tóm tắt NGHIÊN CỨU SỬ DỤNG TẾ BÀO GỐC MÁU DÂY RỐN CỘNG ĐỒNG TRONG ĐIỀU TRỊ MỘT SỐ BỆNH MÁU VÀ CƠ QUAN TẠO MÁU

BỘ KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ

BỘ Y TẾ
VIỆN HUYẾT HỌC – TRUYỀN MÁU TW

CHƯƠNG TRÌNH “NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG VÀ PHÁT TRIỂN
CÔNG NGHỆ TIÊN TIẾN PHỤC VỤ BẢO VỆ VÀ CHĂM SÓC
SỨC KHỎE CỘNG ĐỒNG
MÃ SỐ: KC.10/16-20

BÁO CÁO TÓM TẮT
KẾT QUẢ KHOA HỌC CÔNG NGHỆ ĐỀ TÀI
NGHIÊN CỨU SỬ DỤNG TẾ BÀO GỐC MÁU DÂY RỐN
CỘNG ĐỒNG TRONG ĐIỀU TRỊ MỘT SỐ BỆNH MÁU VÀ
CƠ QUAN TẠO MÁU

Mã số: KC.10.05/16-20
Cơ quan chủ trì: Viện Huyết học – Truyền máu TW
Chủ nhiệm đề tài: TS. Bạch Quốc Khánh

Hà Nội – 2020


DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT

aGVHD

Acute graft versus host disease

Bệnh ghép chống chủ cấp

ALL

Acute lymphoblastic leukemia

Lơ xê mi cấp dòng lympho

AML

Acute myeloid leukemia

Lơ xê mi cấp dòng tủy

ATG

Antithymocyte globulin

Globulin kháng tế bào tuyến ức

CD

Cluster of differentiation

Cụm biệt hóa

cGVHD

Chronic
disease

CHT

graft

versus

host Bệnh ghép chống chủ mạn
Cùng huyết thống

CMV

Cytomegalovirus

ELISA

Xét nghiệm miễn dịch gắn enzym

GMCSF
GVHD

Enzyme linked immunosorbent
assay
Fluorescent
in
situ
hybridization
Granulocyte-colony stimulating
factor
Granulocyte-macrophagecolony stimulating factor
Graft versus host disease

HLA

Human leukocyte antigen

Kháng nguyên bạch cầu người

HPC

Hematopoietic progenitor cell

Tế bào đầu dòng tạo máu

HSC

Hematopoietic stem cell

Tế bào gốc tạo máu

FISH
G-CSF

Lai gắn huỳnh quang tại chỗ
Yếu tố kích thích tạo cụm bạch cầu
hạt
Yếu tố kích thích tạo cụm bạch cầu
hạt-đại thực bào
Bệnh ghép chống chủ

KHT

Không cùng huyết thống

MDR

Máu dây rốn

NCCN
NIH

National
Comprehensive Mạng lưới toàn diện về ung thư
Cancer Network
Quốc gia (Mỹ)
National Institute of Health
Viện Sức khỏe Quốc gia (Mỹ)

PCR

Polymerase chain reaction

Phản ứng khuếch đại chuỗi

TBG
TNC

Tế bào gốc
Total nucleated cells

Tổng số tế bào có nhân

2


MỞ ĐẦU

Ung thư nói chung và ung thư máu nói riêng đã và đang là một trong
những nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trên thế giới. Ở Việt nam, theo tài
liệu của Bệnh viện K Hà Nội, mỗi năm có khoảng 100.000 đến 150.000 bệnh
nhân ung thư mới và khoảng 50.000 đến 70.000 người tử vong vì căn bệnh này.
Năm 2013, theo các số liệu thống kê của Mỹ: bệnh máu ác tính như lơ xê mi
cấp chiếm khoảng: 10-20%các bệnh máu ác tính; với tỷ lệ mắc bệnh hàng năm
là: 3.5/100.000 dân [1].
Trước khi phương pháp ghép tế bào gốc ra đời, hoá trị liệu gần như là
lựa chọn duy nhất để điều trị cho các bệnh máu ác tính. Tuy nhiên, biện pháp
này có nhiều hạn chế và cơ hội khỏi bệnh không cao. Sự ra đời của phương
pháp ghép tế bào gốc tạo máu đã trở thành chỗ dựa vững chắc cho các phác
đồ đa hoá trị liệu liều cao. Ghép tế bào gốc tạo máu đồng lồi là một phương
pháp hiện đại và có hiệu quả cao trong điều trị các bệnh lý huyết học. Thành cơng
của ghép có thể mang lại cho bệnh nhân cơ hội khỏi bệnh và có cuộc sống như
người bình thường.
Hiện nay, việc ghép tế bào gốc đồng loài điều trị các bệnh lý huyết học
nói chung và lơ xê mi nói riêng tại Việt Nam phụ thuộc chính vào nguồn
người hiến cùng huyết thống. Đối với các trường hợp bệnh nhân khơng có
người hiến tế bào gốc trong gia đình, cơ hội duy nhất để được điều trị ghép
chỉ có thể từ nguồn người hiến trong cộng đồng. Vì ý nghĩa sống cịn của việc
tìm kiếm được một nguồn tế bào gốc thay thế cho bệnh nhân kết hợp với các
ưu điểm quan trọng của máu dây rốn, sự thành lập của ngân hàng máu dây
rốn cộng đồng có ý nghĩa rất quan trọng đem lại hy vọng được lui bệnh lâu
dài, khỏe mạnh cho các bệnh nhân mắc bệnh lý huyết học ác tính cũng như
mạn tính nhưng khơng có người hiến phù hợp.

