…………..….....57
Bảng 3.23. Đánh giá độ ổn định của bộ mẫu PM07…..................…………..….....59
Bảng 3.24. Đánh giá độ ổn định của bộ mẫu PM08…..................…………..….....60
Bảng 3.25. Đánh giá độ ổn định của bộ mẫu PM09…..................…………..….....61
Bảng 3.26. Đánh giá độ ổn định của bộ mẫu PM10…..................…………..….....62
Bảng 3.27. Đánh giá độ ổn định của bộ mẫu PM11…..................…………..….....64
.
.
Bảng 3.28. Đánh giá độ ổn định của bộ mẫu PM12…..................…………..…....65
Bảng 3.29. Đánh giá độ ổn định của bộ mẫu PM13…..................…………..….....66
Bảng 3.30. Đánh giá độ ổn định của bộ mẫu PM14…..................…………..….....68
Bảng 3.31. Kết quả cho mẫu 1(P.vivax, mật độ KST 33.360 KST /μl) …......….....70
Bảng 3.32. Kết quả cho mẫu 3 (P.falciparum, mật độ KST 49.714 KST/μl) …..…70
Bảng 3.33. Kết quả cho mẫu 4 (P.vivax, mật độ KST 6.006 KST/μl ....…………..71
Bảng 3.34. Kết quả cho mẫu 2 và 5 (tìm khơng thấy KSTSR) ............……………71
Bảng 3.35. Kết quả ngoại kiểm KSTSR của các đơn vị tham gia ..............……….72
DANH MỤC SƠ ĐỒ
Sơ đồ 2.1. Quy trình làm tiêu bản mẫu KSTSR …....................……..........….........34
.
.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Sốt rét là bệnh truyền nhiễm do ký sinh trùng Plasmodium lây truyền qua
trung gian là muỗi Anopheles, hiện nay chưa có vắc xin phịng bệnh. Có 5 lồi ký
sinh trùng sốt rét gây bệnh cho người, đó là: P. falciparum, P. vivax, P. malariae, P.
ovale và P. knowlesi. Ở Việt Nam, trong thời gian qua, do thực hiện các biện pháp
phịng chống có hiệu quả, bệnh sốt rét giảm thấp, nhiều địa phương và nhiều nơi
hiện nay khơng cịn SRLH tại chỗ. Tuy nhiên, cơng tác giám sát, đào tạo tập huấn
cho các nhân viên y tế làm công tác xét nghiệm KST sốt rét tại các điểm kính hiển
vi phải được duy trì thường xun và liên tục.
Thông tư 01/2013/TT-BYT ngày 11 tháng 01 năm 2013 của Bộ Y tế về việc
Hướng dẫn thực hiện quản lý chất lượng xét nghiệm tại cơ sở khám bệnh, chữa
bệnh đã quy định các phòng xét nghiệm cần tiến hành nội kiểm tra và ngoại kiểm
tra để đảm bảo chất lượng kết quả xét nghiệm [14]. Đây cũng là tiêu chí bắt buộc
đối với các xét nghiệm được phép liên thông kết quả xét nghiệm ban hành theo
quyết định 2429/QĐ-BYT ngày 12 tháng 6 năm 2017 của bộ trưởng Bộ Y tế[5].
Ngày 02/03/2016, Bộ Y tế ban hành Quyết định số 741/QĐ-BYT về việc hướng dẫn
giám sát và phòng chống bệnh sốt rét. Đối với các địa phương đang trong giai đoạn
loại trừ sốt rét việc chẩn đoán xác định bệnh nhân nhiễm KST sốt rét được thực hiện
bằng phương pháp giêmsa, soi kính hiển vi[4]. Kỹ thuật nhuộm giêmsa tìm ký sinh
trùng sốt rét là một kỹ thuật xét nghiệm theo phương pháp thủ cơng. Tuy đã có
nhiều phương pháp chẩn đoán khác hiện đại hơn nhưng phương pháp nhuộm
giêmsa vẫn được Tổ chức Y tế Thế giới đánh giá là “tiêu chuẩn vàng” trong chẩn
đoán xác định KST sốt rét[43],[44]. Tuy nhiên do là phương pháp thủ cơng nên dễ
sai sót khi thao tác hay nhầm lẫn là một nguy cơ hồn tồn có thể xảy ra. Vì vậy
đảm bảo chất lượng là vấn đề đáng quan tâm nhất, mỗi phòng xét nghiệm cần tiến
hành nội kiểm tra và ngoại kiểm tra chất lượng bởi một phòng tham chiếu của Tổ
chức Y tế Thế giới công nhận.
