Viêm khớp gout ts lê anh thư

VIÊM KHỚP GOUT (GOUTY ARTHRITIS)
PGS TS BS Lê Anh Thư
1.

ĐẠI CƯƠNG

1.1.

Định nghĩa :

Bệnh Gout là một bệnh khớp do rối loạn chuyển hoá các nhân purines, một bệnh lý quan trọng
nhất trong nhóm các bệnh khớp do tinh thể (Crystal Arthropathies) đưa đến tình trạng tăng acid
uríc trong máu và hậu qủa của quá trình trên là sự lắng đọng các tinh thể mono sodium urate ở
các mô trong cơ thể. Bệnh được biểu hiện như sau:
−

Viêm khớp cấp và mạn tính, được gọi là viêm khớp gout

−

Lắng đọng các tinh thể urate ở khớp, xương, mô mềm, sụn khớp tạo thành các u cục

được gọi là cục hay hạt tophy, .
−

Lắng đọng các tinh thể urate ở nhu mô thận, gây bệnh thận do gout.

−

Lắng đọng các tinh thể urate ở đường tiết niệu gây ra sỏi đường tiết niệu.

1.2. Tỷ lệ mắc bệnh
1.

Bệnh Gout thường gặp ở nam giới, tỷ lệ 70%.

1.

Đa số khởi phát sau tuổi 40 (40 - 60)

2.

Tăng acid uric máu gặp ở 12 - 22% người lớn.

−

Chỉ <30% có biểu hiện bệnh Gout phải điều trị.

−

Trên 70% là tăng acid uric máu đơn thuần, khơng có triệu chứng lâm sàng, chưa cần

dùng thuốc làm giảm acid uric, cần theo dõi và điều chỉnh chế độ ăn uống, sinh hoạt.
−

Quan niệm hiện nay, trên các bệnh nhân có nhiều yếu tố nguy cơ (tim mạch, thận…),

acid uric nên được kiểm soát sớm bằng thuốc và chế độ ăn
3.

Tỷ lệ mắc bệnh Gout trên thế giới với tỷ lệ chung là 1 - 10 % dân số người lớn

Tỷ lệ này khác nhau ở các nghiên cứu trên dân số khác nhau
−

Cao hơn (4 - 10%) ở các nước phát triển: Taiwan, USA, New Zealand, UK Australia,

Netherlands, Canada, Greece, Spain, Hong Kong và Singapore.
−

Thấp hơn (1 – 3%) ở Portugal, Czech Republic, Japan và South Korea.

Tỷ lệ mắc bệnh Gout liên quan với nồng độ acid uric máu:
−

Acid uric máu ≥ 540 μmol/L (hay 9 mg/dL), tỷ lệ bị bệnh Gout là 4,9%mol/L (hay 9 mg/dL), tỷ lệ bị bệnh Gout là 4,9%

−

Acid uric máu 415 - 535 μmol/L (hay 9 mg/dL), tỷ lệ bị bệnh Gout là 4,9%mol/L (hay từ 7 đến 9 mg/dL) tỷ lệ bị Gout là 0,5%

5.

Tỷ lệ mắc bệnh gout ở người cao huyết áp cao gấp 3 lần những người có huyết áp bình

thường. Tăng acid uric máu hiện được coi là yếu tố nguy cơ tim mạch độc lập
1


6.

Một số yếu tố khác có thể làm tăng khả năng bị bệnh là: uống nhiều rượu, béo phì, chế

độ ăn nhiều purine, sử dụng thuốc lợi tiểu nhóm thiazide, corticosteroids..
−

Ở nước ta trong những năm gần đây, do sự phát triển của đời sống kinh tế xã hội và sự

tiến bộ trong chẩn đốn vì vậy tỷ lệ bệnh Gout ngày càng tăng. Theo số liệu của Khoa Nội Cơ
Xương Khớp, Bệnh viện Chợ Rẫy, bệnh Gout chiếm khoảng 10 - 15% các bệnh điều trị nội trú
tại Khoa.
7.

Tỷ lệ mắc bệnh đang gia tăng trên toàn thế giới trong vài thập niên gần đây và điều này

cũng hoàn toàn phù hợp với sự gia tăng tuổi thọ, thay đổi về lối sống và điều kiện kinh tế xã hội
của nước ta hiện nay
−

Tăng lượng tiêu thụ bia, rượu ở cộng đồng

−

Tăng sử dụng Thiazide và liều nhỏ Aspirine cho các bệnh lý tim mạch

−

Tăng sử dụng chế độ ăn giầu purin

−

Gia tăng các bệnh lý chuyển hóa và béo phì (Hội chứng chuyển hóa : béo phì, tăng HA,

tăng lipid máu, đề kháng insulin và tăng acid uric máu)
−

Gia tăng tỷ lệ người trên 65 tuổi và có mối liên quan giữa sự lắng đọng tinh thể urate và

sụn khớp bị thối hóa
−

Gia tăng và kéo dài cuộc sống của các bệnh nhân bệnh thận mạn (gia tăng số bệnh nhân

suy thận giai đoạn cuối và bệnh nhân ghép thận)
8.

Mặc dù được coi là bệnh “có thể chữa trị” “curable arthritis”, tuy nhiên trên thực tế:

−

Tỷ lệ bệnh Gout được chẩn đốn khơng cao

−

Tỷ lệ bệnh nhân Gout kiểm sốt được acid uric máu cịn thấp

−

Tỷ lệ tàn phế, tỷ lệ tự điều trị, tỷ lệ lạm dụng corticosteroid và bệnh trở nên bất trị hoặc

kháng trị còn khá cao

2.