Nhằm đẩy mạnh hơn nữa việc ứng dụng một cách có hiệu quả nhất
1


phương pháp ghép tế bào gốc tạo máu đồng loài từ máu dây rốn trong điều trị
một số bệnh máu ác tính, chúng tơi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu sử dụng tế
bào gốc máu dây rốn cộng đồng trong điều trị một số bệnh máu và cơ quan
tạo máu” với mục tiêu:
1. Tối ưu hóa quy trình tạo khối tế bào gốc tạo máu từ máu dây rốn
sử dụng trong điều trị một số bệnh máu và cơ quan tạo máu.
2. Có được quy trình sử dụng tế bào gốc tạo máu từ máu dây rốn
trong điều trị có hiệu quả một số bệnh máu và cơ quan tạo máu.

2


CHƯƠNG 1.
TỔNG QUAN TÀI LIỆU, TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU TRONG,
NGỒI NƯỚC

1.1.

SƠ LƯỢC VỀ NGUỒN TẾ BÀO GỐC MÁU DÂY RỐN
Máu dây rốn đã và đang trở thành một trong các nguồn tế bào gốc tạo

máu quan trọng trong điều trị các bệnh lý huyết học nói chung và các nhóm
bệnh ác tính nói riêng. Cho đến nay, đã có hơn 600.000 đơn vị máu dây rốn
được lưu trữ trên toàn thế giới và hơn 30.000 ca ghép tế bào gốc bằng nguồn
này đã được thực hiện thành công [4]. Đối với ghép tế bào gốc, nguồn tế bào
gốc hiệu quả tốt nhất và khả năng hòa hợp cao nhất là từ người hiến cùng

huyết thống-anh chị em ruột trong gia đình. Tuy nhiên, rất nhiều trường hợp
bệnh nhân khơng có anh chị em ruột, cịn các trường hợp có anh chị em ruột
thì trên thế giới cũng ghi nhận chỉ 30% khả năng chọn lựa được người cho
hoàn toàn phù hợp về HLA (kháng nguyên bạch cầu người) [2]. Chính vì vậy,
nguồn tế bào gốc từ người hiến khác huyết thống trong cộng đồng chính là cơ
hội duy nhất cho bệnh nhân có chỉ định ghép để đạt được lui bệnh và cuộc
sống lâu dài. máu dây rốn chỉ yêu cầu hịa hợp HLA tối thiểu 4/6, q trình
thu thập không ảnh hưởng đến sức khỏe người hiến, đồng thời được lưu giữ
sẵn sàng trong ngân hàng nên thời gian cung cấp được rút ngắn, các biến
chứng liên quan đến ghép chống chủ cũng giảm hơn so với tế bào gốc từ
người hiến trưởng thành [5]. Cũng vì lý do khơng địi hỏi sự hịa hợp chặt chẽ
nên trữ lượng máu dây rốn trong các ngân hàng không cần quá lớn, thường
chỉ cần khoảng 5000-10000 đơn vị lưu trữ là đủ để có thể tìm kiếm được tối
thiểu một đơn vị tế bào gốc hòa hợp và chất lượng cho bệnh nhân với khả
năng tìm kiếm lên đến trên 90% [6].

3


1.2.

ĐẶC ĐIỂM CỦA DÂY RỐN, BÁNH RAU VÀ TẾ BÀO GỐC
MÁU DÂY RỐN

1.2.1. Đặc điểm của dây rốn và bánh rau
Dây rốn là dây kết nối thai nhi đang phát triển với rau thai. Dây rốn
chứa ba mạch máu, một tĩnh mạch và hai động mạch, cuộn quanh tĩnh mạch
theo cấu hình xoắn ốc [9].
Rau thai là cơ quan kết nối thai nhi đang phát triển thông qua dây rốn
với thành tử cung của mẹ thực hiện các chức năng dinh dưỡng, hô hấp và

bài tiết.
1.2.2. Đặc điểm của tế bào gốc máu dây rốn
1.2.2.1. Đặc trưng cơ bản của tế bào gốc máu dây rốn
Đặc trưng cơ bản của TBG MDR cũng như các TBG tạo máu khác là
khả năng tự tái tạo, khả năng biệt hóa thành các TB trưởng thành và khả năng
phục hồi mô tạo máu. TBG MDR có các đặc điểm sau:
- Khả năng tự tái tạo (self renewal).
- Khả năng biệt hóa đa dịng (differentiation).
- Khả năng tái định cư (homing).
1.2.2.2. Đặc điểm sinh học của tế bào gốc máu dây rốn
Tế bào gốc máu dây rốn là những tế bào có kích thước nhỏ, nguyên
sinh chất hẹp. Nó có khả năng phát triển, tự tái sinh và biệt hóa thành các
dịng tế bào khác nhau trong cơ thể [15]. Trong MDR, khoảng 68% TBG
tạo máu nằm ở pha G0 của chu kỳ phân bào. Đây là trạng thái “lặng” của tế
bào, chúng hầu như khơng có sự trao đổi chất và cũng gần như khơng diễn
ra q trình tổng hợp protein.
1.2.2.3. Kháng ngun bề mặt của tế bào gốc máu dây rốn
Cho đến nay, KN bề mặt CD34 được coi là dấu ấn duy nhất để xác định
TBG tạo máu. Tuy nhiên, trong tủy xương và MDR bề mặt các tế bào ngoài
KN CD34 cịn có các yếu tố quyết định KN khác.
4


1.2.2.4. Sự khác biệt giữa tế bào gốc máu dây rốn với tế bào gốc tủy xương
và tế bào gốc máu ngoại vi
MDR chứa các loại tế bào có tiềm năng tăng sinh tạo cụm cao gấp 8 lần
trong tủy xương. Đánh giá khả năng mọc các cụm của TBG MDR người ta
thấy rằng 1 ml máu có khả năng tạo cụm CFU-E (8000 cụm) cao gấp 3 lần
tủy xương và máu ngoại vi, tạo cụm CFU-GM (13000-24000 cụm) cao gấp
15 lần tủy xương và máu ngoại vi, khoảng 1000-10000 cụm hỗn hợp CFUGEMM [21].

