09 chuong 4 ban luan

86

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
4.1. Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu
Qua nghiên cứu 68 bệnh nhân, chúng tôi nhận thấy: Tuổi trung bình
của nhóm nghiên cứu là 41,82 ± 14,71 (bệnh nhân trẻ tuổi nhất là 20, cao tuổi
nhất 74 tuổi); trong khi đó, nhóm chứng có tuổi trung bình 35,29 ± 15,64
(thấp tuổi nhất 18, tuổi cao nhất 74 tuổi). Sự phân bố bệnh nhân theo tuổi ở
hai nhóm nghiên cứu khơng có sự khác biệt (P > 0,05). Độ tuổi đối tượng
nghiên cứu của chúng tôi khá tương đồng với nghiên cứu của các tác giả trên
thế giới như Jia và cộng sự [100] tuổi trung bình là 36,88 ± 8,8, của Akkoc và
cộng sự [101] là 38,2 ± 14,00, nhưng thấp hơn của Kennelly và cộng sự [80]
(46,4 tuổi) và Ginsberg và cộng sự [102] (46 ±14 tuổi). Có sự khác biệt này là
do bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tơi có thời gian mang bệnh chưa
lâu, trong khi nhóm bệnh nhân nghiên cứu của Kennelly và Ginsberg có thời
gian mang bệnh lâu hơn và tuổi đời nhiều hơn. Mặc dù vậy, sự khác biệt về
độ tuổi giữa bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi và các nghiên cứu thế
giới là không nhiều; đây là nhóm tuổi lao động chính của gia đình và xã hội,
đóng góp quan trọng vào cơng cuộc xây dựng, tạo ra của cải vật chất và phát
triển xã hội cho mỗi quốc gia. Vì vậy, chấn thương tủy sống khơng chỉ làm
thiệt hại kinh tế do kinh phí chăm sóc y tế lớn mà cịn ảnh hưởng đến lợi ích
kinh tế của từng gia đình, xã hội và mỗi quốc gia.
Thời gian mắc bệnh ở hai nhóm tương ứng là 47,41 ± 8,85 tuần và 34,5
± 130,14 tuần, không thấy có sự khác biệt (P>0,05). Thời gian mắc bệnh
trong nghiên cứu chúng tôi ngắn hơn so với các tác giả trên thế giới. Theo
Gamé và cộng sự [68] là 13,3 ±19,1 năm, Shin và cộng sự [6] là 23,2 ± 50,4
tháng, Krebs và Pannek [60] là 7,3 năm và Akkoc và cộng sự [101] là 47,92
± 43,29 tháng. Sở dĩ có sự khác biệt này là do trong nghiên cứu của chúng tôi,
tất cả bệnh nhân sau chấn thương tủy sống được xử trí cấp cứu ngoại khoa sau
đó được chuyển trực tiếp về Đơn vị tổn thương tủy sống của Trung tâm Phục
hồi chức năng. Trong thời gian điều trị tại Trung tâm, bệnh nhân được chăm

87

sóc điều trị vết thương, hơ hấp, vận động trị liệu, hoạt động trị liệu, tâm lý xã
hội, tình dục và rối loạn chức năng bàng quang, cơ thắt. Sau khi thăm dò niệu
động học, nếu đủ tiêu chuẩn lựa chọn chúng tơi tiến hành chia nhóm ngẫu
nhiên điều trị. Một số lượng không nhiều bệnh nhân về các tuyến tỉnh sau đó
về nhà một thời gian ngắn và trở lại Trung tâm điều trị. Chính vì thế, thời gian
từ khi bị chấn thương tủy sống đến khi thăm dò niệu động học và điều trị ở
nhóm bệnh nhân nghiên cứu của chúng tơi thường ngắn. Trong khi đó, ở các
nước trên thế giới, do hệ thống chăm sóc phục hồi chức năng phát triển sớm
hơn chúng ta, bệnh nhân chấn thương tủy sống được quan tâm, chăm sóc tốt
nên tuổi thọ bệnh nhân thường cao hơn, thời gian bị bệnh cũng dài hơn.
Phân bố giới tính ở hai nhóm tương đồng nhau (P > 0, 05). Tỷ lệ bệnh
nhân nam ở hai nhóm đều cao hơn gấp 3,86 lần so với nữ (P < 0,05). Điều
này tương tự với nghiên cứu của các tác giả trong và ngoài nước: Nghiên cứu
trước đây của chúng tôi [103] cho biết tỷ lệ bệnh nhân nam chấn thương tủy
cổ cao gấp 4 lần so với nữ, Cầm Bá Thức [104] báo cáo tỷ lệ bệnh nhân nam
so với nữ tổn thương tủy ngực, thắt lưng cao hơn 4 lần. Trên thế giới, tỷ lệ
này tương tự như của Hori [67] (tỷ lệ nam/nữ là 4/1), Lombardi và cộng sự
[105] (nam chiếm 76,5%) và Akkoc [101] (nam chiếm 74,4%). Như vậy, về
mặt dịch tễ học, phân bố giới tính trên bệnh nhân chấn thương tủy sống là
tương tự nhau, nam cao hơn gấp khoảng bốn lần nữ. Nam giới, với vai trò là
phái mạnh, thường đảm đương các công việc nặng nhọc hơn, nguy hiểm hơn;
nam giới có tính cách hăng hái hơn, thích mạo hiểm, có phần thiếu cẩn thận
hơn nữ giới, chính vì thế, nguy cơ tai nạn, chấn thương thường cao hơn nữ.
Phân bố bệnh nhân theo vị trí tổn thương trên và dưới mức D6 ở hai
nhóm khơng có sự khác biệt (P>0,05). Đây là ranh giới cho thấy nguy cơ bị
rối loạn phản xạ tự động tủy xảy ra khi thăm dò niệu động học, khi can thiệp

điều trị như nội soi bàng quang, làm bàng quang căng giãn hay kích thích
dưới vị trí tổn thương như tiểu phản xạ, lấy phân cho bệnh nhân bằng tay
[106]. Những bệnh nhân có mức tổn thương từ mức D6 trở lên cần theo dõi


88

cẩn thận trong các quy trình thăm dị niệu động học, thủ thuật can thiệp tiêm
thuốc vào thành bàng quang qua máy nội soi [94],[107].
Theo dõi phân bố bệnh nhân theo nguyên nhân chấn thương tủy sống,
chúng tôi nhận thấy có ba nhóm nguyên nhân phổ biến, trong đó tai nạn giao
thông chiếm tỷ lệ cao nhất 47,06%, tai nạn lao động 27,94% và tai nạn sinh
hoạt 25%. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương tự với một số nghiên cứu
trong nước như nghiên cứu của Cầm Bá Thức [104] (tai nạn giao thông chiếm
tỷ lệ cao nhất) và của chúng tôi [103] (tai nạn giao thông là nguyên nhân gây
chấn thương cột sống cổ cao nhất 44,45%, rồi đến tai nạn lao động 33,32 %
và tai nạn sinh hoạt 22,23%). Các nghiên cứu trên thế giới cũng cho thấy tổn
thương tủy sống phần lớn là do chấn thương, như Krebs và Pannek [60] báo
cáo 30/34 bệnh nhân (85,7%) là do chấn thương cột sống. Nguyên nhân tai
nạn giao thơng ln chiếm vị trí hàng đầu, rồi đến tai nạn thể thao, tai nạn lao
động; Akkoc [101] cho biết tai nạn giao thông chiếm 39,3%, ngã cao 36,1%
và nhảy cầu 7,9%. Giống như trên Thế giới, nghiên cứu của chúng tôi cho
thấy tai nạn giao thông là tác nhân hàng đầu gây chấn thương tủy sống. Đây
là do cơ sở hạ tầng giao thông của chúng ta chưa phát triển kịp với sự phát
triển kinh tế đất nước, sự gia tăng nhanh chóng các phương tiện tham gia giao
thơng, nhất là hai thành phố lớn Hà Nội và thành phố Hồ Chí Minh. Bên cạnh
đó phải kể đến ý thức tham gia giao thơng của người dân cịn yếu kém, đã góp
phần làm gia tăng số trường hợp tai nạn giao thơng gây thương tích và tử
vong trong đó có chấn thương tủy sống. Một nguyên nhân quan trọng góp
phần làm tăng số bệnh nhân chấn thương tủy sống là tai nạn lao động. Đất