SINH LÝ BỆNH :

2.1

Chuyển hoá acid uric

−

Acid uric là sản phẩm cuối cùng của chuyển hoá Purin ở người. Là một acid yếu nên

thường bị ion hoá thành muối urate hoà tan trong huyết tương.
−

Muối urate (từ acid uric) thường có mặt ở dịch ngoại bào và Plasma. Ơ pH 7,4 đại đa số

(98%) tồn tại dưới dạng monosodium urate.
−

Ở nhiệt độ 370C, plasma được bão hoà với nồng độ monosodium urate 415 μmol/L (hay 9 mg/dL), tỷ lệ bị bệnh Gout là 4,9%mol/L (hay

6,8 mg/dL). Ở nồng độ cao hơn các tinh thể urate sẽ bị kết tủa. Tuy nhiên, cũng có khi ở nồng
độ hơn 480 μmol/L (hay 9 mg/dL), tỷ lệ bị bệnh Gout là 4,9%mol/L (hay 8,0 mg/dL) các tinh thể urate cũng khơng bị kết tủa, phải chăng cịn có
một số chất hoà tan trong plasma (?).
2


−

Trong nước tiểu, acid uric hoà tan dễ dàng hơn trong nước. pH nước tiểu ảnh hưởng lớn

tới sự hoà tan acid uric, bình thường lượng acid uric thải ra nước tiểu là trên 800mg/24h. Do
vậy, pH càng kiềm càng thuận lợi cho việc thải a. uric và ngược lại.
+

pH 5,0 : Bão hoà với nồng độ từ 390-900 μmol/L (hay 9 mg/dL), tỷ lệ bị bệnh Gout là 4,9%mol/L (hay 6-15 mg/dL)

+

pH 7,0 : Bão hoà với nồng độ từ 9.480-12.000 μmol/L (hay 9 mg/dL), tỷ lệ bị bệnh Gout là 4,9%mol/L (hay 158 - 200 mg/dL).

−

Phần lớn acid uric trong máu ở dạng tự do, chỉ khoảng < 4% gắn với protein huyết thanh.

Nồng độ trung bình của acid uric trong huyết thanh là 6,8 mg/dl ở nam và 6 mg/dl ở nữ.
−

Quá trình tạo thành tophi: tinh thể monosodium urate (MSU) lắng tụ thành khối, tạo

phản ứng tế bào khổng lồ và mô xơ bao quanh, thường hình thành ở dưới da gần các khớp bị ảnh
hưởng. Khi tiến triển gây phá hủy dần xương tạo thành các hốc hình ovale và thường có thối
hố thứ phát tại các khớp.
2.2 Cơ chế sinh bệnh
−

Nguyên nhân gây bệnh Gout là sự rối loạn chuyển hoá acid uric làm tăng lượng acid uric

trong máu. Tăng acid uric được coi là yếu tố nguy cơ quan trọng của bệnh Gout

−

Acid uric được tạo ra trong quá trình chuyển hoá các acid nhân của mọi tế bào trong cơ

thể và được thải ra ngồi qua nước tiểu.
−

Ở người bình thường hai quá trình tạo ra và thải trừ acid uric ln ln cân bằng, duy trì

lượng acid uric trong máu từ 2 - 4mg/dL (ở tuổi trưởng thành).
−

Ở người có tuổi acid uric có xu hướng tăng nhưng cũng không quá 420 μmol/L (hay 9 mg/dL), tỷ lệ bị bệnh Gout là 4,9%mol/L (hay

không quá 7 mg/dL)
−

Lượng acid uric trong máu gọi là tăng khi > 420 μmol/L (hay 9 mg/dL), tỷ lệ bị bệnh Gout là 4,9%mol/L (hay >7 mg/dL) với nam
> 360 μmol/L (hay 9 mg/dL), tỷ lệ bị bệnh Gout là 4,9%mol/L (hay >5,7 mg/dL) với nữ
SƠ ĐỒ TĨM TẮT CHUYỂN HỐ PURINE Ở NGƯỜI

3


3.

NGUYÊN NHÂN

3.1

Nguyên nhân bệnh gout được chia làm 3 nhóm:

−

Gout nguyên phát: chiếm tỷ lệ cao nhất (95% các trường hợp), chưa rõ nguyên nhân.

Bệnh có liên quan với yếu tố gia đình, lối sống và một số bệnh rối loạn chuyển hoá khác (Đái
tháo đường, rối loạn lipid máu, các bệnh lý tim mạch…).
−

Bệnh gout do thiếu hụt một số enzyme chuyển hố (thiếu men HGPRT, tăng hoạt tính

men PRPP synthetase) đưa đến sản xuất quá nhiều acid uric
−

Gout thứ phát:

+ Do bệnh thận (suy thận) làm giảm quá trình đào thải acid uric qua thận.
+ Do dùng thuốc như thuốc kháng lao, thuốc chống ung thư, thuốc lợi tiểu, thuốc kháng viêm
nhóm corticosteroid
+ Do bị các bệnh ác tính cơ quan tạo máu : leucemia, lymphomas, đa hồng cầu, tăng sinh tủy
…
+ Mắc một số bệnh: vẩy nến, sarcoidose, giả gout (Pseudogout - calcium hóa sụn khớp), tán
huyết, bệnh Paget, thận đa nang…
3.2

Nguyên nhân gây tăng acid uric trong máu

−

Do tăng sản xuất acid uric :

+

Đường nội sinh : do tăng tổng hợp các purin
do các quá trình phá hủy các nhân tế bào

+

Đường ngoại sinh : do phân hủy các thức ăn có chứa purin

−

Do giảm thải acid uric khỏi cơ thể (acid uric niệu < 800 mg/24h)

−

Hoặc do kết hợp cả tăng sản xuất acid uric và giảm thải acid uric
4


4.

BIỂU HIỆN LÂM SÀNG

4.1 Diễn tiến chung của bệnh : Qua các giai đoạn
−

Tăng acid uric máu đơn thuần (Hyperuricemia)

−

Cơn Viêm khớp Gout cấp (Acute Goutty Arthritis)

−

Khoảng cách giữa các cơn viêm khớp gout cấp (Intercritical gout, Interval gout)

−

Viêm khớp Gout mãn ( Chronic Goutty Arthritis)

−

Sỏi thận : có thể xuất hiện trước hoặc sau cơn Viêm khớp Gout cấp đầu tiên. Đôi khi dấu

hiệu đầu tiên là cơn đau quặn thận.
−

Suy thận có thể là nguyên nhân và hậu qủa của bệnh Gout

4.2. Các giai đoạn
●

Tăng acid uric máu đơn thuần : thường bắt đầu từ tuổi dạy thì, có thể kéo dài 20 - 40 năm

mà khơng có triệu chứng gì cho đến khi xuất hiện cơn Gout cấp đầu tiên.
●

Cơn Viêm khớp Gout cấp (Acute Goutty Arthritis): Bắt đầu bằng cơn Viêm khớp Gout

cấp điển hình
−

Vị trí: Khớp bàn ngón ngón I bàn chân (chiếm 75%)

Các khớp khác chiếm 25% (Khớp cổ chân, gối, cổ tay, khuỷu...)
−

Tính chất: Đột ngột đau dữ dội kèm sưng tấy, nóng, đỏ, xung huyết... ở một khớp,

thường xảy ra về đêm. Triệu chứng viêm khớp tăng tối đa trong 24 - 48 giờ và kéo dài từ 3 đến
10 ngày rồi tự khỏi hoàn toàn, (self-limided arthritis). Càng về sau đợt viêm cấp càng kéo dài,
không tự khỏi, không thành các cơn điển hình, bệnh chuyển thành gout mạn
−

Biểu hiện tồn thân: người bệnh có thể sốt, rét run, cứng gáy, mệt mỏi...