Nhược điểm chính của nguồn TBG này là số lượng TBG khá thấp dẫn
đến mọc mảnh ghép chậm và nguy cơ bội nhiễm cao. Hiện nay đã có rất
nhiều thử nghiệm nghiên cứu khắc phục vấn đề này.
1.3.

TẠO NGUỒN TẾ BÀO GỐC TẠO MÁU TỪ MÁU DÂY RỐN

1.3.1. Thu thập máu dây rốn
Việc thu thập có thể tiến hành ở 2 thời điểm: trước và sau sổ rau. Các
kết quả nghiên cứu đều nhận thấy rằng việc thu thập trước sổ rau, là thời điểm
ngay sau khi đã cắt và kẹp dây rốn mà bánh rau còn nằm trong tử cung, sẽ
giúp thu được số lượng tế bào gốc đạt số lượng tối ưu nhất [26].
1.3.2. Xử lý máu dây rốn
Đơn vị máu dây rốn sau khi thu thập sẽ được chuyển về các ngân hàng
máu dây rốn để tiến hành xử lý. Đây là bước rất quan trọng nhằm loại bỏ các
thành phần thừa, tinh lọc tế bào gốc, giảm thể tích để đạt được một đơn vị
máu dây rốn hồn thiện với thể tích trung bình khoảng 25 ml.
1.3.3. Bảo quản và lưu trữ máu dây rốn
Hầu hết các ngân hàng máu dây rốn trên thế giới, loại chất bảo quản
đông lạnh hiệu quả nhất là dimethyl sulfoxide (DMSO) và được pha ở nồng
độ cuối là 10% trong túi sản phẩm cuối. Chất bảo quản này có tác dụng làm
5


ổn định màng tế bào, tránh tổn thương tế bào bởi các tinh thể hình thành trong
quá trình hạ nhiệt độ và lưu trữ dài hạn trong môi trường nitơ lỏng ở nhiệt độ
âm 196°C.
1.3.4. Tìm kiếm và lựa chọn máu dây rốn
Mục đích chính của việc xây dựng ngân hàng TBG MDR là để tìm
kiếm đơn vị TBG MDR phù hợp cho bệnh nhân có nhu cầu ghép. Quy trình

tìm kiếm đơn vị TBG MDR bắt đầu từ việc phân tích HLA của bệnh nhân.
Bệnh nhân được gửi các thơng tin gồm: chẩn đốn, kết quả HLA, cân nặng,
nhóm máu đến ngân hàng để đánh giá sự hòa hợp.
1.3.4.1. Chọn mẫu phù hợp HLA (Human Leucocyte Antigen)
Kháng nguyên bạch cầu người (Human Leucocyte Antigen - HLA) hay
phức hợp hòa hợp mơ chủ yếu (Major Histocompatibility Complex - MHC)
có vai trị rất quan trọng trong ghép mơ, tạng nói chung và ghép TBG
nói riêng.
Theo hướng dẫn của Hội Miễn dịch và ghép tủy của Anh năm 2013, yêu
cầu về mức độ hòa hợp HLA khi ghép TBG MDR tối thiểu là 4/6 locus HLAA, -B, -DR và mức độ hòa hợp càng cao thì tỷ lệ thành cơng càng lớn. Nguyên
nhân là do TBG MDR hầu như chưa phơi nhiễm với các tác nhân miễn dịch do
đó nó có khả năng dung nạp tốt hơn với tế bào bệnh nhân, mức độ hịa hợp
HLA cũng lỏng lẻo hơn [34].
Việc tìm được đơn vị TBG MDR hòa hợp HLA còn phụ thuộc và số
lượng đơn vị TBG lưu trữ trong ngân hàng. Nếu số lượng đơn vị càng lớn thì
hiệu quả tìm kiếm càng cao. Tuy nhiên theo khuyến cáo số lượng lưu trữ tối
đa chỉ cần 4000 - 5000 đơn vị là đủ để xác xuất tìm kiếm là 100% [37].
1.3.4.2. Chọn liều ghép phù hợp
Bên cạnh việc lựa chọn hịa hợp HLA thì chọn liều tế bào cũng là một
trong những yếu tố ảnh hưởng đến sự thành công của ghép. Mỗi nguồn TBG
khác nhau sẽ có liều tế bào khác nhau khuyến cáo cho ghép.
6


Đối với các đơn vị TBG MDR, liều TBCN tối thiểu phải là 2,0 x 10 7/kg
và số lượng TB CD34 tối thiểu là 1,0 x 10 5/kg. Liều tế bào thường được ưu
tiên hơn mức độ hòa hợp HLA trong trường hợp người lớn và bệnh nhân nhi
có cân nặng lớn.
1.3.4.3. Vấn đề nhóm máu trong ghép
Trong ghép, nhóm máu là một rào cản lớn đối với ghép tạng đặc. Tuy

