Tổng hợp các bệnh án

BỆNH ÁN CẤP CỨU
I.

HÀNH CHÁNH

1. Họ và tên: MAI THỊ MINH THƯ
2. Giới: Nữ

Tuổi: 14 tuổi

3. Dân tộc: Kinh
4. Địa chỉ: An Hòa, Ninh Kiều, thành phố Cần Thơ
5. Mẹ: Huỳnh Thị Lan, 36 tuổi, trình độ: 10/12
Nghề nghiệp: Nội trợ
6. Cha: Mai Văn Lý, 39 tuổi, trình độ 10/12
Nghề nghiệp: Công nhân
7. Thời gian nhập viện: 21h38 ngày 21 tháng 12 năm 2020
II.

CHUYÊN MÔN:

1. Lý do vào viện: buồn nôn sau uống paracetamol tự tử
2. Bệnh sử:
Cách nhập viện 1 giờ do mâu thuẫn với gia đình, bé uống 4 vỉ Hapacol có sẵn tại nhà
(mỗi vỉ chứa 10 viên, hoạt chất Paracetamol hàm lượng 500 mg), sau uống khoảng 40
phút bé thấy buồn nôn dữ dội, nôn ra dịch trong không lẫn thức ăn, bé khai không nôn ra
viên thuốc nào. Sau khi nôn vẫn không giảm cảm giác buồn nôn, bé khai vẫn tỉnh táo,
không đau bụng, khơng khó thở, khơng vã mồ hơi, khơng hồi hộp đánh trống ngực,
không xuất hiện vết bầm hay chấm đỏ, chưa tiêu tiểu, nhưng cảm thấy đau đầu nhiều nên
tự báo cho người nhà, khơng xử trí gì thêm và được chuyển đến Bệnh viện Nhi Đồng Cần
Thơ.

-

Tình trạng lúc nhập viện (21 giờ 38 phút, ngày 21 tháng 12 năm 2012 – 1 giờ sau
uống quá liều thuốc)
+ Bé tỉnh
+ Da niêm hồng
+ Chi ấm, không vã mồ hôi
+ Bệnh than đau đầu, mệt mỏi, chán ăn, buồn nôn (khơng nơn thêm)
+ Khơng đau bụng, khơng khó thở, khơng hồi hộp đánh trống ngực


+ Không xuất huyết
+ Sinh hiệu:
Huyết áp: 110/70 mmHg

T0: 370C

Mạch 90 l/p

Nhịp thở: 18 l/p

+ Tim đều, không âm thổi bệnh lý
+ Phổi trong, không rale
+ Bụng mềm, gan sờ khơng chạm, ấn khơng đau
Được xử trí:
. Rửa dạ dày bằng NaCl 0,9% đến trong
. Acetylcystein 200mg 33 gói pha với nước chín đủ 150 ml uống
. Lactate Ringer + dextrose 5% 500ml TTM 100ml/h
-

Diễn tiến bệnh phòng:
+ Lúc nhập viện - 4 giờ đầu sau nhập viện: Bé tỉnh, than cịn nhức đầu, buồn nơn
nhiều nhưng khơng nơn thêm, chán ăn, không vã mồ hôi, không đau bụng, tiểu vàng
trong #500ml, môi hồng, chi ấm, mạch rõ 88 l/p, HA 110/70 mmHg, thở đều, tim đều,
phổi trong, không chấm hay mảng xuất huyết.
Được xử trí: Acetylcystein 200mg 17 gói pha với nước chín đủ 50ml
+ 4 giờ sau nhập viện - 8 giờ sau nhập viện: Bé ngủ yên, môi hồng, chi ấm, mạch rõ
80l/p, HA 110/70 mmHg, tim đều, phổi trong, khơng xuất huyết da niêm.
Được xử trí: Acetylcystein 200mg 17 gói pha với nước chín đủ 50 ml uống
+ 8 giờ sau nhập viện – 10 giờ sau nhập viện: Bé tỉnh, giảm nhức đầu, than buồn nôn
nhiều hơn, nôn thêm 2 lần cách nhau 15 phút (sau uống cử thuốc trước được 30 phút),
còn chán ăn, mệt mỏi, không đau bụng, tiểu vàng trong #200ml, môi hồng chi ấm,
mạch rõ, tim đều, phổi trong, không xuất huyết da niêm.
Được xử trí: Lactate Ringer + dextrose 5% 500 ml TTM 100ml/h

3. Tiền sử:
a) Bản thân:
- PARA: 1001, sanh thường, cân nặng 2800 gram, đủ tháng.
- Dinh dưỡng: chế độ ăn đầy đủ đạm, mỡ, tinh bột, ăn nhiều rau củ, không kiêng cử.


