Sf 36 in
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (1.47 MB, 6 trang )
PHỤ LỤC 2
BỘ CÂU HỎI SF-36
Mã số ñối tượng: |__|__|__|__|
Lần khám:
Nghiên cứu mã số 112184
|__|
HEP-OB00107VN
Sau ñây là những câu hỏi về các sinh hoạt mà có thể bạn sẽ thực hiện trong
một ngày bình thường. Sức khỏe hiện tại của bạn có làm hạn chế bạn trong
những sinh hoạt này khơng? Nếu có, mức độ hạn chế là như thế nào?
Có, hạn chế
nhiều
Có, hạn chế
một ít
Khơng, chẳng
hạn chế gì cả
3 Các hoạt động dùng nhiều sức như chạy,
nâng vật nặng, tham gia các mơn thể
thao mạnh ...................................................................
1
..................
2
...................
3
4b Các hoạt động địi hỏi sức lực vừa phải
như di chuyển một cái bàn, quét nhà,
bơi lội, hoặc chạy xe ñạp .............................................
1
..................
2
...................
3
5c Nâng hoặc mang vác ñồ thực phẩm linh tinh ..............
1
..................
2
...................
3
6d Leo lên vài tầng lầu .....................................................
1
..................
2
...................
3
7e Leo lên một tầng lầu ....................................................
1
..................
2
...................
3
8f Uốn người, quỳ gối hoặc khom lưng
và gập gối ....................................................................
1
..................
2
...................
3
9g ði bộ hơn một kílơmét ...............................................
1
..................
2
...................
3
10h ði bộ vài trăm mét ......................................................
1
..................
2
...................
3
11i ði bộ một trăm mét ....................................................
1
..................
2
...................
3
12j Tắm rửa hoặc thay quần áo cho chính bạn ..................
1
..................
2
...................
3
a
SF-36v2™ Health Survey 2006 Health Assessment Lab, Medical Outcomes Trust and QualityMetric Incorporated. All rights reserved.
SF-36® is a registered trademark of Medical Outcome s Trust.
(IQOLA SF-36v2 Standard, Vietnam (Vietnamese))
2/6
Mã số ñối tượng: |__|__|__|__|
Lần khám:
Nghiên cứu mã số 112184
|__|
HEP-OB00107VN
Trong suốt 4 tuần vừa qua, do ảnh hưởng của sức khỏe thể chất, bạn có
thường gặp phải bất kỳ khó khăn nào sau đây trong cơng việc hoặc các sinh
hoạt thường ngày khác của bạn?
Ln
ln
13a
14b
15c
16d
Rất thường
xun
Thỉnh
thoảng
Ít khi
Khơng bao
giờ
Làm giảm thời lượng bạn tiến
hành công việc hoặc
sinh hoạt khác .................................
1
..............
2
..............
3
..............
4
............
5
Hồn thành cơng việc ít hơn
bạn muốn.........................................
1
..............
2
..............
3
..............
4
............
5
Bị giới hạn trong một loại
cơng việc nào đó hoặc
sinh hoạt ..........................................
1
..............
2
..............
3
..............
4
............
5
Gặp khó khăn trong việc
thực hiện cơng việc hoặc
các sinh hoạt khác
(chẳng hạn như phải mất
nhiều công sức hơn) ........................
1
..............
2
..............
3
..............
4
............
5
Trong suốt 4 tuần vừa qua, do ảnh hưởng của yếu tố cảm xúc (chẳng hạn
như cảm thấy buồn phiền hoặc lo lắng), bạn có thường gặp phải bất kỳ khó
khăn nào sau đây trong cơng việc hoặc các sinh hoạt thường ngày khác của
bạn?
Ln
ln
Rất thường
xun
Thỉnh
thoảng
Ít khi
Khơng bao
giờ
17a Làm giảm thời lượng bạn tiến
hành công việc hoặc
sinh hoạt khác .................................
1
..............
2
..............
3
..............
4
............
5
Hồn thành cơng việc ít hơn
bạn muốn.........................................
1
..............
2
..............
3
..............
4
............
5
Làm việc hoặc tiến hành các
sinh hoạt khác kém
cẩn thận hơn bình thường................
1
..............
2
..............
3
..............
4
............
5
18b
19c
SF-36v2™ Health Survey 2006 Health Assessment Lab, Medical Outcomes Trust and QualityMetric Incorporated. All rights reserved.
SF-36® is a registered trademark of Medical Outcome s Trust.
(IQOLA SF-36v2 Standard, Vietnam (Vietnamese))
3/6
Mã số ñối tượng: |__|__|__|__|
Lần khám:
Nghiên cứu mã số 112184
|__|
HEP-OB00107VN
20. Trong suốt 4 tuần vừa qua, sức khỏe thể chất hoặc các yếu tố cảm xúc có
gây trở ngại cho bạn trong các hoạt động xã hội thơng thường mà bạn tham
gia với gia đình, bạn bè, hàng xóm hoặc các nhóm hội khơng, và ở mức độ
nào?