nhiên, ghép TBG vẫn có thể thực hiện dù khơng tương thích nhóm máu. Theo
Ignor B và cộng sự, bất đồng nhóm máu ABO có một số ảnh hưởng bất lợi
với kết quả ghép như tỷ lệ thải ghép, ghép chống chủ gia tăng [41]. Mặc dù tỷ
lệ GVHD và mức độ GVHD nghiêm trọng không khác biệt đáng kể giữa các
nhóm, nhưng tỷ lệ tử vong liên quan đến GVHD trong các nhóm khơng hịa
hợp ABO chủ yếu gia tăng [41].
1.3.5. Các loại ngân hàng máu dây rốn
Trên thế giới hiện nay có 2 loại ngân hàng máu dây rốn chính: ngân
hàng máu dây rốn dành cho lưu trữ cá nhân và ngân hàng máu dây rốn cộng
đồng [6]. Ngân hàng máu dây rốn dành cho cá nhân thường tiến hành thu
thập, xử lý, bảo quản và ứng dụng theo u cầu của khách hàng có trả phí và
là hình thức xuất hiện sớm nhất trên thế giới. Ngược lại, ngân hàng máu dây
rốn dành cho cộng đồng lại khắc phục được các nhược điểm trên. Các ngân
hàng này thường lấy máu dây rốn từ những sản phụ tình nguyện hiến tặng để
sử dụng cho các trường hợp bệnh nhân có nhu cầu ghép vì vậy hiệu quả sử
dụng cao hơn. Các mẫu máu dây rốn sau khi thu thập sẽ dựa theo các tiêu
chuẩn để chọn lọc ra các đơn vị có chất lượng cao nhất nhằm đạt hiệu quả
điều trị tốt nhất. Chính vì vậy, chất lượng của các đơn vị tế bào gốc thể hiện ở
thể tích thu thập, số lượng tế bào có nhân trung bình, số lượng tế bào CD34
trung bình đều cao hơn và ổn định hơn so với máu dây rốn từ ngân hàng lưu
trữ cá nhân. Đây chính là hình thức lưu trữ máu dây rốn phù hợp nhất, hiệu
quả nhất cho các trường hợp bệnh nhân có nhu cầu điều trị nhưng khơng có
7


người cho phù hợp trong gia đình [6].
1.4.

ỨNG DỤNG GHÉP TẾ BÀO GỐC TỪ MÁU DÂY RỐN TRONG
ĐIỀU TRỊ BỆNH MÁU

1.4.1. Ứng dụng tế bào gốc từ máu dây rốn trong điều trị các bệnh lơ xê mi
Lơ xê mi cấp là nhóm bệnh có độ ác tính cao nhất trong các bệnh lý của
hệ thống tạo máu, tỷ lệ tử vong rất cao do nhiều biến chứng như xuất huyết,
nhiễm trùng, xâm lấn của tế bào ác tính… Ghép tế bào gốc tạo máu là biện
pháp điều trị triệt để nhất cho nhóm bệnh này vì ngồi việc sử dụng các phác
đồ điều kiện hóa mạnh, phương pháp này còn đem lại hiệu ứng mảnh ghép
chống tế bào ác tính (GvL:graft versus leukemia) để tiêu diệt tế bào ác tính
cịn tiềm ẩn.
Tại Pháp, Warlick và cộng sự (2015) ghép tế bào gốc đồng loài từ máu
dây rốn điều trị 151 trường hợp bệnh nhân lơ xê mi cấp dòng tủy người lớn
trong 10 năm từ 2000-2010 cho kết quả tỷ lệ sống toàn bộ sau 6 năm là 36%.
Trong nhóm này, những trường hợp bệnh nhân trẻ tuổi dùng phác đồ điều kiện
hóa diệt tủy thì tỷ lệ sống toàn bộ tốt hơn so với dùng phác đồ điều kiện hóa
giảm liều (57% vs 23%) [49].
Với lơ xê mi cấp dịng lympho, ghép tế bào gốc đồng lồi từ máu dây
rốn cũng là một biện pháp rất hiệu quả. Marks và cs (2014) nghiên cứu ghép tế
bào gốc đồng lồi cho 802 trường hợp lơ xê mi cấp dịng lympho, trong đó 116
trường hợp ghép từ máu dây rốn, 546 trường hợp ghép từ máu ngoại vi huy
động và 140 trường hợp ghép từ dịch tủy xương của người hiến không cùng
huyết thống [53]. Kết quả cho thấy tỷ lệ sống tồn bộ, thất bại ghép của các
nhóm khơng có sự khác biệt. Tuy nhiên tỷ lệ bệnh ghép chống chủ cấp mức độ
nặng của nhóm ghép từ máu dây rốn thấp hơn có ý nghĩa thống kê so với các
nhóm cịn lại [53].
1.4.2. Phác đồ điều kiện hóa