- Chủng ngừa: chủng ngừa đầy đủ theo lịch tiêm chủng mở rộng (theo hướng dẫn của cán
bộ y tế khu vực)
- Phát triển:
+ Tâm thần: bé khơng có tiền sử trầm cảm, đây là lần đầu tiên bé xảy ra mâu thuẫn với
gia đình, bé khai mối quan hệ với bạn bè và mọi người xung quanh tốt đẹp.
+ Vận động: phát triển vận động bình thường.
- Bệnh tật:
+ Khơng có tiền sử mắc các bệnh lý đường tiêu hóa gây triệu chứng nơn ói như viêm lt
dạ dày tá tràng, trào ngược dạ dày thực quản

+ Chưa ghi nhận tiền sử nhiễm siêu vi viêm gan
b) Gia đình:
- Điều kiện kinh tế: trung bình
- Chưa ghi nhận tiền sử có người mắc các bệnh lý về gan hay nhiễm siêu vi viêm gan
- Chưa ghi nhận tiền sử gia đình có người bị trầm cảm
4. Tình trạng hiện tại (10 giờ sau nhập viện): Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, giảm đau đầu,
cịn buồn nơn nhiều, khơng nơn thêm, bệnh than chán ăn, mệt mỏi, khơng đau bụng,
khơng có xuất huyết da niêm.
5. Khám lâm sàng (7 giờ 40 phút ngày 21/12/2020 – 12 giờ sau nhập viện)
a. Khám toàn trạng
-

Bé tỉnh, tiếp xúc tốt

-

DHST:

+ Mạch: 82l/p
+ HA: 120/70 mmHg
+ Nhiệt độ: 37,50C
+ Nhịp thở: 18 l/p
+ SpO2: 97% (khí phịng)
-

Cân nặng: 47kg; Chiều cao: 157 cm => BMI = 19,1 => BMI theo nữ giới từ 5-19 tuổi
nằm trong khoảng -2SD – 2SD (Theo WHO 2007)

-

Da niêm hồng, khơng xuất huyết

-

Hạch ngoại vi sờ khơng chạm.

-

Lơng tóc khơng dễ gãy rụng.


-

Móng cong, hồng, có độ bóng
b. Tai, Mũi, Họng.
- Tai phải:
+ Ống tai ngồi khơng sưng nề, khơng viêm nhiễm
+ Không chảy máu, không chảy dịch, không chảy mủ từ tai
- Tai trái :
+ Ống tai ngồi khơng sưng nề, không viêm nhiễm
+ Không chảy máu, không chảy dịch, không chảy mủ từ tai
- Mũi: không chảy máu, không chảy dịch ra từ mũi.
- Họng: niêm mạc họng, amydal không tấy đỏ, khơng có giả mạc, khơng có chấm
xuất huyết.
c. Khám tim mạch:
-

Nhìn khơng thấy ổ đập bất thường

-

Sờ khơng thấy rung miu, Hazer (-)

-

T1, T2 đều rõ, tần số # 82 l/ph, không âm thổi bệnh lý

d. Khám phổi:
-

Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, không co kéo cơ hô hấp phụ

-

Rung thanh đều hai bên

-

Gõ trong

-

Rì rào phế nang êm dịu hai phế trường, khơng rale.

e. Khám bụng:
-

Bụng cân đối, di động theo nhịp thở

-

Nhu động ruột # 8 lần/2 phút

-

Gõ trong

-

Gan sờ không chạm, ấn hạ sườn phải không đau

f. Khám các cơ quan khác: chưa ghi nhận bất thường.
6. Tóm tắt bệnh án:
Bệnh nhân nữ, 14 tuổi, vào viện vì buồn nơn sau uống paracetamol tự tử. Qua quá trình hỏi bệnh
sử, tiền sử, thăm khám lâm sàng, ghi nhận:


- Thời gian, loại chất, liều lượng và hoàn cảnh tự đầu độc: Cách nhập viện 1 giờ vì mâu thuẫn
với gia đình, bé tự uống 4 vỉ Hapacol (mỗi vỉ 10 viên, hoạt chất paracetamol hàm lượng 500mg
(tổng liều: 426mg/kg), khơng xử trí gì được chuyển đến Bệnh viện Nhi đồng Cần Thơ
- Triệu chứng tiêu hóa: Buồn nơn dữ dội, nơn ói #3 lần/8 giờ, chán ăn
- Triệu chứng toàn thân: mệt mỏi, đau đầu nhiều
- Triệu chứng hạ đường huyết (-)
- Triệu chứng xuất huyết (-)
*Tiền sử
- Bản thân:
+ Bé khơng có tiền sử trầm cảm, khơng mắc các bệnh lý tâm thần khác, đây là lần đầu tiên bé xảy
ra mâu thuẫn với gia đình, bé khai mối quan hệ với bạn bè và mọi người xung quanh tốt đẹp.
+ Khơng có tiền sử mắc các bệnh lý đường tiêu hóa gây triệu chứng nơn ói như viêm loét dạ dày
tá tràng, trào ngược dạ dày thực quản

+ Chưa ghi nhận tiền sử nhiễm siêu vi viêm gan
- Gia đình:
+ Chưa ghi nhận tiền sử có người mắc các bệnh lý về gan hay nhiễm siêu vi viêm gan
+ Chưa ghi nhận tiền sử gia đình có người bị trầm cảm
7. Chẩn đốn:
Sơ bộ: Ngộ độc paracetamol giai đoạn 1 theo McGill, hiện tại giờ thứ 12 chưa ghi
nhận biến chứng
Phân biệt: Khơng có
Biện luận:
- Nghĩ bé ngộ độc Paracetamol do bé uống 4 vỉ Hapacol (mỗi vỉ 10 viên paracetamol hàm lượng
500mg), bé nặng 47kg nên tổng liều là #426mg/kg trong khi đó liều độc của Paracetamol là
>150mg/kg. Các triệu chứng sau bệnh cảnh tự đầu độc phù hợp với giai đoạn 1 của ngộ độc
paracetamol (theo McGill): trong vòng 30 phút – 24 giờ , bệnh nhân chỉ có triệu chứng biếng ăn,
buồn nơn, nơn ói, chưa xuất hiện triệu chứng chuyển độ sang giai đoạn 2 như đau hạ sườn phải,
tụt huyết áp.
- Hiện tại chưa ghi nhận các biến chứng như suy gan cấp (hạ đường huyết, rối loạn đông máu,
bệnh não gan), suy thận cấp, suy đa tạng,…
8. Cận lâm sàng:


