Nghiên cứu kết quả sớm và trung hạn của nong van hai lá bằng bóng inoue trong điều trị bệnh hẹp van hai lá khít

bộ giáo dục và đào tạo bộ y tế
trờng đại học y h nội



phạm mạnh hùng



nghiên cứu kết quả sớm v
trung hạn của nong van hai lá
bằng bóng inoue trong điều trị
bệnh hẹp van hai lá khít




chuyên ngnh: Bệnh học nội khoa
m số: 3.01.31


tóm tắt luận án tiến sỹ y học




h nội 2007


bộ giáo dục và đào tạo bộ y tế

trờng đại học







nghiên cứu kết quả sớm v
trung hạn của nong van hai lá
bằng bóng inoue trong điều trị
bệnh hẹp van hai lá khít





chuyên ngnh: Bệnh học nội khoa
m số: 3.01.31

tóm tắt luận án tiến sỹ y học




h nội - 2007



Công trình đợc hoàn thành tại Trờng

Ngời hớng dẫn khoa học:
GS.TS.


Phản biện 1:
Phản biện 2:
Phản biện 3:



Luận án sẽ đợc bảo vệ trớc Hội đồng chấm luận án cấp Nhà nớc
họp tại Trờng:
Vào hồi: giờ ngày tháng năm 2007





Có thể tìm đọc luận án tại:
- Th viện Quốc gia
- Th viện Thông tin Y Học
- Th viện Trờng
- Th viện Bệnh viện

các công trình nghiên cứu đ công bố có
liên quan đến luận án

1. , Nguyễn Quang Tuấn, Nguyễn Lân Hiếu và CS (2002). Nong van
hai lá bằng bóng Inoue trong điều trị bệnh nhân bị hẹp van hai lá: kết quả
sớm và theo dõi trung hạn. Tạp chí Tim Mạch Học Việt nam; 32: 27-35.
2. , Nguyễn Lân Hiếu, Nguyễn Quang Tuấn và CS (2003). Nong van
hai lá bằng bóng Inoue phối hợp với hớng dẫn của siêu âm tim qua thành
ngực cho phụ nữ có thai bị hẹp van hai lá khít. Tạp chí Tim Mạch Học
Việt nam.; 33: 47-51.
3. , Nguyễn Lân Hiếu, Nguyễn Ngọc Quang (2002). Nong van hai lá
bằng bóng Inoue: Lựa chọn điều trị cho bệnh nhân hẹp hai lá. Tạp chí Tim
Mạch Học Việt nam.; 32: 51-59.
4. , Nguyễn Văn Ngọc, Nguyễn Ngọc Quang (2005). Theo dõi tái phát
rung nhĩ sau sốc điện điều trị ở bệnh nhân hẹp hai lá sau nong van hai lá
bằng bóng Inoue. Tạp chí Tim Mạch Học Việt nam.; 38:23-31.
5. , Nguyen QT, Nguyen L H., et al. Percutaneous Mitral
Valvuloplasty using Inoue Balloon: Immediate results and Mid-term
Follow up. Oral presentation at the 14
th
ASEAN Congress of Cardiology,
KL, Malaysia July 2002.
6. , Nguyen LH, et al (2002). Percutaneous Mitral Valvuloplasty using
Inoue Balloon during Pregnancy. Oral presentation at the 14
th
Asean
Congress of Cardiology, KL, Malaysia July.
7. , Nguyen LH, et al (2006). Percutaneous Mitral Valvuloplasty using
Inoue Balloon during Pregnancy. Europian Heart Journal, (suppl): 1375.
8. , Nguyen QT, et al (2002). Pregnancy Precipitates Pulmonary
Edema in Patients with Mitral Stenosis. Poster presentation at the TCT,
Washington DC. USA, TCT-355.
9. , Nguyen QT, et al (2002). Treatment of Mitral Regurgitation by

Percutaneous Mitral Valvuloplasty: Facts or Fallacies? Oral presentation
at the TCT, Washington DC. USA, TCT-86.
10. , Nguyen QT, Nguyen LH, et al (2002). Percutaneous Mitral
Valvuloplasty does not Change Natural Disease Progression in Patients
with Rheumatic Mitral Stenosis. Am J Cardiol (Suppl); Sep 24: 139H.
11. , Nguyen QT, Nguyen LH, et al (2003). Percutaneous Mitral
Valvulolasty: Immediate and Mid-Term Follow-up. ASEAN Heart
Journal, Vol 10. No.2. July-December: 20 - 27.