8


Phác đồ điều kiện hóa có kết hợp tia xạ toàn thân rất phổ biến trong

ghép TBG từ máu dây rốn. Tuy nhiên, tại Việt Nam chưa đủ điều kiện về nhân
lực và trang bị dành cho các thiết bị tia xạ tồn thân cũng như e ngại do độc
tính cao của kỹ thuật này. Lee và cộng sử (2014) áp dụng phác đồ
busulfan+fludarabine+etoposide trong ghép tế bào gốc từ máu dây rốn cho
các bệnh nhân lơ xê mi cấp trẻ em với tỷ lệ sống toàn bộ và tỷ lệ sống không
bệnh sau 5 năm rất cao, (86,2% và 83,8%) [58].
1.4.3. Biến chứng của ghép tế bào gốc đồng loài bằng máu dây rốn
Ghép tế bào gốc từ máu dây rốn cũng có những biến chứng tương tự
như ghép từ các nguồn tế bào gốc khác. Tuy nhiên, do một số tính chất đặc
thù của máu dây rốn nên các biến chứng của máu dây rốn cũng có điểm đặc
trưng riêng biệt so với các nguồn khác.
Máu dây rốn có số lượng tế bào thấp hơn rõ rệt so với các nguồn tế bào
gốc khác, vì vậy nhược điểm lớn nhất của nó là thời gian mọc ghép dài hơn và
nguy cơ thất bại mọc ghép cao hơn. Tỷ lệ thất bại mọc ghép của máu dây rốn
cũng cao hơn so với các nguồn tế bào khác. Trong nghiên cứu của Satoshi
(2004), có 8% số bệnh nhân khơng mọc mảnh ghép sau khi tiến hành điều trị
bằng ghép tế bào gốc từ máu dây rốn [48]. Ngược lại với biến chứng chậm
mọc mảnh ghép, các trường hợp ghép bằng máu dây rốn lại có biến chứng
bệnh ghép chống chủ thấp hơn đáng kể so với ghép từ các nguồn tế bào gốc
của người hiến trưởng thành. Để dự phòng ghép chống chủ, nhiều phác đồ sử
dụng các loại thuốc ức chế cũng được áp dụng tùy theo từng cơ sở. Phác đồ
được sử dụng nhiều nhất là kết hợp cyclosporin A (CSA)+mycophenolate
mofetil (MMF)+methotrexate (MTX) như trong báo cáo của Jaime (2010),
Zheng (2013), Satoshi (2004), José (2014) [48],[54],[57],[63]. Các biến
chứng phổ biến khác của ghép tế bào gốc như nhiễm trùng, CMV tái hoạt
động, rối loạn nội tiết sau ghép, suy tuyến sinh dục… cũng có thể gặp ở các
trường hợp ghép từ máu dây rốn với các đặc điểm tương tự như các
nguồn khác.

9

1.4.4. So sánh ghép tế bào gốc từ máu dây rốn và các nguồn tế bào gốc
khác
Nguồn TBG từ người hiến cùng huyết thống chỉ đáp ứng được 30%
nhu cầu ghép của bệnh nhân [39]. Chính vì vậy, 70% bệnh nhân cịn lại phải
tìm nguồn tế bào gốc thay thế từ các nguồn như máu dây rốn cộng đồng,
người hiến khơng cùng huyết thống hoặc người hiến nửa hịa hợp (haplotype).
Khi so sánh hiệu quả ghép, biến chứng giữa các nguồn này, các nghiên cứu
trên thế giới nhận thấy mỗi nguồn có một ưu điểm riêng. Eapen và cộng sự
(2010) tỷ lệ sống không bệnh tương đương khi ghép điều trị lơ xê mi cấp từ
máu dây rốn so với ghép từ máu ngoại vi hoặc dịch tủy xương của người hiến
khơng cùng huyết thống hịa hợp hồn tồn (44% vs 50%) [67]. Kết quả này
cũng tương tự với nghiên cứu của Atsuta và cs (2009) khi ghép cho nhóm lơ
xê mi cấp dòng lympho [68]. Kết quả nghiên cứu của Besien (2019) khi so
sánh kết quả ghép từ nguồn haplotype so với nguồn kết hợp máu dây rốnhaplotype điều trị 307 trường hợp bệnh máu ác tính đã cho kết quả hoàn toàn
tương đương nhau về tỷ lệ sống tồn bộ, sống khơng bệnh, tỷ lệ tử vong do
biến chứng ghép, tỷ lệ tái phát sau 4 năm [72].
Tóm lại, các nguồn tế bào gốc thay thế đều có những ưu và nhược điểm
riêng. Tùy từng điều kiện và hoàn cảnh tại từng quốc gia và cơ sở y tế, có thể
lựa chọn một trong các nguồn tế bào gốc nói trên để ứng dụng cho phù hợp.
Tại Việt Nam, hiện tại chưa xây dựng được nguồn tế bào gốc từ người hiến
khơng cùng huyết thống, do đó những nguồn tế bào gốc từ người hiến nửa
hòa hợp trong gia đình hoặc nguồn tế bào gốc từ máu dây rốn cộng đồng nên
được xây dựng.
1.5.

CÁC NGHIÊN CỨU TRONG NƯỚC VỀ TẠO NGUỒN VÀ ỨNG
DỤNG TẾ BÀO GỐC TỪ MÁU DÂY RỐN

1.5.1. Tạo nguồn tế bào gốc tạo máu từ máu dây rốn
Tại Việt Nam, kỹ thuật ghép tế bào gốc đã được phát triển lần đầu tiên
vào năm 1995, trong đó tế bào gốc máu dây rốn lần đầu tiên được ứng dụng
10


vào năm 2001 [73]. Để phục vụ cho việc ứng dụng ghép, nhiều cơng trình
nghiên cứu về việc tạo nguồn tế bào gốc tạo máu đã được triển khai. Trong số
đó, các cơng trình của tác giả Đỗ Trung Phấn và cộng sự (2008), nghiên cứu
của tác giả Nguyễn Quang Tùng (2011) đã xây dựng rất cụ thể quy trình thu
gom, xử lý, bảo quản tế bào gốc từ nhiều nguồn trong đó có máu dây rốn [74],
[75].
Tại Viện Huyết học-Truyền máu trung ương, với sự nhận thức tầm
quan trọng của việc tạo nguồn tế bào gốc rộng rãi cho bệnh nhân từ nguồn
hiến tặng, đã triển khai Ngân hàng máu dây rốn cộng đồng từ năm 2014 và
đến nay, sau 2 năm phát triển đã lưu trữ được gần 2000 đơn vị máu dây rốn
sẵn sàng cung cấp cho bệnh nhân có nhu cầu ghép [76]. Các đơn vị máu dây
rốn từ sau khi hồn thiện có thể đủ liều để ghép cho các bệnh nhân người lớn,
với các kết quả xét nghiệm HLA độ phân giải cao, sàng lọc các yếu tố nguy
cơ, định nhóm máu, chuẩn bị đầy đủ thơng tin sẵn sàng cho nhu cầu tìm kiếm
của bệnh nhân [76].
1.5.2. Ứng dụng ghép tế bào gốc tạo máu từ máu dây rốn
Hiện nay, nguồn tế bào gốc sử dụng tại các cơ sở lớn về huyết học tại
Việt Nam chủ yếu vẫn là tế bào gốc gạn tách từ máu ngoại vi huy động với
tổng số ca ghép lên đến gần 1.000 ca trong gần 30 năm qua. Nguồn tế bào gốc
từ máu dây rốn tuy vẫn còn khá mới mẻ với điều kiện tại Việt Nam nhưng các
cơ sở về ghép hàng đầu tại Việt Nam cũng đã mạnh dạn áp dụng nguồn tế bào
gốc và quy trình kỹ thuật ghép liên quan trong điều trị cho các bệnh nhân có
chỉ định ghép. Tại Viện Huyết học – Truyền máu Trung ương, mặc dù mới
chỉ triển khai ngân hàng máu dây rốn cộng đồng từ năm 2014, nhưng sau 2