Đề nghị:
+ Lý tưởng nhất là định lượng nồng độ paracetamol trong máu
+ AST/ALT
+ Đơng máu tồn bộ
+ Đường huyết tĩnh mạch
+ Amoniac máu
+ Bilirubin TP, GT
+ Siêu âm bụng tổng quát
+ Ure, creatinin
+ Điện giải đồ: Na+, K+, Cl-, calci ion hóa

+ Cơng thức máu
Kết quả cận lâm sàng đã có:
Sinh hóa máu (23h58, ngày 21/12/2020)
Thơng số

Giá trị XN

Na+

140,6

K+

3,71

Cl-

105

AST

18

ALT

12

Ure

7,1 mmol/l

Creatinin

79,4 mcmol/l

Glucose

11,8 mmol/l

Đọc kết quả cận lâm sàng:
Sau 2 giờ nhập viện (giờ thứ 3 của bệnh) ghi nhận:
- Các giá trị điện giải đồ và men gan, chức năng thận trong giới hạn bình thường.
- Giá trị glucose máu tĩnh mạch tăng cao
Biện luận:
- Do bệnh nhi ngộ độc paracetamol ở giai đoạn 1 (3 giờ - 24 giờ) nên chưa ghi nhận biểu
hiện tổn thương gan cấp cũng như rối loạn chức năng thận trên cận lâm sàng
- Bệnh nhi có chế độ dinh dưỡng đầy đủ, khơng kiêng khem, không mắc các bệnh lý mạn


tính khác trước đó, chỉ nơn ói 1 lần trước thời điểm thực hiện xét nghiệm điện giải đồ và
được xử trí truyền Lactate ringer lúc nhập viện nên các thơng số điện giải trong giới hạn
bình thường
- Tuy paracetamol gây tổn thương chủ yếu trên gan và chức năng quan trọng của gan
trong chuyển hóa carbohydrate là tăng ly giải glycogen và tăng tân tạo glucose để duy trì
đường huyết ổn định trong máu nhưng bệnh chỉ mới ở giai đoạn 1 của bệnh nên chức
năng gan chưa bị ảnh hưởng nhiều. Đường huyết tăng cao là do phản ứng với stress.
Xét nghiệm đông máu (23 giờ 26 phút, ngày 21/12/2020)
Thông số

Giá trị XN

PT

10,8

PT%

94,8

INR

1,01

aPTT

25,5

TT

16,1

Fibrinogen

3,09

Đọc kết quả: Các thông số đơng máu nằm trong giới hạn bình thường => phù hợp với giai
đoạn 1 của ngộ độc paracetamol (chưa ghi nhận các biến chứng trên chức năng gan)
Công thức máu:
23h27, 21/12/2020
Hồng cầu (x1012/l)

4,15

Hb (g/l)

135

Hct (%)

0,395

MCV (fl)

90,2

MCH (pg)

32,6

MCHC (g/l)

343

Bạch cầu (x1G/l)

10,0

Neu%

73,1

Lym%

22,4

Tiểu cầu (x109/l)

322


MPV (fL)

7,8

PCT (fL)

0,25

PDW %

16,4

Đọc kết quả cận lâm sàng:
Các thông số về hồng cầu, bạch cầu và tiểu cầu đều trong giới hạn bình thường.
Siêu âm bụng tổng quát (21/12/2020): Chưa ghi nhận bất thường.
8. Chẩn đoán xác định: Ngộ độc Paracetamol giai đoạn 1 theo McGill, hiện tại giờ thứ 12
chưa ghi nhận biến chứng
9. Điều trị:
-

Hướng điều trị tiếp theo:
+ Tiếp tục dùng chất đối kháng đặc hiệu paracetamol đủ 17 liều và khi enzyme gan ổn
định
+ Theo dõi và điều trị biến chứng kịp thời

-

Kế hoạch điều trị cụ thể:
+ Acetylcystein 200mg 17 gói pha với nước chín đủ 50 ml uống cách mỗi 4 giờ, đủ 17
liều
(Lý giải: Liều 70mg/kg/lần dùng mỗi 4 giờ, đủ 17 lần, pha với nước chín để nguội để đạt
dung dịch 5%)
. Nếu bệnh nhân nơn sau uống thì nhắc lại liều đó sau 1 giờ
. Do khơng có điều kiện xét nghiệm nồng độ paracetamol trong máu để điều trị theo toán
đồ Rumack-Matthew nên sẽ dùng đến khi đủ hết 17 liều và xét nghiệm lại enzyme gan
không tăng, nếu sau 17 liều mà men gan còn cao => dùng tiếp liều duy trì đến khi men
gan về bình thường
+ Theo dõi:
. Dấu hiệu sinh tồn, tri giác, nhịp thở, nước tiểu mỗi 2-4 giờ
. Đánh giá lại dấu hiệu vàng da, khám kích thước gan
. Xét nghiệm theo dõi: ion đồ, đường huyết, siêu âm gan, chức năng gan (đông cầm máu,
bilirubin), men gan, chức năng thận