−

Các yếu tố thuận lợi: cơn viêm khớp cấp thường xuất hiện sau ăn uống quá mức, uống

rượu, gắng sức, bị lạnh đột ngột, chấn thương, phẫu thuật, nhiễm khuẩn... làm các phân tử acid
uric lắng đọng ở các tổ chức
●

Khoảng cách giữa các cơn Viêm khớp Gout cấp (Intercritical gout, Interval gout)

–

Hoàn toàn yên lặng, khớp khỏi hoàn toàn.

–

Khoảng cách giữa cơn đầu tiên và cơn thứ hai có thể kéo dài từ vài tháng đến vài năm,

thậm chí >10 năm.
–

Càng về sau khoảng cách này càng ngắn lại. Các cơn viêm khớp cấp xảy ra liên tiếp,

không khi nào dứt cơn và chuyển thàng giai đoạn Gout mạn tính.
●

Viêm khớp Gout mạn (Chronic Goutty Arthritis hay Chronic Tophaceous Gout)

−

Viêm nhiều khớp, có thể đối xứng, kèm biến dạng khớp, teo cơ, cứng khớp...dễ nhầm với

VKDT

5


−

Các u cục (Tophus) ở sụn vành tai, ở phần mềm cạnh khớp, ở quanh khớp (bàn ngón

chân I, khuỷu tay, cổ chân, gối, ngón tay...) do acid uric lắng đọng ở khớp và tổ chức phần mềm

quanh khớp. Kích thước các u cục từ vài mm đến vài cm, khơng đau, dưới lớp da mỏng có thể
nhìn thấy cặn trắng. Nhiều trường hợp các u cục này bị vỡ, xì ra một chất trắng như phấn, đây
chính các tinh thể muối urate do các acid uric lắng đọng, mà nhiều người tưởng lầm đó là mủ.
●

Các biểu hiện tồn thân khác :

−

Thiếu máu mạn

−

Suy thận mạn do các acid uric lắng đọng dưới dạng muối urate ở nhu mô thận. Hiện

tượng suy thận lúc đầu tiềm tàng, hoàn toàn khơng có biểu hiện lâm sàng, tăng dần, chậm nhưng
chắc và sẽ khơng hồi phục, đây là ngun nhân chính làm tử vong và giảm tuổi thọ cho bệnh
nhân Gout.
−

Sỏi thận do acid uric lắng đọng ở ống thận

−

Tăng huyết áp, bệnh lý mạch vành

−

Đái tháo đường

−

Rối loạn lipid máu ...

4.3. Các yếu tố làm bệnh tiến triển xấu.
−

Sử dụng dài ngày thuốc kháng viêm nhóm Corticosteroids (đặc biệt Dexamethasone),

Aspirin, thuốc lợi tiểu (Thiazide).
−

Uống nhiều rượu, ăn uống quá mức, thừa cân, trạng thái căng thẳng (stress)…

−

Khơng kiểm sốt các được các bệnh lý kèm theo : Tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, đái

tháo đường…
4.
5.1

CẬN LÂM SÀNG:
Dịch khớp :

Đây là một xét nghiệm rất quan trọng và có ý nghiã, giúp ích cho chẩn đốn xác định bệnh và
chẩn đoán phân biệt ngay từ cơn viêm khớp cấp đầu tiên.
Dịch khớp thường đục do có nhiều tế bào và tinh thể, số lượng bạch cầu thường tăng từ 2000 –
100.000 / mm3, tỷ lệ neutrophils > 70%
Cấy dịch khớp tìm vi trùng cũng nên thực hiện để loại trừ nhiễm trùng cùng tồn tại trên viêm

khớp gout
Chẩn đoán xác định: khi tìm thấy các tinh thể monosodium urate (MSU) trong dịch khớp của
người bệnh. Đây là các tinh thể hình kim (needle-like crystals), dài 3-20μmol/L (hay 9 mg/dL), tỷ lệ bị bệnh Gout là 4,9%m có thể nằm tự do
trong dịch khớp nhưng trong cơn viêm khớp gout cấp chúng thường nằm trong lòng các bạch
cầu đa nhân, chiếu sáng lấp lánh khi quan sát dưới kính hiển vi đối pha, nền đen

6


Chẩn đoán phân biệt:
−

Với viêm khớp nhiễm trùng (Lao khớp và Viêm mủ khớp) : dựa vào mầu sắc, độ nhớt,

nuôi cấy và đặc biệt tế bào trong dịch khớp
−

Với các bệnh khớp do tinh thể khác (Giả gout - Pseudogout, Apatite..) : dựa vào mức độ

điển hình của cơn viêm, acid uric máu và đặc biệt hình thể và tính chất của các tinh thể dưới
kính hiển vi đối pha : Tinh thể Monosodium urate trong bệnh gout, Tinh thể Calcium
Pyrophosphate Dihydrate trong bệnh Pseudogout và Tinh thể Apatite trong bệnh Apatite.
−

Chấn thương và Các bệnh viêm khớp khác

5.2

Lượng acid uric trong máu: tăng khi >420μmol/L (hay 9 mg/dL), tỷ lệ bị bệnh Gout là 4,9%mol/L(hay >7 mg/dL).

5.3 Lượng acid uric niệu 24 giờ: Giảm khi < 800 mg / 24 giờ với chế độ ăn bình thường
và < 600 mg / 24 giờ với chế độ ăn giảm Protid
5.4

Các xét nghiêm và thăm dị khác

−

Cơng thức máu : có thể hơi tăng số lượng bạch cầu.