năm đã có tới 10 trường hợp được ghép từ máu dây rốn và được ứng dụng
hồn tồn từ chính Ngân hàng cộng đồng của Viện, trong đó có 6 trường hợp
điều trị bệnh lý ác tính của hệ tạo máu như lơ xê mi cấp dòng tủy, lơ xê mi
cấp dòng lympho [76],[78].
11


CHƯƠNG 2. NỘI DUNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
- Tạo nguồn tế bào gốc từ máu dây rốn:
+ Các quy trình tạo nguồn tế bào gốc từ máu dây rốn,
+ 2999 trường hợp sản phụ được tư vấn tình nguyện hiến,
+ 2246 đơn vị máu dây rốn được thu thập,
+ 1396 đơn vị máu dây rốn đạt tiêu chuẩn được xử lý và xét nghiệm,
+ 1307 đơn vị tế bào gốc đạt tiêu chuẩn được bảo quản.
+ 3844 đơn vị tế bào gốc được sử dụng để tìm kiếm (bao gồm 1307 đơn
vị tế bào gốc có được từ kết quả nghiên cứu của đề tài và 2537 đơn vị tế
bào gốc có được từ trước khi triển khai đề tài).
- Ứng dụng ghép tế bào gốc từ máu dây rốn cho bệnh nhân lơ xê mi
+ Các quy trình chỉ định và ứng dụng tế bào gốc từ máu dây rốn
+ 106 trường hợp gồm 59 bệnh nhân lơ xê mi cấp dòng tủy và 47 bệnh
nhân lơ xê mi cấp dịng lympho có chỉ định tìm kiếm máu dây rốn.
+ 16 đơn vị tế bào gốc được tìm kiếm thành cơng và cấp phát để ứng
dụng ghép cho 15 bệnh nhân được ứng dụng ghép tế bào gốc đồng loài từ
máu dây rốn bao gồm 10 bệnh nhân lơxêmi cấp dòng tủy và 05 bệnh nhân
lơxêmi cấp dòng lympho (14 trường hợp ghép từ 01 đơn vị máu dây rốn, 01
trường hợp ghép 02 đơn vị máu dây rốn).
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu

- Xây dựng và tối ưu hóa quy trình.
- Can thiệp lâm sàng tự chứng.
2.2.2. Thời gian nghiên cứu
- Từ tháng 10 năm 2016 đến tháng 10 năm 2020
2.2.3. Địa điểm nghiên cứu
12


- Viện Huyết học-Truyền máu Trung ương
- Bệnh viện Bạch Mai
- Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội
2.2.4. Nội dung nghiên cứu
2.2.4.1. Nội dung tổng hợp


Nội dung 1: Nghiên cứu tối ưu hóa quy trình tạo khối tế bào gốc tạo
máu từ từ máu dây rốn cộng đồng:



Nội dung 2: Xây dựng và ứng dụng quy trình sử dụng tế bào gốc từ
máu dây rốn trong điều trị bệnh lơ xê mi cấp dòng tủy và bệnh lơ xê mi
cấp dòng lympho.

2.2.4.2. Các bước tiến hành nghiên cứu cụ thể


Nghiên cứu tối ưu hóa các quy trình tạo nguồn và ứng dụng tế bào gốc
từ máu dây rốn.



Ứng dụng các quy trình tạo nguồn tế bào gốc từ máu dây rốn đã tối ưu
hóa



Tìm kiếm máu dây rốn và chuẩn bị ghép



Ứng dụng ghép tế bào gốc đồng loài từ máu dây rốn



Theo dõi sau ghép

2.2.5. Phương pháp thống kê
Các dữ liệu thu thập được xử lý theo phương pháp thống kê y học với
phần mềm SPSS 20.0.
2.3. ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU
- Tất cả các BN nghiên cứu và người nhà đều được giải thích đầy đủ, rõ
ràng về những lợi ích cũng như các biến chứng có thể xảy ra trong quá trình
13


ghép TBG. Bệnh nhân và người nhà đồng ý và ký giấy cam kết chấp nhận
điều trị.
- Những BN có biến chứng đều được giải thích cho người thân hướng
xử trí và điều trị tiếp theo, theo dõi lâm sàng diễn biến điều trị.

- Tất cả thông tin liên quan đến BN đều được quản lý và giữ bí mật.
CHƯƠNG 3.