Trên thế giới các chương trình ngoại kiểm tra KSTSR đã được triển khai tại
nhiều quốc gia và khu vực, trong đó có Việt Nam. Ở Việt Nam, Tổ chức Y tế Thế
.
.
giới gửi lam ngoại kiểm sốt rét 1 năm 2 đợt vào tháng 6 và tháng 10 hằng năm để
ngoại kiểm phòng xét nghiệm của 3 Viện: Viện Sốt rét – Ký sinh trùng – Côn trùng
Trung Ương, Viện Sốt rét – Ký sinh trùng – Côn trùng Tp. Hồ Chí Minh và Viện
Sốt rét – Ký sinh trùng – Cơn trùng Quy Nhơn. Trong đó mẫu ngoại kiểm có cả 5
lồi KSTSR và lam âm tính. Việc xây dựng các ngân hàng lam mẫu để ngoại kiểm
tra chất lượng cũng được Tổ chức Y tế Thế giới quan tâm.
Tuy nhiên, để có mẫu ngoại kiểm tra chất lượng xét nghiệm chúng ta cần
một mẫu xét nghiệm đạt tiêu chuẩn của WHO. Các mẫu ngoại kiểm hiện nay đa số
ở trung tâm kiểm chuẩn là do nhân viên thu thập được mẫu máu và làm lam ngoại
kiểm KSTSR theo quy trình mà khơng được kiểm chúng bởi 1 phịng xét nghiệm
tham chiếu đạt chất lượng của WHO. Vì vậy, lam ngoại kiểm KSTSR cần được
kiểm tra và đối chiếu bởi các xét nghiệm viên đạt cấp độ 1 và cấp độ 2 do WHO
cấp.
Việc sản xuất ra một mẫu ngoại kiểm đảm bảo tính đồng nhất và ổn định
theo thời gian để có thể ngoại kiểm tra chất lượng phịng xét nghiệm là điều cần
thiết. Ở nước ta có hai loài KSTSR phổ biến nhất là P.falciparum và P.vivax. Nên
cần tập trung vào sản xuất mẫu ngoại kiểm của 2 lồi này. Bên cạnh đó, chúng ta
cũng nên sản xuất thêm mẫu ngoại kiểm các loài khác và mẫu âm tính để có tính
khách quan hơn khi gửi mẫu kiểm tra các phịng xét nghiệm khác.
Bên cạnh đó, tình hình sốt rét kháng thuốc đang gia tăng trong một số tỉnh ở
nước ta nên WHO khuyến cáo sử dụng đếm mật độ KST dựa trên số lượng KST/µl
máu thay vì đếm mật độ dấu cộng như hiện nay.
Hiện nay, Trung tâm kiểm chuẩn chất lượng xét nghiệm y học – Đại học Y
Dược Thành phố Hồ Chí Minh hiện đang sử dụng lam mẫu ngoại kiểm KSTSR với
đề tài: “Quy trình sản xuất mẫu phết máu xét nghiệm P.falciparum và P. vivax dùng
cho ngoại kiểm” của Nguyễn Ngọc Hiền- năm 2019 [9].
