Hẹp Van Hai Lá Thầy Nguyễn Lân Việt

231
Tài liu này đc trích t cun sách “ Thc hành
bnh tim mch” do GS.TS Nguyn Lân Vit ch biên.
Tài liu đc chia s min phí ti
phc v mc đích hc tp,
nghiên cu. Mong rng quý đc gi không sao chép,
thng mi hóa.


HP VAN HAI LÁ

Hp van hai lá (HHL) vn còn là bnh rt ph bin  nc
ta cho dù t l mc bnh này đư gim nhiu  các nc đư phát
trin khác.
I. Triu chng lâm sàng
A. Triu chng c nng
1. a s bnh nhân không h có triu chng trong mt
thi gian dài. Khi xut hin, thng gp nht là khó
th: mi đu đc trng là khó th khi gng sc, sau
đó là khó th kch phát v đêm và khó th khi nm
(do tng áp lc mch máu phi). Cn hen tim và phù
phi cp khá thng gp trong HHL - là mt đim
đc bit ca bnh: biu hin suy tim trái mà bn cht
li là suy tim phi.
2. Các yu t làm bnh nng thêm: s xut hin rung
nh trong HHL vi tn s tht đáp ng rt nhanh là
yu t kinh đin dn đn phù phi cp. S giưn nh

232
trái là yu t d đoán xut hin rung nh  bnh nhân
HHL. Thai k ca ph n HHL cng làm cho triu
chng nng thêm.
3. Có th gp các triu chng liên quan vi nh trái giưn
to nh:
a. Ho ra máu do tng áp lc nh trái và tng áp lc
đng mch phi.
b. Khàn ting (hi chng Ortner), do nh trái giưn to
đè vào dây thn kinh qut ngc hoc nut nghn
do nh trái to đè vào thc qun.
c. Tc mch đi tun hoàn (mch nưo, thn, mc
treo, mch chi) do huyt khi hình thành trong
bung nh trái giưn nht là khi có kèm rung nh.
d. Rung nh (cn kch phát hoc dai dng) gây biu
hin hi hp trng ngc, có th gây choáng hoc
ngt (rung nh nhanh), góp phn hình thành huyt
khi và gây ra tc mch đi tun hoàn
4. Lâu dn s có các triu chng ca suy tht phi (gan
to, phù chi di…) do tng áp đng mch phi. Khi
tng áp lc đng mch phi, bnh nhân có th đau
ngc gn ging cn đau tht ngc, do tng nhu cu
ôxy tht phi.
5. Mt cng là triu chng hay gp do cung lng tim
gim thp.
B. Triu chng thc th
1. Chm phát trin th cht nu HHL có t khi nh: du
hiu “lùn hai lá”.
2. Lng ngc bên trái có th bin dng nu HHL t
nh.

3. Du hiu ca  tr tun hoàn ngoi biên khi có suy
tim phi: tnh mch c ni, phn hi gan tnh mch
c dng tính, phù chi di, phù toàn thân, gan to,
tràn dch các màng


233
4. Các du hiu ca kém ti máu ngoi vi: da, đu chi
xanh tím.
5. S có th thy rung miu tâm trng  mm tim. Mt
s trng hp khi tng áp đng mch phi nhiu có
th thy ting T
2
mnh và tách đôi  cnh c trái.
6. Gõ din đc ca tim thng không to.
7. Nghe tim: là bin pháp quan trng giúp chn đoán
bnh HHL.
a. Ting clc m van hai lá, nghe rõ  mm tim,
khong cách t T
2
đn ting này càng hp thì
mc đ HHL càng nhiu (<80 ms trong HHL
khít). Tuy nhiên, mt s trng hp không nghe
thy ting này khi van hai lá đư vôi cng, m
kém. Ting này cng có th gp trong HoHL,
thông liên tht, teo van ba lá kèm theo thông liên
nh.
b. Ting rung tâm trng  mm tim: âm sc
trm thp, gim dn, nghe rõ nht  mm, thi
gian ph thuc vào chênh áp (dài khi HHL khít),

có ting thi tin tâm thu nu còn nhp xoang.
Nghe tim sau gng sc hoc ngi Amyl Nitrate
làm tng cng ting thi do tng chênh áp khi
tng dòng chy qua van hai lá. Tuy nhiên ting
rung tâm trng này có th không có nu van hp
quá khít hoc dây chng ct c b vôi hoá x
cng nhiu, hoc khi suy tim nng, kèm theo hp
van đng mch ch làm gim dòng máu qua van.
Ting rung tâm trng còn có th gp trong mt
s trung hp khác nh HoC, tng cung lng
qua van hai lá Ting thi tin tâm thu cng
thng gp nht là khi bo bnh nhân gng sc
hoc dùng mt ít khí Amyl Nitrate. Ting thi
này s không có khi bnh nhân đư b rung nh.
c. Ting T
1
đanh khá quan trng trong HHL. Ting
T
1
có th không rõ đanh na khi van vôi hoá


