Nghiên cứu nồng độ thyroglobulin huyết thanh ở những bệnh nhân carcinôm tuyến giáp trước mổ

.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO ........................................................... BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

− − − Ô

NGUYN TH H

NGHIấN CU NNG THYROGLOBULIN
HUYT THANH Ở NHỮNG BỆNH NHÂN
CARCINÔM TUYẾN GIÁP TRƯỚC MỔ

LUẬN VĂN THẠC SĨ KỸ THUẬT Y HỌC

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - NĂM 2021

.


.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO .......................................................... BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

− − − Ô

NGUYN TH H

NGHIấN CU NNG THYROGLOBULIN
HUYT THANH Ở NHỮNG BỆNH NHÂN

CARCINÔM TUYẾN GIÁP TRƯỚC MỔ
NGÀNH: KỸ THUẬT XÉT NGHIỆM Y HỌC
MÃ SỐ: 8720601

LUẬN VĂN THẠC SĨ KỸ THUẬT Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS.NGÔ QUỐC ĐẠT
GS.TS.NGUYỄN ĐỨC CƠNG

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - NĂM 2021

.


.

i

LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi, các số liệu, kết
quả trong nghiên cứu là hoàn toàn trung thực, khách quan và chưa từng được ai công
bố trong bất kỳ nghiên cứu nào khác.
Tác giả luận văn

Nguyễn Thị Hà

.


.

ii

MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN
MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT ANH
DANH MỤC CÁC BẢNG
DANH MỤC CÁC HÌNH
DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ, BIỂU ĐỒ
ĐẶT VẤN ĐỀ ..............................................................................................................1
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ....................................................................3
1.1. Giải phẫu và sinh lý tuyến giáp ..............................................................................3
1.2. Điều hòa hoạt động và sinh lý bệnh của tuyến giáp ..............................................5
1.3. Carcinôm tuyến giáp ..............................................................................................7
1.4. Các nghiên cứu có liên quan ở thế giới và Việt Nam ..........................................21
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .....................24
2.1. Đối tượng nghiên cứu ...........................................................................................24
2.2. Phương pháp nghiên cứu ......................................................................................25
2.3. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu ........................................................................36
2.4. Sơ đồ nghiên cứu ..................................................................................................36
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................................37
3.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu ...........................................................................37
3.2. Sự khác biệt của nồng độ thyroglobulin huyết thanh trước mổ ở nhóm carcinơm
tuyến giáp và nhóm u tuyến giáp lành tính .................................................................44
3.3. Mối liên quan giữa nồng độ thyroglobulin huyết thanh trước mổ với kích thước
nhân giáp lớn nhất, giai đoạn T (kích thước khối u), giai đoạn N (di căn hạch lympho),
dạng mô bệnh học ở bệnh nhân carcinôm tuyến giáp .................................................45
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN .........................................................................................50

4.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu ...........................................................................50

.


.

iii

4.2. Sự khác biệt của nồng độ thyroglobulin huyết thanh trước mổ ở nhóm carcinơm
tuyến giáp và nhóm u tuyến giáp lành tính .................................................................56
4.3. Mối liên quan giữa nồng độ thyroglobulin huyết thanh trước mổ với kích thước
nhân giáp lớn nhất, giai đoạn T (kích thước khối u), giai đoạn N (di căn hạch lympho),
dạng mô bệnh học ở bệnh nhân carcinôm tuyến giáp .................................................59
4.4. Hạn chế của đề tài ................................................................................................64
KẾT LUẬN ................................................................................................................66
KIẾN NGHỊ ...............................................................................................................68
DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH ĐÃ CƠNG BỐ CĨ LIÊN QUAN.................69
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC 1
PHỤ LỤC 2
PHỤ LỤC 3
PHỤ LỤC 4

.


.

iv

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
AJCC

American Joint Committee on Cancer

Anti - TPO

Anti - Thyroperoxidase

ATA

American Thyroid Association

AUC

The area under the curve

BI-RADS

Breast Imaging - Reporting and Data System

cAMP

Cyclic adenosine monophosphate

ECLIA

Electro Chemiluminescence Immunoassay

FNA

Fine Needle Aspiration

NCI

National Cancer Institute

QC

Quality Control

T3

Triiodothyronine

T4

Thyroxine

TBA

Thyroid hormon binding albumin

TBG

Thyroid hormon binding globulin

TBPA

Thyroid hormon binding prealbumin

Tg

Thyroglobulin

TI-RADS

Thyroid Imaging Reporting and data symtem

TNM

Tumor Node Metastase

TSH

Thyroid Stimulating Hormone

TRH

Thyrotropin Releasing Hormone

UTGLT

U tuyến giáp lành tính

BN

Bệnh nhân

TP HCM

Thành phố Hồ Chí Minh

.


