CẬP NHẬP VỀ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SEPSIS SEPTIC SHOCK

CẬP NHẬP VỀ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ
SEPSIS & SEPTIC SHOCK
I. ĐỊNH NGHĨA CŨ VÀ MỚI VỀ SEPSIS & SEPTIC SHOCK
Theo một cách kinh điển, thuật ngữ “sepsis” bắt nguồn từ tiếng Hy Lạp (được
viết là σηψι,), có nghĩa là mục nát, thối rữa, phân hủy. Các từ điển y khoa Anh –
Việt dịch sang tiếng Việt có nghĩa là: (1) sự nhiễm khuẩn của máu hay các mô; (2)
nhiễm khuẩn huyết.
Năm 1989, bác sĩ Roger C. Bone đưa ra khái niệm Hội chứng chứng đáp ứng
viêm toàn thân (Systemic Inflammatory Respone Syndrome – SIRS) đánh giá trên
các thông số nhiệt độ cơ thể, nhịp tim, tần số hô hấp (hoặc PaO 2) và số lượng bạch
cầu (bảng 1), giúp ghi nhận các giai đoạn phát triển từ nhiễm khuẩn đến nhiễm
khuẩn huyết. Từ đó đưa đến cuộc “hơn nhân” khơng nên có giữa SEPSIS – SIRS
vào năm 1991.
Bảng 1. Tiêu chuẩn chẩn đốn SIRS
Ít nhất 2 trong 4 tiêu chuẩn sau:
- Tần số tim > 90 lần/phút
- Nhịp thở > 20 lần/phút hay PaCO2 < 32mmHg
- Tăng hay giảm thân nhiệt (> 38oC hay < 36oC)
- Tăng hay giảm bạch cầu (> 12000/mm3 hay < 4000/mm3) hay bạch cầu non >
10%

Hội nghị đồng thuận ACCP/SCCM năm 1991 (SEPSIS V1.0) đưa ra định
nghĩa nhiễm khuẩn huyết là hội chứng đáp ứng viêm hệ thống của cơ thể ký chủ
với nhiễm khuẩn, tức là SIRS + infection (nhiễm trùng). Tình trạng viêm này có
thể gây tổn thương cho nhiều hệ thống các tạng và nhiều chức năng (hô hấp, thần
kinh, tim mạch, gan, đông máu, thận), được đặt tên là nhiễm khuẩn huyết nặng
(servere sepsis) với tỷ lệ tử vong khoảng 20%. Tình trạng này có thể tiến triển
thành sốc nhiễm khuẩn (septic shock), được định nghĩa là “tụt huyết áp dai dẳng
khó trị dù cho được truyền dịch thích hợp”, dẫn đến tử vong cao trên dưới 50%.
Các yếu tố nguy cơ thường gặp nhất và nguy hiểm nhất là ở người già hay quá
trẻ, bị suy giảm miễn dịch, ốm yếu sẵn thường phải nằm hồi sức đặc biệt, bị

thương tích hay bị phỏng, mang các ống thơng trong tĩnh mạch hay trong đường
thở. Nếu được điều trị sớm với các kháng sinh liều lượng lớn đường tĩnh mạch thì
có thể cải thiện tiên lượng bệnh.
Trong giai đoạn 1992 – 2002, đã có 800 bài báo khoa học có dùng SIRS, điều
đó chứng minh được mức độ phổ biến của nó. Tuy nhiên, đó cũng chính là vấn đề,
SIRS quá nhạy, các nghiên cứu nhận thấy, 2/3 bệnh nhân nhập ICU và một tỷ lệ
P a g e 1 | 11