−

Tốc độ máu lắng tăng

−

XQuang :

+

Trong các đợt viêm cấp, chỉ thấy hình ảnh sưng phù mơ mềm quanh khớp nên ít có giá

trị chẩn đốn.
+

Hình ảnh XQuang khá đặc trưng của bệnh khi trở thành mạn tính là khuyết xương thành

hốc, thường ở đầu các xương gần khớp bị ảnh hưởng.
+

Hai hình ảnh lỗng xương cạnh khớp và hẹp khe khớp thường khơng có hoặc nhẹ giúp

phân biệt với viêm khớp dạng thấp. Tuy nhiên khi bệnh đã tiến triển, nhiều bệnh nhân cũng có
hình ảnh này
−

Siêu âm có thể phát hiện hiện tượng viêm màng hoạt dịch, tình trạng lắng đọng tinh thể

urat trên sụn khớp hay màng hoạt dịch khớp, dấu hiệu đường đôi (double contour sign)
−

Chụp cắt lớp vi tính năng lượng kép (Dual Energy Computed Tomography - DECT) cho

phép nhận diện được đặc tính của tinh thể urate (MSU) với một một màu sắc cụ thể
−

Các xét nghiệm và thăm dò khác để phát hiện các bệnh cùng mắc: Đường huyết, Chức

năng thận, Lipid toàn phần, Cholesterol, Triglyceride, HDL-C, LDL-C, Siêu âm bụng tìm sỏi hệ
niệu ...
1.

CHẨN ĐỐN

6.1. Chẩn đốn xác định
6.1.1 Lâm sàng: dựa vào các đặc điểm:
− Giới: 80 - 90% là nam giới
− Tuổi: Nam giới đại đa số khởi bệnh ở cuối tuổi 30 và tuổi 40.

7

Ở nữ giới bệnh thường khởi phát trễ hơn, sau tuổi mãn kinh.
− Vị trí: đa số bắt đầu ở khớp bàn ngón chân I hoặc khớp cổ chân
− Tính chất của cơn viêm khớp cấp: Đột ngột đau dữ dội kèm sưng tấy, nóng, đỏ, xung huyết...
ở một khớp, tái đi tái lại, không đối xứng, thường xảy ra về đêm. Triệu chứng viêm khớp tăng
tối đa trong 24-48 giờ và kéo dài từ 3 đến 10 ngày rồi có thể tự khỏi (self-limited arthritis),
khơng để lại dấu vết gì.
− Hồn cảnh xảy ra cơn viêm khớp cấp : thường sau ăn quá mức, uống rượu, gắng sức, căng
thẳng, bị lạnh, nhiễm trùng, phẫu thuật ...
6.1.2 Cận lâm sàng
6.2. Chẩn đoán phân biệt
−

Cơn viêm khớp gout cấp :

+

Viêm khớp nhiễm trùng

+

Viêm mô tế bào quanh khớp (Cellulitis)

+

Giả gout - Pseudogout (Vơi hố sụn khớp)

+

Chấn thương khớp và quanh khớp

+

Lao khớp .....

−

Viêm khớp Gout mạn :

+

Viêm khớp dạng thấp

+

Viêm khớp vảy nến

+

Thoái hoá khớp....

6.3. Các tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh gout
TIÊU CHUẨN ARA - 1968 (Bennett PH, 1968)
1.

Tìm thấy tinh thể acid Uric trong dịch khớp hoặc cặn lắng urate trong tổ chức.

2.

Hoặc có ≥ 2 trong số các tiêu chuẩn sau :

− Có tiền sử chắc chắn và/hoặc quan sát thấy trên 2 đợt sưng đau cấp ở một khớp, bắt đầu đột
ngột, đau dữ dội và hoàn toàn mất đi trong vịng 2 tuần.
− Có tiền sử chắc chắn và/hoặc quan sát thấy một cơn viêm cấp đáp ứng tiêu chuẩn 1 ở khớp bàn
ngón ngón chân cái.
− Có các hạt tophi ở vành tai, quanh khớp
− Sự cơng hiệu đặc biệt của Colchicine (trong vịng 48 giờ), được quan sát thấy hoặc hỏi trong
tiền sử.
TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN VIÊM KHỚP GOUT CẤP (Wallace SL. et al, 1977)
1. Tiền sử có viêm cấp một khớp tiếp theo đó có những giai đoạn khỏi hồn tồn khơng

8


có triệu chứng.
2. Hiện tượng viêm đáp ứng tốt với Colchicin (trong vịng 48 giờ) và khơng viêm khớp khác
(trong ít nhất 7 ngày)
3.

Tăng acid uric máu > 420 μmol/L (hay 9 mg/dL), tỷ lệ bị bệnh Gout là 4,9%mol/L(hay >7 mg/dL).
TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN GOUT CỦA ACR (1977)/ ILAR & OMERACT (2000)

(a) Có tinh thể urate đặc trưng trong dịch khớp, và / hoặc :
(b) Tophi được chứng minh có chứa tinh thể urate bằng phương pháp hố học hoặc kính hiển vi
phân cực, và / hoặc :
(c) Có 6/12 trạng thái lâm sàng, xét nghiệm và X.quang sau:
1.

Viêm tiến triển tối đa trong vịng 1 ngày.

2.

Có hơn 1 cơn viêm khớp cấp.

3.

Viêm khớp ở 1 khớp.

4.

Đỏ vùng khớp.

5.

Sưng, đau khớp bàn ngón chân I.

6.

Viêm khớp bàn ngón chân I ở 1 bên.

7.

Viêm khớp cổ chân 1 bên.

8.

Tophi nhìn thấy được.

9.

Tăng acid uric máu.

10.

Sưng khớp khơng đối xứng.

11.

Nang dưới vỏ xương, hốc khuyết xương.

12.