Khơng hề
Một chút
Vừa phải
Hơi nhiều
Rất nhiều
1
2
3
4
5
21 Trong su ốt 4 tuần vừa qua, bạn cảm thấy cơ thể ñau nhức ở mức độ nào?
Khơng
cảm thấy
đau
ðau rất
nhẹ
ðau nhẹ
ðau vừa
phải
ðau trầm
trọng
ðau rất
trầm trọng
1
2
3
4
5
6
22 Trong su ốt 4 tuần vừa qua, cảm giác ñau ñớn ñã gây trở ngại cho cơng việc
bình thường của bạn ở mức độ nào (bao gồm cả cơng việc bên ngồi cũng
như việc nội trợ)?
Không hề
Một chút
Vừa phải
Hơi nhiều
Rất nhiều
1
2
3
4
5
SF-36v2™ Health Survey 2006 Health Assessment Lab, Medical Outcomes Trust and QualityMetric Incorporated. All rights reserved.
SF-36® is a registered trademark of Medical Outcome s Trust.
(IQOLA SF-36v2 Standard, Vietnam (Vietnamese))
4/6
Mã số ñối tượng: |__|__|__|__|
Lần khám:
Nghiên cứu mã số 112184
|__|
HEP-OB00107VN
Những câu hỏi này liên quan ñến việc bạn cảm thấy ra sao và mọi việc như
thế nào với bạn trong suốt 4 tuần vừa qua. ðối với mỗi câu hỏi, xin vui lịng
chọn một câu trả lời đúng với cảm nhận của bạn nhất. Trong suốt 4 tuần
vừa qua bạn có thường cảm thấy...
Ln
ln
Rất thường
xun
Thỉnh
thoảng
Ít khi
Khơng bao
giờ
23a Bạn ñã từng cảm thấy tràn ñầy
sinh lực? ..........................................
1
..............
2
..............
3
..............
4
..............
5
24b Bạn có cảm thấy rất lo lắng? ...........
1
..............
2
..............
3
..............
4
..............
5
25c Bạn có cảm thấy q đau
buồn và thất vọng đến độ
khơng có gì có thể làm bạn
vui lên được?...................................
1
..............
2
..............
3
..............
4
..............
5
26d Bạn có cảm thấy bình tĩnh và
thanh thản? ......................................
1
..............
2
..............
3
..............
4
..............
5
27e Bạn đã từng cảm thấy dồi dào
năng lượng?.....................................
1
..............
2
..............
3
..............
4
..............
5
28f Bạn có cảm thấy buồn và
nản lịng?.........................................
1
..............
2
..............
3
..............
4
..............
5
29g Bạn đã từng cảm thấy kiệt sức? ......
1
..............
2
..............
3
..............
4
..............
5
30h Bạn có cảm thấy hạnh phúc?...........
1
..............
2
..............
3
..............
4
..............
5
31i Bạn đã từng cảm thấy mệt mỏi?......
1
..............
2
..............
3
..............
4
..............
5
32 Trong suốt 4 tuần vừa qua, bạn có thường vì sức khỏe thể chất hoặc các yếu
tố cảm xúc của bạn cản trở ñến các hoạt ñộng xã hội mà bạn thực hiện
(chẳng hạn như ñi thăm bạn bè, họ hàng, vv.)?
Ln ln
1
Rất thường
xun
2
Thỉnh thoảng
Ít khi
3
4
Khơng bao
giờ
5
SF-36v2™ Health Survey 2006 Health Assessment Lab, Medical Outcomes Trust and QualityMetric Incorporated. All rights reserved.
SF-36® is a registered trademark of Medical Outcome s Trust.
(IQOLA SF-36v2 Standard, Vietnam (Vietnamese))
5/6
Mã số ñối tượng: |__|__|__|__|
Lần khám:
Nghiên cứu mã số 112184
|__|
HEP-OB00107VN
Mỗi nhận xét sau đây có mức độ ðN
Ú G hay SAI như thế nào đối với bạn?
Hồn tồn
đúng
33a
34b
35c
36d
Hầu như
đúng
Khơng biết
Hầu như
sai
Hồn tồn
sai
Dường như tơi hơi dễ bị bệnh
hơn những người khác ....................
1
..............
2
.............
3
..............
4
..............
5
Tôi khỏe mạnh như bất kì
người nào mà tơi biết. .....................
1
..............
2
.............
3
..............
4
..............
5
Tơi nghĩ rằng sức khỏe của
tôi sẽ trở nên tệ hơn.........................
1
..............
2
.............
3
..............
4
..............
5
Sức khỏe của tôi tuyệt vời...............
1
..............
2
.............
3
..............
4
..............
5
Cảm ơn bạn đã hồn thành các câu h ỏi!
SF-36v2™ Health Survey 2006 Health Assessment Lab, Medical Outcomes Trust and QualityMetric Incorporated. All rights reserved.
SF-36® is a registered trademark of Medical Outcome s Trust.
(IQOLA SF-36v2 Standard, Vietnam (Vietnamese))
6/6