.

v

ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT ANH
Ủy ban hỗ trợ về ung thư Hoa Kỳ

Hiệp hội tuyến giáp Hoa Kỳ
Miễn dịch điện hóa phát quang

AJCC
ATA
ECLIA

American Joint Committee on
Cancer
American Thyroid Association
Electro

chemiluminescence

Immunoassay

Chọc hút tế bào bằng kim nhỏ

FNA

Fine Needle Aspiration

Viện ung thư quốc gia Hoa Kỳ

NCI

National Cancer Institute

Quản lý chất lượng

QC

Quality Control

Kích thước khối u, di căn hạch
lympho, di căn xa

.

TNM

Primary tumor, Lymph node,
Distal metastases


.

vi

DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1. Phân độ TNM carcinôm tuyến giáp theo AJCC 8 ....................................13
Bảng 1.2. Xếp giai đoạn carcinôm tuyến giáp theo AJCC 8 ....................................14
Bảng 1.3. Kết quả FNA tuyến giáp theo hệ thống Bethesda 2017 ...........................19
Bảng 2.1. Kết quả FNA tuyến giáp theo hệ thống Bethesda 2017 ...........................27
Bảng 2.2. Các biến số trong nghiên cứu ...................................................................31
Bảng 3.1. Đặc điểm giới tính của đối tượng nghiên cứu ..........................................37
Bảng 3.2. Tuổi của đối tượng nghiên cứu .................................................................37
Bảng 3.3. Phân nhóm tuổi (<55 tuổi và ≥55 tuổi) của đối tượng nghiên cứu (theo xếp
giai đoạn carcinôm tuyến giáp theo AJCC 8 (2017)) .....................................38
Bảng 3.4. Triệu chứng lâm sàng tại tuyến giáp và vùng lân cận ở đối tượng nghiên
cứu ..................................................................................................................38
Bảng 3.5. Đặc điểm nhân giáp khi khám lâm sàng ở nhóm carcinôm tuyến giáp ....39
Bảng 3.6. Đặc điểm tuyến giáp trên siêu âm ở đối tượng nghiên cứu ......................39
Bảng 3.7. Phân nhóm theo kết quả FNA nhân giáp ở nhóm nghiên cứu theo Bethesda
........................................................................................................................40
Bảng 3.8. Đặc điểm mơ bệnh học nhóm carcinôm tuyến giáp .................................41
Bảng 3.9. Xếp loại giai đoạn T (kích thước khối u), N (di căn hạch lympho), giai đoạn
M (di căn xa), giai đoạn bệnh theo TNM - AJCC 8 (2017) ...........................42
Bảng 3.10. Đặc điểm nồng độ TSH, FT4 huyết thanh trước mổ ..............................43
Bảng 3.11. Nồng độ thyroglobulin huyết thanh trước mổ ........................................44
Bảng 3.12. Mối liên quan giữa nồng độ thyroglobulin huyết thanh trước mổ với phân
nhóm tuổi (<55 tuổi và ≥55 tuổi) ở nhóm carcinơm tuyến giáp ....................45
Bảng 3.13. Mối liên quan giữa nồng độ thyroglobulin huyết thanh trước mổ với giới
ở nhóm carcinơm tuyến giáp ..........................................................................46
Bảng 3.14. Mối tương quan giữa nồng độ thyroglobulin huyết thanh trước mổ với
kích thước nhân giáp lớn nhất trên siêu âm ...................................................46

.


.

vii

Bảng 3.15. Mối liên quan giữa nồng độ thyroglobulin huyết thanh trước mổ với giai
đoạn T (kích thước khối u) theo phân độ TNM carcinôm tuyến giáp - AJCC 8
(2017) .............................................................................................................47
Bảng 3.16. Mối liên quan giữa nồng độ thyroglobulin huyết thanh trước mổ với (di
căn hạch lympho) theo phân độ TNM carcinôm tuyến giáp - AJCC 8 (2017)
........................................................................................................................47
Bảng 3.17. Mối liên quan giữa nồng độ thyroglobulin trước mổ liên quan với dạng
mô bệnh học carcinôm tuyến giáp .................................................................48
Bảng 3.18. Biến đổi nồng độ TSH và FT4 huyết thanh trước và sau mổ ở nhóm
carcinơm tuyến giáp .......................................................................................48
Bảng 3.19. Biến đổi nồng độ thyroglobulin trước và sau mổ ở nhóm carcinơm tuyến
giáp .................................................................................................................49
Bảng 4.1. So sánh đặc điểm giới tính, tuổi đối tượng nghiên cứu ở các nghiên cứu
khác ................................................................................................................50
Bảng 4.2. So sánh kích thước nhân giáp trên siêu âm ở các nghiên cứu khác .........52
Bảng 4.3. So sánh phân độ TI-RADS siêu âm ở các nghiên cứu khác .....................53
Bảng 4.4. So sánh kết quả mô bệnh học với các nghiên cứu khác ...........................54
Bảng 4.5. So sánh kết quả xếp TNM và giai đoạn carcinôm tuyến giáp với các nghiên
cứu khác .........................................................................................................55
Bảng 4.6. So sánh nồng độ thyroglobulin huyết thanh trước mổ ở các nghiên cứu khác
........................................................................................................................57
Bảng 4.7. So sánh mối tương quan giữa nồng độ thyroglobulin huyết thanh trước mổ