Cấy vi sinh âm tính

TIÊU CHUẨN CHẨN ĐỐN GOUT CỦA ACR/EULAR 2015

Các bước chẩn đốn

Tiêu chuẩn

Bước 1: Tiêu chuẩn đầu vào

≥ 1 đợt sưng đau khớp ngoại vi hay bao hoạt Có/
dịch
Khơng

Bước 2: Tiêu chuẩn vàng

Phát hiện tinh thể urate trong dịch khớp hoặc Có/

tophi
Khơng

Điểm

Bước 3: Nếu không phát hiện
được tinh thể urat
Lâm sàng
Đặc điểm

Khớp cổ chân / khớp giữa bàn chân

1

viêm một hay vài khớp

Khớp bàn ngón chân cái

2
9


Tính chất đợt viêm cấp
−

Đỏ khớp

−

Khơng chịu được lực 1 tính chất

ép hoặc sờ vào khớp viêm
−

Khơng có tính chất

0
1

2 tính chất

Khó khăn khi đi lại

2
3 tính chất

3

hay vận động khớp
Đặc điểm thời gian
Có ≥ 2 đợt đau cấp, khơng

0

đáp ứng thuốc KV, thời gian Khơng có đợt đau điển hình

1

đau tối đa < 24h

2

−

Có 1 đợt

Khỏi triệu chứng đau Có đợt tái phát

trong vịng 14 ngày
−

Khỏi hồn tồn giữa

các đợt cấp
Có hạt tophi
Xét nghiệm acid uric máu

Khơng

1

Có

2
-4

< 240 μmol/L (hay 9 mg/dL), tỷ lệ bị bệnh Gout là 4,9%mol/L ( < 4 mg/dL )
240 – 360 μmol/L (hay 9 mg/dL), tỷ lệ bị bệnh Gout là 4,9%mol/L ( 4 – 6 mg/dL)

0

360 – 480 μmol/L (hay 9 mg/dL), tỷ lệ bị bệnh Gout là 4,9%mol/L ( 6 – 8 mg/dL)

1

480 – 600 μmol/L (hay 9 mg/dL), tỷ lệ bị bệnh Gout là 4,9%mol/L ( 8 – 10 mg/dL)

2

Xét nghiệm dịch khớp

> 600 μmol/L (hay 9 mg/dL), tỷ lệ bị bệnh Gout là 4,9%mol/L
Không làm

3
1

Chẩn đốn hình ảnh

Khơng phát hiện tinh thể urat
có lắng đọng tinh thể urate :

−

US: dấu hiệu đường

-2

Khơng hoặc khơng làm

0

Có lắng đọng tinh thể urat

đôi
−

( > 10 mg/dL)

4

DECT: bắt mầu đặc

biệt
Xquang:
Hình ảnh bào mịn ở bàn tay
hoặc bàn chân
Chẩn đốn (+) GOUT

Khơng hoặc khơng làm
Có hình bào mịn
TỔNG ĐIỂM
Tối đa

0
4
≥8
23 điểm

Tiêu chuẩn ACR/EULAR 2015 có ưu điểm vượt trội so với các tiêu chuẩn trước đây về độ

nhạy (92%), độ đặc hiệu (89%) và diện tích dưới đường cong 0,95.
2.

ĐIỀU TRỊ
10


Gout là một bệnh lý khớp đáp ứng tốt với điều trị nhưng đòi hỏi điều trị liên tục, lâu dài và toàn
diện, kết hợp ngay từ đầu giữa điều trị và phịng bệnh với 3 mục đích :
−

Khống chế các đợt viêm khớp gout cấp

−

Làm hạ và duy trì acid uric máu ở mức “mục tiêu”.

−

Kiểm soát tốt các bệnh kèm theo

7.1. Khống chế các đợt viêm khớp gout cấp
Nguyên tắc : càng nhanh, càng sớm, càng tốt
Lựa chọn thuốc :
●

Các loại kháng viêm không phải là Steroid (NSAIDs) : là thuốc chủ yếu sử dụng để

khống chế cơn Gout cấp hiện nay
Sử dụng các thuốc kháng khơng có Steroid (NSAIDs) trong

điều trị cơn viêm khớp gout cấp
Thuốc
Diclofenac

Liều dùng*
50 mg x 4 lần / ngày

Naproxen

500 mg x 2 lần/ngày

Meloxicam

15 mg hàng ngày

Celecoxib

800 mg hàng ngày

Etoricoxib
* Thường dùng liều tối đa, ngắn ngày:
●

120 mg hàng ngày
5 – 7 – 10 ngày (mỗi đợt)

Colchicine : dùng càng sớm càng hiệu quả, trước đây cịn dùng để chẩn đốn

Nhược điểm: nhiều tác dụng phụ, tác dụng phụ đường tiêu hoá > 80%.
Hiện ít được sử dụng trong điều trị cơn gout cấp, nếu dùng, chỉ dùng liều thấp.

Liều dùng :

2 mg/ ngày đầu tiên,

1 – 2 mg/ ngày trong vài ngày sau,
Sau đó 1 mg/ngày cho đến khi hết đau hồn tồn
Chỉ định chủ yếu là phòng ngừa cơn gout cấp khi bắt đầu sử dụng thuốc giảm acid uric
●

Corticosteroids chỉ dùng khi các thuốc trên không kết quả hoặc chống chỉ định

−

Methylprednisolone, Prednisolon uống hoặc chích 40mg/ngày trong 3 – 5 ngày rồi giảm

liều dần và ngưng thuốc trong vòng 7 – 10 ngày
Thường dùng trên bệnh nhân : Suy thận, tăng SGOT, SGPT
−

Chích corticosteroids vào khớp (Intra-articular) khi chỉ viêm ở 1 khớp

2. Làm giảm và duy trì acid uric máu ở mức “ mục tiêu”
Acid uric máu mục tiêu :
11


Với mọi bệnh nhân Gout :

< 360 μmol/L (hay 9 mg/dL), tỷ lệ bị bệnh Gout là 4,9%mol/L hay < 6 mg/dL

Với bệnh nhân Gout mạn (tophy, sỏi thận…): < 300 μmol/L (hay 9 mg/dL), tỷ lệ bị bệnh Gout là 4,9%mol/L hay < 5 mg/dL
Đây cũng chính là việc phòng ngừa tái diễn cơn Gout cấp
Nguyên tắc :
− Không sử dụng các thuốc làm giảm acid uric khi đang đợt Viêm cấp.
− Bắt đầu ở liều thấp, tăng dần tới liều điều trị, sử dụng liên tục, không ngắt quãng.
–

Trong thời kỳ đầu cần dùng kèm các thuốc để ngừa cơn Gout cấp

●

Chống tổng hợp acid Uric

−

Đường ngoại sinh : Hạn chế các thức ăn chứa nhiều nhân purin như: tim, gan, thận, óc,

hột vịt lộn, cá chích, cá đối, cá mịi ...
−

Đường nội sinh : Giảm tổng hợp acid uric bằng chất ức chế men Xanthine Oxydase

Allopurinol (Zyloric, Zyloprim...)
Khởi đầu 100mg/ngày, tăng dần tới 300mg/ngày, uống một liều duy nhất, sau ăn.
Liều tối đa 800 – 900mg/ngày, khi dùng trên 300mg, phải chia liều
Khi bệnh nhân đang điều trị bằng Allopurinol cần lưu ý:
+

Thận trọng khi sử dụng các thuốc kháng sinh nhóm β lactam (Ampi, Amox...) vì làm

tăng nguy cơ dị ứng thuốc
+

Allopurinol làm tăng nồng độ của Azathiopurine, Mercaptopurine, Theophylline, thuốc

chống đông.
+

Allopurinol làm tăng tác dụng của các thuốc thải acid uric.