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1. KẾT QUẢ TẠO NGUỒN TẾ BÀO GỐC TỪ MÁU DÂY RỐN
3.1.1. Kết quả tuyển chọn sản phụ và trẻ sơ sinh hiến máu dây rốn
Ứng dụng quy trình tuyển chọn cho 2999 trường hợp sản phụ, trong đó
thu thập được 2246 ca. Tỷ lệ sàng lọc loại bỏ lên tới 25,1%, trong đó chủ yếu
là các ca có MCV người mẹ thấp để loại trừ bệnh lý thalassemia.
Tất cả các trường hợp sản phụ tình nguyện hiến máu dây rốn cộng đồng
đều được tuyển chọn từ nhóm sinh thường, khơng tuyển chọn sinh mổ.
3.1.2. Kết quả thu thập máu dây rốn cộng đồng
Với 2246 ca thu thập, ty lệ loại bỏ sau thu thập là 37,8%, trong đó
ngun nhân chính là thể tích hoặc số lượng tế bào sau thu thập thấp.
Thể tích các mẫu máu thu thập và đạt tiêu chuẩn xử lý phân bố chủ yếu
ở khoảng 80-120 ml.
Số lượng tế bào có nhân của các mẫu máu dây rốn sau thu thập và đạt
tiêu chuẩn xử lý tập trung ở khoảng 100-200 x 107 (tế bào/đơn vị).
3.1.3. Kết quả xử lý máu dây rốn cộng đồng
Thể tích mẫu sau xử lý trung bình là 26,7 ml, hiệu suất thu hồi tế bào
có nhân là 87,2%, số lượng tế bào có nhân trung bình là 132,7 x 10 7, tế bào
CD34 là 50,5 x 105, tế bào sau xử lý sống 95%.
14


Thể tích túi máu dây rốn giảm trung bình 83,8%, thành phần hồng cầu
loại bỏ tới 94%.
3.1.4. Kết quả lưu trữ máu dây rốn cộng đồng
Trong số 1396 túi MDR được đưa vào xử lý tạo ra các đơn vị TBG

MDR thì có 89 đơn vị phải loại bỏ sau khi xử lý (6,4%). Nguyên nhân loại
chủ yếu do nghi ngờ bệnh lý huyết sắc tố (3,9%). Có kết quả dương tính khi
sàng lọc một số virus như CMV, HBsAg, HCV, cấy vi khuẩn/nấm chiếm
(0,9-1,6%).
Thành phần hồng cầu trong túi tế bào gốc lưu trữ chỉ cịn 1,2 T/l, trong
đó hematocrit là 9,7%. Số lượng tế bào có nhân trung bình là 59,0 G/l.
Trong số các đơn vị máu dây rốn đạt tiêu chuẩn lưu trữ, tỷ lệ các nhóm
máu hệ ABO gần tương tự như tỷ lệ nhóm máu trong cộng đồng, khơng có
trường hợp nào nhóm máu Rh(D) âm.
3.1.5. Kết quả đánh giá chất lượng máu dây rốn sau bảo quản đông lạnh
Sau rã đông, số lượng hồng cầu, bạch cầu trung tính, tiểu cầu đều giảm
có ý nghĩa thống kê, tuy nhiên số lượng bạch cầu đơn nhân khơng có sự thay
đổi có ý nghĩa thống kê. Tỷ lệ sống trung bình của tế bào có nhân sau rã đông
là 75,7%, của tế bào CD34 là 82,1%.
Tất cả các mẫu sau rã đông đều tạo cụm sau ni cấy. Số lượng cụm
trung bình ước tính cho một đơn vị tế bào gốc sau nuôi cấy tạo cụm tế bào tạo
máu là 200,3 x 104 cụm/đơn vị, trong đó có nhiều cụm tiềm năng cao như
cụm BFU-E, CFU-GEMM.
3.1.6. Đặc điểm HLA của mẫu máu dây rốn cộng đồng
Trong số 36 loại alen của locus HLA-A, alen có tỷ lệ gặp nhiều nhất
(>10%) là A*11:01 (24,7%); 33:03 (12,3%), 24:02 (11,8%); 02:01 (11,6%);
10 alen ít gặp hơn (chiếm tỷ lệ từ 1 đến 10%), và 13 alen hiếm gặp có tỷ lệ từ
15


dưới 0,1%.
Locus HLA-B có số lượng alen rất đa dạng với 69 loại, trong đó alen
có tỷ lệ gặp nhiều nhất là B*15:02 (15,3%); 46:01 (10,8%); 17 alen ít gặp hơn
(chiếm tỷ lệ từ 1 đến 10%); 19 alen rất hiếm gặp có tỷ lệ từ dưới 0,1%.
Locus HLA-DRB1 có 37 loại alen, trong đó gặp nhiều nhất là

DRB1*12:02 (31,0%); 09:01 (10,3%); 14 alen ít gặp hơn (chiếm tỷ lệ từ 1
đến 10%); 10 alen hiếm gặp có tỷ lệ dưới 1%, 10 alen rất hiếm gặp có tỷ lệ từ
dưới 0,1%.
3.1.7. Kết quả tìm kiếm tế bào gốc từ máu dây rốn cộng đồng cho bệnh
nhân lơ xê mi có chỉ định ghép
Với 106 bệnh nhân lơ xê mi có nhu cầu tìm kiếm TBG MDR, tỷ lệ
bệnh nhân lơ xê mi cấp dòng tủy và dòng lympho lần lượt là 55,7% và 44,3%.
Khả năng bệnh nhân tìm kiếm được mẫu tế bào gốc phù hợp của từng
mức hòa hợp tăng dần theo cỡ mẫu tìm kiếm, mức hịa hợp càng cao thì tỷ lệ
tìm kiếm được càng thấp. Với cỡ mẫu tìm kiếm là 3844 đơn vị tế bào gốc, khả
năng tìm kiếm được mẫu hịa hợp 4/6 là 100%, hòa hợp 5/6 là 84,4%, hòa hợp
6/6 là 37,8%.
Số lượng bệnh nhân và số lượng mẫu tế bào gốc tìm kiếm được giảm
dần tương ứng với các mức hịa hợp. Đối với mức hịa hợp 4/6 có thể tìm
được từ 1-349 mẫu, mức hịa hợp 5/6 có thể tìm được 2-99 mẫu, mức hịa hợp
6/6 tìm được 1-21 mẫu tế bào gốc.
Với mức độ hòa hợp HLA càng cao thì liều tế bào gốc trung bình của
các mẫu tìm được càng giảm. Các mức liều trung bình đều đạt tiêu chuẩn ghép.
3.2.