Từ tình hình thực tế trên, tiến hành nghiên cứu đề tài “Hồn thiện quy trình
làm bộ mẫu ký sinh trùng sốt rét theo tiêu chuẩn của Tổ chức Y tế Thế giới sử dụng
trong chương trình ngoại kiểm của Trung tâm kiểm chuẩn” nhằm sản xuất ra được
.
.
mẫu ngoại kiểm đảm bảo tính đồng nhất, ổn định, khơng lây nhiễm và ít bị tác động
bởi điều kiện mơi trường trong q trình vận chuyển mẫu. Kết quả nghiên cứu
khơng những giúp cho các phịng xét nghiệm trong nước có thể tiến hành thực hiện
chương trình ngoại kiểm với giá hợp lý mà còn nhằm nâng cao chất lượng của các
phịng xét nghiệm đảm bảo tính chính xác tin cậy trong q trình xét nghiệm, tiến
tới liên thơng kết quả xét nghiệm đem lại lợi ích cho cả bệnh nhân, cơ sở y tế và
cộng đồng.
Câu hỏi nghiên cứu
Bộ mẫu ký sinh trùng sốt rét sử dụng trong ngoại kiểm có đạt tiêu chuẩn của
Tổ chức Y tế Thế giới hay không?
Mục tiêu nghiên cứu
1. Mục tiêu tổng qt:
Hồn thiện quy trình làm bộ mẫu ký sinh trùng sốt rét theo tiêu chuẩn của
Tổ chức Y tế Thế giới sử dụng trong chương trình ngoại kiểm.
2. Mục tiêu cụ thể:
- Thực hiện bộ mẫu ký sinh trùng sốt rét theo tiêu chuẩn của Tổ chức Y tế
Thế giới.
- Đánh giá tính đồng nhất và độ ổn định trên tiêu bản mẫu đã sản xuất.
- Đánh giá ngoại kiểm các phòng xét nghiệm.
.
.
Chương 1: TỔNG QUAN
1.1. Tình hình sốt rét hiện nay
1.1.1. Tình hình sốt rét trên thế giới
Sốt rét là bệnh truyền nhiễm do ký sinh trùng Plasmodium lây truyền qua
trung gian là muỗi Anophenles, hiện nay chưa có vắc xin phòng bệnh. Theo thống
kê của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), năm 2018, ước tính có khoảng 228 triệu
người mắc sốt rét ở 97 quốc gia và số ca tử vong ước tính có khoảng 405.000
trường hợp vì sốt rét trên thế giới. Trẻ em dưới 5 tuổi có nguy cơ tử vong cao chiếm
67% (272.000 trường hợp) trong tất cả các trường hợp tử vong do sốt rét trên toàn
thế giới. Riêng khu vực châu Phi chiếm 93%; Khu vực Đông Nam Á chiếm 3,4%
các trường hợp và khu vực Đông Địa Trung Hải chiếm 2,1%[23]. Trong sáu quốc
gia của tiểu vùng sông Mê Kông (GMS) - Campuchia, Trung Quốc (tỉnh Vân Nam),
Lào, Myanmar, Thái Lan và Việt Nam - báo cáo số ca mắc sốt rét đã giảm 76%
trong giai đoạn 2010-2018 và số ca tử vong do sốt rét giảm 95% so với cùng kỳ.
Năm 2018, Campuchia báo cáo khơng có trường hợp tử vong liên quan đến sốt rét.
Bệnh SR ở người phổ biến ở các vùng nhiệt đới và cận nhiệt đới, ở những nước
nghèo và chậm phát triển. KSTSR có thể gây bệnh SR cho con người ở tất cả các
nhóm tuổi và được truyền từ người này sang người khác qua trung gian truyền bệnh
là muỗi Anopheles. Có khoảng 120 lồi Plasmodium, trong số này chỉ có năm lồi
ký sinh gây bệnh cho người: P. falciparum, P. vivax, P. ovale và P. malariae và P.
knowlesi. Nhưng chủ yếu có hai loại P. falciparum và P. vivax trong đó P.
falciparum chiếm 75-80%. KSTSR P. knowlesi được mô tả chi tiết ở khỉ năm 1932
đến năm 1965 lần đầu tiên phát hiện KSTSR P. knowlesi này lây bệnh sang người.