Febuxostat (Adenuric, Feburic) một chất ức chế men Xathine Oxydase khơng có nhân purin, có
thể thay thế (khi dị ứng Allopurinol) hoặc kết hợp với Allopurinol để kiểm soát acid uric máu,
đặc biệt khi bệnh nhân có suy thận, khi bệnh nhân khơng đạt được mức acid uric mục tiêu)
Liều dùng: 40 – 80 mg/ngày (tối đa có thể dùng 120mg/ngày)
●

Tăng thải acid Uric khỏi cơ thể :

−

Probenecid (Benemid) bắt đầu ở liều 250 mg x 2 lần / ngày, đường uống, tăng dần tới tối

đa 1 g x 2 lần / ngày (tăng mỗi 500 mg/tuần) và duy trì 500 mg x 2 lần / ngày
−

Sulfinpyrazone (Anturan, Desuric) bắt đầu ở liều 50 mg x 2 / ngày, đường uống, tăng

dần tới 100 mg x 3 lần / ngày, tối đa 200 mg x 3 - 4 lần / ngày
−

Lesinurad (Zurampic) 200 mg, uống hàng ngày, kết hợp với các thuốc ức chế men XO,

khi chưa đạt mục tiêu điều trị
●

Các thuốc khác :

−

Kiềm hoá nước tiểu bằng chế độ ăn: rau màu xanh đậm, uống nước khống có gas, nước

sắc của lá Xakê… hoặc thuốc (Sodium Bicarbonate, Acetazolamide...)

12


−

Thuốc làm tiêu hủy acid uric trong máu và trong các tophy: Pegloticase (Puricase)

Liều dùng 6 - 8 mg TTM mỗi 2 tuần, kiểm tra acid uric sau mỗi lần truyền
−

Một số thuốc ức chế IL 1 (anakinra, canakinumab, rilonacept) có thể được sử dụng để

điều trị các cơn gout cấp kháng trị
●

Thuốc ngừa cơn gout khi bắt đầu sử dụng thuốc làm hạ acid máu: cần dùng khi bắt

đầu sử dụng các thuốc làm hạ acid uric máu, trong thời gian từ 3 tuần đến 6 tháng (cho đến khi
acid uric trong máu giảm và ổn định).
−

Colchicin 0,6 - 1,2 mg/ngày, uống sau ăn tối.

−

Hoặc một loại kháng viêm khơng phải Steroid liều trung bình, sau các bữa ăn

3. Kiểm sốt tốt các bệnh kèm theo
−

Thay đổi thói quen trong ăn uống và sinh hoạt để giảm các yếu tố thuận lợi: ăn uống quá

mức, uống rượu, gắng sức, lạnh, chấn thương, phẫu thuật, nhiễm khuẩn, stress... Hạn chế các
thức ăn chứa nhiều nhân purin như: tim, gan, thận, óc, hột vịt lộn, cá chích, cá đối, cá mịi...
−

Giảm cân, kiểm sóat cân nặng

−

Kiểm sốt tốt các bệnh lý kèm theo: THA, RL lipid máu, ĐTĐ, bệnh mạch vành, bệnh

thận mạn ...
DỰ PHỊNG
1.

Bệnh Gout có thể dự phịng bằng cách phát hiện và sớm điều chỉnh các yếu tố nguy cơ

(thừa cân, béo phì, rối loạn chuyển hóa…) và tăng cường các hoạt động thể lực
2.

Bệnh Gout có thể được chẩn đốn sớm và điều trị có kết quả bằng các phác đồ điều trị

chuẩn. Chúng ta có thể kiểm soát được căn bệnh này, tránh được những biến chứng xấu của
bệnh và hạn chế những tác dụng có hại của thuốc cho người bệnh.
3.

Các trị liệu mới giúp kiểm soát bệnh gout tốt hơn đặc biệt trên các BN không đáp ứng

hoặc không dung nạp Allopurinol, bệnh thận mạn hoặc có nhiều bệnh phối hợp
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.

Lê Anh Thư. Bệnh viêm khớp Gout tại Bệnh Viện Chợ Rẫy và những thơng tin mới về

chẩn đốn và điều trị. Y học TP Hồ Chí Minh. Chuyên đề Hội nghị Khoa học Kỹ thuật Bệnh
viện Chợ Rẫy 2009, 90 - 98
2.

Becker M.A, Schumacher H. R, Romain P.L. Clinical manifestations and diagnosis of

gout. Literature review current through: Nov 2015.

13


3.

Edwards N.L. Febuxostat : a new treatment for hyperuricemia in gout. Can We Make

Gout Crystal Clear ? Gout and metabolic diseases, Oxford Journals, Medicine & Health
Rheumatology 2009, Volume 48, Issue suppl 2, ii15-ii19
4.

Khanna D, Fitzgerald JD, Khanna PP, et al,. 2012 American College of Rheumatology

guidelines for management of gout. Arthritis Care Res (Hoboken). 2012;64(10):1431-61.
5.

Löffler C, Sattler H, Peters L, et al. Distinguishing gouty arthritis from calcium

pyrophosphate disease and other arthritides. J Rheumatol 2015; 42:513.
6.

Richette P, Perez-Ruiz F, Doherty M, Jansen TL, Nuki G, Pascual E, Punzi L, So AK,

Bardin T. Improving cardiovascular and renal outcomes in gout: what should we target? Nature
reviews. Rheumatology 2014 Nov;10(11):654-61.
7.

Gout and Hyperuricemia Advisory Board Meeting. Meeting Proceedings.Saturday 10th

October 2015. The Langham – Hong Kong
8.

Bitik B, ÖztürkMA. An old disease with new insights: Update on diagnosis and

treatment of gout. Eur J Rheumatol 2014; 1: 72-7
9.