đáng kể khoa thường có SIRS; SIRS khơng giúp hiểu biết về sinh lý bệnh, chỉ cần
bệnh nhân có đủ tiêu chuẩn là đuợc xác định có SIRS mà khơng quan tâm đâu là lý
do và quá trình dẫn đến sự thay đổi bệnh lý; SIRS không hỗ trợ được cho các thử
nghiệm lâm sàng cũng như thực hành trên lâm sàng do độ nhạy cao nhưng độ đặc
hiệu lại thấp và khơng có tính phân loại bệnh nhân. Ngồi ra, SIRS không giúp
phân định ranh giới giữa “nhiễm khuẩn” và “nhiễm khuẩn huyết”, với một bệnh
nhân nhiễm trùng thông thường nhưng có biểu hiện của SIRS thì sẽ được coi là có
nhiễm khuẩn huyết, ngược lại ở những bệnh nhân già, suy giảm miễn dịch hay trẻ
sơ sinh thật sự có nhiễm trùng huyết nhưng trên lâm sàng khơng biểu hiện ra dấu
hiệu của SIRS do liên quan đến sự toàn vẹn của hệ thống miễn dịch. Đây thật sự là
một vấn đề lớn cần chỉnh sửa cho chính xác và thế là SEPSIS V2.0 ra đời.
Các định nghĩa được chỉnh lý lại năm 2001, do một nhóm các chuyên gia.
Mục tiêu của nhóm là: xem lại điểm mạnh và điểm hạn chế của định nghĩa 1991;
xác định cải thiện định nghĩa sepsis; tìm các phương pháp xác định độ chính xác
độ tin cậy/ hoặc ứng dụng trên lâm sàng của sepsis. Tuy nhiên, kết quả của hội
nghị là dù đã bổ sung thêm bản danh sách các tiêu chuẩn chẩn đốn SIRS có nhiễm
khuẩn (khơng có dấu hiệu nào đặc trưng cho sepsis) nhưng không đưa ra được các
thay đổi vì thiếu các bằng chứng hỗ trợ. Các định nghĩa trước đây về cơ bản vẫn
được giữ nguyên khơng có gì thay đổi trong hơn hai thập niên qua. Các nhà lâm
sàng nói chung đã khơng sử dụng một cách dứt khoát các tiêu chuẩn SIRS trong
chẩn đoán sepsis.

Trong khi đó đã có những tiến bộ to lớn về sinh học – bệnh lý, về xử trí và
dịch tễ học của sepsis, gợi ý việc cần phải xem xét lại một lần nữa các định nghĩa
này. Ngày 12/01/2016, 19 chuyên gia của hội hồi sức châu Âu (ESICM) và hội hồi
sức cấp cứu Hoa Kỳ (SCCM) tại hội nghị Đồng thuận Quốc tế đã đưa ra định nghĩa
mới về nhiễm khuẩn và sốc nhiễm khuẩn được công nhận rộng rãi dựa trên nguyên
tắc đồng thuận. Trong đó ghi rõ, nhiễm khuẩn huyết là tình trạng rối loạn chức
năng cơ quan đe dọa tính mạng do đáp ứng khơng được kiểm soát của cơ thể đối
với nhiễm khuẩn. Các nguyên nhân gây ra nhiễm khuẩn huyết có thể là mọi loại
nhiễm khuẩn do vi khuẩn, do siêu vi hay do nấm. Thường gặp nhất là: viêm phổi,
nhiễm khuẩn bụng, nhiễm khuẩn máu. Tình trạng sepsis tăng có thể do tuổi già trên
65, các vi khuẩn kháng thuốc, các hệ miễn dịch yếu (do HIV, các điều trị ung thư,
các thuốc dùng trong ghép…). Cuộc hơn nhân kéo dài ¼ thế kỷ giữa SEPSIS –
SEPTIC đã đến hồi chấm dứt.
- Để đánh giá các tiêu chuẩn lâm sàng của rối loạn chức năng tạng, người ta
sử dụng bảng Đánh giá Suy Tạng [liên quan đến Sepsis] Liên tục (SOFA). Thường
dùng để theo dõi tình trạng các bệnh nhân nằm ở khoa Săn sóc đặc biệt.
P a g e 2 | 11