Theo số liệu thống kê của WHO, năm 2018, P. falciparum là ký sinh trùng sốt rét
phổ biến nhất ở khu vực châu Phi chiếm 99,7% ca sốt rét, ở khu vực Đông Nam Á
chiếm 50%, khu vực Đông Địa Trung Hải chiếm 71% và khu vực Tây Thái Bình
Dương chiếm 65%. Trên thế giới, P. vivax là ký sinh trùng phổ biến ở Khu vực
Châu Mỹ chiếm 75% các trường hợp sốt rét.
.
.
Kể từ năm 2000 cho đến nay, chương trình phịng chống sốt rét trên toàn thế
giới đã mang lại những bước tiến bộ vượt bậc, tỉ lệ mắc sốt rét đã giảm 37% và tỉ lệ
tử vong do sốt rét giảm 60% trên toàn thế giới vào năm 2015. Tuy nhiên, tình trạng
kháng hóa chất diệt cơn trùng dùng trong dự phòng, kháng artemisinin là thuốc điều
trị sốt rét, thậm chí kháng các thuốc dùng trong phương pháp điều trị kết hợp với
artemisinin đã và đang gia tăng, đe dọa đẩy lùi những thành quả đạt được trong việc
kiểm soát và loại trừ sốt rét. Hiện tượng kháng thuốc không chỉ xuất hiện tại Việt
Nam, KSTSR kháng thuốc artemisinin đã được phát hiện tại 3 quốc gia khác trong
khu vực Tiểu vùng sông Mê Kông: Campuchia, Myanmar và Thái Lan. Các nghiên
cứu khẳng định rằng hiện tượng kháng với artermisinin xuất hiện một cách độc lập
ở nhiều nơi thuộc khu vực này. Phần lớn bệnh nhân vẫn được điều trị thành công
bằng phương pháp điều trị kết hợp với artermisinin nếu không bị kháng với thuốc
phối hợp. Tuy nhiên một số nơi tại Campuchia và Thái Lan đã xuất hiện chủng
P.falciparum kháng với cả artermisinin và các thuốc phối hợp (đa kháng thuốc).
Sốt rét P.falciparum ở Campuchia và Thái Lan đang ngày càng khó điều trị hơn.
Khơng những thế, tình trạng đa kháng thuốc cịn có nguy cơ lan rộng đến nhiều
quốc gia và khu vự khác, gây hậu quả nghiêm trọng [1].
1.1.2. Tình hình sốt rét tại Việt Nam
Năm 2019, tại Việt Nam, số bệnh nhân sốt rét toàn quốc có 5.887 trường
hợp, giảm 14,31% so với bệnh nhân sốt rét năm 2018, khơng có tử vong do sốt rét.
Riêng khu vực Nam Bộ - Lâm Đồng, năm 2019, tổng số bệnh nhân có KSTST là
563 trường hợp, có 02 trường hợp sốt rét ác tính và khơng có trường hợp nào tử
vong do sốt rét[23]. Theo số liệu báo cáo hàng năm của Chương trình phịng chống
sốt rét Quốc gia nhiều tỉnh có mức độ lưu hành sốt rét cao chủ yếu thuộc khu vực
miền Trung – Tây Nguyên và Khu vực Đông Nam Bộ, hầu hết các tỉnh có các xã,
huyện có đường biên giới với Lào và Campuchia đều có tỷ lệ bệnh nhân mắc sốt rét
cao hơn so với các địa phương khác trên toàn quốc. Bệnh sốt rét tuy đã giảm nhưng
có nguy cơ quay trở lại lớn; đối tượng dễ mắc bệnh là những người sống ở vùng
sâu, vùng xa, người đi rừng ngủ rẫy và khu vực biên giới Việt Nam với Lào và
Campuchia. Tại các vùng này nguy cơ lan truyền sốt rét tiếp diễn và phức tạp, việc
nhiễm bệnh sốt rét chủ yếu thông qua giao lưu tự do nên rất khó khăn trong việc
giám sát, phát hiện, điều trị bệnh sốt rét [1],[8].