234
nhiu hoc gim s di đng ca lá van. Nghe 
đáy tim có th thy ting T
2
mnh và tách đôi,
biu hin ca tng áp đng mch phi.
d. Mt s tình trng có th ging biu hin ca hp
van hai lá nh u nhy nh trái hoc tim ba bung

nh. Ting đp ca u nhy có th nhm vi ting
clc m van. Khi bnh nhân có rung tâm trng
luôn cn chn đoán phân bit vi u nhy nh trái.
Các tình trng khác có th gây nên ting rung tâm
trng bao gm: thông liên nh, hoc thông liên
tht, ting thi Austin-Flint ca h ch (gim khi
gim hu gánh) hoc ca hp van ba lá (nghe rõ
nht  b trái xng c và tng lên khi hít vào).

II. Nguyên nhân
A. a s trng hp HHL đu là do di chng thp tim dù
50% bnh nhân không h bit tin s thp khp.
1. t thp tim cp thng hay gây ra h van hai lá.
Sau mt s đt thp tim tái phát, hp van hai lá bt
đu xut hin, tip tc tin trin nhiu nm cho ti
khi biu hin triu chng.
2. Thng tn chính là thâm nhim x, dày lá van.
Dính mép van, dính và co rút dây chng góp phn
gây nên HHL. Xut hin vôi hoá lng đng trên lá
van, dây chng, vòng van, tip tc làm hn ch chc
nng bình thng ca van. Nhng thng tn này to
thành van hai lá hình phu nh hình ming cá mè.
B. Các nguyên nhân gây hp van hai lá
1. Di chng thp tim.
2. Bm sinh:
a. Van hai lá hình dù: do có mt ct c xut phát
các dây chng cho c hai lá van, dn đn h hoc
hp van.
b. Vòng tht trên van hai lá.

235
3. Bnh h thng có th gây x hoá van hai lá:
a. U carcinoid.
b. Lupus ban đ h thng.
c. Viêm khp dng thp.
d. Lng đng mucopolysaccharide.
e. Viêm ni tâm mc nhim khun đư lin so.

Hình 12-1. Thng tn van hai lá do thp.
III. Sinh lý bnh
1. Bình thng din tích l van hai lá là 4-6 cm
2
. Khi
din tích l van hai lá < 2cm
2
, dòng chy qua van hai
lá b cn tr to thành chênh áp qua van hai lá gia
nh trái và tht trái trong thi k tâm trng. Chênh
áp này và áp lc nh trái s càng tng khi din tích l
van càng gim. Tu theo mc đ din tích ca l van
hai lá mà ngi ta chia thành các loi:
a. HHL rt khít khi din tích l van < 1,0 cm
2
.
b. HHL khít khi din tích l van t 1 đn < 1,5 cm
2
.
c. HHL va khi din tích l van t 1,5-2,0 cm
2

.
2. Dòng chy qua van hai lá tng làm chênh áp qua van
tng theo cp s nhân (vì chênh áp là hàm bc hai
ca dòng chy). Vì vy, gng sc hoc thai nghén
(tng th tích và dòng máu lu thông) s làm tng
đáng k áp lc nh trái. Nhp tim nhanh làm gim
thi gian đ đy tâm trng cng làm tng chênh áp
qua van và áp lc trong nh trái. Do đó trong giai
đon sm, hi chng gng sc rt thng gp  bnh
nhân HHL.


236
3. Tng áp lc nh trái dn đn tng áp trong h thng
mch phi gây ra các triu chng  huyt phi. Tng
áp lc th đng trong h mch phi s gây tng sc
cn mch phi (tng áp đng mch phi phn ng,
hàng rào th hai). Tình trng này có th mt đi và tr
v bình thng nu tình trng hp van đc gii
quyt. Tuy nhiên, nu hp van hai lá khít kéo dài s
dn đn bnh cnh tc nghn mch máu  phi.
4. Mc dù tht trái ít b nh hng bi các quá trình
bnh sinh trên nhng 25-30% s trng hp có gim
phân s tng máu tht trái, có l là do gim tin gánh
tht trái vì gim dòng chy đ v tht trái lâu ngày.
5. Nhng trng hp hp van hai lá khít có th gây
gim cung lng tim đn mc gây triu chng gim
ti máu. Tình trng cung lng tim thp mn tính
s gây phn x tng sc cn mch đi tun hoàn và
tng hu gánh, càng làm tip tc gim chc nng co

bóp tht trái hn na. Phân s tng máu s tr li
bình thng nu gii quyt ch hp  van hai lá (khôi
phc tin gánh và hu gánh). Mt s bnh nhân vn
tip tc ri lon co bóp c tim kéo dài sau khi đư m
ch hp, nguyên nhân hay đc ngh ti là tình trng
viêm c tim âm  do thp tim.
IV. Các xét nghim chn đoán
A. Siêu âm Doppler tim: là bin pháp thm dò cc k quan
trng đ chn đoán xác đnh và chn đoán mc đ hp
van hai lá, chn đoán hình thái van, t chc di van hai
lá và các thng tn kèm theo (thng có trong HHL)
giúp ch đnh điu tr.
1. Kiu TM: lá van dày, gim di đng, biên đ m van
hai lá kém, hai lá van di đng song song, dc tâm
trng EF gim (EF < 15 mm/s là HHL khít).
2. Siêu âm 2D: hình nh van hai lá hn ch di đng, lá
van hình vòm (hockey-stick sign), vôi hoá lá van và