- Các điểm số trung bình cũng như cao nhất của SOFA giúp cho dự báo hậu
quả. Điểm số SOFA tăng trong 24 giờ đầu đến 48 giờ tại khoa Săn sóc đặc biệt dự
báo một tỷ lệ tử vong ít nhất là 50% cho đến 95%. Điểm số SOFA < 9 dự báo tỷ lệ
tử vong 33% trong khi điểm số > 1 , tỷ lệ này có thể là trên dưới 95%.
- Cho các bệnh nhân nhiễm khuẩn, tăng 2 điểm trong SOFA đưa đến tỷ lệ tử
vong chung là 10%.
- Các bệnh nhân nghi ngờ nhiễm khuẩn thường nằm lâu ở khoa Săn sóc đặc
biệt hay tử vong tại bệnh viện có thể nhận biết nhanh chóng ngay tại giường với
quick SOFA (qSOFA “HAT”), nghĩa là ≥ 2 các triệu chứng.
- Hypotension – Hạ huyết áp tâm thu ≤ 100 mmHg.
- Altered mental status – Trạng thái tinh thần thay đổi (mỗi GCS dưới 15)

- Tachypnoea – Thở nhanh, nhịp thở ≥ 22.
Sốc nhiễm khuẩn là một phân nhóm của nhiễm khuẩn huyết, có bất thường về
chức năng tuần hồn và chuyển hóa tế bào đủ nặng để làm tăng tỷ lệ tử vong. Các
tiêu chuẩn lâm sàng của sốc nhiễm khuẩn: nhiễm khuẩn huyết và (dù đã được hồi
sức đủ thể tích) cả hai dấu hiệu: tụt huyết áp dai dẳng cần đến các thuốc vận mạch
để duy trì huyết áp động mạch trung bình (MAP) ≥ 65 mmHg và Lactate > 2
mmol/L (18 mg/dL).
Với các tiêu chuẩn này, tỷ lệ tử vong tại bệnh viện vượt quá 40%. Có 2 điểm
đáng lưu ý: (1) Sự hiện diện của vi khuẩn ở trong máu không phải bao giờ cũng
dẫn đến SIRS hay sepsis; (2) SIRS là khơng đặc hiệu và có thể gây ra bởi thiếu
máu, viêm, chấn thương, nhiễm khuẩn, hay một số yếu tố phối hợp, do đó SIRS
khơng phải bao giờ cũng liên quan đến nhiễm khuẩn. SEPSIS 3 cũng khơng cịn
dùng nữa thuật ngữ “nhiễm khuẩn huyết nặng”, hiện chỉ đơn giản còn “nhiễm
khuẩn huyết” và “sốc nhiễm khuẩn”.
II. CẬP NHẬT CHẨN ĐOÁN THEO SEPSIS V3.0

P a g e 3 | 11


Hình 2.1 Lưu đồ nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn
Lưu đồ trên cho thấy, khi một bệnh nhân đến với chúng ta có nghi ngờ nhiễm
khuẩn, tiến hành thiết lập chẩn đoán như sau:
- Bước 1: hãy thực hiện ngay qSOFA (bảng 2.1), nếu qSOFA < 2 đồng thời
không cịn nghi ngờ nhiễm khuẩn huyết thì theo dõi thêm và đánh giá lại tình trạng
nhiễm khuẩn huyết khi có chỉ định, nếu qSOFA ≥ 2 hoặc qSOFA < 2 nhưng khơng
loại trừ được nhiễm khuẩn huyết thì sang bước tiếp theo.
- Bước 2: thu thập các chứng cứ của rối loạn chức năng cơ quan thông qua các
xét nghiệm rồi so sanh với điểm SOFA (bảng 2.2), nếu SOFA < 2 thì theo dõi thêm
và đánh giá lại tình trạng nhiễm khuẩn huyết khi có chỉ định, nếu SOFA ≥ 2 thì
thiết lập chẩn đốn nhiễm khuẩn huyết. Tiếp tục thực hiện bước tiếp theo.