với kích thước nhân giáp lớn nhất ở các nghiên cứu khác. ............................60
Bảng 4.8. So sánh mối liên quan giữa nồng độ thyroglobulin huyết thanh trước mổ
với giai đoạn T (kích thước khối u), giai đoạn N (di căn hạch lympho) ở các
nghiên cứu khác. ............................................................................................61
Bảng 4.9. So sánh mối liên quan giữa nồng độ thyroglobulin huyết thanh trước mổ
với dạng mô bệnh học carcinôm tuyến giáp ở các nghiên cứu khác. ............63

.


.

viii

DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1. Tương quan giải phẫu của tuyến giáp ở vùng cổ trước...............................3
Hình 1.2. Tổng hợp và điều hịa chế tiết hormon tuyến giáp ......................................4
Hình 1.3. Mơ học của một nang tuyến giáp ................................................................5
Hình 1.4. Trục hạ đồi - tuyến yên - tuyến giáp và sự điều hịa ngược âm tính ...........6
Hình 1.5. Đại thể carcinơm tuyến giáp dạng nhú........................................................8
Hình 1.6. Vi thể carcinơm tuyến giáp dạng nhú (H&E) .............................................9
Hình 1.7. Hình ảnh xâm lấn của tế bào ác tính vào vỏ bao tuyến giáp .......................9
Hình 1.8. Hình ảnh carcinơm dạng nang ..................................................................10
Hình 1.9. Phân nhóm nguy cơ ác tính của nhân giáp trên siêu âm theo ATA 2015 .17
Hình 1.10. Dụng cụ chuẩn bị chọc hút tế bào ...........................................................20
Hình 1.11. Tư thế bệnh nhân nằm chọc hút tế bào tuyến giáp..................................20
Hình 1.12. Làm tiêu bản tế bào học sau khi chọc hút bằng kim nhỏ ........................21
Hình 2.1. Máy xét nghiệm miễn dịch Cobas e 801 ...................................................28
Hình 2.2. Nguyên lý xét nghiệm miễn dịch điện hóa phát quang .............................29

.


.

ix

DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ, BIỂU ĐỒ
Sơ đồ 1.1. Tiếp cận xử trí u giáp nhân ......................................................................12
Sơ đồ 2.1. Sơ đồ nghiên cứu ......................................................................................36
Biểu đồ 3.1. Đường cong ROC của thyroglobulin trong chẩn đốn carcinơm tuyến
giáp .................................................................................................................44
Biểu đồ 3.2. Đường cong ROC sử dụng nồng độ thyroglobulin kết hợp phân độ
TI-RADS trong chẩn đốn carcinơm tuyến giáp ............................................45

.


.

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Thyroglobulin (Tg) là một glycoprotein phân tử lớn, đóng vai trị quyết định
trong việc tổng hợp hormon tuyến giáp, được tổng hợp và cất giữ ở các nang tuyến
giáp. Trong quá trình tổng hợp và vận chuyển thyroglobulin vào các nang tuyến giáp,
một lượng nhỏ thyroglobulin được bài tiết vào máu [11]. Một lượng rất lớn
thyroglobulin được giữ lại ở trong tuyến giáp nhằm duy trì chức năng tuyến giáp và
dự trữ hormon. Vì thyroglobulin huyết thanh có liên quan mật thiết với tế bào tuyến
giáp và các tế bào có liên quan trong tuyến giáp nên việc định lượng thyroglobulin

trong máu tuần hồn là rất hữu ích trong chẩn đoán những rối loạn chức năng tuyến
giáp. Nồng độ thyroglobulin trong máu tăng trong nhiều bệnh tuyến giáp, sự tăng của
thyroglobulin có thể liên quan đến sự phá hủy tế bào tuyến giáp [21].
Hiện nay, carcinôm tuyến giáp là một ung thư nội tiết thường gặp, chiếm 90%
số bệnh nhân (BN) và 70% các trường hợp tử vong ở ung thư nội tiết [6]. Trong đó,
carcinơm tuyến giáp được chia làm hai nhóm mơ bệnh học khác nhau về lâm sàng,
phương pháp điều trị và tiên lượng là carcinơm tuyến giáp dạng biệt hóa và carcinơm
tuyến giáp dạng khơng biệt hóa [1]. Theo báo cáo của WHO - Globocan 2018,
carcinôm tuyến giáp đứng hàng thứ 5 trong số các bệnh ung thư ở nữ giới, đứng hàng
thứ 10 chung cho cả 2 giới với 586.202 ca mới mắc và 43.646 ca tử vong hàng năm.