Ký sinh trùng sốt rét kháng thuốc ln là một vấn đề nan giải trong phịng
chống và điều trị ở nước ta. Nhiều nghiên cứu tước đây ở một số vùng dịch tễ trong
.
.
cả nước đặc biệt là các tỉnh Miền Trung - Tây Ngun và Đơng Nam Bộ (Bình
Phước) đã ghi nhận sự kháng thuốc của P. falciparum với các thuốc chloroquine,
fansidar, amodiaquine và cả mefloquine, có những nơi háng thuốc chloroquine và
fansidaer đến hơn 90%. Tại Việt Nam việc nghiên cứu, theo dõi đánh giá tình hình
sốt rét kháng thuốc được Viện Sốt rét- Ký sinh trùng – Côn trùng Trung Ương, Viện
Sốt rét - Ký sinh trùng – Côn trùng Tp. Hồ Chí Minh, Viện Sốt rét - Ký sinh trùng –
Côn trùng Quy Nhơn tiến hành thường xuyên tại các vùng sốt rét nặng là khu vực
các tỉnh Miền Trung – Tây Nguyên và tỉnh Bình Phước nhằm phát hiện sớm
KSTSR kháng thuốc, đặc biệt với artermisinin và dẫn chất (artersunate, dihydro
artermisinin...) là thuốc sốt rét có hiệu lực trong điều trị hiện nay[1],[21].
1.2. Hình thái ký sinh trùng sốt rét
Quan sát hình thái KSTSR sau khi phết máu giọt mỏng và giọt dày,
nhuộm giêmsa, soi kính hiển vi.
Quan sát giọt dày để xác định có sự hiện diện của KSTSR vì lượng máu
nhiều, tập trung nhiều ký sinh trùng hơn giọt mỏng nhưng khó xác định được
lồi ký sinh trùng, có thể đếm mật độ KSTSR trên đơn vị microlit máu và
định lượng theo mật độ KSTSR theo hệ thống dấu cộng( từ 1+ đến 4+).
Quan sát giọt mỏng để xác định loài KSTSR và đếm mật độ ký sinh
trùng trên đơn vị microlit máu dựa trên số hồng cầu bị nhiễm [43],[44].
KSTSR ln biến đổi hình dạng trong quá trình phát triển ở người cũng như ở
muỗi. Ở người, các giai đoạn phát triển của KSTSR qua 3 giai đoạn: thể tư
dưỡng, thể phân liệt, thể giao bào.
Quan sát trên một phết máu nhuộm giêmsa, thành phần một ký sinh
trùng gồm có:
- Nhân, bắt màu đỏ
- Nguyên sinh chất, bắt màu xanh lơ
- Sắc tố sốt rét, có màu nâu đen
- Hạt đặc hiệu
- Khơng bào khơng bắt màu [11],[43].
.
.
1.2.1. Hình thái Plasmodium falciparum
1.2.1.1. Thể tư dưỡng (trophozoit)
- Thể tư dưỡng non: có hình dạng nhẫn, thể song nhân, kích thước
nhỏ và thanh mảnh, chiếm khoảng 1/4 đường kính hồng cầu, thường nằm
ở rìa hồng cầu với nhiều dạng như hình nhẫn, hình chấm phẩy, hình cánh én
hay hình nhẫn với nhân là hai hạt chromatin. Một hồng cầu có thể bị nhiễm
nhiều tư dưỡng, nhưng kích thước hồng cầu không thay đổi [11].
- Thể tư dưỡng già: thường không thấy trong máu ngoại biên.