Bước 3: đánh giá bệnh nhân, nếu đã được hồi sức đầy đủ dịch nhưng vẫn cần
đến các thuốc vận mạch để duy trì huyết áp động mạch trung bình (MAP) ≥ 65
mmHg kèm Lactate > 2 mmol/L (18 mg/dL), thiết lập chẩn đoán sốc nhiễm khuẩn;
nếu khơng, trở lại chẩn đốn nhiễm trùng huyết.
Thang điểm qSOFA và SOFA không thay thế SIRS và không là một phần của
định nghĩa sepsis. Nó được sử dụng như một cơng cụ hiệu quả trong tầm sốt
nhiễm khuẩn huyết tại lầu trại. Nhằm tăng sự nghi ngờ tại lầu trại và tiến hành điều
trị nhanh chóng.

P a g e 4 | 11


Bảng 2.1 Tiêu chuẩn đánh giá rối loạn chức năng cơ quan theo qSOFA

Bảng 2.2 Tiêu chuẩn đánh giá rối loạn chức năng cơ quan theo SOFA

Viết tắt: - FiO2 fraction of inspired oxygen: phân suất oxy thở vào - PaO2, partial pressure of oxygen: áp
lực oxy riêng phần - HATB: huyết áp trung bình. aTrích dẫn và cải biên cho phù hợp từ tài liệu của
Vincent và cộng sự. The Third International Consensus Detmitions for Sepsns and Sepiic Shock (Sepsis

P a g e 5 | 11


3) JAMA. 2016 .:315(8) 801 – 810. bLiều catecholamine tỉnh theo μg/kg/phút trong ít nhất 1giờ. cThangg/kg/phút trong ít nhất 1giờ. cThang
điểm đánh giá hôn mê Glasgow Coma Scala, thay đổi từ 3-15; điểm cao chỉ điểm chức năng thần kinh tốt
hơn

Bên cạnh test đánh giá rối loạn chức năng cơ quan, khuyến cáo còn chỉ ra
rằng, các mẫu cấy vi sinh thường quy cần phải được chỉ định trước khi bắt đầu liệu
pháp kháng sinh ở những bệnh nhân nghi ngờ sepsis hoặc septic shock khi mà việc

lấy mẫu sẽ khơng làm trì hỗn điều trị kháng sinh
Chú ý: các mẫu cấy thường quy bao gối tối thiểu hai mẫu bệnh phẩm cấy (cho
vi khuẩn kỵ khí và khơng kỵ khí).
Bệnh phẩm có thể đem cấy bao gồm: máu, dịch não tủy, nước tiểu, dịch tiết từ
vết thương, chất tiết hô hấp và các loại dịch cơ thể khác.
Ở những bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết đang có một catheter tĩnh mạch đã đặt
> 48 giờ trước và ổ nhiễm khuẩn lại đang không rõ ràng và nghi ngờ nhiễm khuẩn
từ catheter, thì phải có ít nhất một mẫu cấy máu được lấy từ catheter (cùng với mẫu
khác lấy ngoại vi). Sau khi đã lấy máu từ catheter, phải cân nhắc rút bỏ catheter đó
ngay lập tức.
III. CẬP NHẬT ĐIỀU TRỊ
Nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn là một cấp cứu nội khoa và việc hồi
sức, điều trị phải được bắt đầu ngay (khuyến cáo mạnh).
Điều trị nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn nhất thiết phải kiểm soát tốt
huyết động (thông qua truyền dịch và thuốc vận mạch) và ổ nhiễm khuẩn (thơng
qua kháng sinh và kiểm sốt ổ nhiễm khuẩn), bên cạnh đó các điều trị khác cũng
được tiến hành tùy tình trạng bệnh nhân (lọc máu, corticoid, truyền máu, dinh
dưỡng…)
1. Mục tiêu điều trị trong vòng 3 giờ
Đo lactate máu
Cấy máu trước khi dùng kháng sinh: cần lấy tối thiểu 2 màu máu ở hai vị trí
để cấy, một mẫu lấy xuyên da, một mẫu lấy từ cathetet đã được lưu ≥ 48 giờ, và
thể tích mỗi lần cấy máu ≥ 10 ml. Cấy dịch những vị trí khác tùy theo ơ nhiễm
hoặc đường vào (nước tiểu, đích nào tủy. đàm. các vết thương. hoặc những dịch
khác của cơ thể), cần cấy trước điều trị kháng sinh nhưng không làm chậm trễ việc
cho kháng sinh.
Sử dụng kháng sinh phổ rộng.
Truyền dịch điện giải 30 ml/kg khi tụt huyết áp
2. Mục tiêu điều trị trong vòng 6 giờ
Dùng vận mạch nếu tụt huyết áp không đáp ứng bù dịch (HA trung bình < 65