nước chúng ta đang phát triển, nhiều cơng trình xây dựng được mọc lên, song
song với đó là tai nạn lao động cũng tăng theo. Điều này do ý thức người lao
động không thực hiện đúng quy định an toàn lao động, bỏ qua nhiều yêu cầu
bảo hộ, an toàn bắt buộc. Cho nên, chấn thương tủy sống do tai nạn lao động
ở nước ta chiếm một tỷ trọng khơng nhỏ trong nhóm các ngun nhân gây
chấn thương tủy sống.


89

Phân loại mức tổn thương theo phân loại của Hiệp hội Tổn thương Tủy
sống Mỹ (ASIA) ở hai nhóm khơng có sự khác biệt (P>0,05). Kết quả này
tương tự với nghiên cứu của Akkoc [101]: ASIA- A chiếm tỷ lệ cao nhất
50,3%, tiếp theo là ASIA- B 15,4%; ASIA- C 14,9% và ASIA- D là 17,9%.
Khác với nghiên cứu của Luo [108] tỷ lệ cao nhất là nhóm ASIA- D chiếm
41,11% rồi đến ASIA- A 22,78%, tiếp theo ASIA- B 10% và ASIA- C là
8,89%. Phân bố bệnh nhân theo bảng phân loại ASIA cho thấy, bệnh nhân
nặng chiếm một tỷ lệ khá cao. Tuy nhiên, kết quả nghiên cứu của Chen cho
thấy: khơng có sự khác nhau về hiệu quả điều trị rối loạn chức năng bàng
quang tăng hoạt theo mức độ tổn thương tủy sống [83].
4.2. Đặc điểm lâm sàng đối tượng nghiên cứu trước điều trị
* Triệu chứng lâm sàng tiết niệu - thần kinh ở hai nhóm nghiên cứu
tương đồng nhau (P > 0,05). Khám lâm sàng thần kinh, đặc biệt khám thần
kinh hệ tiết niệu rất quan trọng, bao gồm: khám cảm giác tầng sinh mơn theo
khoanh tủy (hình 2.4), các phản xạ hậu mơn, phản xạ hành - hang ở nam giới
và âm vật ở nữ giới, phản xạ đùi - bìu ở nam, co thắt chủ động cơ thắt hậu
môn. Đây là những thăm khám bắt buộc trước khi thăm dò niệu động học
[35]. Vì những dữ liệu lâm sàng qua thăm khám kết hợp cùng chỉ số niệu
động học cho phép đánh giá sự toàn vẹn của tổn thương vùng tủy thấp, chức
năng cơ bàng quang, chức năng cơ thắt vân niệu đạo ngồi cũng như dự đốn

tiến triển, khả năng bình phục của hệ tiết niệu sau chấn thương tủy sống.
* Nhật ký đi tiểu ba ngày ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu: ba ngày là
lượng thời gian đủ để đánh giá đầy đủ, khách quan triệu chứng đi tiểu và
không quá dài đảm bảo tính khả thi cho việc theo dõi của bệnh nhân [50].
Số bỉm dùng trung bình trong ngày lần lượt ở hai nhóm nghiên cứu và
nhóm chứng là 1,97 ± 1,69 chiếc và 1,85 ± 2,09 chiếc (P>0,05). Như vậy,
trước điều trị khơng có sự khác biệt giữa hai nhóm về số lượng bỉm dùng
trung bình trong ngày. Kết quả này tương tự với nghiên cứu của tác giả trên
thế giới như Wefer [71] số bỉm cần dùng trung bình trong 24 giờ trước điều


90

trị là 1,7 chiếc, Birzele [109] là 1,9 ± 0,9 chiếc. Những năm gần đây, có nhiều
loại bỉm được sản xuất và bệnh nhân dễ dàng mua, sử dụng mỗi khi có hiện
tượng tiểu, đại tiện khơng tự chủ. Ở bệnh nhân bàng quang tăng hoạt sau chấn
thương tủy sống, bỉm được dùng do các biện pháp hứng tiểu ngoài khác
không được áp dụng hoặc không giải quyết triệt để được tình trạng rỉ tiểu gây
phiền phức cho bệnh nhân.
Số lần rỉ tiểu trung bình trong 24 giờ giữa hai nhóm trong nghiên cứu
của chúng tơi trước điều trị khơng có sự khác biệt (P>0,05). Kết quả này
tương đối đồng nhất với một số nghiên cứu trên thế giới: Visco [61] cho biết
số lần rỉ tiểu trung bình trong 24 giờ ở nhóm điều trị BoNT/A là 4,8 ± 2,7 và
nhóm điều trị thuốc kháng muscarin là 5,2 ± 2,7. Conté [110] nhận thấy số lần
rỉ tiểu trong 24 giờ là 4,8 ± 0,2 lần trước khi điều trị, Chen [83] là 6,43 ± 1,07;
Herschorn [73] là 3,06 ± 1,69, Giannatoni [4] là 4,8 ± 2,7; Stohrer M và cộng
sự [111] là 3,3 ± 3,4 lần và Tow [50] là 3,75±1,9 lần. Như vậy, số lần rỉ tiểu
trung bình trong 24 giờ trước khi điều trị là khá cao ở tất cả các nghiên cứu,
điều này chứng tỏ rỉ tiểu ảnh hưởng nhiều đến chất lượng cuộc sống của bệnh
nhân. Đây là lý do chính khiến bệnh nhân đi khám và điều trị, khiến bệnh

nhân mong muốn được áp dụng phương pháp điều trị có hiệu quả để giảm số
lần rỉ tiểu, cải thiện chất lượng cuộc sống. Rỉ tiểu trong 24 giờ được coi là
triệu chứng lâm sàng quan trọng giúp chẩn đoán bệnh, mức độ bệnh cũng như
theo đõi kết quả điều trị của bệnh nhân.
Số lần thông tiểu trung bình trong 24 giờ trong nghiên cứu của chúng
tơi khơng có sự khác biệt giữa hai nhóm nghiên cứu (1,82 ± 0,72 lần) và
nhóm chứng (1,91 ± 1,89 lần) (P>0,05). Trong khi đó, theo nghiên cứu của
Chen [83], số lần đặt thơng tiểu ngắt qng trung bình trong 24 giờ trước điều
trị BoNT/A là 6,43 ± 1,07 lần và Giannatoni [4] là 7,4 ± 2,9 lần. Có sự khác
biệt lớn về số lần thông tiểu ngắt quãng trước khi điều trị trong nghiên cứu
của chúng tôi và nghiên cứu trên thế giới là do kỹ thuật thông tiểu ngắt quãng
mới được áp dụng tại Việt Nam từ khi có phác đồ điều trị chăm sóc tiết niệu