[25]. Việt Nam nằm trong nhóm các nước có tỉ lệ mắc carcinơm tuyến giáp cao, đứng
hàng thứ 10 ở cả hai giới với 5.471 ca mới mắc, 642 ca tử vong mỗi năm [35].
Việc tiên lượng, chẩn đốn carcinơm tuyến giáp thường dựa vào lâm sàng,
hình ảnh học, xét nghiệm máu, tế bào học (chọc hút tế bào bằng kim nhỏ - FNA) và
xét nghiệm mơ bệnh học sau mổ [29]. Có nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng thyroglobulin
huyết thanh cao trước mổ là chỉ dấu hữu ích để phân biệt carcinơm tuyến giáp với u
tuyến giáp lành tính (UTGLT) [37], [45], [48], [53] và có thể sử dụng thyroglobulin
trong dự đốn dạng mơ học, giai đoạn, kích thước khối u, tình trạng di căn [5], [33],

[39], [40], [44], [46], [47], [50]. Như vậy, nồng độ thyroglobulin huyết thanh trước
mổ có phải là một chỉ dấu hữu ích góp phần phân biệt carcinơm tuyến giáp với u giáp

.


.

2

lành tính và có thể giúp bác sĩ lâm sàng dự đốn thể bệnh, giai đoạn, kích thước, tình
trạng di căn của ung thư giáp và đánh giá được hiệu quả sau mổ hay khơng?
Vì vậy, chúng tơi thực hiện đề tài “Nghiên cứu nồng độ thyroglobulin huyết
thanh ở những bệnh nhân carcinôm tuyến giáp trước mổ” với các mục tiêu nghiên
cứu sau:
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU:
1. Khảo sát đặc điểm chung của dân số nghiên cứu.
2. Khảo sát sự khác biệt nồng độ thyroglobulin huyết thanh trước mổ ở nhóm
carcinơm tuyến giáp so sánh với nồng độ thyroglobulin nhóm UTGLT.
3. Khảo sát mối liên quan giữa nồng độ thyroglobulin huyết thanh trước mổ
với kích thước nhân giáp lớn nhất, giai đoạn T (kích thước khối u), giai đoạn N (di
căn hạch lympho), dạng mô bệnh học carcinôm tuyến giáp (so sánh với kết quả siêu
âm, mô bệnh học sau mổ).

.


.

3

CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Giải phẫu và sinh lý tuyến giáp
1.1.1. Giải phẫu tuyến giáp
Tuyến giáp là tuyến nội tiết đơn thuần, lớn nhất của cơ thể, nằm ở phía trước
bên cổ. Tuyến giáp có dạng hình chữ H, gồm hai thùy và một eo. Hai thùy phải và
trái áp sát hai bên sụn giáp, sụn nhẫn và khí quản. Hai thùy nối nhau bởi một eo được
gọi là eo tuyến giáp. Eo tuyến giáp bắt ngang sụn khí quản thứ 2,3 và thứ 4. Ở người
trưởng thành, tuyến giáp nặng khoảng 20 - 25 gam, màu nâu đỏ, mật độ khá chắc.
Tuyến giáp được bao bọc bởi một bao xơ dính chặt vào mơ tuyến và được cố định

vào thanh - khí quản bởi các dây chằng nên di động khi nuốt, đặc điểm này giúp phân
biệt u giáp với các u khác ở vùng cổ. Bên trong bao xơ bọc tuyến giáp là những nang
túi hình cầu gọi là các nang tuyến giáp. Bên trong nang có chứa một chất keo màu
vàng nhạt. Các nang được bao quanh bởi một mạng mao mạch phong phú. Các tế bào
nang tuyến sản xuất ra hai nội tiết tố: Thyroxine (T4) và Triiodothyronine (T3) [9].

Hình 1.1. Tương quan giải phẫu của tuyến giáp ở vùng cổ trước
Nguồn: Atlas of Human Anatomy, ELSEVIER [58]
1.1.2. Sinh lý tuyến giáp
Tuyến giáp tổng hợp và chế tiết hai nội tiết tố chính là triiodothyronine (T3)
và thyroxine (T4). Hoạt động này được điều hòa bởi nội tiết tố kích thích tuyến giáp
(TSH) được tiết ra bởi thùy trước tuyến yên. Vùng hạ đồi bài tiết hormon TRH, kích

.


.

4

thích tuyến n trước phóng thích ra TSH. Sau đó, TSH theo máu đến tuyến giáp, tác
dụng trên tế bào biểu mơ giáp thơng qua nhóm thụ thể liên kết protein G, hoạt hóa
enzyme adenyl cyclase tạo ra chất truyền tin thứ hai là cAMP. Sau đó, cAMP hoạt
hóa enzyme protein kinase A gây phosphoryl hóa các enzyme khác trong tế bào, kết
quả là làm kích thích tổng hợp và bài tiết hormon tuyến giáp (T3, T4), đồng thời làm
tăng kích thước và phát triển tổ chức tuyến. Nhiệt độ lạnh hay phản ứng xúc cảm
cũng gây giải phóng TRH và TSH, do đó làm tăng bài tiết hormon tuyến giáp, giúp
tăng thân nhiệt. Khi nồng độ hormon tuyến giáp tăng lên trong máu, vùng hạ đồi và
tuyến yên sẽ bị ức chế, dẫn đến giảm phóng thích TSH. Giảm tiết TSH tại tuyến yên
sẽ kéo theo giảm bài tiết T3, T4 tại tuyến giáp, đưa hormon giáp trở về mức bình