mmHg).
Nếu huyết áp trung bình < 65 mmHg sau khi bù đủ dịch hoặc lactate ≥ 4
mmol/l cần đánh giá lại thể tích dịch và tình trạng tưới máu bằng hai cách sau đây:
P a g e 6 | 11


- Đánh giá dấu hiệu sinh tồn, tình trạng tim phổi, thời gian đổ đầy mao mạch,
mạch, dấu hiệu da. Hoặc
- 2 trong 4 chỉ số sau: + CVP + ScvO2 + Siêu âm tim mạch tại giường + Đánh
giá đáp ứng nghiệm pháp bù dịch
Đo tại tactate máu nếu lactate lần đầu cao.
3. Điều trị từng mục tiêu cụ thể theo khuyến cáo
3.1 Kiểm soát huyết động
3.1.1 Liệu pháp dịch
Bệnh nhân giảm tưới máu do nhiễm khuẩn huyết, ưu tiên dịch tinh thể 30mL/
kg truyền tĩnh mạch trong 3 giờ đầu (khuyến cáo mạnh, mức chứng cứ thấp).
Không dùng dịch cao phân tử (HES) do dễ dẫn đến suy thận và tăng tử vong
(khuyến cáo mạnh, mức chứng cứ cao).
Albumin được dùng để bù dịch cho bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng và
sốc nhiễm khuẩn khi bệnh nhân cần truyền một luợng quá lớn dịch tinh thể
(khuyến cáo yếu, mức chứng cứ thấp).
Lượng dịch phù thêm dựa trên tái đánh giá thường xuyên (BPS), ưu tiên sử
dụng các chỉ số huyết động để đánh giá sự đáp ứng với dịch hơn là chỉ số tĩnh
(khuyến cáo yếu, mức chứng cứ thấp).
Sử dụng lactate để hướng dẫn hồi sức ở bệnh nhân tăng lactate máu do tình
trạng giảm tưới máu mô (khuyến cáo yếu, mức chứng cứ thấp).
3.1.2 Thuốc vận mạch
Bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn cần thuốc vận mạch, mục tiêu huyết áp động
mạch trung bình (MAP) là 65 mmHg (khuyến cáo mạnh, mức chứng cứ trung
bình).

Chất vận mạch lựa chọn đầu tay là noradrenalin (norepinephrine) (khuyến
cáo mạnh, mức chứng cứ trung bình).
Nếu bệnh nhân khơng đáp ứng với noradrenalin, lựa chọn thứ hai thêm vào
được gợi ý là vasopressin (liều lên tới 0,03 U/phút) hoặc adrenalin. vasopressin có
chất lượng chứng cứ cao hơn và có thể dùng để giảm liều noradrenalin giúp làm
giảm nguy cơ các tác động không mong muốn như thiếu máu cục bộ dạ dày hoặc
chi. (khuyến cáo yếu, mức chứng cứ trung bình).
Gợi ý dùng Dopamine thay thế noradrenalin: nhịp chậm hay bệnh nhân ít có
nguy cơ phát triển nhịp nhanh… (khuyến cáo yếu, mức chứng cứ trung bình).
Khuyến cáo KHƠNG sử dụng Dopamine liều thấp với mục đích bảo vệ thận
(khuyến cáo mạnh, mức chứng cứ cao).
Gợi ý dùng Dobutamin: giảm tưới máu tổ chức dai dẳng dù đã bù đủ thể
tích tồn hồn và truyền thuốc vận mạch (khuyến cáo yếu, mức chứng cứ thấp).
Gợi ý đặt art-line (catheter động mạch) để theo dõi HA liên tục sớm nhất có
thể ở những bệnh nhân cần sử dụng thuốc vận mạch (khuyến cáo yếu, mức chứng
cứ rất thấp).
P a g e 7 | 11