Khanna D, Fitzgerald JD, Khanna PP, et al,. 2012 American College of Rheumatology

guidelines for management of gout. Arthritis Care Res (Hoboken). 2012;64(10):1431-61
10.

Stamp LK, Taylor WJ, Jones PB, et al. Starting dose is a risk factor for allopurinol

hypersensitivity syndrome: a proposed safe starting dose of allopurinol. Arthritis Rheum.
2012;64(8):2529-36
11.

Kuo CF, See LC, Luo SF, Ko YS, Lin YS, Hwang JS, et al. Gout: an independent risk

factor for all-cause and cardiovascular mortality. Rheumatology (Oxford). 2010 Jan. 49(1):1416.
12.

Seminog OO, Goldacre MJ. Gout as a risk factor for myocardial infarction and stroke in

England: evidence from record linkage studies. Rheumatology (Oxford). 2013 Sep 17.
13.

Clarson LE, Hider SL, Belcher J, Heneghan C, Roddy E, Mallen CD. Increased risk of

vascular disease associated with gout: a retrospective, matched cohort study in the UK Clinical
Practice Research Datalink. Ann Rheum Dis. 2014 Aug 27
14.

Deeks ED. Lesinurad: A Review in Hyperuricaemia of Gout. Drugs Aging. 2017 May;

34(5):401-410.
VIÊM MÔ TẾ BÀO
(CELLULITIS)
I.

Định nghĩa

14


Viêm mơ tế bào là tình trạng nhiễm trùng cấp tính của da liên quan đến lớp hạ bì và mô dưới da.
Nhiễm trùng bàn chân và vế thương trên bệnh nhân đái tháo đường là những trường hợp đặc
biệt. Bài viết sẽ đề cập đến các vấn đề liên quan đến viêm mô tế bào chi dưới.
II.

Vi sinh

Vi khuẩn Gram (+) bao gồm các chủng Streptococcus và Staphilococcus aureus là những tác
nhân chiếm ưu thế.
Phân lập bệnh phẩm máu chỉ phát hiện <10%. Trong một nghiêm cứu ở 1578 bệnh nhân bệnh
chỉ có 7.9% cấy máu dương trính trong đó 19% S pyogenes, 38% β-hemolytic streptococci, 14%
S aureus và 28% gram (-). Cấy dịch vết thương hoặc mô tổn thương âm tính lên đến 70%. S.
aureus, Streptococcus nhóm A và G thường gặp liên quan đến vết thương. Huyết thanh học chẩn
đốn Streptococcus nhóm A có thể thực hiện khi ni cấy âm tính. Nhiễm trùng da khơng sinh
mủ thường do S. pyogenes, nhiễm khuẩn sinh mủ liên quan nhiều đến S. aureus. Viêm mô tế
bào nguyên nhân do S. aureus thường liên quan đến những bệnh nhân có yếu tố nguy cơ bao
gồm sử dụng kháng sinh đường tiêm trước đó, nhập viện gần đây và có phẫu thuật, lưu trú dài
hạn trong cơ sở ý tế, bệnh nhân suy giảm miễn dịch (HIV).

Vết cắn từ động vật liên quan đến gram (-) bao gồm Pasterella và Capnocytophaga. Phơi nhiễm
với muối hoặc nguồn nước khống có liên quan đến nhiễm Vibrio vulnifucus và các chủng
Aeromonas.
Streptococcus nhóm A có thể liên quan đến viêm mô hoại tử mặc dù nhiễm khuẩn loại này
thường đa nhiễm bao gồm Gram (-) và kị khí, nhất là ở người lớn tuổi và cơ địa suy giảm miễn
dịch.
III.

Biểu hiện lâm sàng

Các yếu tố nguy cơ: béo phì, rạn da, suy tĩnh mạch, phù bạch huyết.
Các triệu chứng cổ điển bao gồm sung nóng đỏ và đau vị trí viêm. Biểu hiện lâm sang nhiều
mức độ bao gồm ban đỏ khu trú, ban đỏ lan rộng nhanh, viêm cân mạc hoại tử, bệnh diễn tiến
triển nhanh cần xem xét viêm cân hoại tử. (hình 1-2)
Thời gian diễn tiến bệnh nhanh kèm các phơi nhiễm kháng sinh hoặc các dịch vụ y tế trước đó
gợi ý tác nhân vi khuẩn kháng thuốc.
Khám lâm sang tỉ mỉ có thể gợi ý nguồn gốc vi khuẩn từ ổ loét, chấn thương, chàm hay nắm da.
Khởi phát sớm của bệnh ở một số trường hợp là ban đỏ chi dưới 2 bên, đau hang kèm các triêu
chứng toàn thân có thể xuất hiện trước khi có tổn thương ở da. Thể bệnh nặng có thể xuất hiện
rạn da, nốt phịng, hoặc các vùng mơ hoại tử.
Tiếp cận bệnh nhân viêm mơ tế bào: khám bệnh nhân tồn điện để phát hiện sớm các dấu hiệu
nhiễm khuẩn toàn thân. Phân nhóm Dundee đánh giá sớm nhiễm khuẩn nặng, nhiễm khuẩn

15


huyết.: Bạch cầu giảm <4 hoặc >12/mm3, nhiệt độ <36 hoặc >38, tang nhịp tim >90 nhịp/phút,
nhịp thở >20 nhịp/phút. Đánh giá viêm mô tế bào tại chổ (vẽ ranh giới vùng tổn thương). Khám
toàn diện các cơ quan.
Cận lâm sàng: chức năng gan thận hữu ích cho việc đánh giá tổn thương các cơ quan đồng thơi

thuận tiện cho việc sử dụng các thuốc điều trị. Nuôi cấy máu, dịch tiết, sinh thiết mô không được
khuyến cáo khi không có các triệu chứng tồn thân, nghi ngờ nhiễm khuẩn huyết, cơ địa suy
giảm miễn dịch hoặc các trường hợp chấn thương hoặc động vật cắn.
Phân nhóm Eron
-