thường. Cơ chế điều hịa ngược âm tính này giúp duy trì hormon tuyến giáp ln ở
mức hằng định, đảm bảo cho hoạt động chuyển hóa ở các tế bào trong cơ thể [10].
Trong cơ thể: 93% nội tiết tố tuyến giáp hoạt động là T4, 7% là T3 nhưng hầu hết T4
đều chuyển thành T3 ở mô nhờ khử iod. Chức năng của T3 mạnh gấp 4 lần T4 nhưng
chúng tồn tại ngắn hơn rất nhiều so với T4 [42].

Hình 1.2. Tổng hợp và điều hịa chế tiết hormon tuyến giáp
Nguồn: Harrison's Endocrinology 4th edition 2017 [36]
Tuyến giáp được cấu tạo bởi nhiều cấu trúc hình cầu gọi là nang tuyến giáp,
mỗi nang có đường kính trung bình 100-300 µm. Thành nang được lót bởi các tế bào
nang giáp thuộc nhóm biểu mơ vng, trong nang tuyến giáp có một protein dự trữ

.


.

5

là thyroglobulin chứa khoảng 70 acid amin tyrosin, iod hóa thyroglobulin tạo thành
các hormon giáp ở dạng kết hợp với thyroglobulin. Chúng sẽ được cắt bởi enzyme
tạo thành phân tử T3, T4 [10], [42].

Hình 1.3. Mơ học của một nang tuyến giáp
Nguồn: Sinh lý học Y khoa - Đại học Y Dược TP. HCM [10]
Ngồi ra, tuyến giáp cịn có các tế bào C chế tiết hormon calcitonin đối trọng
với PTH là hormon được tiết ra bởi tuyến cận giáp, vai trò của calcitonin là làm giảm
nồng độ calci máu. Calcitonin được kích thích chế tiết bởi catecholamine, glucagon,
gastrin, cholecystikinin hoặc tình trạng liên quan đến tế bào C [42]. Tế bào cận nang
tiết ra calcitonin và là nguồn gốc của carcinôm tuyến giáp dạng tủy. Tất cả các loại

ung thư biểu mô tuyến giáp bắt nguồn từ tế bào nang. Xen kẽ giữa các nang tuyến là
tổ chức liên kết của tuyến giáp. Trong tổ chức liên kết chứa hệ thống mạch máu và
các tế bào lympho. Các nang tuyến phân cách với mô liên kết này bởi lớp màng đáy

[3].
1.2. Điều hòa hoạt động và sinh lý bệnh của tuyến giáp
Có 2 cơ chế điều hịa mang tính chất tương hỗ nhau ở tuyến giáp: (1) cơ chế
điều hòa trên tuyến giáp, (2) cơ chế điều hòa tại tuyến giáp:
- Cơ chế điều hòa trên tuyến giáp qua nội tiết tố hướng tuyến giáp:
+ TSH được tiết ra từ thùy trước tuyến yên và TRH được tiết ra từ các tế
bào vùng dưới đồi.

.


.

6

+ Khi nồng độ hormon tuyến giáp giảm đi trong máu thì vùng hạ đồi tiết
ra nhiều TRH để kích thích tuyến n tiết nhiều TSH, sau đó TSH sẽ kích
thích tuyến giáp tiết ra hormon tuyến giáp T3, T4 và khi hormon tuyến
giáp tăng dần nồng độ trong máu đến một ngưỡng sinh lý thì chúng sẽ ức
chế ngược lại sự tiết TRH và TSH để duy trì nồng độ hormon tuyến giáp
ở trong giới hạn bình thường.

Hình 1.4. Trục hạ đồi - tuyến yên - tuyến giáp và sự điều hịa ngược âm tính
trong chế tiết hormon tuyến giáp
Nguồn: Sinh lý học Y khoa - Đại học Y Dược TP. HCM [10]
- Cơ chế điều hòa tại tuyến giáp: cơ chế vẫn chưa rõ ràng. Sự thay đổi về hàm