91

cho bệnh nhân chấn thương tủy sống tại Trung tâm Phục hồi chức năng Bệnh
viện Bạch Mai. Hơn nữa, do quan niệm đặt thơng tiểu nhiều lần có nguy cơ
tăng nhiễm khuẩn tiết niệu nên nhân viên y tế không chỉ định kỹ thuật này
trong điều trị cho bệnh nhân rối loạn tiểu tiện ngay cả tại các đơn vị y tế lớn.
Trong khi đó, ở các nước tiên tiến trên Thế giới, thông tiểu ngắt quãng đã
được chứng minh hiệu quả, an toàn khi áp dụng cho bệnh nhân chấn thương
tủy sống từ những thập kỷ 60 của thế kỷ trước, nhờ đó tỷ lệ tử vong do biến
chứng tiết niệu giảm đáng kể [53,[112]. Bằng chứng là nửa đầu thế kỷ XX,
80% bệnh nhân chấn thương tủy sống không sống quá 2 năm, đến cuối thế kỷ
XX đã có sự thay đổi, có tới 85% bệnh nhân sống trên 12 năm. Có được kết
quả này là nhờ những tiến bộ trong hướng dẫn chăm sóc, điều trị rối loạn tiết
niệu, trong đó kỹ thuật đặt thơng ngắt qng để bài xuất nước tiểu là cần thiết
và đã trở thành quy trình thường quy ở các nước tiên tiến [46]. Cần thêm thời
gian để phương pháp thông tiểu ngắt quãng được phổ biến rộng rãi cho bệnh

nhân chấn thương tủy sống tại Đơn vị tủy sống Bệnh viện Bạch Mai và tất cả
cơ sở y tế Việt Nam, đảm bảo quyền lợi và lợi ích lâu dài cho bệnh nhân.
Thể tích tối đa trong một lần thơng tiểu trước khi điều trị lần lượt là
146,62 ± 72,26 ml ở nhóm nghiên cứu và 154,21 ± 40,83 ml ở nhóm chứng,
khơng có sự khác biệt giữa hai nhóm (P>0,05). Kết quả nghiên cứu này của
chúng tơi thấp hơn thể tích tối đa trong một lần thông tiểu 312,33±145,68 ml
trong nghiên cứu của Tow và cộng sự [50]. Sự khác nhau này được giải thích
là do đối tượng nghiên cứu khác nhau giữa hai nghiên cứu. Trong khi nghiên
cứu của chúng tơi tập trung vào những bệnh nhân có bàng quang tăng hoạt do
nguyên nhân thần kinh chưa điều trị bất kỳ phương pháp nào làm ảnh hưởng
đến chức năng cơ bàng quang. Tow và cộng sự lựa chọn những bệnh nhân đã
điều trị thuốc kháng muscarin không đáp ứng tốt hoặc không dung nạp được
tác dụng không mong muốn của thuốc sẽ chuyển sang điều trị bằng phương
pháp tiêm Botox vào thành bàng quang. Bên cạnh đó cũng phải kế đến liều
dùng trong nghiên cứu của Tow và cộng sự là 300 đơn vị Botox, cao hơn liều


92

200 đơn vị được sử dụng cho bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tơi.
Chính vì thế, lượng nước tiểu tối đa qua một lần thông tiểu ngắt quãng ở
những bệnh nhân trong nghiên cứu của tác giả này cao hơn nghiên cứu của
chúng tơi là hồn tồn hợp lý.
4.3. Đặc điểm niệu động học của đối tượng nghiên cứu trước điều trị
* Đặc điểm niệu động học
Cơn co bóp khơng tự chủ được định nghĩa là tình trạng cơ bàng quang
co bóp tự ý, thốt khỏi sự ức chế của trung tâm tiểu tiện trên não trong giai
đoạn chứa đầy bàng quang [36],[91]. Các chỉ số niệu động học ở hai nhóm
bệnh nhân nghiên cứu trước khi điều trị tương đồng nhau (P > 0,05). Cụ thể,
số cơn co bóp khơng tự chủ ở hai nhóm nghiên cứu và nhóm chứng là 5,85 ±

3,64 và 5,12 ± 5,67. Như vậy, số cơn co bóp khơng tự chủ giữa hai nhóm
khơng có sự khác biệt (P>0,05).
Thể tích nước tiểu tồn dư trước điều trị khơng có sự khác biệt giữa hai
nhóm (P>0,05). Nhóm nghiên cứu có lượng tồn dư trung bình là 115,79 ±
67,89 ml, nhóm chứng là 120,85 ± 45,56 ml. So với mức phân loại lượng tiểu
tồn dư của của Li [122] (dưới 50 ml tồn dư ít; 50-100 ml tồn dư vừa; trên
100ml tồn dư nhiều), thể tích tiểu tồn dư trong nghiên cứu của chúng tơi khá
nhiều mặc dù chưa điều trị bất kỳ thuốc nào làm ảnh hưởng đến khả năng co
bóp của cơ bàng quang. Sở dĩ có hiện tượng tiểu tồn dư nhiều ở nghiên cứu
của chúng tôi được cho là do bàng quang tăng hoạt. Nhiều cơn co bóp khơng
tự chủ trong giai đoạn chứa đầy ở những bệnh nhân có bàng quang tăng hoạt
động do nguyên nhân thần kinh. Những bệnh nhân này, bàng quang thường
co bóp khơng đủ mạnh và đủ thời gian để tống xuất hết nước tiểu ra khỏi bàng
quang. Do đó, theo dõi nhật ký đi tiểu những bệnh nhân bàng quang tăng hoạt
động này, lượng tiểu tồn dư ghi nhận bằng cách đặt thông tiểu cho thấy phần
lớn bệnh nhân còn nhiều hơn 100 ml. Nước tiểu tồn dư là vấn đề được quan
tâm nhiều khi điều trị chứng bàng quang tăng hoạt động vì địi hỏi người thầy
thuốc điều trị giảm triệu chứng tăng hoạt như giảm cảm giác buồn tiểu gấp,


93

giảm số lần đi tiểu, giảm rỉ tiểu nhưng vẫn đảm bảo tống xuất hết được nước
tiểu ra ngoài. Trong thực hành lâm sàng điều này rất khó khăn, vì giảm triệu
chứng bàng quang tăng hoạt sẽ kèm theo tăng lượng tiểu tồn dư, nên cần phải
chấp nhận ở mức nào giữa hiệu quả điều trị và lượng tiểu tồn dư, cũng như
phải tìm ra giải pháp để khắc phục hạn chế.
Thể tích bàng quang khi có cơn co bóp khơng tự chủ đầu tiên hay cịn
gọi là thể tích tiểu phản xạ được định nghĩa là thể tích bàng quang tại thời
điểm bắt đầu có cơn co bóp khơng tự chủ đầu tiên [70]. Bảng 3.5 cho thấy hai