237
t chc di van. Siêu âm 2D còn cho phép đo trc
tip din tích l van hai lá, đánh giá chc nng tht
trái và các tn thng van khác có th kèm theo.
3. Siêu âm Doppler đc bit quan trng đ đánh giá
mc đ hp:
a. Vn tc đnh dòng chy qua van hai lá > 1 m/giây
gi ý có HHL, song du hiu này không đc hiu,
có th xy ra do nhp nhanh, tng co bóp. H hai
lá và thông liên tht cng gây tng dòng chy dù
không có HHL.

b. Chênh áp qua van hai lá (đo vin ph dòng chy
qua van hai lá) cho phép c lng mc đ nng
ca hp van.
 HHL nh: chênh áp trung bình qua van < 5
mmHg,
 HHL va: chênh áp trung bình qua van t 5-
12 mmHg,
 HHL khít: chênh áp trung bình qua van > 12
mmHg.
c. c tính áp lc đng mch phi (MP), thông
qua vic đo ph ca h van ba lá kèm theo hoc
h van MP kèm theo (thng gp trong HHL).
d. Cho phép đánh giá tn thng thc tn kèm theo
nh HoHL, HoC và mc đ, điu này rt quan
trng giúp cho quyt đnh la chn phng pháp
can thip van hai lá thích hp.
4. Siêu âm Doppler tim dùng đ đánh giá din tích l
van hai lá khá chính xác, t đó xác đnh và đánh giá
mc đ hp. Thng có hai cách đo trên lâm sàng:
a. o trc tip l van trên siêu âm 2D:
 Mt ct trc ngn cnh c trái, ct qua mép
van, ly l van hai lá vào trung tâm, dng
hình trong thi k tâm trng khi l van m
rng nht. Sau đó dùng con tr đ đo đc
trc tip din tích van hai lá.


238

Hình 12-2. o din tích l van hai lá trên siêu âm 2D.

 Hình nh m (do thành ngc dy, khí ph
thng), van, t chc di van dy, vôi, méo
mó hoc bin dng sau m tách van là
nhng yu t khin rt khó xác đnh đc
chính xác l van. Nu ct không vuông góc s
c lng sai din tích l van (tng lên). Vôi
hoc x dày mép van cng làm sai lch (gim
đi).  phân gii thp làm m mép van và
tng quá din tích, đ phân gii cao làm din
tích gim đi. Tuy vy phng pháp này vn
đc dùng rng rưi.
b. Phng pháp PHT (thi gian bán gim áp lc):
Thi gian bán gim áp lc (thi gian đ áp lc
gim mt na so vi giá tr ban đu), là thi gian
đ vn tc gim còn 70% vn tc đnh. Hp hai lá
làm thi gian gim áp lc ca dòng chy qua van
hai lá b kéo dài ra. Càng hp nhiu thì mc thi
gian này càng dài, Sóng E ca ph hai lá đc
dùng đ tính din tích l van theo PHT:
 Din tích l van hai lá = 220/PHT


239

Hình 13-3. o din tích l van hai lá bng PHT.
 Nu không tính t đng thì PHT = 0,29  thi
gian gim tc sóng E. Nu dòng chy tâm
trng không tuyn tính, có th dùng dòng
chy gia tâm trng đ c lng ra vn tc
ti đa. Nu có rung nh, cn ly trung bình t

5-10 nhát bóp liên tip đ tính.
 Phi đm bo dòng Doppler song song vi
hng ca dòng chy.
 PHT b thay đi không phn ánh đúng thc t
nu có thay đi nhanh chóng ca huyt đng
qua van nh ngay sau nong van hai lá. PHT
cng b sai lch nu nhp tim nhanh (EA gn
nh trùng nhau). H van đng mch ch, làm
tht trái đy nhanh, cng gây gim PHT
tng din tích l van hai lá gi to.
5. Siêu âm tim gng sc ch đnh cho bnh nhân có
triu chng song siêu âm tim khi ngh không biu l
HHL khít rõ hoc khi đư có HHL khít mà cha có
biu hin lâm sàng. Có th đánh giá chênh áp qua
van hai lá trong khi thc hin gng sc (bng xe đp
lc k) hoc ngay sau khi gng sc (bng thm
chy). Siêu âm Doppler cng dùng đ đo vn tc