1
đặt vấn đề
Bệnh hẹp van hai lá (HHL) - một bệnh van tim mà hầu hết là do thấp
tim, còn khá phổ biến ở Việt Nam. Theo những điều tra gần đây nhất, tỷ lệ
thấp tim ở lứa tuổi học đờng là gần 4% và có tới khoảng gần 50% bệnh
nhân bị bệnh van tim điều trị nội trú có hẹp van hai lá. Có nhiều biện pháp
điều trị HHL, trong đó điều trị nội khoa chỉ mang tính tạm thời hoặc chỉ là
để đối phó khi các biến chứng đã xảy ra. Để điều trị bệnh một cách triệt
để, hẹp hai lá phải đợc giải quyết bằng con đờng cơ học với việc làm
rộng lỗ van hai lá ra. Trớc kia, bệnh nhân HHL khít thờng đợc gửi đến
các cơ sở ngoại khoa để mổ tách van hoặc sửa van hay thay van.
Nong van hai lá (NVHL) qua da ra đời từ năm 1984, bởi Kanji Inoue,
một phẫu thuật viên tim mạch ngời Nhật bản, đã mở ra một kỷ nguyên
mới trong điều trị bệnh HHL khít. Kết quả của nó đã đợc kiểm chứng bởi
nhiều nghiên cứu trên khắp thế giới cho thấy khả năng thành công cao, an
toàn và hiệu quả tốt trớc mắt cũng nh lâu dài và có thể so sánh đợc với
phẫu thuật về hiệu quả. Bên cạnh đó, NVHL có nhiều u điểm so với phẫu
thuật nh: ít xâm lấn, thời gian tiến hành thủ thuật nhanh, không phải gây
mê, thời gian nằm viện ngắn, không có sẹo và đặc biệt, NVHL qua da có
lợi ích vợt trội ở những bệnh nhân có những tình huống khó khăn nếu

phải mổ, nh ở bệnh nhân đang mang thai, phù phổi cấp, suy tim quá
nặng, trẻ em, có nhiều nguy cơ cho phẫu thuật
Tại Việt Nam, nơi mà bệnh HHL còn khá nhiều, việc triển khai
NVHL có lẽ sẽ đem lại nhiều lợi ích đáng kể. Vấn đề đặt ra là lợi ích, hạn
chế của kỹ thuật này đến đâu, những lựa chọn và chỉ định nào là tối u cho
ngời Việt Nam, và đặc biệt là kết quả tức thời và theo dõi theo thời gian
ra sao ? là những vấn đề rất cần đợc làm sáng tỏ. Đó cũng là những lý
do chính để chúng tôi nghiên cứu đề tài này.

Mục tiêu nghiên cứu của đề ti l:
1. Đánh giá kết quả sớm và trung hạn (qua theo dõi 3 năm) kỹ thuật
NVHL bằng bóng Inoue trong điều trị bệnh Hẹp van hai lá khít.

2
2. Nghiên cứu một số yếu tố có thể ảnh hởng đến kết quả NVHL, từ
đó rút ra những kiến nghị về chỉ định NVHL cho các bệnh nhân bị
Hẹp van hai lá khít.
Những đóng góp mới của luận án:
1. Xác định, đánh giá đợc hiệu qủa sớm (trớc mắt) và qua theo dõi
trung hạn của NVHL bằng bóng Inoue với tỷ lệ thành công cao và
biến chứng thấp, cải thiện đợc các thông số về lâm sàng và huyết
động. Hiệu quả đợc duy trì khá ổn định qua theo dõi trung hạn.
2. Chứng minh đợc hiệu quả và lợi ích đặc biệt của NVHL bằng
bóng Inoue trong một số tình huống đặc biệt nh ở bệnh nhân có
thai, phù phổi cấp, trẻ em, đã mổ tách van
3. Tìm ra đợc một số yếu tố có liên quan, hoặc có ý nghĩa dự đoán
kết quả của NVHL trớc mắt và qua theo dõi nh: tuổi, tình trạng
van (thang điểm Wilkins), có Hở van đi kèm, kinh nghiệm thầy
thuốc
4. Góp phần đa ra những khuyến cáo trong điều trị bệnh nhân bị