nhóm nghiên cứu trước điều trị, thể tích bàng quang khi có cơn co bóp khơng
tự chủ đầu tiên và thời gian co bóp khơng tự chủ trung bình khơng có sự khác
biệt (P>0,05). Kết quả này tương tự nghiên cứu của Chen và cộng sự [83] thể
tích bàng quang khi có cơn co bóp khơng tự chủ đầu tiên là 57,91 ± 29,75 ml,
nhưng thấp hơn của Giannantoni và cộng sự [4] (213 ± 40,8ml) và Conté
[110] (256 ± 20 ml). Sự khác biệt này là do lựa chọn bệnh nhân nghiên cứu
không giống nhau về mức độ tổn thương, thời gian bị bệnh, các phương pháp
điều trị đã áp dụng trước đó. Những yếu tố này đã làm gia tăng thể tích tiểu
phản xạ giữa nghiên cứu của chúng tôi và nghiên cứu của các tác giả trên.
Thời gian cơn co bóp khơng tự chủ trung bình theo kết quả nghiên cứu của
Tow và cộng sự [50] là 322,7 ± 189,9 giây, dài hơn thời gian trong nghiên
cứu của chúng tơi lần lượt hai nhóm nghiên cứu và nhóm chứng là 150,15 ±
106,82 và 107 ± 121,78 giây. Giải thích sự khác biệt này có thể là do bệnh
nhân trong nghiên cứu của Tow nặng hơn do đã từng áp dụng phương pháp
điều trị bằng thuốc kháng muscarin mà không hiệu quả, chuyển sang tiêm
Botox vào thành bàng quang. Do đó, những bệnh nhân trong nghiên cứu của
Tow có số cơn co bóp nhiều hơn, thời gian mỗi cơn cũng kéo dài hơn.
Khả năng chứa tối đa của bàng quang là một trong những chỉ số quan
trọng nhất khi đánh giá kết quả thăm dị niệu động học. Khơng có sự khác biệt
giữa hai nhóm bệnh nhân nghiên cứu về sức chứa tối đa của bàng quang trước
khi điều trị (P>0,05), trong đó 27 bệnh nhân (79,41%) nhóm nghiên cứu và 29


94

bệnh nhân (85,29%) nhóm chứng có sức chứa bàng quang tối đa dưới 300ml.
Kết quả này tương tự nghiên cứu của Akkoc [101] sức chứa bàng quang tối
đa trước điều trị là 269,38 ± 139,98 ml ở nhóm bệnh nhân liệt hồn tồn và
223,36 ± 135,59 ml nhóm liệt khơng hoàn toàn, Teruniko và cộng sự [123]
(296ml) và Church [14] (170ml). Nghiên cứu chúng tơi có 8 bệnh nhân (5

bệnh nhân nhóm nghiên cứu và 3 bệnh nhân nhóm chứng) có sức chứa bàng
quang tối đa trên 300ml. Nghiên cứu của J.Krebs [60] cho kết quả tương tự
thể tích bàng quang tối đa trước điều trị là 404ml.
Áp lực cơ bàng quang tối đa giữa hai nhóm khơng có sự khác biệt
(P>0,05). Kết quả bảng 3.7 cho thấy, chỉ có 6 bệnh nhân trong hai nhóm
nghiên cứu (2 bệnh nhân nhóm nghiên cứu và 4 bệnh nhân nhóm chứng) có
áp lực dưới 40cmH2O, áp lực được cho là ít gây nguy cơ làm tổn hại đến
đường tiết niệu trên [11],[43]. Có 30 bệnh nhân (88,23%) nhóm nghiên cứu
và 29 bệnh nhân (85,29%) nhóm chứng có áp lực 40-120 cmH 2O, đây là áp
lực có nguy cơ làm tổn hại đến chức năng thận nếu không được phát hiện và
điều trị, theo dõi hợp lý, lâu dài [4]. Có tới 3 bệnh nhân (8,82%) có áp lực rất
nguy hiểm trên 120cmH2O. Với chỉ số áp lực cao như vậy, những bệnh nhân
này trên lâm sàng thường có những biểu hiện rỉ tiểu liên tục; đã có 1 bệnh
nhân bị giãn đài bể thận, kèm theo sốt do nhiễm khuẩn ngược dòng đài - bể
thận tái diễn nhiều lần trước khi được đưa đến điều trị.
Độ giãn nở bàng quang ở hai nhóm (bảng 3.8) khơng có sự khác biệt
có ý nghĩa thống kê (P>0,05). Nhóm nghiên cứu có 18 bệnh nhân (52,94%)
bàng quang có độ giãn nở kém, 9 bệnh nhân (26,47%) có độ giãn nở bàng
quang giảm, chỉ có 7 bệnh nhân (20,59%) có độ giãn nở bàng quang bình
thường, khơng bệnh nhân nào có độ giãn nở bàng quang tăng. Tương tự,
bệnh nhân ở nhóm chứng phân bố khá tương đồng: 14 bệnh nhân (41,18%)
bàng quang có độ giãn nở kém, 12 bệnh nhân (35,29%) bàng quang có độ
giãn nở giảm, chỉ có 8 bệnh nhân (23,53%) có độ giãn nở bình thường, khơng
bệnh nhân nào có độ giãn nở bàng quang tăng. Kết quả này cũng tương tự với


95

nghiên cứu của Krebs và cộng sự [60] trước điều trị 11/35 bệnh nhân có độ
giãn nở dưới 20 ml/cmH2O. Trong nghiên cứu của Li và cộng sự [122], tỷ lệ

này là 83%. Chen [83] cho biết độ giãn nở bàng quang trước khi điều trị là
11,52±7,8 ml/cmH2O. Wefer [71] báo cáo độ giãn nở là 12,8±14,5
ml/cmH2O, trong đó chỉ có 16% bàng quang có độ giãn nở bình thường trước
điều trị. Nhìn chung, trước điều trị bệnh nhân thường có độ giãn nở bàng
quang giảm, điều này do hậu quả của nhiều nguyên nhân sau chấn thương tủy
sống như: bệnh nhân rỉ tiểu nhiều, bệnh nhân có cảm giác và tiểu gấp nên đi
tiểu nhiều lần khi bàng quang chưa được chứa đầy, không sử dụng đúng cách
phương pháp thoát nước tiểu, nhiễm khuẩn tiết niệu làm tăng rỉ tiểu. Tất cả
các nguyên nhân trên làm bàng quang luôn trong trạng thái không được chứa
đủ lượng nước tiểu sinh lý 400-500ml, kéo dài dẫn đến bàng quang nhỏ dần,
sức chứa cũng kém dần. Cuối cùng áp lực bàng quang tăng cao cùng với
những thay đổi tính chất giải phẫu chỗ nối đổ niệu quản vào bàng quang làm
mất vai trị van đóng mở sinh lý của niệu quản vào bàng quang, hậu quả là
trào ngược bàng quang - niệu quản. Nhiễm khuẩn tái phát, tổn thương mô nhú
của thận và suy thận là hậu quả cuối cùng. Bên cạnh đó, cũng có những
nghiên cứu cho thấy độ giãn nở trước khi điều trị trong giới hạn bình thường.
Những bệnh nhân trong các nghiên cứu này thường được theo dõi và quản lý
bàng quang tốt ngay từ đầu và đến điều trị tiêm BoNT/A vào thành bàng
quang sớm nên duy trì thể tích chứa tối đa bàng quang mức khá tốt.
* Một số đặc điểm khác khi thăm dò niệu động học
Cảm giác buồn tiểu gấp là tình trạng đột nhiên buồn đi tiểu mà khơng
thể kìm giữ được, khiến bệnh nhân phải chạy vội vào nhà vệ sinh, đôi khi
khơng kịp và són ra quần [36],[90],[113]. Cảm giác buồn tiểu gấp trong giai
đoạn chứa đầy khi thăm dò niệu động học ở hai nhóm nghiên cứu và nhóm
chừng lần lượt là 21 bệnh nhân (61,76%) và 20 bệnh nhân (58,82%), trước
điều trị khơng có sự khác biệt giữa hai nhóm (P > 0,05).