. Theo dõi biến chứng để giải quyết kịp thời: hạ đường huyết (glucose ưu trương), rối
loạn điện giải (điều chỉnh), rối loạn đông máu (vitamin k1), suy gan cấp.
10. Tiên lượng:
- Gần: Nặng. Tuy em chưa ghi nhận biến chứng cũng như các triệu chứng đặc hiệu của
bệnh nhưng hiện tại chỉ mới là giờ thứ 12 (còn ở giai đoạn 1 của bệnh), bé đã dùng một
lượng rất lớn nồng độ paracetamol – gấp 3 lần liều gây độc (#426mg/kg) nên nguy cơ cao

xuất hiện các biến chứng gây rối loạn đa cơ quan nặng nề ở các giai đoạn kế tiếp, cần
theo dõi sát cả trên lâm sàng và cận lâm sàng, từ đó đưa ra quyết định xử trí kịp thời.
- Xa: trung bình, do bé đã hiểu được hành động của mình là bồng bột, sai trái nhưng việc
có tiếp tục tự đầu độc bản thân nữa hay không phụ thuộc vào giai đoạn chữa lành sang
chấn tâm lý sau khi xuất viện cũng như hàn gắn mối quan hệ với gia đình, hiện tại bệnh
chưa đi vào giai đoạn gây biến chứng nên cũng chưa loại trừ được khả năng để lại những
di chứng cũng như bệnh mạn tính cho bé về sau.
11. Phịng bệnh:
- Theo dõi sát các biến chứng để điều trị kịp thời
- Sau khi xuất viện, cần đưa bé đến bác sĩ tâm lý chuyên khoa tâm thần để tư vấn
- Gia đình sẽ là hạt nhân để điều chỉnh tư tưởng và giúp đỡ, động viên bé sớm vượt qua được
sang chấn tâm lý, cần theo dõi, quan tâm đến sức khỏe đời sống tinh thần của bé để tránh bé phải
chịu đựng áp lực quá mức, kéo dài gây ra những hành động bồng bột tương tự trong tương lai.

BỆNH ÁN NHI KHOA
I) Phần hành chính
1) Họ và tên: LÊ ÁI MỸ

Tuổi: 07

Giới tính: nữ

2) Địa chỉ: phố Yên Bình, phường Lê Bình, quận Cái Răng, Cần Thơ
3) Họ tên cha: LÊ PHƯỚC GIÀU.

Nghề nghiệp: Buôn bán

4) Họ tên mẹ: NGUYỄN THỊ TỐ QUYÊN.

Nghề nghiệp: Buôn bán

II) Phần chuyên môn
- Thời gian vào viện: 14 giờ 45 phút ngày 29 tháng 10 năm 2018


- Lý do vào viện: Phù 2 cẳng chân
1) Bệnh sử
Cách nhập viện 1 ngày bé bị sốt (không rõ nhiệt độ) được cho uống 3/4 viên sủi không rõ
loại thì giảm nhẹ nhưng khơng hết hẳn, vẫn cịn sốt âm ỉ. Sáng cùng ngày nhập viện bé bắt đầu bị
phù 2 mu bàn chân, sau đó lan lên hai cẳng chân. Phù đối xứng 2 bên, trắng, mềm, ấn lõm,
không đau, phù ngày càng tăng dần không giảm theo ngày đêm. Nước tiểu không khảo sát được
số lượng và tính chất (vì người nhà khơng theo dõi kĩ) nhưng bé khơng có tiểu rắt, tiểu buốt, số
lần đi tiểu khơng tăng. Bé khơng khó thở, khơng ho, khơng nhức đầu chóng mặt, khơng vã mồ
hơi, khơng tím tái. Người nhà khơng xử trí gì thêm và đưa bé đến Bệnh viện Nhi đồng Cần Thơ
2) Tình trạng lúc nhập viện:
+ Bé tỉnh
+ Môi hồng, chi ấm
+ Mạch quay rõ
+ Phù mu bàn chân và cẳng chân 2 bên (CN: 25 kg, trước phù: 24,5 kg)
+ Dấu hiệu sinh tồn
Mạch: 100 lần/phút

Huyết áp: 150/80 mmHg

Nhiệt độ: 38oC

Nhịp thở: 25 lần/phút

3) Diễn tiến bệnh phòng:

Ngày
N1

Cân

Nhiệt

nặng

độ

Mu bàn chân, cẳng 25 kg

38,5

Nước tiểu vàng Huyết

chân 2 bên + bụng

o

C

đục,

Vị trí phù

chướng

Nước tiểu

có

Huyết áp

Điều trị

áp Prednisolon,

bọt, cao nhất đo Nifedipin,

cặn, hơi hồng, được trong Mumcal,
lượng # 1 – 1,2 khi

nhập Savipamol (1)


Bụng hết chướng, còn
N2

phù mu bàn chân, cẳng 26,5

(1)

chân 2 bên, nặng mi kg

viện

mắt
26,2

N3
Chỉ phù mu bàn chân
N4-7

và cẳng chân 2 bên

l/24h

kg
26 kg

là

Thêm

Vinzix

170/110
mmHg
(ngày 5)