3.2 Kiểm soát nhiễm khuẩn
3.2.1 Liệu pháp kháng sinh
Kháng sinh đường tĩnh mạch cần được thực hiện sớm nhất có thể, trong vịng
1h sau chẩn đốn (khuyến cáo mạnh, mức chứng cứ trung bình).
Liệu pháp kháng sinh bao vây theo kinh nghiệm (một loại hoặc phối hợp) để
bao vây tất cả các chủng vi sinh vật có thể gây bệnh (khuyến cáo mạnh, mức chứng
cứ trung bình).
Khơng nên phối hợp kháng sinh thường xuyên đối với các nhiễm khuẩn
khác, bao gồm nhiễm khuẩn và nhiễm khuẩn huyết khơng có sốc (khuyến cáo yếu,
mức chứng cứ thấp).
Không phối hợp kháng sinh với nhiễm khuẩn huyết có giảm bạch cầu (khuyến

cáo mạnh, mức chứng cứ trung bình).
Kháng sinh theo kinh nghiệm sẽ được thu hẹp phổ kháng sinh một khi đã
nhận diện được mầm bệnh và nhạy cảm kháng sinh đồ và/hoặc có biểu hiện lâm
sàng được cải thiện (BPS).
Thời gian điều trị kháng sinh từ 7 – 10 ngày là thích hợp với hầu hết các
mầm bệnh gây nhiễm khuẩn huyết hoặc sốc nhiễm khuẩn (khuyến cáo yếu, mức
chứng cứ thấp).
Cần đánh giá hàng ngày để xuống thang kháng sinh (BPS).
Định lượng procalcitonin: cân nhắc rút ngắn thời gian điều trị kháng sinh
(khuyến cáo yếu, mức chứng cứ thấp).
PCT có thể dùng để cân nhắc ngừng KS kinh nghiệm ở những BN mà ban
đầu có biểu hiện NKH nhưng sau đó có rất ít bằng chứng lâm sàng gợi ý NK
(khuyến cáo yếu, mức chứng cứ thấp).
Các chú ý về kháng sinh nếu sử dụng:
- Vancomysin: khuyến cáo liều nạp 25 – 30 mg/kg để đạt nồng độ đáy 15 – 20
ml/phút.
- Pipercilin/tazobactam truyền kéo dài: bolus hơn 30 phút liều đầu tiên và
truyền kéo dài bắt đầu từ liều thứ 2.
- Aminoglycosid: sử dụng liều 1 lần/ngày trừ khi bệnh nhân bị suy thận nặng.
- Fluoroquinolon: cần sử dụng ở liều tối đa khơng gây độc tính.
3.2.2 Kiểm sốt ổ nhiễm khuẩn
Tìm và kiểm sốt ổ nhiễm khuẩn: nhanh nhất có thể, can thiệp sớm song song
với những điều trị nội khoa ngay khi chẩn đoán được xác định (BPS).
Nhanh chóng loại bỏ các đường truyền tĩnh mạch mà đang nghi ngờ là nguồn
nhiễm khuẩn ngay sau khi một đường truyền tĩnh mạch khác được thiết lập (BPS).
3.3 Sử dụng các biện pháp hỗ trợ khác
3.3.1 Corticosteroid