96

Bất đồng vận bàng quang cơ thắt được định nghĩa là hiện tượng cơ
bàng quang co bóp xảy ra cùng lúc với sự co bóp khơng tự chủ của niệu đạo
và/hoặc cơ thắt vân niệu đạo, làm áp lực trong bàng quang tăng cao, nếu tình
trạng này kéo dài sẽ dẫn đến hội chứng trào ngược bàng quang - niệu quản,
làm tổn thương hệ tiết niệu trên như giãn đài bể thận, suy thận [84], [114]. Tỷ
lệ bệnh nhân có biểu hiện bất đồng vận bàng quang cơ thắt khi thăm dị niệu
động học ở hai nhóm khơng có sự khác biệt (P >0,05); trong đó nhóm nghiên
cứu có 12 bệnh nhân (35,29%) và nhóm chứng có 13 bệnh nhân (38,24%).
Kết quả này tương tự nghiên cứu của Chen và cộng sự [89], bất đồng vận
bàng quang cơ thắt có ở 14 bệnh nhân (36,84%), Giannantoni và cộng sự [4]
(15/17 bệnh nhân) và Gamé [115] (từ 23,8% đến 32,1%). Bất đồng vận bàng
quang cơ thắt còn là nguyên nhân cản trở quá trình làm trống bàng quang,
tăng tỷ lệ bị nhiễm khuẩn tiết niệu tái diễn do tồn đọng lượng nước tiểu cũ, là
nguồn gốc để vi khuẩn phát triển [116]. Hiện tượng này làm tăng áp lực bàng
quang, tăng nguy cơ trào ngược bàng quang - niệu quản dẫn đến tổn thương
thận và suy thận [43]. Đã có nhiều nghiên cứu đánh giá và điều trị hiện tượng
bất đồng vận nhằm ngăn ngừa biến chứng như tiêm BoNT/A vào cơ thắt vân
niệu đạo [115],[117], [118], [119] hoặc mổ cắt cơ thắt vân niệu đạo ngoài, cơ
thắt nhân tạo Scott [120]. Kết quả bảng 3.5 cho thấy hiện tượng này chiếm
đến 1/3 số bệnh nhân trong hai nhóm nghiên cứu của chúng tôi. Chúng tôi
điều trị làm giảm áp lực bàng quang bằng cách triệt tiêu cơn co bóp khơng tự
chủ hoặc làm tăng độ giãn nở bàng quang trong những trường hợp có độ giãn
nở bàng quang giảm để giảm bớt nguy cơ gây biến chứng tiết niệu trên. Lúc
đó hiện tượng co thắt cơ thắt vân niệu đạo ngồi lại giúp giảm rỉ tiểu cho bệnh
nhân, góp phần cải thiện chất lượng sống. Như vậy, không nhất thiết phải làm
mọi cách để giải quyết hiện tượng bất đồng vận bàng quang, cơ thắt, chúng ta
có thể điều trị bằng cách làm giảm áp lực bàng quang, tận dụng đặc điểm của
hiện tượng bất đồng vận để cải thiện triệu chứng rỉ tiểu cho bệnh nhân.

97

Rối loạn phản xạ tự động tủy xảy ra ở bệnh nhân chấn thương tủy sống
từ mức D6 trở lên, có đặc điểm là các cơn tăng huyết áp kịch phát kèm theo
nhức đầu, đỏ mặt, vã mồ hôi và nhịp tim chậm do kích thích khơng đặc hiệu
thần kinh giao cảm tủy dưới mức tổn thương (ví dụ bàng quang căng giãn,
kích thích vào trực tràng, táo bón, kích thích đau ngồi da…) [64]. Hiện
tượng này hay gặp ở nhóm bệnh nhân tổn thương tủy cổ, nhất là trên mức D6
[43],[106],[120],[121]. Rối loạn phản xạ tự động tủy có thể xuất hiện tự động
hoặc trong q trình thăm dị, can thiệp điều trị như đo áp lực bàng quang, nội
soi bàng quang, kích thích xuất tinh, rung dương vật, thụt tháo, tiểu phản xạ,
kích thích cảm giác ngồi da…[94],[106]. Rối loạn phản xạ tự động tủy xuất
hiện khi thăm dị niệu động học khơng có sự khác biệt giữa hai nhóm trước
khi điều trị (P>0,05), trong đó nhóm nghiên cứu có 10 bệnh nhân (29,41%) và
nhóm chứngcó 8 bệnh nhân (23,53%).
Tóm lại: hai nhóm bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi tương
đồng nhau về nhiều mặt (dịch tễ học, lâm sàng và niệu động học). Đây chính
là tiền đề để chúng tôi so sánh hiệu quả của hai phương pháp điều trị. Bệnh
nhân của chúng tơi cũng có những điểm tương đồng và khác biệt đặc thù với
các nghiên cứu khác trên thế giới.
4.4. Kết quả điều trị giữa hai nhóm bệnh nhân nghiên cứu
4.4.1. So sánh kết quả lâm sàng
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy số bỉm dùng trung bình trong ngày
giảm rõ so với trước điều trị (P <0,05). Số bỉm phải dùng trung bình trong
ngày của bệnh nhân nhóm nghiên cứu trước điều trị là 1,97 chiếc, giảm xuống
còn 1,05 chiếc sau bốn tuần điều trị, 0,53 chiếc sau mưới hai tuần điều trị và
sau hai tư tuần là 1 chiếc bỉm. Trong khi nhóm chứng số bỉm dùng trung bình
trong ngày trước điều trị là 1,85 chiếc, sau điều trị giảm xuống còn 1,29 chiếc
sau bốn tuần điều trị, 0,79 chiếc sau mười hai tuần và 1,59 chiếc sau hai mươi
bốn tuần điều trị. Như vậy, số bỉm phải dùng của nhóm nghiên cứu giảm

nhiều hơn.


98

Các kết quả nghiên cứu trên thế giới về hiệu quả của BoNT/A cho thấy
như sau: Wefer và cộng sự [71] báo cáo tỷ lệ bệnh nhân phải sử dụng bỉm do
rỉ tiểu trước điều trị là 58%, sau điều trị giảm có ý nghĩa thống kê xuống 28%
(P < 0,05). Trong nghiên cứu phân tích tổng hợp số liệu của Yokoyama và
cộng sự [123], số bỉm phải dùng là 4,4 chiếc trong ngày, giảm xuống còn 2,2
chiếc sau điều trị, đặc biệt trọng lượng bỉm giảm được 45% so với trước điều
trị. So sánh kết quả nghiên cứu cho thấy số bỉm dùng trung bình trong ngày
của bệnh nhân trong nghiên cứu chúng tôi thấp hơn so với Yokoyama. Đó là
do điều kiện kinh tế của bệnh nhân chúng ta cịn khó khăn, khi đến điều trị tại
Trung tâm Phục hồi chức năng đã tốn kém rất nhiều tiền cho các chi phí điều
trị trước đó như tiền phẫu thuật, tiền chăm sóc, di chuyển..., do vậy mà tất cả
chi phí phải tiết kiệm, trong đó việc dùng bỉm cho bệnh nhân là giảm chi phí
dễ nhất. Khơng phải mỗi khi bệnh nhân bị rỉ tiểu là người nhà có thể thay cho
bệnh nhân bỉm mới ngay mà thường là chia đều trong ngày theo giờ để thay
cho bệnh nhân. Do đó số lượng bỉm dùng của bệnh nhân trong nghiên cứu
chúng tôi thấp hơn rất nhiều so với bệnh nhân nghiên cứu của các tác giả ở
các nước kinh tế phát triển, chính sách bảo hiểm y tế tốt. Ở những nước này,
khi bệnh nhân thấy khó chịu hoặc bị rỉ tiểu là có thể thay bỉm mới ngay, nên
số bỉm sẽ tăng lên trong ngày. Số bỉm trung bình dùng trong ngày giữa hai
nhóm nghiên cứu của chúng tơi khơng có sự khác biệt mặc dù mức độ rỉ tiểu
khác nhau. Do thói quen, điều kiện kinh tế của bệnh nhân Việt Nam nên họ
thường dùng một lượng bỉm nhất định trong ngày mà không cần biết là rỉ tiểu
nhiều hay ít, đơi khi họ dùng để đề phịng rỉ tiểu hoặc đại tiện mà khơng hề có
triệu chứng. Chúng tơi khuyến cáo những bệnh nhân khơng rỉ tiểu hoặc ít rỉ
tiểu cần thận trọng, hạn chế sử dụng bỉm giúp bớt tốn kém giảm nguy cơ loét