Nhóm 1 (Dundee class I): không biểu hiện hệ thống, bệnh nền kiểm sốt tốt

-

Nhóm 2 (Dundee class II): có biểu hiện hệ thống hoặc bệnh nền kiểm sốt khơng tốt

-

Nhóm 3 (Dundee class III): thay đổi các marker nhiễm khuẩn, bệnh nền kiểm sốt rất

khơng tốt hoặc có nguy cơ de dọa tổn thương chi dưới do vấn đề mạch máu.
-

Nhóm 4 (Dundee class IV): chống nhiễm khuẩn hoặc tình trạng de dọa tính mạng do

mơ hoại tử cần chăm sóc đặc biệt hoặc phẫu thuật.
Thang điểm qSOFA đánh gá sớm bệnh nhân nguy cơ nhiễm khuẩn huyết
Các yếu tố nguy cơ bệnh diễn tiến nặng:
-

Thay đổi về trạng thái tâm thần (tri giác)

-

Nhịp thở >25 nhịp/phút hoặc cần oxy để duy trì SpO2 >92%

-

Nhịp tim >130 nhịp/phút

-

Huyết áp tâm thu <90 hoặc giảm >40 mmHg so với huyết áp nền

-

Xuất hiện tím hoặc nổi bơng

-

Da, mơi, lưỡi tím tái

-

Da nổi mẫn đỏ.

Chẩn đoán phân biệt với: hoại tử nhiễm khuẩn, nhiễm Herpes zoster, nhiễm Herpes simplex,
viêm da tiếp xúc, viêm da cơ địa, bệnh Gout, hội chứng Sweet, thuyên tắc tĩnh mạch sâu, bệnh
lý ác tính…
IV.

Điều trị

Bệnh nhân có mủ ở da và nhiễm khuẩn mô mềm bao gồm áp xe, mụn mủ, mụn thịt cần được dẫn

lưu và lấy mẫu ni cấy. Bệnh nhân có nhiễm khuẩn tồn thân nên khỏi động bằng kháng sinh
đường toàn thân. Kháng sinh được khuyến cáo tùy thuộc vào tình hình kháng kháng sinh ở từng
địa phương.
Viêm mô tế bào không sinh mủ: mức độ nhẹ thường do Streptococcus pyogenes và MSSA,
kháng sinh khuyến cáo sử dụng đường uống bao gồm cephalexin, amoxicillin–clavulanic acid,
hoặc dicloxacillin, bệnh nhân dị ứng với penicillin có thể thay thế bằng clindamycin. Bệnh nhân
16


viêm mơ tế bào mức độ trung bình khơng có kèm tụt huyết áp, hoặc cơ địa suy giảm miễn dịch
hoặc diễn tiến bệnh nhanh có thể điều trị kháng sinh tĩnh mạch bao gồm cefazolin or
ceftriaxone. Bệnh nhân mức độ nặng hoặc xuất hiện bất kì triệu chứng nặng kể trên cần sử dụng
kháng sinh phổ rộng như vancomycin và piperacillin/tazobactam hoặc imipenem hoặc
meropenem và cần xem xét phẫu thuật cắt lọc. Bệnh nhân có thể điều trị thay thế bằng linezolid
nếu chống chỉ đinh với vancomycin. (sơ đồ 1)
Viêm mô tế bào sinh mủ: bệnh mức độ nhẹ không nguy cơ nhiễm MRSA điều trị như viêm mô
tế bào khơng sinh mủ. Bệnh nhân có nghi ngờ nhiễm MRSA điều trị bằng
trimethoprim/sulfamethoxazole hoặc doxycycline. Bệnh nhân mức độ trung bình ít nghi ngờ
MRSA điều trị bằng oxacillin or cefazolin đường tĩnh mạch, nghi ngờ nhiễm MRSA thì sử dụng
vancomycin or clindamycin tĩnh mạch. Bệnh nhân mức độ nặng cần dung kháng sinh phổ rộng
và xem xét đánh giá cắt lọc hoại tử cân cơ. (sơ đồ 2)
Chú ý khi: Tình trạng điều trị nhiễm khuẩn S.aureus với vancomycin ngày càng tang liên quan
đến cân nặng và chỉ số khối của bệnh nhân. sử dụng Vancomycin cần chuẩn liều theo cân nặng
(15-20mg/kg tĩnh mạch mỗi 8-12 hours), theo dõi chức năng thận.
Những trường hợp đặc biệt nhưng viêm mô tế bào do vết thú vật cắn cần sử dụng kháng sinh
phổ rộng hơn và cần được tham khảo ý kiến bởi bác sĩ vi sinh.
Thời gian điều trị chưa rõ ràng. Đánh giá đáp ứng điều tri sau 24-48h. Bệnh nhân không đáp ứng
điều trị cần đánh giá lại pseudocellulitis, vi khuân đề kháng hoặc vi khuẩn không điển hình, đặc
biệt ở những bệnh nhân suy giảm miễn dịch có thể đồng nhiễm nấm, virus hoặc kí sinh trùng.
Hầu hết các trường hợp viêm mô tế bào không biến chứng có thời gian điều trị kháng sinh trong

7-10 ngày. Các nghiên cứu gần đây cho thấy thời gian điều trị có thể rút ngắn cịn 5 ngày và
kháng sinh đường uống được sử dụng từ ngày 2-3 sau khi bệnh nhân có đáp ứng.

17


Sơ đồ 1: Tiếp cận điều trị bệnh nhân viêm mô tế bào không sinh mủ

Sơ đồ 2. Tiếp cận điều trị bệnh nhân viêm mô tế bào sinh mủ

Bảng 1. Kháng sinh theo kinh nghiệm trong điều trị viêm mô tế bào

18


TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.

Adam B. Raff, Daniela Kroshinsky, “Cellulitis A Review”, JAMA July 19, 2016 Volume

316, Number 3
2.

Elizabeth Bailey, Daniela Kroshinsky, “Cellulitis: diagnosis and managementdth”,

Dermatologic Therapy, Vol. 24, 2011, 229–239
3.

Renajd Rrapi, Sidharth Chand, Daniela Kroshinsky, “Cellulitis: A Review of

Pathogenesis, Diagnosis, and Management”, Med Clin N Am 105 (2021) 723–735
4.

Rachel J. Bystritsky, “Cellulitis”, Infect Dis Clin N Am 35 (2021) 49–60

5.

Tadhg Sullivan and Eoghan de Barra, “Diagnosis and management of cellulitis”, Clinical

Medicine 2018 Vol 18, No 2: 160–3
Phụ lục 1. Hình ảnh viêm mô tế bào không sinh mủ

19


Hinh

Phụ lục 2. Hình ảnh viêm mơ tế bào sinh mủ

20