P a g e 8 | 11

Khuyến cáo không sử dụng corticosteroid. Trừ khi không đạt được ổn định
huyết động sau khi đã hồi sức dịch và dùng liệu pháp vận mạch, có thể cân nhắc
dùng Hydrocortisol IV liều 200mg/ngày (khuyến cáo yếu, mức chứng cứ thấp).
3.3.2 Thơng khí cơ học
Bệnh nhân trưởng thành có ARDS trung bình đến nặng (suy hơ hấp cấp) do
nhiễm khuẩn huyết, sử dụng PEEP cao (áp lực dương cuối kỳ thở ra) tốt hơn beep
thấp (khuyến cáo yếu, mức chứng cứ trung bình).
Áp dụng tư thế nằm sấp khi PaO 2/FiO2 < 150 mmHg (khuyến cáo mạnh, mức
chứng cứ trung bình).
Khơng thơng khí HFOV ở nhiễm khuẩn huyết người lớn gây ra bởi ARDS
(khuyến cáo mạnh, mức chứng cứ trung bình).
Khuyến cáo khơng dùng chủ vận β2 nếu bệnh nhân khơng có co thắt phế quản
(khuyến cáo mạnh, mức chứng cứ trung bình).
Thể tích khí lưu thơng (Vt) mục tiêu là 6 mL/kg cân nặng dự đoán (khuyến
cáo mạnh, mức chứng cứ cao) và áp lực bình nguyên ≤ 30 cmH 2O (khuyến cáo
mạnh, mức chứng cứ trung bình).
3.3.3 Truyền máu
Truyền hồng cầu chỉ nên chỉ định khi Hb < 70 g/l ở người lớn khi BN khơng
có các tình trạng làm nặng thêm bệnh: NMCT, thiếu oxy máu nặng, hay chảy máu
cấp (khuyến cáo mạnh, mức chứng cứ cao).
KHÔNG sử dụng huyết tương tươi đông lạnh để điều chỉnh rối loạn đơng
máu: khi khơng chảy máu và khơng có kế hoạch thực hiện các can thiệp xâm lấn.
Truyền tiểu cầu đề phòng chảy máu khi TC < 10,000/mm 3 : khơng có chảy
máu, TC < 20,000/mm3 : nguy cơ chảy máu cao, TC < 50,000/mm3 : đang có chảy
máu, phẫu thuật hay thủ thuật xâm lấn (khuyến cáo yếu, mức chứng cứ thấp).
KHÔNG sử dụng erythropoietin trong điều trị thiếu máu liên quan đến nhiễm
khuẩn huyết (khuyến cáo mạnh, mức chứng cứ trung bình).
Khơng dùng antithrombin và globulin miễn dịch cho nhiễm khuẩn huyết và
sốc nhiễm khuẩn.

3.3.4 Kiếm soát đường huyết
Dùng insulin tĩnh mạch: khi hai lần đo liên tiếp > 180 mg/dL (10 mmol/L).
Mục tiêu đường huyết nên ở giới hạn cao < 180 mg/dL thay vì 110 mg/dL (khuyến
cáo mạnh, mức chứng cứ cao).
Theo dõi đường máu 1 – 2 giờ cho đến khi đường máu và tốc độ truyền
Insulin đã ổn định thì chuyển xuống theo dõi 4 giờ/lần (BPS).
Nên cẩn trọng với test thử đường máu mao mạch vì giá trị đường máu mao
mạch khơng đánh giá chính xác lượng đường trong huyết thanh hay máu động
mạch (BPS). Sử dụng máu động mạch hơn là máu mao mạch để test trên máy thử
đường máu khi bệnh nhân đã có catheter động mạch (khuyến cáo yếu, mức chứng
cứ thấp).
P a g e 9 | 11


3.3.5 Liệu pháp bicarbonate
Khơng sử dụng bicarbonat với mục đích cải thiện huyết động hoặc để giảm
liều thuốc vận mạch ở BN giảm tưới máu mô do toan lactic khi pH ≥ 7,15 (khuyến
cáo yếu, mức chứng cứ trung bình).
3.3.6 Dinh dưỡng
Khuyến cáo không nuôi ăn dinh dưỡng sớm đường tĩnh mạch ở cả những
bệnh nhân có thể ăn qua đường ruột hoặc không thể ăn qua đường ruột. Thay vào
đó là bắt đầu ni ăn đường ruột sớm hoặc tiêm glucose (khuyến cáo mạnh, mức
chứng cứ trung bình).
Khơng khuyến cáo theo dõi thường xuyên dung tích cặn dạ dày bệnh nhân
nặng mà chỉ theo dõi ở bệnh nhân không dung nạp thức ăn hoặc có nguy cơ bị tắc
nghẽn cơ học (khuyến cáo yếu, mức chứng cứ thấp).
Khuyến khích sử dụng thuốc thúc đẩy nhu động ở bệnh nhân không dung nạp
thức ăn (khuyến cáo yếu, mức chứng cứ thấp).
3.3.7 Liệu pháp thay thế thận
Không sử dụng liệu pháp thay thế thận ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết có tổn