da, nấm da vùng sinh dục, tầng sinh môn và nhiễm khuẩn tiết niệu.
Theo nghiên cứu của chúng tôi, hai nhóm nghiên cứu và nhóm chứng
đều có sự cải thiện về số lần rỉ tiểu trung bình trong ngày (P < 0,05). Thêm


99

vào đó, tại cả ba thời điểm tái khám, số lần rỉ tiểu trung bình trong 24 giờ của
nhóm nghiên cứu đều giảm hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm chứng
Trên thế giới, các nghiên cứu cũng cho thấy sự cải thiện về số lần rỉ
tiểu trong ngày sau điều trị. Conté [110] nghiên cứu BoNT/A báo cáo số lần rỉ
tiểu trong ngày giảm từ 4,8 ± 0,2 xuống còn 0,3 ± 0,1 tại thời điểm 6 tháng
sau điều trị (P < 0,05). Tương tự, Herschorn [73] cho biết rỉ tiểu trong ngày
được cải thiện tại thời điểm 6 tuần, 24 tuần so với trước điều trị (P< 0,05).
Abdel-Meguid [70] đánh giá tại thời điểm 2 tuần và 8 tuần sau điều trị
BoNT/A cũng nhận thấy số lần rỉ tiểu trong ngày giảm có ý nghĩa thống kê.
Đặc biệt, Visco [61] so sánh hiệu quả của thuốc kháng muscarin và BoNT/A
trong điều trị rỉ tiểu cấp. Theo dõi nhật ký đi tiểu 3 ngày cho thấy nhóm điều
trị kháng muscarin cải thiện ít hơn so với nhóm điều trị BoNT/A về tình trạng
rỉ tiểu (P <0,05).
Như vậy, nghiên cứu của chúng tôi cho thấy điều trị bằng Botox hiệu
quả hơn Driptan trong việc cải thiện tình trạng rỉ tiểu trong ngày. Ngồi ra,
bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu khơng phàn nàn về tình trạng khơ miệng,
táo bón, nhìn mờ, nhức đầu như nhóm bệnh nhân điều trị bằng thuốc kháng
muscarin. Kết quả này tương tự nhận xét của Visco [61]: thuốc kháng
muscarin cải thiện tình trạng rỉ tiểu nhưng bệnh nhân phải chịu đựng tình
trạng khơ miệng nhiều hơn.
Thông tiểu ngắt quãng là một phương pháp thường quy giúp thoát nước
tiểu cho những bệnh nhân chấn thương tủy sống có rối loạn tiểu tiện. Số lần
thơng tiểu ngắt quãng trung bình trong ngày phụ thuộc vào lượng nước tiểu

tồn dư. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy số lần thông tiểu ngắt
quãng sau điều trị tăng so với trước điều trị ở cả hai nhóm (P < 0,05) (biểu đồ
3.4). Trong đó, nhóm nghiên cứu tăng từ 1,91 lần trước điều trị lên 3,23 lần
sau bốn tuần điều trị, lên 3,56 lần sau mười hai tuần điều trị và lên 3,32 lần
sau hai mươi bốn tuần điều trị. Tương tự, nhóm chứng tăng từ 1,82 lần lên
2,79 lần sau bốn tuần điều trị, lên 3,35 lần sau mười hai tuần điều trị và lên


100

2,94 lần sau hai mươi bốn tuần điều trị. Khi so sánh giữa hai nhóm khơng
thấy có sự khác biệt tại thời điểm tái khám bốn, mười hai và hai mươi bốn
tuần sau điều trị.
Kết quả của chúng tôi khác biệt so với một số tác giả trên thế giới.
Krebs và cộng sự [60] nghiên cứu tác dụng của Solifenacin (thuốc kháng
muscarin) trong điều trị bệnh nhân bàng quang tăng hoạt động do chấn
thương tủy sống; các tác giả cho biết số lần đi tiểu bằng thông tiểu ngắt quãng
trong ngày trước điều trị và sau điều trị khơng có sự thay đổi (6 lần). Trong
nghiên cứu sử dụng BoNT/A của Giannantoni và cộng sự [4] và của Chen và
cộng sự [89], số lần đặt thông tiểu giảm sau điều trị (P < 0,05). Có sự khác
biệt giữa kết quả nghiên cứu của chúng tôi với các tác giả trên vì bệnh nhân
của chúng tơi lần đầu tiên được tiếp cận kỹ thuật đặt thơng tiểu ngắt qng
nên trước đó chưa hiểu hết được ý nghĩa và vai trò của thơng tiểu cho việc
chăm sóc tiết niệu. Trước điều trị, nhiều khi bệnh nhân còn dè dặt áp dụng
cũng như tự ý giảm số lần thơng tiểu, thay vào đó là tự đi tiểu bằng cách rặn
tiểu, đè ép vào bàng quang. Những bệnh nhân này không lường trước được có
rất nhiều nguy cơ cho hệ tiết niệu trên nếu áp dụng các biện pháp trên lâu dài.
Bên cạnh đó, số bệnh nhân chúng tơi nghiên cứu có mức tổn thương nặng, rối
loạn tiểu tiện nặng chiếm tỷ lệ khá cao; những bệnh nhân này thường uống ít
nước do sợ bị rỉ tiểu, khiến lượng tiểu tồn dư trong bàng quang không nhiều,

dẫn đến số lần đặt thông tiểu thấp. Sau điều trị, bệnh nhân của chúng tôi được
hướng dẫn và thông tiểu đạt hiệu quả cao hơn, nên số lần thông tiểu tăng so
với trước điều trị. Trong khi đó, số lần thơng tiểu của bệnh nhân trong nghiên
cứu của các tác giả trên thế giới ít thay đổi sau điều trị do ngay từ đầu bệnh
nhân đã áp dụng thơng tiểu ngắt qng như một chăm sóc thường quy tại
cộng đồng nên số lần đặt thông tiểu được tuân thủ tốt. Sau điều trị, chỉ số về
số lần đặt thông tiểu ngắt quãng trong 24 giờ của chúng tôi và các tác giả
được thu hẹp tại các thời điểm đánh giá lại. Mục tiêu điều trị nhằm mục đích
giảm rỉ tiểu, giảm áp lực bàng quang, do đó sẽ tăng thể tích bàng quang tồn