HHL khít, đặc biệt là những chỉ định cho NVHL, những chú ý về
kỹ thuật để đạt kết quả tối u nhất.
Cấu trúc của luận án: Luận án đợc trình bày trên 141 trang giấy khổ
A4 không kể các phụ lục và đợc chia ra:
- Đặt vấn đề: 3 trang
- Chơng 1: Tổng quan tài liệu, 42 trang
- Chơng 2: Đối tuợng và phơng pháp nghiên cứu, 14 trang
- Chơng 3: Kết quả nghiên cứu, 35 trang
- Chơng 4: Bàn luận, 43 trang
- Kết luận: 1 trang và Kiến nghị, 1 trang.
Luận án gồm 17 hình, 46 bảng và 21 biểu đồ. Phần đầu có lời cảm ơn,
mục lục, danh sách các bảng, hình, biểu đồ. Phần tài liệu tham khảo bao
gồm 188 tên tài liệu tham khảo tiếng Việt và tiếng Anh. Phần phụ lục gồm
các hình ảnh của một bệnh án minh hoạ với điện tâm đồ, siêu âm tim, các

3
thì nong van hai lá, kết quả trên huyết động và diện tích lỗ van trớc và
sau nong van cho một bệnh nhân có thai bị HHL khít, mẫu bệnh án nghiên
cứu, danh sách các bệnh nhân đợc NVHL trong nghiên cứu.

chơng 1. tổng quan ti liệu
1.1. Tình hình bệnh Hẹp van hai lá trên thế giới và ở Việt Nam
1.1.1. Tình hình bệnh HHL trên thế giới
Nguyên nhân gây bệnh HHL mắc phải là tuyệt đại đa số do thấp
tim, một bệnh xảy ra do nhiễm liên cầu beta tan huyết nhóm A. Thống kê
năm 1971 cho thấy, tỷ lệ mắc thấp tim ở các nớc phát triển cha đầy 0,1
% thì tỷ lệ này ở Algerie lên tới gần 15% trong số trẻ em lứa tuổi học
đờng. Theo báo cáo trên của Tổ chức Y tế Thế giới năm 2001, tỷ lệ thấp
tim (RF) và các bệnh van tim do thấp (RHD) ở các khu vực khác nhau trên
thế giới khá khác biệt nhau. Tỷ lệ thấp tim cho mỗi 100 000 dân ở châu

Phi là 15, Đông Nam á là 2-4, trong khi ở châu Âu gần nh là bằng 0.
1.1.2. Tình hình thấp tim và HHL ở Việt Nam
Một nghiên cứu tại một xã ngoại thành Hà Nội 2000 cho thấy tỷ lệ
thấp tim ở lứa tuổi học trò là 3,94% và tỷ lệ phết họng có bằng chứng của
liên cầu khuẩn là 16%. Những năm 1965- 1968, HHL chiếm tỷ lệ khoảng
34% tổng số những bệnh nhân nằm điều trị nội trú tại bệnh viện. Trong
những năm 1984 1989, HHL có hoặc không kèm theo các bệnh van tim
khác cũng chiếm tỷ lệ tới 66%. Theo tổng kết gần đây nhất (1990 - 2000)
có tới 56,6% trong tổng số bệnh nhân năm viện là do bệnh van tim do
thấp.
1.2. Vài nét về bệnh Hẹp Van Hai Lá
1.2.1. Nguyên nhân gây HHL
- Thấp tim là nguyên nhân của tuyệt đại đa số (>97%) bệnh nhân hẹp van
hai lá (HHL). Đầu tiên là tổn thơng gây hở van hai lá, sau đó hai mép van
dính dần và gây ra bệnh cảnh của HHL.

4
- Có thể có một số nguyên nhân hiếm gặp khác của HHL: bẩm sinh, bệnh
hệ thống, sẹo viêm nội tâm mạc cũ
1.2.2. Sinh lý bệnh HHL
Bình thờng diện tích lỗ van hai lá từ 4-6 cm
2
. Khi mà diện tích này
bị giảm xuống < 2cm
2
dẫn đến dòng chảy từ nhĩ trái xuống thất trái bị cản
trở. Sự cản trở dòng chảy này dẫn đến: Chênh áp giữa nhĩ trái và thất trái
sẽ tăng lên, sau đó tăng áp lực động mạch phổi, suy tim phải, các biến cố
loạn nhịp, huyết khối
1.2.3. Triệu chứng lâm sàng và tiếp cận chẩn đoán bệnh HHL: Là các