lượng iod hữu cơ trong tuyến, liên quan đến hoạt động bắt lấy iod, sự chuyển hóa,
tổng hợp acid nhân…mà tuyến giáp thực hiện khơng cần có sự hiện diện của TSH.
Hormon tuyến giáp là những acid amin có nhiều iod, tức là các iodothyronin,
thyroxin (T4) và triiodothyronin (T3) do các tế bào nang tuyến giáp tiết ra. Ngoài ra,
tế bào cận nang còn tiết ra calcitonin và thyrocalcitonin. Tuyến giáp chế tiết các
hormon từ nguồn iod ngoại lai (thức ăn) và tái sử dụng iod nội sinh. Các nhóm Tyrosyl
của thyroglobulin khi kết hợp với iod sẽ hình thành các hormon giáp. Mỗi ngày, tuyến
giáp tiết ra 80 mcg T4 và 25 mcg T3. Trong đó 1/3 lượng T3 được tiết ra trực tiếp từ
tuyến giáp và 2/3 lượng T3 cịn lại được hình thành từ sự khử ion của T4 ở các tế bào
ngoại biên. Chu kỳ bán hủy của T4 là từ 6-8 ngày và của T3 là 24 giờ. Trong máu
hormon giáp tồn tại dưới hai dạng: liên kết với protein huyết tương và tự do. Các

.


.

7

protein huyết tương liên kết với hormon giáp gồm Thyroid hormon binding globulin
(TBG), Thyroid-Binding Albumin (TBA) và Thyroid-Binding peralbumin (TBPA).
Tuy nhiên, chỉ có dạng hormon tự do có tác dụng hoạt động ngay tức thì và dạng này
chiếm một phần nhỏ trong máu với 0,03% của T4 và 0,5% của T3. Tác dụng của T3
mạnh hơn T4 từ 3 - 8 lần [17],[42].
1.3. Carcinôm tuyến giáp
Theo Globocan 2018, carcinôm tuyến giáp đứng hàng thứ 5 trong số các bệnh
ung thư ở nữ giới, đứng hàng thứ 10 chung cho cả 2 giới với 586.202 ca mới mắc và
43.646 ca tử vong hàng năm [25]. Việt Nam nằm trong nhóm các nước có tỉ lệ mắc
carcinơm tuyến giáp cao, đứng hàng thứ 10 ở cả hai giới với 5.471 ca mới mắc, 642
ca tử vong mỗi năm [35].

Đa số ung thư giáp thuộc carcinôm tuyến giáp. BN thuộc mọi lứa tuổi, nhưng
cao nhất ở 7 - 20 tuổi và 40 - 60 tuổi. Bệnh có xu hướng tăng nhiều ở trẻ em. U có
dạng cục đơn độc hoặc nhiều cục rải rác trong một hoặc hai thùy.
Dựa trên hình thái, cấu trúc tế bào, diễn tiến lâm sàng có thể phân biệt những
carcinơm giáp như sau:
- Carcinơm biệt hóa [1]:
+ Carcinơm tuyến giáp dạng nhú: chiếm tỷ lệ từ 40% đến 62% carcinôm giáp. BN
là trẻ nhỏ và thanh niên, tuổi trung bình 25 tuổi, thường là nữ.
Đại thể: khi cịn nhỏ, u có thể có dạng một vết xơ như mô sẹo màu trắng, nhỏ
vài mm, được gọi là carcinôm xơ ẩn vì thường phát hiện ngẫu nhiên, đơi khi trong
những trường hợp cường giáp như phình giáp độc. U thường có dạng cục, đường kính

.


.

8

nhỏ dưới 3 cm, có giới hạn tương đối rõ ràng dù hiếm khi có vỏ bao, diện cắt đặc,
mềm, màu xám hoặc có chứa nước nâu lỗng.

Hình 1.5. Đại thể carcinôm tuyến giáp dạng nhú
Nguồn: [24]
(Mô tả: u có thể có kích thước rất nhỏ dạng “sẹo” (hình bên trái, mũi tên) hoặc
u có giới hạn rõ, mặt cắt tương đối đồng nhất màu vàng vùng vơi hóa nhỏ (hình bên
phải)).
Vi thể: u gồm nhiều nhú có trục liên kết - mạch máu phủ biểu mô khối đơn,
với những tế bào nhân nhỏ, hiếm nhân chia. Nhân tế bào có thể có thể vùi (do bào
tương lấn vào nhân), có thể có rãnh ở giữa, có thể bắt màu sáng và tụ lại thành đám.

Trục liên kết có thể hóa sợi, hoặc thối hóa bên trong, kèm những hình cầu calci (40%
trường hợp). Sự hiện diện của cầu calci có ý nghĩa giúp chẩn đốn, carcinơm xơ ẩn
có ranh giới rõ nhưng khơng vỏ bao và có thể có những bè tế bào lẫn trong mơ đệm
xơ hóa rõ rệt.

.


.

9

Hình 1.6. Vi thể carcinơm tuyến giáp dạng nhú (H&E)
Nguồn: [24]
(Mô tả: mô u tăng sản nhiều cấu trúc carcinôm tuyến giáp dạng nhú với trục
liên kết mạch máu ở trung tâm và ngoài vi của nhú được phủ bởi các đám tế bào u
(hình bên trái). Các tế bào u có nhân lớn, sáng, hình bầu dục, nhân có rãnh rọc, các tế
bào này xếp thành một lớp hay nhiều lớp tế bào (hình bên phải)).
U tiến triển chậm, phá vỡ vỏ bao tuyến giáp, xâm nhập mô kế cận, thường cho
di căn hạch lympho ở vùng cổ. Đôi khi di căn hạch lympho ở vùng cổ là biểu hiện
lâm sàng đầu tiên nhất của carcinôm xơ ẩn. Hiếm khi có di căn xa (đến phổi, não,
xương, gan).