101

dư. Số lần đặt thông tiểu ngắt quãng sẽ được áp dụng theo hướng dẫn chung
của Hiệp hội Tổn thương Tủy sống Thế giới [34],[46], nên kết quả các nghiên
cứu sau điều trị là tương tự nhau, số lần thông tiểu từ 4 đến 6 lần trong ngày
là đảm bảo u cầu. Ngồi ra, số lần đặt thơng tiểu của hai nhóm điều trị bằng
Botox và Driptan khơng khác biệt do sau khi điều trị tất cả bệnh nhân đều
được hướng dẫn đặt thông tiểu ngắt quãng bắt buộc dựa trên lượng nước tiểu
tồn dư.
Có sự cải thiện thể tích tối đa trong một lần thông tiểu ngắt quãng ở cả
hai nhóm điều trị (P < 0,05). Thể tích tối đa trong một lần thơng tiểu ngắt
qng giữa hai nhóm đã có sự khác biệt, trong đó lượng tiểu tối đa trong một
lần thơng tiểu ngắt qng của nhóm nghiên cứu cao hơn nhóm chứng.
Trong nghiên cứu của Chen và cộng sự [83], sau 6 tháng điều trị bằng
BoNT/A, lượng nước tiểu trong một lần thông tiểu ngắt quãng được cải thiện
từ 204,15 ± 74,78ml tăng lên 317,08 ± 103,01ml (P < 0,05). Tow và cộng sự
[50] cho biết lượng nước tiểu trong một lần thông tiểu ngắt quãng trước điều
trị là 312,33±145,68, sau 6 tuần cải thiện lên 484,67±190,50 ml (P<0,05), sau
26 tuần là 422,31±157,33 ml (P<0,05). Kết quả nghiên cứu của chúng tơi cho

thấy thể tích tối đa trong một lần thông tiểu ngắt quãng trước điều trị đều thấp
hơn các tác giả trên Thế giới. Sự khác nhau này có thể do bệnh nhân trong
nghiên cứu của chúng tôi chưa được điều trị bằng phương pháp nào trước khi
tiến hành nghiên cứu, trong khi đó, hai tác giả trên nghiên cứu những bệnh
nhân đã điều trị bằng thuốc kháng muscarin không đáp ứng tốt hoặc không
dung nạp được với tác dụng không mong muốn của thuốc. Khi đó hiệu quả
phần nào của phương pháp điều trị cũ tác động tới cơn co bóp khơng tự chủ
làm thể tích tiểu tối đa trong một lần thơng tiểu ngắt quãng trong các nghiên
cứu trên cao hơn nghiên cứu của chúng tơi.
Sau điều trị, kết quả thể tích bàng quang khi có cơn co bóp khơng tự
chủ đâu tiên trong nghiên cứu chúng tôi và các tác giả Chen [83]; Tow [50]
đều cho thấy có sự cải thiện tốt ở nhóm nghiên cứu (nhóm tiêm BoNT/A) và


102

nhóm chứng (uống thuốc kháng muscarin) (P < 0,05). Lượng nước tiểu lấy
qua thông tiểu ngắt quãng nhiều đồng nghĩa với giảm rỉ tiểu, độ giãn nở bàng
quang được cải thiện, giúp ngăn ngừa nguy cơ tổn thương đường tiết niệu trên
do giải quyết được tình trạng áp lực cơ bàng quang tăng cao gây trào ngược
bàng quang - niệu quản.
Tỷ lệ không bị rỉ tiểu trong 24 giờ hay cịn gọi là khơ hồn tồn trong
24 giờ được định nghĩa là số lần rỉ tiểu dưới một lần trong 24 giờ [70]. Số
bệnh nhân sau điều trị khơng cịn rỉ tiểu trong 24 giờ ở cả hai nhóm nghiên
cứu tăng cao hơn hẳn trước điều trị (P < 0,05). Trong đó, nhóm nghiên cứu
trước điều trị chỉ có 7 bệnh nhân khơng khơ hồn tồn trong 24 giờ, sau điều
trị tăng lên 17 bệnh nhân sau bốn tuần, 22 bệnh nhân sau mười hai tuần và sau
hai mươi bốn tuần là 19 bệnh nhân. Sự thay đổi ở các thời điểm sau điều trị so
với trước điều trị khác biệt có ý nghĩa thống kê (P < 0,05). Nhóm chứng cũng
cho kết quả khá tốt, trước điều trị có 9 bệnh nhân khơng có rỉ tiểu trong 24

giờ, tại các thời điểm tái khám lần lượt tăng lên 14 bệnh nhân, 13 bệnh nhân
và 15 bệnh nhân (P < 0,05). So sánh giữa hai nhóm, nhóm nghiên cứu hiệu
quả điều trị cao hơn trong việc cải thiện tình trạng rỉ tiểu sau điều trị mười hai
tuần và hai mươi bốn tuần (P <0,05).
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương tự với các tác giả trên thế giới.
Alloussi [124] cho biết mức độ rỉ tiểu trong ngày kiểm soát được hoàn toàn
lên tới 80%.Theo Visco [61], sau điều trị có sự cải thiện hồn tồn tình trạng
rỉ tiểu gấp ở 16/119 bệnh nhân (13%) của nhóm điều trị thuốc kháng muscarin
và 30/112 bệnh nhân (27%) nhóm điều trị BoNT/A so với trước điều trị. Cải
thiện hoàn toàn tất cả các loại rỉ tiểu so với trước điều trị ở nhóm điều trị
thuốc kháng muscarin là 11% và 23% ở nhóm điều trị BoNT/A. Bệnh nhân
khơng bị rỉ tiểu trong 24 giờ hay khơ hồn tồn trong 24 giờ [50] là mục tiêu
điều trị cần đạt được càng nhiều càng tốt. Tuy nhiên, tùy phương pháp điều
trị, mức độ đáp ứng của bệnh nhân, liều lượng, kỹ thuật điều trị mà có thể đạt


103

được mức độ cao hay thấp. Karsenty [125] phân tích tổng hợp 15 nghiên cứu
cho thấy tỷ lệ bệnh nhân trở nên khơ hồn tồn dao động từ 8% đến 87%.
Khơ hồn tồn là kết quả mong đợi của những bệnh nhân có bàng
quang tăng hoạt do nguyên nhân thần kinh, họ thường xuyên chịu cảnh tiểu
nhiều lần, tiểu không kìm được, rỉ tiểu, khiến phải mang bỉm hoặc sử dụng
các dụng cụ hứng ngoài. Những phương pháp này phần nào giảm bớt sự rắc
rối trong sinh hoạt, lao động, hịa nhập xã hội nhưng khơng phải là hồn hảo
vì bỉm hay dụng cụ hứng ngồi đều có thể gây biến chứng nhiễm khuẩn tiết
niệu, loét, nấm da do ẩm ướt và tốn kém về mặt kinh tế [46]. Kết quả sau điều
trị làm tăng tỷ lệ bệnh nhân được khơ hồn tồn đã gián tiếp cải thiện chất
lượng cuộc sống của bệnh nhân, giúp bệnh nhân tự tin hơn, thoải mái hơn
trong lao động và các hoạt động xã hội khác. Đây là một trong những mục