37 oC

(1) Bỏ Vinzix
(1)
Savipamol,
thêm Vinzix

4) Tình trạng hiện tại:

+ Bé tỉnh, tiếp xúc tốt
+ Hết sốt
+ Phù nhẹ ở hai bàn chân với tính chất đối xứng trắng mềm ấn lõm khơng đau
+ Khơng ho/khó thở/tím tái/vã mồ hơi, khơng chóng mặt/nhức đầu, khơng tiểu rắt/tiểu buốt, số
lần đi tiểu bình thường
III) Tiền sử
1) Bản thân
- Sản khoa
+ Bé sanh thường, khóc ngay sau sanh
+ Cân nặng lúc sanh 3000 g
- Chủng ngừa: tiêm phòng theo lịch TCMR
- Bệnh tật:
+ Khơng phù trước đó
+ Chưa phát hiện bé tăng huyết áp trước đó
+ Khơng dị ứng trước đó
+ Khơng có nhiễm trùng hầu họng, nhiễm trùng da trước đó
+ Khơng có bệnh lý hệ thống (lupus ban đỏ, viêm đa khớp dạng thấp,…)
+ Không sử dụng thuốc uống thường xun
+ Khơng nhiễm virus trước đó (HBV, HCV, CMV,…)
- Thói quen:

Bỏ


+ Không ăn mặn
+ Ăn uống được, thực đơn đầy đủ dưỡng chất (thịt, cá, rau, củ, trái cây)
2) Gia đình: chưa ghi nhận bệnh lý liên quan (bệnh thận, dị ứng, nhiễm trùng, bệnh hệ thống,…)
IV) Khám lâm sàng ( 6 giờ ngày 4 tháng 11 năm 2018, ngày thứ 7 bệnh phòng)
1) Khám tổng trạng
- Bé tỉnh tiếp xúc tốt

- Da niêm hồng nhạt, không xuất huyết dưới da
- Chi ấm
- Phù nhẹ ở hai bàn chân và mi mắt
- Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sợ không chạm
- CN: 25,5 kg, CC: 110 cm, -2SD - Dấu hiệu sinh tồn:
Huyết áp: 160/100 mmHg (hai tay)

Nhịp thở: 21 lần/phút

Mạch: 62 lần/phút

Nhiệt độ: 37oC

2) Khám thận - tiết niệu - sinh dục
- Hố thắt lưng hai bên khơng sưng, nóng, đỏ, đau
- Chạm thận (-), Bập bềnh thận (-)
- Ấn các điểm niệu quản trên, giữa khơng đau
- Khơng có cầu bàng quang
- Nước tiểu: vành đục, ánh hồng, có bọt, khơng cặn, lượng 600 ml/16h (từ 14 giờ chiều ngày
trước – 6 giờ sáng hôm sau)
- Môi lớn: không phù nề
3) Khám bụng
- Bụng cân đối, nằm ngang không thấy mạng sườn, bụng thấp hơn ngực, di động đều theo nhịp
thở, khơng tuần hồn bằng hệ, rốn lõm
- Nhu động ruột: 11 lần/2 phút. Không nghe âm thổi động mạch chủ bụng, động mạch thận
- Gõ đục vùng gan, có âm đục vùng thấp
- Bụng mềm, ấn không đau. Gan, lách sờ không chạm
4) Khám tim mạch
- Không biến dạng lồng ngực, không tuần hồn bàng hệ, khơng thấy móm tim đập, khơng có ổ

đập bất thường. Tĩnh mạch cổ nổi (-)


- Mỏm tim ở khoảng liên sườn 5 đường trung đòn (T)
- Rung miu (-), Harzer (-)
- T1, T2 đều rõ, tần số 62 lần/phút trùng với mạch, không nghe âm thổi bệnh lý
5) Khám phổi
- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không co kéo cơ hô hấp phụ
- Rung thanh đều 2 bên, không sờ thấy điểm đau thành ngực
- Gõ trong
- Phổi trong, không rale
6) Khám da, cơ, xương, khớp
- Da không sưng tấy, không đỏ, không đau
- Cơ xương khớp không sưng không đau
- Không biến dạng khớp, cơ không teo
- Vận động trong giới hạn bình thường
7) Khám thần kinh
Bé tỉnh táo, khơng co giật, khơng có dấu thần kinh khu trú
8) Khám các cơ quan khác: Chưa ghi nhận bất thường
V) Tóm tắt bệnh án
Bệnh nhi nữ, 7 tuổi, vào viện vì lý do phù 2 cẳng chân. Qua hỏi bệnh và thăm khám lâm sàng ghi
nhận:
- Hội chứng phù kiểu thận mức độ trung bình:
+ Phù vào buổi sáng với tính chất đối xứng hai bên, trắng, mềm, ấn lõm, không đau
+ Dấu hiệu tràn dịch màng bụng: Không thấy mạng sườn khi nằm ngang, gõ có âm đục vùng
thấp
- Triệu chứng thận - tiết niệu: Nước tiểu vàng đục có ánh hồng, có bọt, đóng cặn
- Triệu chứng tim mạch: Huyết áp 170/110 mmHg
- Triệu chứng toàn thân: Sốt 38,5oC
Tiền sử: Bản thân và gia đình chưa ghi nhận bất thường