Nguyên sinh chất dày hơn, nhân to hơn, trên màng hồng cầu xuất hiện
những vết Maurer màu nâu, số lượng ít (khi nhuộm với pH hơi kiềm), có thể
xuất hiện sắc tố sốt rét.
1.2.1.2. Thể phân liệt( schizont)
Thể phân liệt hiếm gặp ở máu ngoại biên, có khoảng 16-32 mảnh trùng, sắc
tố sốt rét hình que màu nâu đen nằm rải rác hoặc tập trung thành cụm [11].
1.2.1.3. Thể giao bào(gametocyte)
Thể giao bào P. falciparum có hình liềm hay hình trái chuối, xuất
hiện trễ (sau 10 ngày) và tồn tại lâu trong máu (hàng tháng). Sắc tố sốt rét
hình que màu nâu đen nằm rải rác hoặc tập trung trong nguyên sinh
chất[11].
.
.
Hình 1.1. Hình thể P.falciparum
1.2.2. Hình thái Plasmodium vivax
1.2.2.1. Thể tư dưỡng (trophozoit)
Thể tư dưỡng non P. vivax có đường kính 2-3 µm bằng 1/3 đường
kính hồng cầu. Ngun sinh chất dày, khơng đều
Thể tư dưỡng già có ngun sinh chất với hình dạng bất kỳ (dạng
.
.
amip). Kích thước hồng cầu trương to méo mó, với rất nhiều hạt Schuffner
đỏ và mịn trên màng hồng cầu. Hồng cầu bị ký sinh có kích thước lớn hơn
hồng cầu bình thường [11].
1.2.2.2. Thể phân liệt( schizont)
Thể phân liệt P. vivax có hình trịn, ngun sinh chất chiếm tồn bộ hồng cầu.
Sắc tố hình chấm, màu nâu sẫm nằm rải rác, thường gặp với 16-24 mảnh trùng.
1.2.2.3. Thể giao bào (gametocyte)
Thể giao bào hình trịn hay bầu dục, nhân là một khối lớn, có nhiều sắc tố sốt rét,
xuất hiện trong máu sớm (sau 2-3 ngày) và không tồn tại lâu (khoảng 1 tuần) [11]
.
Hình 1.2. Hình thể P.vivax
.
0.
1.2.3. Hình thái Plasmodium ovale
1.2.3.1. Thể tư dưỡng (trophozoit)
Thể tư dưỡng non P. ovale: giống như P. vivax, tư dưỡng hình nhẫn
to khoảng 1/3 đường kính hồng cầu.
Thể tư dưỡng già: hồng cầu cũng trương to, có dạng amíp, hình bầu
dục (hình oval) có răng cưa. Có hạt Schuffner trên màng hồng cầu.
1.2.3.2. Thể phân liệt( schizont)
Thể phân liệt có khoảng 4-16 mảnh trùng, các hạt sắc tố to tập
trung ở giữa nguyên sinh chất.
1.2.3.3. Thể giao bào (gametocyte)
Thể giao bào P. ovale hình trịn hay bầu dục, hạt sắc tố thô rải rác trong
nguyên sinh chất[11].
.
1.
Hình 1.3. Hình thể P.ovale
1.2.4. Hình thái Plasmodium malariae
1.2.4.1. Thể tư dưỡng (trophozoit)
Thể tư dưỡng non P. malariae có hình nhẫn giống P. vivax, tư
dưỡng có hình dạng giống mắt cú mèo (nhân ở giữa nguyên sinh chất)
Thể tư dưỡng già hình trứng hoặc dài, có bờ dài, có dạng dải băng
bắt ngang qua hồng cầu theo đường kính. Có hạt đạc hiệu Ziemann. Sắc tố
nâu đậm xuất hiện sớm, nằm giữa nguyên sinh chất. Hồng cầu bị ký sinh
có kích thước nhỏ hơn hồng cầu bình thường.
.
2.
1.2.4.2. Thể phân liệt( schizont)
Thể phân liệt P. malariae có khoảng 6-12 mảnh trùng, xếp thành
hình hoa cúc, các hạt sắc tố tập trung ở giữa nguyên sinh chất.