tiêu chính của bất kỳ phương pháp điều trị nào cho bệnh nhân rối loạn đại tiểu
tiện sau chấn thương tủy sống [35].
4.4.2. So sánh kết quả niệu động học
Co bóp khơng tự chủ được định nghĩa là áp lực trong bàng quang tăng
trên 15 cmH2O, không kèm theo rỉ tiểu qua đường niệu đạo [36],[37]. Số cơn
co bóp khơng tự chủ ở hai nhóm đều có sự cải thiện so với trước điều trị (P <
0,05). Số cơn co bóp khơng tự chủ ở nhóm nghiên cứu có sự cải thiện tốt hơn
nhóm chứng (với P < 0,05).
Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của Cruz [126]: tỷ lệ bệnh nhân
điều trị bằng BoNT/A khơng cịn cơn co bóp khơng tự chủ trong giai đoạn
chứa đầy cải thiện 62,2%, tăng có ý nghĩa so với nhóm chứng 17,4%
(P<0,05). Elkelini [127], cũng nhận thấy sau điều trị BoNT/A số cơn co bóp
khơng tự chủ giảm còn 3 ± 0,4 cơn. Trong nghiên cứu của Conté [110], sau
điều trị có 50% bệnh nhân khơng cịn cơn co bóp khơng tự chủ.
Co bóp khơng tự chủ gây ra các biểu hiện lâm sàng bất thường như
tăng cảm giác buồn tiểu gấp, tăng số lần đi tiểu, tăng rỉ tiểu gấp... Cơ chế tác
dụng của BoNT/A lên cơn co bóp khơng tự chủ là ức chế giải phóng Ach,


104

chất dẫn truyền thần kinh quan trọng giúp cho cơ bàng quang co bóp thơng
qua việc cắt đứt protein SNAP 25 trên màng bào tương. Khi hiện tượng này
xảy ra, phức hợp SNARE không được tạo thành, túi chứa Ach và các chất dẫn
truyền thần kinh khác không đi vào và hợp với màng tế bào thần kinh, khi đó
các chất dẫn truyền thần kinh khơng được giải phóng [16]. Trong khi cơ chế
tác dụng của thuốc Driptan là kháng lại thụ thể muscarin có ở các tế bào cơ
trơn bàng quang, ngăn cản sự gắn kết Ach với muscarin, sự gắn kết cần thiết
để gây co thắt cơ bàng quang [33],[54]. Như vậy, các phương pháp điều trị
đều nhằm vào cơ chế làm mất hoặc giảm cơn cơ bóp bất thường của bàng

quang bằng cách gây liệt một phần hoặc hoàn toàn. Tác dụng này giúp cải
thiện triệu chứng lâm sàng, thông số niệu động học, chất lượng sống và ngăn
ngừa biến chứng trào ngược bàng quang - niệu quản, suy thận do áp lực trong
bàng quang tăng cao.
Thể tích tiểu tồn dư của cả hai nhóm sau điều trị được cải thiện có ý
nghĩa thống kê so với trước điều trị (P < 0,05). So sánh hiệu quả giữa hai
nhóm trước điều trị cho thấy thể tích tiểu tồn dư ở hai nhóm trong nghiên cứu
chúng tơi khơng có sự khác biệt (P >0,05). Sau điều trị, nhóm nghiên cứu có
sự gia tăng thể tích tiểu tồn dư nhiều hơn so với nhóm chứng (P < 0,05).
Một số tác giả trên thế giới cũng cho nhận xét tương tự. Theo
Yokayama [123], tỷ lệ tiểu tồn dư xảy ra ngay sau tiêm là 0 - 33% đòi hỏi
phải đặt thơng ngắt qng . Theo Birzele [109], có sự gia tăng lượng tiểu tồn
dư trước và sau điều trị: 98,3 ± 77,6 ml tăng lên 222,1 ± 113,2 ml ở lần khám
thứ 2 (P<0,05) và 135,2 ± 94,8ml ở lần khám thứ 3 (P<0,05). Nghiên cứu của
Chen[83] cho thấy lượng tiểu tồn dư trước điều trị 138 ± 102 ml tăng lên sau
điều trị ba tháng là 293 ± 203 ml và sau sáu tháng là 263 ± 183 ml.
Lượng nước tiểu tồn dư trong bàng quang sau khi đi tiểu được coi là
tác dụng không mong muốn do tiêm BoNT/A gây ra. Tuy nhiên, trong bối
cảnh bệnh nhân rối loạn chức năng bàng quang do nguyên nhân thần kinh,
nhất là những bệnh nhân nặng thì tuyệt đại đa số khơng cịn khả năng kiểm


105

sốt đi tiểu một cách tự chủ, mà phải tìm cách thốt nước tiểu phù hợp, ít tác
dụng phụ và sinh lý nhất để đảm bảo chất lượng cuộc sống. Trong điều kiện
bệnh nhân của chúng tôi, tăng lượng tiểu tồn dư lại trở thành mục tiêu điều trị
cho bệnh nhân. Chính sự gia tăng tiểu tồn dư đồng nghĩa với việc bệnh nhân
giảm rỉ tiểu, bàng quang chứa nước tiểu tương đối sinh lý, tránh nguy cơ làm
bàng quang co nhỏ, áp lực bàng quang không tăng cao. Thêm vào đó, chúng

ta có thể sử dụng thơng tiểu ngắt quãng để thoát nước tiểu một cách chủ động.
Đây là mục tiêu quan trọng góp phần giải quyết hai vấn đề chính của bệnh
nhân mắc chứng rối loạn chức năng bàng quang dạng tăng hoạt động do chấn
thương tủy sống đó là: cải thiện chất lượng cuộc sống và tránh biến chứng hệ
tiết niệu trên, kéo dài tuổi thọ. Bệnh nhân chấp nhận đặt thông tiểu ngắt quãng
theo giờ. Mặc dù thơng tiểu ngắt qng cũng có thể gây những biến chứng
như nhiễm khuẩn tiết niệu, chấn thương niệu đạo, song tỷ lệ biến chứng thấp
và phương pháp này giúp bệnh nhân có chất lượng cuộc sống tốt hơn [53].
Vậy, sau chấn thương tủy sống, gia tăng tiểu tồn dư và sử dụng phương pháp
thốt nước tiểu hợp lý hồn tồn khắc phục được những khó khăn do bàng
quang tăng hoạt gây ra.
Nghiên cứu về tác dụng của BoNT/A đối với thể tích bàng quang khi
có cơn co bóp khơng tự chủ đầu tiên cho kết quả khả quan. Chúng tơi nhận
thấy sau điều trị, thể tích bàng quang khi có cơn co bóp khơng tự chủ đầu tiên
cải thiện so với trước điều trị ở cả hai nhóm nghiên cứu (P < 0,05) với nhóm
nghiên cứu đạt hiệu quả cao hơn.
Herschorn [73], Cruz [126], Giannantoni [5] và Gamé [68] đều nhận
thấy thể tích bàng quang khi có cơn co bóp khơng tự chủ đầu tiên tăng tại các
thời điểm tái khám. Watanable [128] và Krebs [60] đánh giá hiệu quả điều trị
của thuốc kháng muscarin và cũng nhận thấy thể tích bàng quang khi có cơn
co bóp khơng tự chủ đầu tiên tăng lên. Chen [83] nhận thấy sau điều trị thể
tích tiểu phản xạ tăng từ 57,91 ± 29,75 ml lên tới 128,64 ± 77,22 ml; 126,09
± 73,98 ml và 63,09 ± 31,17 ml tương ứng với 6 tuần,12 tuần và 36 tuần (P <