VI) Chẩn đoán sơ bộ:
Hội chứng thận hư nguyên phát không thuần túy - Tăng huyết áp thứ phát mức độ nặng - Sốt
chưa rõ nguyên nhân
VII) Chẩn đoán phân biệt:


- Viêm cầu thận cấp CRNN
- Suy tim sung huyết
- Suy dinh dưỡng thể phù
VIII) Biện luận chẩn đoán
- Nghĩ là hội chứng thận hư vì bé có hội chứng phù kiểu thận mức độ trung bình, diễn tiến phù
tăng nhanh kèm nước tiểu vàng đục, có bọt:
+ Nghĩ là nguyên phát vì triệu chứng khởi phát từ lúc tuổi còn nhỏ (<10 tuổi), phù khởi phát đột
ngột tiến triển nhanh và chưa tìm thấy dữ kiện gợi ý nguyên nhân của hội chứng thận hư (viêm
nhiễm, bệnh hệ thống, dị ứng, thuốc, nhiễm siêu vi,…)
+ Nghĩ là không thuần t vì: Nước tiểu có ánh hồng có thể có tiểu máu đại thể và bé tăng huyết
áp
- Nghĩ là THA thứ phát mức độ nặng vì bé có HA tâm thu và tâm trương > 99 th percentile theo
tuổi (ở độ tuổi 6-9 tuổi HA tâm thu là 130 mmHg, tâm trương là 86 mmHg ở 99 th percentile), và
do THA khởi phát lúc cịn nhỏ nên thường có nguyên nhân thứ phát, cần chỉ định thêm các CLS
để chẩn đốn ngun nhân gây THA
- Nghĩ sốt CRNN vì chưa có đủ triệu chứng để khu trú rõ nguyên nhân gây sốt
- Nghĩ viêm cầu thận cấp vì bé có phù kiểu thận, tiểu máu, tăng huyết áp nhưng ít nghĩ hơn vì bé
khơng có tiền sử nhiễm trùng hầu họng/da trước đó, phù tiến triển nhanh, nước tiểu của bé có
nhiều bọt, nhưng cũng khơng thể loại trừ hẳn cần làm thêm một số cận lâm sàng như tổng phân
tích nước tiểu hoặc soi cặn lắng nước tiểu
- Nghĩ suy tim sung huyết vì bé khởi phát phù chi dưới trước và tăng huyết áp có thể đã có từ lâu
(nhưng khơng phát hiện) gây biến chứng suy tim. Tuy nhiên ít nghĩ vì khơng có triệu chứng cơ
năng khác của suy tim (khó thở, ho, tím tái, vã mồ hơi,…), khơng có triệu chứng thực thể khi
khám tim (tim to, âm thổi, ran phổi, tĩnh mạch cổ nổi,…) và cũng không chắc chắn rằng phù chi

dưới trước phù mi mắt vì có thể người nhà khơng thấy rõ
- Nghĩ suy dinh dưỡng thể phù vì phù tập trung đầu xa chi như mu bàn chân, cẳng chân nhưng ít
nghĩ cho bé ăn uống được, khẩu phần đầy đủ, điều kiện gia đình khá giả và bé lớn hơn 2 tuổi
IX) Đề nghị cận lâm sàng
1) Chẩn đoán hội chứng thận hư:
+ Tổng phân tích nước tiểu
+ Đạm niệu 24 giờ


+ Sinh hóa máu (Protein, Albumin, Cholesterol, Triglycerid)
2) Chẩn đốn phân biệt:
- Viêm cầu thận cấp
+ Tổng phân tích nước tiểu
+ Đạm niệu 24 giờ
+ Soi cặn lắng nước tiểu, làm cặn Addis
+ Định lượng ASO, bổ thể C3, C4
- Suy dinh dưỡng thể phù: Sinh hóa máu (protein, Albumin, Cholesterol, triglyceride), điện di
đạm máu
- Suy tim sung huyết: X Quang ngực thẳng, ECG, siêu âm Doppler tim
3) Chẩn đoán nguyên nhân gây tăng huyết áp:
+ Chụp DSA mạch máu thận, động mạch chủ
+ Định lượng catecholamine nước tiểu, cortisol máu, T3, T4, TSH
- Cận lâm sàng thường quy: Công thức máu, Hóa sinh máu (ure, creatinin, AST, ALT, điện giải
đồ
X) Kết quả cận lâm sàng
1) Tổng phân tích nước tiểu
+ Tỷ trọng (1,015 - 1,025):

1,015

+ pH (4,8 - 7,4):

6

+ Bạch cầu (< 10/µl):

(-)

+ Hồng cầu (<5/µl):

300

+ Nitrit:

(-)

+ Protein (<0.1 g/L):

5,0

+ Glucose:

Norm

+ Keton:

(-)

+ Billirubin:

(-)

+ Urobillinogen:

(-)

+ VTC (0,28 – 0,56 mmol/L):

0,4 mmol/L

2) Đạm niệu 24 giờ:

5,87 g/24h (234,8 mg/kg/24h)

3) Công thức máu
+ Hồng cầu:

3,01 x 1012/L ↓


+ Huyết sắc tố:

80 g/L ↓

+ Hct:

24,4% ↓

+ MCV:

81,2 fL ↓

+ MCH:

26,7 pg ↓

+ MCHC:

329 g/L

+ Tiểu cầu:

413 x 109/L ↑

+ Bạch cầu:

16600/L ↑

Thành phần bạch cầu: Neu: 66,1 %, Eso: 0,1%, Baso: 0,3%, Mono: 3,6%, Lympho: 28,1%
+ PDW:

42,3 % ↑

4) Hóa sinh máu
Ure (2,5 – 7,5 mmol/L):

8,5 ↑

Creatinin (nữ: 53 – 100 mmol/L):

101,8 ↑

Glucose:

khơng có kết quả

Protein tồn phần (65 – 82 g/L):

60,1 ↓

Albumin (35 – 50 g/L):

32,3 ↓

Cholesterol (3,9 – 5,2 mmol/L):

9,4 ↑

Triglycerid (0,46 – 1,88 mmol/L):

9,7 ↑

HDL – cholesterol (≥ 0,9 mmol/L):

1,2

LDL – cholesterol (≤ 3,4 mmol/L):

8,44 ↑

5) Điện tâm đồ: Nhịp xoang đều tần số 97 lần phút, trục trung gian
6) Các CLS chẩn đoán nguyên nhân THA: khơng có kết quả
XI) Chẩn đốn xác định:
Hội chứng thận hư nguyên phát không thuần túy chưa ghi nhận biến chứng - Tăng huyết áp
nguyên phát mức độ nặng - Sốt CRNN
XII) Điều trị
1) Hướng điều trị
- Điều trị không dùng thuốc
- Điều trị đặc hiệu
- Điều trị triệu chứng: sốt, phù
- Điều trị tăng huyết áp
2) Điều trị cụ thể


- Hội chứng thận hư:
+ Điều trị không dùng thuốc:


Hạn chế muối (< 2 g/ngày)



Số lượng nước nhập 15 ml/kg/ngày



Bổ sung đạm: 2 - 4 g/kg ngày + lượng đạm mất qua nước tiểu + 15% nhu cầu năng
lượng (do dùng corticoid)  đạm cần bổ sung: 134,56 g/ngày



Hạn chế vận động nặng

+ Điều trị dùng thuốc:


Điều trị đặc hiệu: Prednisolon liều tấn công 2 mg/kg/ngày trong 4 tuần
 Prednisolon 5mg 10 viên (u) sau khi ăn vào 8 giờ sáng/ 4 tuần
Theo dõi đáp ứng với corticoid, nếu có không đáp ứng sau 4 tuần và test kháng
corticoid (+)  đề kháng corticoid, đề nghị sinh thiết thận để xác định thể bệnh



Điều trị triệu chứng: phù

Furosemid 1 – 2 mg/kg/ngày  Furosemide 40 mg ½ viên x 2 (u)


Dự phòng biến chứng do dùng corticoid liều cao kéo dài:

Loãng xương: Canxi D 30 mg/kg/ngày
Viêm loét dạ dày, xuất huyết tiêu hóa: Omeprazol 20mg 1 viên (u) sáng
- Tăng huyết áp:
+ Điều trị không dùng thuốc: hạn chế muối, nước, chất kích thích, căng thẳng
+ Điều trị bằng thuốc


Khi có cơn tăng huyết áp nặng/cấp cứu

Nifedipin 0,25 - 0,5 mg/kg/liều  Nifedipin 20mg ½ viên (u)

Furosemid: liều đã cho như trên


Tăng huyết áp nhẹ, mạn:

Hydroclorothiazid 0,5 – 4 mg/kg/ngày  Hydroclorothiazid 25 mg ½ viên x 2 (u)
Captopril 0,5 – 2 mg/kg/ngày  Captopril 25 mg ½ viên x 2 (u)
- Sốt CRNN: Savipamol (Partamol) 0,5g 1 viên x 2 (u)
XIII) Tiên lượng


- Gần: nặng vì tăng huyết áp của bé ở mức độ nặng vẫn chưa kiểm sốt được, chưa tìm được
nguyên nhân để điều trị triệt để. Hội chứng thận hư mặc dù bé có đáp ứng với Corticoid nhưng
vẫn chưa đánh giá được mức độ đáp ứng với corticoid được vì mới dùng liều tấn cơng được 1
tuần, cần theo dõi thêm
- Xa: nặng vì bé tuổi cịn nhỏ, tăng huyết áp mức độ nặng nguy cơ biến chứng lên nhiều cơ quan
khác và hội chứng thận hư nguyên phát không thuần túy nhiều khả năng là các thể kháng
corticoid gây khó khăn trong điều trị và dễ diến tiến đến suy thận mạn sớm
XIV) Phòng bệnh
- Ăn nhạt, bổ sung thêm đạm
- Hạn chế muối nước trong giai đoạn phù
- Tuân thủ điều trị
- Kiểm soát huyết áp
- Tái khám định kỳ
Bệnh án nhi khoa tim mạch
I. Hành chánh:
1. Họ và tên: VÕ MINH HUYỀN
2. Giới tính: Nữ
3. Tuổi: 3 tháng
4. Địa chỉ: Tân Lộc, xã Tân Lược, huyện Bình Tân, tỉnh Vĩnh Long