1.2.4.3. Thể giao bào(gametocyte)
Thể giao bào P. malariae có hình trịn, chiếm tồn bộ hồng cầu. Sắc tố có
màu đen, rải rác trong nguyên sinh chất [11].
Hình1.4. Hình thể P.malariae
.
3.
1.3. Chu trình phát triển của ký sinh trùng sốt rét
1.3.1. Giai đoạn phát triển vơ tính trong cơ thể người
1.3.1.1. Giai đoạn ở gan
Nếu muỗi mang mầm bệnh, ký sinh trùng sốt rét sẽ nằm trong tuyến nước
bọt của muỗi dưới dạng thoa trùng (sporozoit) là những sợi mảnh hình thoi. Khi
đốt người, thoa trùng sẽ theo nước bọt của muỗi, mà xâm nhập vào hệ tuần hoàn.
Sau 30 phút lưu thông trong máu, thoa trùng sẽ đến gan, xâm nhập vào tế bào
gan và phát triển trong đó. Trong tế bào gan, các mảnh trùng sẽ phát triển lên
thành thể phân liệt (còn gọi là schizont gan) với kích thước thay đổi từ 30 đến 70
µm, trong có chứa hàng ngàn mảnh trùng hay còn gọi là thể phân cách (P.
falciparum: 30.000; P. vivax: 10.000; P. malariae và P. ovale: 15.000). Sau cùng
các phân liệt gan này sẽ vỡ ra, phóng thích các mảnh trùng vào máu. Giai đoạn
phát triển trong gan dài hay ngắn tùy theo ký sinh trùng, đối với P. falciparum là
5,5- 7 ngày, P. vivax 6 - 8 ngày, P. ovale 9 ngày và P. malariae là 14 - 16 ngày.
Đối với P. vivax và P. ovale, ngồi sự phát triển tức thì của thoa trùng
trong gan như đã nói ở trên, cịn có sự tồn tại của các thể ngủ (hypnozoit) trong
gan: thoa trùng xâm nhập tế bào gan nhưng không tiếp tục phát triển ngay để cho
ra phân liệt, mà nằm yên trong tế bào gan. Vài tháng hay thậm chí cả năm sau
đó, vì một lý do chưa rõ, các thể ngủ mới phát triển tiếp để cho ra phân liệt, và rồi
phân liệt vỡ ra, tung các mảnh trùng vào máu gây ra các cơn tái phát sốt rét.
Riêng P. falciparum và P. malariae khơng có thể ngủ trong gan.
1.3.1.2. Giai đoạn ở hồng cầu
Các mảnh trùng được phóng thích từ gan ra sẽ xâm nhập hồng cầu để
phát triển thành thể tư dưỡng (trophozoit). Từ tư dưỡng sẽ phát triển thành thể
phân liệt có chứa nhiều mảnh trùng (schizont) trong máu. Số lượng mảnh trùng
trong một phân liệt thay đổi tùy theo chủng loại ký sinh trùng sốt rét. Phân liệt
trong máu sẽ vỡ ra để các mảnh trùng với kích thước 1,5 µm xâm nhập các hồng
cầu khác và tiếp tục chu kỳ trong hồng cầu (cho ra tư dưỡng rồi phân liệt…).
Chu kỳ phát triển trong hồng cầu kéo dài 48 giờ đối với P. vivax và P.
.
4.
falciparum, 72 giờ đối với P. malariae và 50 giờđối với P. ovale. Sau nhiều chu
kỳ như trên, một số mảnh trùng phát triển thành các thể hữu tính là giao bào
(gametocyte) đực và cái. Các thể này không phát triển thêm mà chỉ nằm trong
hồng cầu chờ được muỗi cái Anopheles spp. hút vào dạ dày để phát triển tiếp.