KẾT QUẢ ỨNG DỤNG GHÉP TẾ BÀO GỐC ĐỒNG LOÀI TỪ
MÁU DÂY RỐN CHO BỆNH NHÂN LƠ XÊ MI CẤP

3.2.1. Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân ghép
Trong số 15 bệnh nhân ghép, tỷ lệ nam và nữ tương đương nhau, có
6/15 trường hợp phát hiện đột biến đặc hiệu, tỷ lệ bệnh nhân dưới 18 tuổi là
16


40%, nhóm đạt lui bệnh lần 1 chiếm 73,3%. Có 33,3% số trường hợp sàng lọc

phát hiện kháng thể anti-HLA.
3.2.2. Đặc điểm của các đơn vị máu dây rốn sử dụng ghép
Có 01 trường hợp sử dụng 2 đơn vị máu dây rốn để ghép. Tỷ lệ trường
hợp hòa hợp nhóm máu, bất đồng giới tính đều là 56,2%. Có 43,8% số trường
hợp ghép từ mẫu hòa hợp ở mức tối thiểu 4/6, cịn lại có tới 31,3% tìm được
mẫu hòa hợp 6/6 locus HLA trong ngân hàng tế bào gốc.
Tất cả 15 trường hợp đều được điều kiện hóa bằng phác đồ diệt tủy với
busulfan+cyclophosphamide+etoposide, trong đó có 7 trường hợp điều kiện
hóa bằng phác đồ kết hợp rATG. Phác đồ dự phòng bệnh ghép chống chủ phổ
biến là CSA+MMF (86,6%).
3.2.3. Kết quả mọc mảnh ghép của nhóm bệnh nhân nghiên cứu
Có 60% số trường hợp có hồi phục tế bào máu với thời gian hồi phục
trung bình của bạch cầu hạt trung tính là 13,6 ngày, tiểu cầu là 48,2 ngày.
Các bệnh nhân ghép đều đủ liều tế bào gốc, trong đó liều tế bào có
nhân và liều tế bào CD34 trung bình của nhóm bệnh nhân có phục hồi tế bào
đều cao hơn nhóm khơng phục hồi, tuy nhiên sự khác biệt khơng có ý nghĩa
thống kê.
Với các ca phục hồi tế bào trong vòng 01 tháng, có 8 bệnh nhân chuyển
đổi mảnh ghép hồn tồn trong 1 tháng, 1 trường hợp chuyển đổi chậm và đạt
hoàn tồn trong vịng 6 tháng. Trong 05 ca thất bại mọc ghép trong 1 tháng có
2 ca tử vong ngay sau đó, cịn lại 3 ca được ghép cứu vãn thì có 1 ca cịn sống
và 2 ca tử vong.
Đối với những trường hợp thất bại mọc ghép, hiện tượng mọc ghép
xuất hiện thoáng qua ở giai đoạn ngày 10-14 trong đó tăng tỷ lệ tế bào dịng
tủy, nhưng sau đó tỷ lệ dịng bạch cầu lympho tăng và thay thế các tế bào
dòng tủy vào giai đoạn ngày 15-20
17


Đối với những trường hợp mọc ghép, sự đảo ngược tỷ lệ tế bào dòng

tủy và dòng lympho diễn ra vào khoảng ngày thứ 10 và duy trì ổn định đến
những giai đoạn tiếp theo.
Sử dụng rATG giúp tỷ lệ phục hồi tế bào cao gấp 10 lần so với nhóm
khơng sử dụng, tuy nhiên mối liên quan này chưa có ý nghĩa thống kê

3.2.4. Tỷ lệ sống của nhóm bệnh nhân nghiên cứu và các yếu tố liên quan
Tỷ lệ sống tồn bộ của nhóm bệnh nhân ghép sau 100 ngày theo dõi là
66,0%, sống không biến cố là 59,3%.
Tỷ lệ sống tồn bộ của nhóm bệnh nhân ghép sau 1 năm là 66,0%, sống
không biến cố là 59,3%, tương tự như thời gian sống sau 100 ngày.
Trong số các ca tử vong, nguyên nhân nhiễm trùng chiếm tỷ lệ hàng đầu,
trong đó có 01 ca tử vong do kết hợp giữa xuất huyết não và nhiễm trùng nặng.
3.2.5. Đặc điểm các biến chứng sau ghép
3.2.5.1. Biến chứng do phác đồ điều kiện hóa
Phác đồ điều kiện hóa có tác dụng phụ rất mạnh đối với niêm mạc,
đường tiêu hóa, biểu hiện phổ biến là nơn/buồn nơn, viêm lt niêm mạc
miệng, tiêu chảy (93,3-100%), có một số trường hợp biểu hiện tổn thương gan
đến mức phải tạm dừng quá trình điều kiện hóa.
3.2.5.2. Biến chứng nhiễm trùng
Tất cả 15 bệnh nhân ghép từ máu dây rốn đều phân lập được ít nhất 01
tác nhân (bao gồm nhiễm vi khuẩn, vi nấm, virus), trong đó đa số các trường
hợp có từ 2 tác nhân trở lên.
Máu là nơi phân lập được nhiều tác nhân nhiễm trùng nhất với 12/15
ca, tiếp theo là cơ quan hô hấp (đờm, dịch họng), và tiêu hóa (phân).

18