240
dũng h van ba lỏ, dũng h qua van ng mch phi
c lng ỏp lc ng mch phi khi gng sc.
6. Siờu õm tim qua thc qun: vi u dũ trong thc
qun cho thy hỡnh nh rừ nột hn, dựng ỏnh giỏ
chớnh xỏc hn mc hp van cng nh hỡnh thỏi
van v t chc di van, hỡnh nh cc mỏu ụng
trong nh trỏi hoc tiu nh trỏi. T ú giỳp ch nh
phng thc iu tr can thip van hai lỏ. Siờu õm
qua thc qun nờn c ch nh thng quy trc
khi quyt nh nong van hai lỏ nu cú iu kin. Tuy

nhiờn, vi cỏc trng hp nhp xoang v khi hỡnh nh
khỏ rừ trờn siờu õm qua thnh ngc thỡ cng
ỏnh giỏ cho ch nh nong van hai lỏ.
B. Thụng tim: l phng phỏp rt chớnh xỏc o cỏc
thụng s nh: ỏp lc cui tõm trng tht trỏi, ỏp lc nh
trỏi (trc tip hoc giỏn tip qua ỏp lc mao mch phi
bớt), ỏp lc ng mch phi, cung lng tim (phng
phỏp Fick hoc pha long nhit), nhp tim v thi gian
y tõm trng (giõy/nhp tim). Trờn c s hai ng ỏp
lc ng thi tht trỏi v nh trỏi, cú th tớnh c
chờnh ỏp qua van hai lỏ (bng phn din tớch gia hai
ng ỏp lc h s o). Nu dựng ng ỏp lc mao
mch phi bớt, nờn dch ng ỏp lc sang trỏi 50-70 ms
l phn thi gian truyn ỏp lc t nh trỏi n mng
li mao mch phi.
1. Din tớch l van hai lỏ c c tớnh theo cụng
thc Gorlin:
ááê*7,37
*ytamtr-ongờigiandổdầ/-
á
quavanhailptrungbinhnhCh
NhịptimThợngtimCungl
vanhailDiệntíchlỗ

H s 37,7 c tớnh t hng s Gorlin 44,3 0,85
(h s hiu chnh ca van hai lỏ). Ngoi ra cú th da
vo cụng thc n gin hoỏ do Hakki xut:


241

¸¸ª
-
¸
quavanhailptrungbinhnhCh
îngtimCungl
vanhailDiÖntÝchlç 

2. Không th dùng áp lc mao mch phi bít đ tính
din tích l van hai lá nu bnh nhân có hp đng
mch hoc tnh mch phi, tc mao mch phi hoc
tim ba bung nh hay khi cung lng tim quá thp.
ng thi ng thông đo áp lc mao mch phi bít
phi đt đúng v trí. Hn th na, phng pháp pha
loưng nhit ít chính xác nu có h van ba lá hoc tình
trng cung lng tim thp. Dòng h van hai lá hoc
lung thông do thông liên nh gây ra ngay sau nong
có th làm c lng sai dòng chy qua van hai lá.
C. in tâm đ: hình nh P hai lá (sóng P rng do dày nh
trái) thng gp nu bnh nhân còn nhp xoang. Trc
đin tim chuyn sang phi. Dày tht phi xut hin khi
có tng áp lc đng mch phi. Rung nh thng xy ra
 bnh nhân HHL.
D. Chp Xquang ngc:
1. Giai đon đu, có th cha thy bin đi nào quan
trng, b tim bên trái ging nh đng thng. Tip
đó, khi áp lc MP tng s thy hình nh cung MP
ni và đc bit là hình nh 4 cung đin hình  b bên
trái ca tim (t trên xung: cung MC, cung MP,
cung tiu nh trái, cung tht trái). Mt s trng hp
có th thy hình nh 5 cung khi nh trái to và l ra

bên trái di cung tiu nh.
2. Hình nh 2 cung  phn di b tim bên phi do nh
trái  máu nhiu có 3 giai đon: giai đon đu là hình
nh song song hai cung vi cung nh trái vn  bên
trong cung nh phi, giai đon tip là hai cung này
ct nhau, và sau cùng là nh trái to nhiu vi hình nh
hai cung song song, cung nh trái  ngoài cung nh
phi.
3. Mt s trng hp HHL rt khít có th thy tht trái
rt sáng trong thi k tâm trng do máu đ vào tht


242
trái ít. Cng có th thy hình nh vôi hoá van hai lá.
ng Kerley B xut hin trên phim chp thng khi
có tng áp lc đng mch phi. Tht phi giưn (gim
khong sáng sau xng c trên phim nghiêng trái).
4. Hình nh gián tip khác nh nhánh ph qun gc trái
b đy lên trên hoc nh trái đè thc qun  1/3 di,
thc qun b đy ra sau trên phim chp nghiêng có
ung thuc cn quang.
5. Có th thy hình nh vôi hoá ca van hai lá hoc t
chc di van trên phim chp hoc chiu di màn
tng sáng.
V. iu tr
A. iu tr ni khoa
1. Nu bnh nhân không có triu chng c nng thì ch
cn điu tr kháng sinh d phòng viêm ni tâm mc
khi có kèm HoHL hoc HoC.
2. Nu bnh nhân mi ch khó th khi gng sc  mc