thương thận cấp mà mục đích lọc máu chỉ vì tăng Creatinin và thiểu niệu chứ
khơng có các chỉ định rõ ràng cho lọc máu (khuyến cáo yếu, mức chứng cứ thấp).
Lọc máu liên tục hay ngắt quãng đều có thể sử dụng ở bệnh nhân nhiễm
khuẩn huyết có tổn thương thận cấp nếu có chỉ định (khuyến cáo yếu, mức chứng
cứ trung bình).
Sử dụng lọc máu liên tục ở bệnh nhân có huyết động khơng ổn định để kiểm
sốt sự cân bằng dịch (khuyến cáo yếu, mức chứng cứ thấp).
4.
Gói xử trí nhiễm khuẩn huyết theo SEPSIS V3.0 cập nhật 2018 (gói 1 giờ)
Thay đổi quan trọng nhất trong hướng dẫn SCC lần này là các gói 3 giờ và 6
giờ được tích hợp thành gói “1 giờ” với chủ đích rất rõ ràng là bắt đầu hồi sức và
xử trí ngay lập tức. Điều này phản ánh thực tế lâm sàng ngay tại giưởng điều trị
những bệnh nhân nặng do nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn. Đối mặt với
tình huống lâm sàng này, người thầy thuốc lâm sàng cần bắt đầu điều trị ngay lập
tức, đặc biệt là ở những bệnh nhân hạ huyết áp, hơn là cứ chờ đợi hoặc kéo dài thời
gian hồi sức trong một khoảng thời gian dài. Việc hoàn thành hồi sức có thể kéo
dài hơn 1 giờ nhưng việc khởi đầu hồi sức và điều trị như lấy máu định lượng
lactate, cấy máu và truyền dịch, tiêm kháng sinh và truyền thuốc vận mạch trong
hạ huyết áp đe dọa tính mạng cần phải được tiến hành ngay lập tức. Điều quan
trọng cần lưu ý là khơng có một nghiên cứu nào đã được cơng bố có thiết kế với
mục đích đánh giá hiệu quả điều trị này trong các phân nhóm đặc biệt như bệnh
nhân bỏng và suy giảm miễn dịch. Các nghiên cứu trong tương lai cần được thiết
kế chuyển biệt cho các phân nhóm bệnh nhân đặc biệt nói trên để lấp đầy lỗ hổng
kiến thức này.
P a g e 10 | 11


Các thành tố được đưa vào gói chăm sóc 1 giờ này được lấy từ hướng dẫn
thực hành của SSC và mức độ chứng cứ hỗ trợ mỗi một thành tố này được ghi
trong bảng 3.1.

Bảng 3.1 Các thành tố gói chăm sóc nhiễm khuẩn huyết với độ mạnh khuyến cáo
và mức độ chứng cứ

Chú thích: “thời điểm zero” hay “thời điểm bắt đầu” được định nghĩa là thời điểm phân loại xác định
bệnh ở khoa cấp cứu. Nếu bệnh nhân được chuyển đến từ các đơn vị khác thì thời điểm zero được tính từ
lúc phiếu theo dõi/bệnh án đầu tiên được ghi nhận đầy đủ các thành tố của nhiễm khuẩn huyết (trước đây
gọi là nhiễm khuẩn huyết nặng) hoặc sốc nhiễm khuẩn.

P a g e 11 | 11