Hình 1.7. Hình ảnh xâm lấn của tế bào ác tính vào vỏ bao tuyến giáp
Nguồn: [24]

.


.

10

+ Carcinôm tuyến giáp dạng nang: chiếm tỷ lệ 32% carcinôm tuyến giáp. BN
40 - 55 tuổi, nữ nhiều hơn nam. U có dạng cục nhỏ, đường kính 2-3 cm, vỏ bao rõ,
diện cắt xám hồng, chắc. Cấu trúc giống mơ giáp bình thường với những túi tuyến có
đường kính khác nhau. Carcinôm tuyến giáp dạng túi tuyến phát triển chậm, dễ tái
phát, có tính ác cao hơn dạng nhú, có thể di căn theo đường máu đến phổi, xương. Có
những dạng sau:
✓ Dạng biệt hóa rõ: gồm những túi tuyến có kích thước bình thường hoặc
hơi biến dạng, tế bào ít thay đổi, hiếm phân chia, chất keo giáp ít hoặc
hơi nhiều. Tính ác tính chỉ biểu hiện ở sự xâm nhập của tế bào u ở mô
kế cận, ở vỏ bao gây lấp tắc các mạch máu hoặc hạch lympho.
✓ Dạng biệt hóa vừa: tế bào xếp thành dải, bè, nối tiếp nhau, hiếm thấy
túi tuyến, có nhiều vách liên kết chứa mạch máu phân cách. Đôi khi u
có thể carcinơm xơ ẩn.

Hình 1.8. Hình ảnh carcinơm tuyến giáp dạng nang
(A,B: xâm lấn tối thiểu; C,D: xâm lấn rộng [38]
- Carcinôm đa bào:
Carcinôm đa bào chiếm tỷ lệ 7% các carcinôm tuyến giáp. BN ở 40 - 50 tuổi.
U có dạng cục, đường kính vài cm đến 10cm, vỏ bao không rõ, diện cắt xám kèm

.


.

11

những ổ xuất huyết. U rất giàu tế bào, không hợp thành các túi tuyến. Các tế bào hình
trịn, đa diện hoặc hình thoi khơng biệt hóa, xếp thành đám dày đặc, bè, dây, có thể
gợi hình ảnh carcinoid hoặc ung thư tụy nội tiết. Mô đệm liên kết phong phú, thường
có ứ đọng chất dạng bột (do tế bào u chế tiết) kèm hóa calci, viêm. Có thể thấy chất
dạng bột ở ổ di căn. Đơi khi u có chế tiết serotonin, prostaglandin (gây tiêu chảy),
histamin, DOPA decarboxylase. U tiến triển chậm, có thể kéo dài 20-25 năm tuy có
xâm nhập mơ kế cận và di căn đến hạch lympho, phổi, gan, xương.
- Carcinơm khơng biệt hóa:
Carcinơm khơng biệt hóa chiếm tỷ lệ 15% các carcinơm tuyến giáp. BN có
tuổi trung bình là 60 tuổi. U có độ rắn, thường chiếm cả vùng tuyến, không giới hạn
rõ, diện cắt trắng, khơ, thường hoại tử, xuất huyết rõ rệt. Có thể phân biệt những dạng
sau:
+ Carcinôm tế bào thoi: đôi khi giống sarcơm sợi.
+ Carcinơm tế bào nhỏ: có thể rất giống lympho.
+ Carcinôm đại bào: với những tế bào dị dạng, nhiều phân chia giống như một
sarcôm đa dạng hoặc u tủy tương bào.
Carcinơm tuyến giáp khơng biệt hóa là loại có độ ác tính cao nhất trong carcinơm
tuyến giáp, thường lan rộng, chèn ép, xâm nhập rất sớm mô kế cận, tiến triển nhanh, di căn
rất sớm đến hạch lympho và các tạng, gây tử vong từ vài tháng đến 2 năm.

.


.

12

1.3.5. Tiếp cận xử lý u giáp nhân
Nghi ngờ u giáp nhân

Khơng có nhân hoặc
nhân khơng đạt kích
thước để thực hiện
FNA

Siêu âm tuyến giáp/cổ

Nghi ngờ ác
tính mức độ
cao

Nghi ngờ ác tính
mức độ trung
bình

FNA ≥ 1cm

Nghi ngờ ác
tình mức độ
thấp

FNA ≥ 1,5cm

Nghi ngờ ác
tính mức độ
rất thấp

FNA ≥ 2cm

Lành

tính

Khơng FNA

Hình thái tế bào học theo hệ thống Bethesda

Khơng thể
chẩn đốn

Lặp lại FNA

Tổn thương khơng
điển hình, khơng xác
định/ tổn thương
dạng nang khơng
xác định

Lành
tính

Khơng
phẫu thuật

U
dạng
nang/nghi
ngờ
u
dạng nang

Nghi
ngờ
ác
tính

Xem bảng 1.3: kết quả FNA và hướng
xử trí theo hệ thống Bethesda

Ác
tính

Phẫu
thuật

Sơ đồ 1.1. Tiếp cận xử trí u giáp nhân
Nguồn: American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients
with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer-2015 [29]

.