đ nh thì điu tr thuc li tiu đ làm gim áp lc
nh trái. Phi hp thuc chn  giao cm (tác dng
gim đáp ng tng nhp tim khi gng sc) s tng
đc kh nng gng sc. Tránh dùng các thuc giưn
đng mch.
3. Rung nh là nguyên nhân rõ ràng gây nng bnh, vì
th cn điu tr trit đ rung nh (chuyn v nhp
xoang) hoc ít nht phi khng ch nhp tht đ tng
thi gian tâm trng đ đy tht trái và gim chênh
áp qua van hai lá. Nhng thuc thng dùng là
digitalis và nhóm chn  giao cm. Dùng các thuc
chng lon nhp hoc sc đin chuyn nhp có th
chuyn rung nh v nhp xoang song hiu qu lâu dài
đ tránh tái phát rung nh còn ph thuc vào vic gii
quyt mc đ hp van.
4. Bt buc phi điu tr chng đông  bnh nhân HHL
có rung nh vì nguy c huyt khi gây tc mch cao:
nên duy trì INR trong khong t 2-3. Vic điu tr d
phòng huyt khi nh trái và tc mch  bnh nhân


243
nhp xoang còn cha thng nht, song nên điu tr
nu bnh nhân đư có tin s tc mch đi tun hoàn,
có cn rung nh kch phát hoc khi đng kính nh
trái ln ( 50-55 mm) s d dàng chuyn thành rung
nh. Mt s tác gi khác có xu hng điu tr thuc
chng đông cho tt c bnh nhân HHL cho dù mc
đ hp và kích thc nh trái ti đâu.
5. Nu triu chng c nng nng lên (NYHA  2) bnh

nhân cn đc ch đnh m hoc can thip qua da.
Mt s tác gi còn coi tng áp lc MP ( 55
mmHg) hoc rung nh cng là ch đnh đ can thip
hoc m do vic can thip sm giúp kim soát rung
nh tt hn và gim bt t l nguy c, bin chng v
lâu dài. Nu không can thip hoc m thì t l t
vong sau 10 nm là 40%  bnh nhân tr, tng lên
gp đôi sau 20 nm và t l này là 60-70% sau 10
nm  bnh nhân già.
B. Nong van bng bóng qua da
1. Nong van bng bóng qua da là k thut đa ng
thông đu có bóng vào nh trái qua ch chc vách
liên nh ri lái xung tht trái và đi ngang qua van
hai lá, sau đó bóng s đc bm lên-xung dn theo
tng c tng dn đ làm n phn eo ca bóng gây
tách hai mép van cho đn khi kt qu nong van đt
nh ý mun. Nong van hai lá qua da (NVHL) đư tr
thành phng pháp đc la chn hàng đu cho các
bnh nhân HHL trên toàn th gii và đây là th thut
chim v trí th 2 (v s lng cng nh ý ngha)
trong can thip tim mch. Ti Vit nam, NVHL bt
đu t 1997, đn nay đư tr thành phng pháp điu
tr thng quy. Kt qu nong bng bóng (tách hai
mép van b dính) thng tt, din tích l van tng 1-2
cm
2
, chênh áp qua van hai lá và áp lc đng mch
phi gim khong 1/3 so vi áp lc đng mch phi
trc đó. NVHL đc u tiên la chn vì:

244
a. NVHL có t l thành công cao, ít bin chng qua
nhiu nghiên cu.
b. NVHL ci thin đáng k tình trng huyt đng và
din tích l van.
c. NVHL có kt qu trc mt và khi theo dõi lâu
dài tng t hoc thm chí còn hn nu so vi
m tách van c trên tim kín ln tim m.
d. NVHL là th thut ít xâm phm, nhiu u th so
vi m nh: thi gian nm vin ngn, ít đau,
không có so trên ngc, tâm lý thoi mái hn
e. NVHL có th thc hin đc trong mt s tình
hung đc bit mà phu thut khó thành công
trn vn hoc nguy c cao nh:  ph n có thai,
 ngi suy tim nng,  bnh nhân đang trong
tình trng cp cu

Hình 12-4. Nong van hai lá bng bóng Inoue.


245
HHL (NYHA 1-2)

HHL nh (MVA >1,5cm
2
) HHL khít (MVA <1,5cm
2
)

Siêu âm gng sc

PAP > 60 mmHg Có Hình tháivan tt cho NVHL
MVG > 15 mmHg
Không Có
Không

Theo dõi hàng nm Nong van hai lá

Hình 12-5a. Ch đnh nong van hai lá theo AHA/ACC.