1.3.2. Giai đoạn phát triển hữu tính trong cơ thể muỗi
Khi muỗi cái Anopheles spp. đốt người có bệnh sốt rét, các thể khác nhau
của ký sinh trùng trong máu sẽ được hút vào dạ dày muỗi, nhưng chỉ có các thể
giao bào là tiếp tục phát triển được. Vài phút sau khi vào dạ dày muỗi, có hiện
tượng thốt roi ở giao bào đực để cho ra 4 đến 8 tiểu giao tử, trong khi giao bào
cái trở thành đại giao tử. Quá trình phát triển từ giao bào cho ra tiểu giao tử và đại
giao tử hoàn thành trong vòng 20 phút trong dạ dày muỗi. Một tiểu giao tử sẽ
xâm nhập vào một đại giao tử và một hợp tử (zygote) được hình thành (trứng thụ
tinh). Trong vòng 18-24 giờ trứng này sẽ di động, đi xuyên qua vách dạ dày muỗi
phát triển thành trứng nang có kích thước 40-55 µm ở mặt ngồi dạ dày, dưới
lớp màng bao. Trứng nang phát triển thành nang thoa trùng, chứa hàng ngàn
thoa trùng (sporozoit) trong đó. Nang thoa trùng sẽ vỡ ra, các thoa trùng sẽ
hướng về tuyến nước bọt của muỗi và nằm trong tuyến nước bọt. Khi muỗi đốt
người, thoa trùng sẽ theo nước bọt mà xâm nhập vào cơ thể người để tiếp tục
chu kỳ phát triển trong người. Người ta ước tính là mỗi lần muỗi đốt có
khoảng gần 100 thoa trùng xâm nhập vào người.
Thời gian ký sinh trùng phát triển trong muỗi kéo dài khoảng một đến
hai tuần, tùy thuộc vào nhiệt độ của mơi trường bên ngồi. Nhiệt độ mơi trường
bên ngồi càng cao thì thời gian ký sinh trùng phát triển trong muỗi càng ngắn.
Nếu nhiệt độ bên ngoài thấp hơn 16 0C thì P. vivax sẽ khơng phát triển được trong
muỗi (18 0C đối với P. falciparum), cũng như nếu nhiệt độ cao quá 45 0C thì ký
sinh trùng cũng sẽ ngưng phát triển.
.
5.
Hình 1.5. Chu kỳ phát triển của ký sinh trùng sốt rét
1.4. Phương pháp test nhanh chẩn đoán ký sinh trùng sốt rét
1.4.1. Nguyên tắc:
Test chẩn đoán nhanh loại sắc ký miễn dịch (ICTs) dựa trên nguyên lý là bắt
cặp kháng nguyên của ký sinh trùng sốt rét (KSTSR) từ mẫu máu bệnh nhân sử
dụng các kháng thể đơn dòng hoặc đa dịng chống lại các kháng ngun đích của
KSTSR. Hiện tại, các test ICTs có thể nhắm đích đến loại kháng nguyên HRP2
(histidine-rich protein 2) của loài P. falciparum, một loại enzyme Plasmodium
aldolase phủ các loài KSTSR loại Plasmodium spp hoặc loại kháng nguyên đặc hiệu
cho ký sinh trùng (pLDH (parasite specific lactate dehydrogenase) [27].
1.4.2. Cách thực hiện:
Bước 1: Ghi thông đối tượng xét nghiệm vào phiếu xét nghiệm và ghi mã số
đối tượng vào test.
Bước 2: Dùng bông cồn 700 sát khuẩn đầu ngón tay áp út, trẻ nhỏ đầu ngón
chân cái hoặc gót chân theo vịng trịn từ trong ra ngồi và để khơ tự nhiên.
Bước 3: Dùng kim chích máu vơ khuẩn đâm vào đầu ngón tay, chích nhanh,
mạnh, sâu khoảng 2mm. Vuốt nhẹ từ gốc ngón tay ra để có giọt máu thứ nhất, dùng
bơng khô lau bỏ giọt máu đầu.
.