.

13

1.3.6. Giai đoạn bệnh carcinôm tuyến giáp
Phân độ TNM carcinôm tuyến giáp theo AJCC 8 (2017) [55]
Bảng 1.1. Phân độ TNM carcinôm tuyến giáp theo AJCC 8
* Xếp loại TNM carcinơm tuyến giáp
Kích thước khối u (T)

Tx

Khối u ngun phát khơng thể đánh giá.

T0

Khơng phát hiện khối u.

T1

U có kích thước theo chiều lớn nhất ≤ 2cm, khu trú trong bao tuyến giáp.

T1a

Khối u có đường kính lớn nhất ≤ 1cm, giới hạn trong tuyến giáp.

T1b

Khối u có đường kính lớn nhất 1cm< khối u ≤ 2cm, giới hạn trong tuyến giáp.

T2

Khối u có kích thước chiều lớn nhất: 2cm< khối u ≤ 4cm, giới hạn trong tuyến
giáp.

T3

Khối u có kích thước lớn nhất > 4cm hoặc xâm lấn tối thiểu ngồi tuyến giáp (cơ
ức móng tuyến giáp hoặc mơ mềm quanh tuyến giáp).

T3a

Khối u có kích thước lớn nhất >4cm, giới hạn trong tuyến giáp.

T3b

Khối u xâm lấn tối thiểu ngồi tuyến giáp (vỏ bao tuyến giáp hoặc mơ mềm quanh
tuyến giáp).

T4

U xâm lấn các cơ quan lân cận vùng cổ.

T4a

Khối u có kích thước bất kỳ, vượt qua khỏi vỏ bao tuyến giáp xâm lấn mô mềm
dưới da, thanh quản, khí quản, thực quản hay thần kinh quặt ngược thanh quản.

T4b

Khối u xâm lấn cận trước cột sống hoặc động mạch cảnh hoặc mạch máu trung
thất.

Tất cả các carcinơm tuyến giáp khơng biệt hóa được đánh giá là T4
T4a

Carcinơm tuyến giáp khơng biệt hóa và khối u cịn khu trú trong tuyến giáp.

T4b

Carcinơm tuyến giáp khơng biệt hóa và khối u lan ra ngoài tuyến giáp.

Di căn hạch lympho (N)
Nx

Hạch lympho khơng thể đánh giá.

N0

Khơng có di căn hạch lympho.

N1a

Di căn hạch nhóm VI (hạch trước khí quản, cạnh khí quản và hạch trước hầu/hạch
Denphian.

N1b

Hạch cổ một bên, đối bên, hai bên hay hạch trung thất trên.

.


.

14

Di căn xa (M)
Mx

Di căn xa không thể đánh giá.

M0

Không có di căn xa.

M1

Có di căn xa.

*Xếp giai đoạn carcinơm tuyến giáp theo AJCC 8 (2017) [55]
Bảng 1.2. Xếp giai đoạn carcinôm tuyến giáp theo AJCC 8
Carcinôm tuyến giáp dạng nhú hay dạng nang
Giai đoạn

Tuổi <55

Tuổi ≥ 55

I

T bất kỳ, N bất kỳ, M0

T1-2, N0 hoặc Nx, M0

II

T bất kỳ, N bất kỳ, M1

T1-2N1M0

IVA

T
4a, N bất kỳ, M0
T3,N
bất kỳ, M0
T4b, N bất kỳ, M0

IVB

T bất kỳ, N bất kỳ, M1

III

Carcinôm tuyến giáp dạng tủy
I

T1N0M0

II

T2N0M0

III

T
1-3N1aM0
T3N0M0
T

4aN1aM0
T4aN0M0

IVA

T
4b, N bất kỳ, M0
T1-4aN1bM0
T bất kỳ, N bất kỳ, M1

IVB
IVC

Carcinơm tuyến giáp dạng khơng biệt hóa
IVA

T4a, N bất kỳ, M0

IVB

T4b, N bất kỳ, M0

IVC

T bất kỳ, N bất kỳ, M1

1.3.7. Chẩn đốn carcinơm tuyến giáp
Việc chẩn đốn carcinơm tuyến giáp dựa vào lâm sàng, siêu âm tuyến giáp,
xét nghiệm máu, xét nghiệm tế bào học (chọc hút tế bào bằng kim nhỏ - FNA) và xét
nghiệm mô bệnh học sau mổ [29].

* Lâm sàng:

.