HHL (NYHA 3-4)

HHL nh (MVA >1,5cm
2
) HHL khít (MVA <1,5cm
2
)

Siêu âm gng sc


PAP > 60 mmHg Có Hình thái van tt cho NVHL
MVG > 15 mmHg

Không Không Có

Nguy c cao nu m

Không Có

Tìm nguyên nhân khác M sa/thay van Nong van hai lá

Ghi chú: MVA: din tích l van hai lá; PAP: áp lc tâm thu
MP; MVG: chênh áp trung bình qua van hai lá; NVHL: nong
van hai lá qua da


246
Hình 12-5b. Ch đnh nong van hai lá theo AHA/ACC.
2. Chn la bnh nhân NVHL bao gm:
a. HHL khít (din tích l van trên siêu âm < 1,5
cm
2
) và có triu chng c nng trên lâm sàng
(NYHA  2).
b. Hình thái van trên siêu âm tt cho NVHL, da
theo thang đim ca Wilkins: bnh nhân có tng
s đim  8 có kt qu tt nht.
c. Không có huyt khi trong nh trái trên siêu âm
qua thành ngc (hoc tt hn là trên siêu âm qua
thc qun).
d. Không có h hai lá hoc h van đng mch ch
mc đ va-nhiu kèm theo (> 2/4) và cha nh
hng đn chc nng tht trái.
3. Chng ch đnh NVHL:  bnh nhân h van hai lá
va-nhiu (3/4) hoc có huyt khi mi trong nh
trái hay tiu nh trái.
4. Thang đim Wilkins trên siêu âm: đ lng hoá
tình trng van và dây chng giúp cho d báo thành

công ca NVHL (do Wilkins đ xut nm 1988) có
đ nhy cao, đc hu ht các trung tâm trên th gii
s dng nh mt tiêu chun quan trng trong chn
bnh nhân NVHL. Trong thang đim này thì tình
trng dày ca lá van và t chc di van có nh
hng nhiu đn vic ci thin din tích l van sau
nong. Các nghiên cu theo dõi ngn hn và trung hn
đu ch ra rng vi đim Wilkins trên siêu âm  8 thì
t l thành công rt đáng k. Có mt khong “xám”
t 9 - 11 đim, khi đó kt qu NVHL vn có th tt
nu có kinh nghim. Tuy nhiên, vi đim Wilkins >
11 thì không nên nong van hai lá bng bóng do kt
qu NVHL không ti u, t l bin chng, suy tim,
tái hp sau nong rt cao. Hin nay phng pháp
NVHL bng dng c kim loi do Cribier đ xut vn


247
cho kt qu tt ngay c  bnh nhân có tình trng van
xu (đim siêu âm cao).
Bng 12-1. Thang đim Wilkins trên siêu âm đánh giá
van hai lá.
im
Di đng van
T chc
di van
 dày
van
Mc đ
vôi hoá

1
Van di đng
tt, ch sát b
van hn ch.
Dày ít,
phn ngay
sát b van.
Gn nh
bình
thng: 4 -
5 mm.
Có mt
đim vôi
hoá.

2
Phn gia
thân van và
chân van còn
di đng tt.
Dày ti 1/3
chiu dài
dây chng.
Dày ít phía
b van: 5 -
8 mm.
Vôi hóa di
rác phía b
van.

3
Van vn còn
di đng v
phía trc
trong thi k
tâm trng,
(ch yu là
gc van).
Dày ti
đon xa
dây chng.
Dày lan
xung c
thân lá van:
5 - 8mm.
Vôi hoá lan
đn đon
gia lá van.

4
Không di
đng hoc rt
ít.
Dày nhiu
và co rút
ct c dây
chng.

Dày nhiu
toàn b c
lá van: > 8
- 10mm.
Vôi hoá
nhiu lan
to toàn b
van.


Hình 12-6. L van hai lá trc và sau nong bng bóng.
5. Bin chng sau nong van hai lá:


248
a. T vong (< 1%) thng do bin chng ép tim
cp hoc tai bin mch nưo.
b. Ép tim cp do chc vách liên nh không chính
xác gây thng thành nh hoc do thng tht khi
NVHL bng bóng/dng c kim loi (< 1%).
c. HoHL luôn là bin chng thng gp nht (h
hai lá nng sau nong ch t 1-6%, theo nghiên
cu ti Vin Tim mch Vit nam là 1,3%).
d. Tc mch đc bit là tc mch nưo (< 1%).
e. Còn tn lu thông liên nh: phn ln l thông này
t đóng trong vòng 6 tháng; nhng trng hp
còn tn lu (10%) thì l nh, shunt bé và dung
np tt.
6. Siêu âm qua thc qun: có vai trò rt quan trng
trong nong van hai lá: nhm xác đnh không có huyt

khi nh trái và tiu nh trái trc khi nong. Trong
mt s trng hp đc bit, siêu âm qua thc qun
hng dn lái bóng nong và đánh giá kt qu sau mi
ln nong (din tích l van, mc đ h hai lá, chênh
áp qua van hai lá ).
7. Din tích l van hai lá sau nong: nên đc đánh giá
bng cách đo trc tip trên siêu âm 2D. Din tích l
van hai lá tính bng phng pháp PHT thng ít tin
cy trong vòng 24-48 gi sau nong (do huyt đng
thay đi nhanh chóng).
8. HoHL: là bin chng khó kim soát nht (1-6% theo
các nghiên cu). HoHL có xu hng tng lên sau
NVHL vì th HoHL > 2/4 là chng ch đnh tng
đi ca NVHL, tuy nhiên, mc đ HoHL nh sau
nong là hoàn toàn chp nhn đc và d dung np.
Các yu t nh HoHL trc nong, tình trng van vôi
hoá góc mép van có kh nng thp trong vic d
báo HoHL sau NVHL. Thang đim ca Padial và
Palacios đ xut có kh nng d báo khá tt HoHL
nng sau NVHL.