5. Họ tên cha: Võ Minh Hiếu
6. Họ tên mẹ: Nguyễn Thị Kim Trinh

Tuổi: 38
Tuổi: 37

Nghề nghiệp: Làm mướn

Nghề nghiệp: Làm mướn

7. Ngày vào viện: 13 giờ 43 phút, ngày 20 tháng 10 năm 2018
8. Chun mơn:
1. Lí do vào viện: Thở mệt, tiêu lỏng
2. Bệnh sử:
-

Cách 12 giờ trước nhập viện, mẹ khai bé lừ đừ, ủ rủ, quấy khóc vơ cớ, bú được nhưng sau
bú thì khóc liên tục, dỗ khơng nín, mẹ khai bé thở nhanh hơn bình thường, thở đều, khơng
khị khè, không vã mồ hôi, kèm ho khan, không sốt, khơng tím tái. Bé tiêu phân lỏng 3 lần
sau đó, mỗi lần đi tiêu khơng khóc, phân nhiều nước, vàng, không sống, không đàm máu.


Sáng cùng ngày nhập viện, bé thở nhanh hơn, vã mồ hơi, khóc nhiều hơn, người nhà khơng
xử trí gì và đưa bé đến nhập viện tại Trung tâm y tế Bình Tân.
-

Tại Trung tâm y tế Bình Tân, tình trạng trẻ (Lúc 11h30’ 22/10)
+ Bé lừ đừ, tay chân lạnh
+ Ho khan ít
+ Tiêu lỏng 1 lần

+ Tím tái
+ Thở rút lõm lồng ngực
+ Dấu hiệu sinh tồn:
. Mạch: 154l/ph

.Huyết áp: 80/50mmHg

. Nhiệt độ: 38,5oC

.Nhịp thở: 25l/phút???

. SpO2: 89% (khí phịng)
+ Xử trí:
. Thở oxy 2 lít/phút
. Cefixim 50mg 1/3 gói (u)
. Paracetamol 150mg ¼ gói (u)
. Biosubtyl 1/3 gói (u)
-

Sau đó bé được chuyển lên Bệnh viện Nhi Đồng Cần Thơ, tình trạng lúc nhập viện
+ Bé lừ đừ, chi ấm
+ Ho khan ít
+ Tiêu lỏng 2 lần
+ Hết tím tái (hết từ khi thở oxy 2 lít/phút), môi hồng
+ Thở rút lõm lồng ngực
+ Phổi ran ẩm 2 đáy
+ Bụng mềm
+ Tim đều
+ Dấu hiệu sinh tồn:
. Mạch: 152l/ph

. Huyết áp: 80/50mmHg

. Nhiệt độ: 37,5oC

. Nhịp thở: 60l/phút

. SpO2 : chưa ghi nhận


-

Diễn tiến bệnh phòng:
+ Ngày 1: Bé lừ đừ, bú mỗi lần kéo dài 45 phút ngắt quãng, ho khan ít, chi ấm, sốt 380C,
không tiêu lỏng, môi hồng (SpO2 95% oxy 1 lít), thở rút lõm lồng ngực 64l/p, phổi rale ẩm
+ Ngày 2 – Ngày 5: Bé tỉnh, quấy khóc, bú được, cịn ho khan, chi ấm, sốt 38,50C, tiêu lỏng
4 lần/ngày, môi hồng (SpO2 98% oxy 1 lít), thở rút lõm lồng ngực ~55l/p, phổi rale ẩm
+ Ngày 6 – Ngày 8: Bé tỉnh, bú tốt, còn ho khan, chi ấm, không sốt, tiêu 2 lần/ngày phân
sệt, mơi hồng (khí trời), thở rút lõm lồng ngực ~61l/p, phổi rale ẩm
+ Ngày 9 – Ngày 11: Bé tỉnh, bú tốt, cịn ho khan, chi ấm, khơng sốt, tiêu lỏng 3 lần/ngày,
mơi hồng (khí trời), thở rút lõm lồng ngực 62l/p, phổi thô không rale

3. Tiền sử:
a. Bản thân:
-

Sản khoa của mẹ: PARA 3003, bé là con thứ 3 trong gia đình
+ Trước sinh:
. Sanh 37 tuần
. Dinh dưỡng mẹ trong thời kỳ mang thai: Mẹ ăn uống kèm, thường xuyên ói trong suốt

giai đoạn mang thai
. Tăng trọng mẹ trong thai kỳ: 7kg
. Mẹ chủng ngừa đầy đủ, khơng mắc bệnh gì trong q trình mang thai
+ Lúc sinh:
. Có sốt trước sanh
. Sanh thường tại nhà, khơng có nhân viên y tế
+ Sau sinh:
. Trẻ khóc ngay
. Cân nặng lúc sanh: 2400 gram
. Không đánh giá được chỉ số Apgar
. Vàng da sơ sinh: Khoảng ngày thứ 4 sau sanh. Được người nhà đưa đi khám ở bệnh viện
Bình Tân, uống thuốc theo toa khơng rõ loại sau 1 tuần không giảm, người nhà khai tự ý
đem trẻ đi phơi nắng mỗi sáng 30 phút và hết sau 2 tuần
. Sau sanh trẻ bú mẹ ngay

-

Dinh dưỡng:
+ Mẹ đã cho bé bú sữa bình (Sữa Dielac) xen kẽ với sữa mẹ ngay từ tháng đầu sau sinh