249
Khi đim Padial >10, kh nng HoHL nng sau
NVHL s tng lên nhiu. Nghiên cu ti Vin Tim
mch Vit nam cho thy, vi đim Padial > 10, kh
nng bnh nhân b HoHL (RR) tng 53 ln. C ch
chính gây h van hai lá sau nong là thng tn ca t
chc di van, ca mép lá van hoc do lá van b co
rút gây đóng không kín. Dòng HoHL nh sau nong

thng xut phát t mép van trong khi dòng HoHL
nng thng do đt dây chng hoc rách lá van. Mt
s trng hp kt qu rt tt sau nong van, không có
hoc HoHL rt nh ngay sau nong nhng sau mt
thi gian li xut hin HoHL nhiu hn thng do
hin tng co rút lá van, hoc t chc di van di
chng thp tim.
Bng 12-2. Thang đim ca Padial d đoán HoHL.
Thông s
im
 dày lá van trc
1  4
 dày lá van sau
1  4
Tình trng vôi hoá mép van
1  4
Tình trng t chc di van
1  4
Tng
4  16
9. Tái hp sau nong van hai lá: là khi nong van thành
công v kt qu nhng qua theo dõi thì (1) din tích
l van hai lá gim đi nh hn giá tr tng din tích l
van hai lá trc nong và mt na s din tích gia
tng sau nong và (2) triu chng lâm sàng rõ
(NYHA > 2). Ví d: mt bnh nhân có din tích l
van hai lá trc nong van là 1 cm
2
và ngay sau nong
đt đc 2 cm

2
, phn gia tng là 1 cm
2
, 1/2 lng gia
tng là 0,5 cm
2
nên gi là hp li khi din tích l van
< 1,5 cm
2
. T l tái hp van hai lá nói chung thay đi
t 6-21%, sau 4 nm t l sng còn là 84%. Nghiên
cu bc đu ti Vin Tim mch Vit nam (trên 600
bnh nhân, trung bình 2 nm) cho thy 100% s bnh
nhân sng sót sau 2 nm, trong đó 85% bnh nhân


250
không có nhng triu chng c nng gây ra do hp
hai lá, ch có 3,4% bnh nhân tái hp van.
a. Tui cao, NYHA cao, rung nh, din tích l van
trc nong nh, áp lc đng mch phi cao, h
van ba lá nhiu, h van hai lá tng sau nong, din
tích l van hai lá sau nong thp là nhng yu t
tiên lng xu v lâu dài.
b. Kt qu lâu dài (>10 nm) sau nong van tuy rt
n tng (tng đng vi m sa van tim m)
song mi ch dng li  nhng bnh nhân tr
tui, van còn cha vôi mà cha đc nghiên cu
mt cách đy đ  nhng bnh nhân ln tui hn.
C. Phu thut

1. M tách van tim kín: là bin pháp dùng mt dng
c tách van hoc nong van bng tay qua đng m
nh, thông qua đng m ngc (không cn tun hoàn
ngoài c th). Hin ti phng pháp này hu nh
không đc dùng vì đư có nong van hai lá bng bóng
qua da hoc phu thut tim m. M tách van hoc
m sa van tim có tr giúp ca tun hoàn ngoài c
th cho phép quan sát trc tip b máy van hai lá, ly
cc vôi, x và to hình mép van và dây chng van hai
lá.
2. Bnh lý di van nng thng u tiên la chn phu
thut so vi can thip. Bnh lý van tim khác kèm
theo HHL cn điu tr (nh h hoc hp van đng
mch ch) cng là mt u tiên cho phu thut. i
vi bnh nhân tng áp lc đng mch phi và h van
ba lá nng th phát, nong van bng bóng đn thun
làm gim áp lc đng mch phi cng không đ đ
làm gim h van ba lá nht là  nhng bnh nhân ln
tui, vì th phu thut van hai lá kt hp vi to hình
van ba lá có th là chin lc điu tr phù hp hn.
3. Phu thut thay van hai lá:


251
a. Thay van hai lá thng đc ch đnh khi van vôi
và co rút nhiu hoc có kèm HoHL phi hp.
b. La chn thay van hai lá c hc hoc sinh hc
tu thuc vào nguy c ca vic dùng thuc chng
đông kéo dài khi có van c hc so vi mc đ d
thoái hoá ca van sinh hc. T l sng sót sau

thay van 5 nm t 80-85%.
c. Quan đim bo tn t chc di van trong m
hp van hai lá cng ging nh h van hai lá nhm
duy trì cu trúc và chc nng tht trái sau m.
4. M sa van hai lá: tuy khó hn song vn thc hin
đc  mt s trng hp. Sau 10 nm t l sng sót
> 95%, t l m li do tái hp sau m < 20%.
5. Tng áp lc đng mch phi làm tng nguy c ca
phu thut song tiên lng ca bnh nhân sau m
còn tt hn nhiu so vi ch điu tr ni khoa.
6. Phu thut Maze điu tr rung nh mn tính có th
kt hp ngay khi tin hành m van hai lá.
D. Theo dõi sau th thut
Theo dõi sau m hoc sau nong van hai lá phi tin
hành ít nht 1 nm/1 ln, hoc nhanh hn nu nh xut
hin triu chng lâm sàng, nht là khi có các du hiu
gi ý có tái hp van hai lá hoc h van hai lá phi hp.
Siêu âm tim cn đc làm đnh k đ theo dõi din bin
lâm sàng ca bnh nhân.

Tài liu tham kho
1. Alpert JS, Sabik J, Cosgrove DM III. Mitral valve disease. In: Topol
EJ, ed. Textbook of cardiovascular medicine. Philadelphia:
Lippincott-Raven, 1998:503-532.
2. Braunwald E. Valvular heart disease. In: Braunwald E, sd. Heart
disease: a textbook of cardiovascular medicine, 5th ed. Philadelphia:
WB Saunders, 1997:1007-1076.
3. Carabello B, Grossman W. Calculation of stenotic valve orifice area.
In: Baim DS, Grossman W, eds. Cardiac catheterization,

252
angiography and intervention, 5th ed. Baltimore: Williams &
Wilkins, 1996:151-166.
4. Carabello BA, Crawford FA. Valvular heart disease. N Engl J Med
1997;337:32-41.
5. Crawford MR, Souchek J, Oprian CA. Determinants of survival and
left ventricular performance after mitral valve replacement.
Circulation 1990;81:1173-1181.
6. Dean LS, Mickel M, Bonan H, et al. Four-year follow-up of patients
undergoing percutaneous balloon mitral commissurotomy: a report
from the National Heart, Lung, and Blood Institute balloon
valvuloplasty registry. J Am Coll Cardiol 1996;25: 1452-1457.
7. Farhat MB, Ayari M, Maatouk F, at al. Percutaneous balloon versus
surgical closed and open mitral commissurotomy: seven year
follow-up results of a randomized trial. Circulation 1995;97:245-
250.
8. Glazier JJ, Turi ZG. Percutaneous balloon mitral valvuloplasty.
Prog Cardiovase Dis 1997;40:5-26.
9. Griffin BP, Stewart WJ. Echocardiography in patient selection,
operative planning, and intra operative evaluation of mitral valve
repair. In: Otto CM, ed. The practice of clinical echocardiography.
Philadelphia: WB Saunders, 1997:355-372.
10. Grossman W. Profiles in valvular heart disease. In: Baim DS,
Grossman W, ads. Cardiac catheterization, angiography and
intervention, 5th ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1996:735-756.
11. Mpert JS, Sabik J, Cosgrove DM III. Mitral valve disease. In: Topol
EJ, ed. Textbook of Cardiovascular Medicine. Philadelphia:
Lippincott-Raven, 1998:503-532.
12. Olesen KH. The natural history of 271 patients with mitral stenosis

under medical treatment. Br Heart J 1962;24:349-357.
13. Reid CL. Echocardiography in the patient undergoing catheter
balloon mitral commissurotomy. In: Otto CM, ed. The practice of
clinical echocardiography. Philadelphia: WB Saunders, 1997:373-
388.
14. Reyes VP, Raju BS, Wynee J, et al. Percutaneous balloon
valvuloplasty compared with open surgical commissurotomy for
mitral stenosis. N Engl J Med 1994;331: 961-967.
15. Stewart WJ: Intraoperative echocardiography. In Topol EJ, ed.
Textbook of cardiovascular medicine. Philadelphia: Lippincott-
Raven, 1998: 1492-1525.
16. Thamilarasan M. Mitral valve disease. In: Marso SP, Griffin BP,
Topol EJ, eds. Manual of Cardiovascular Medicine. Philadelphia:
LippincottRaven, 2000.
17. Tuzcu EM, Block PC, Griffin B, Dinsmore H, Newell JB, Palacios
IF. Percutaneous mitral balloon valvotomy in patients with calcific
mitral stenosis: immediate and long-term outcome. J Am Coll
Cardiol 1994;23:1604-1609.
18. Wilkins GT, Weyman AE, Abascal VM, Block PC, Palacios IM.
Percutaneous balloon dilatation of the mitral valve: an analysis of
echocardiographic variables related to outcome and the mechanism
of dilatation. Br Heart J 1985;60:299-308.


253