triệu chứng kinh điển đợc mô tả: khó thở khi gắng sức, nghe tim có rung
tâm trơng, tiếng T1 đanh
Các thăm dò chẩn đoán: Bao gồm điện tim đồ, x quang tim phổi và đặc
biệt siêu âm tim Doppler có giá trị chẩn đoán xác định và mức độ hẹp van
cũng nh tình trạng van giúp cho chỉ định điều trị. Thông tim thăm dò
huyết động lag một thăm dò rất chính xác trong chẩn đáon HHL và có thể
tính đợc diện tích lỗ van thông qua công thức của Gorlin. Thông tim ít
đợc dùng nếu chỉ để chẩn đoán đơn thuần. Ngày nay, thông tim đợc
dùng thờng quy khi có NVHL.
1.2.4. Thái độ điều trị bệnh nhân HHL hiện nay
Điều trị bệnh HHL có ba phơng pháp: nội khoa, nong van qua da
và phẫu thuật. Trong đó, điều trị nội khoa chỉ mang tính chất tình thế hoặc
hỗ trợ mà thôi. Việc điều trị triệt để đòi hỏi phải có những can thiệp mạnh
mẽ và phụ thuộc vào tình trạng van hai lá. Trong thực hành ngay nay,
trong mọi trờng hợp, nếu có thể, phơng pháp NVHL nên đợc u tiên
hàng đầu. Chỉ định phẫu thuật chỉ nên áp dụng cho những bệnh nhân HHL
có hình thái van tim quá tồi, vôi hoá nhiều, có kềm theo tổn thơng hở van
hai lá nhiều hoặc tổn thơng van động mạch chủ nặng, hoặc khi có mặt
huyết khối mà không thể giải quyết đợc qua điều trị nội khoa.
1.3. Tổng quan về phơng pháp Nong van hai lá bằng bóng
Inoue trong điều trị bệnh Hẹp Van Hai Lá
1.3.1. Sơ lợc về lịch sử:

5
NVHL đợc Inoue đề xuất từ năm 1984 và đã mở ra hớng mới
trong điều trị HHL. Đã có nhiều nghiên cứu trên khắp thế giới chứng minh
hiệu quả, những khó khăn, các yếu tố liên quan đến kết quả NVHL.
1.3.2. Chỉ định cho Nong van hai lá: Đợc chỉ định cho bệnh nhân HHL
khít, có triệu chứng, có hình thái van phù hợp và không có các chống chỉ
định nh huyết khối, kèm theo hở hai lá hoặc tổn thơng van động mạch

chủ nhiều Hình thái van gọi là phù hợp cho NVHL thờng đợc đánh giá
dựa trên siêu âm tim và thông qua thang điểm Wilkins.
1.3.3. Các yếu tố dự đoán thành công kết quả NVHL
Các yếu tố thờng đợc nhắc đến là: Điểm siêu âm hay điểm
Wilkins (echo score hay Wilkins score); Tình trạng vôi hoá van trên X-
quang; Tiền sử có mổ tách van tim; Tuổi; Rung nhĩ; Hở van hai lá có từ
trớc kèm theo
1.3.4. Kết quả Nong van hai lá
1.3.4.1. Kết quả tức thời và qua theo dõi: Đã đợc chứng minh qua nhiều
nghiên cứu là tốt. Tỷ lệ thành công về kỹ thuật đạt đợc từ 95 99%;
thành công về kết quả đạt đợc từ 85 97%; tỷ lệ biến chứng nặng ở mức
thấp có thể chấp nhận đợc với tổng các biến cố nặng khoảng 1- 4%.
1.3.4.2. So sánh kết quả của NVHL với mổ tách van: NVHL cho kết quả
tơng tự, hoặc có thể tốt hơn so với mổ tim kín và tim mở. Có nhiều
nghiên cứu đã chứng minh kết quả.
1.3.5. Biến chứng của Nong van hai lá: là thấp, chấp nhận đợc. Tỷ lệ tử
vong do thủ thuật từ 0 0,5%; các biến chứng khác từ 1- 5% và có thể
khống chế đợc. Cần lu ý một số yếu tố về kỹ thuật, chỉ định để hạn chế
tối đa các biến chứng.
1.3.6. Một số lợi ích đặc biệt khác của NVHL
Một số lợi ích đặc biệt của NVHL là: ở bệnh nhân cấp cứu (đe doạ hoặc có
phù phổi cấp); có thai, trẻ em, đã mổ tách vanĐây chính là những đối
tợng có nguy cơ rất cao nếu phải phẫu thuật, trong khi điều trị nội khoa
thờng mang lại rất ít kết quả.

6
1.3.7. Về so sánh một số kỹ thuật NVHL: có một số kỹ thật NVHL khác
nh bằng kim loại, bóng kép, bóng ngợc chiều nhng, NVHL bằng
bóng Inoue tỏ ra có hiệu quả, đơn giản nhất và là thủ thuật đợc ứng dụng
nhiều nhất.

Chơng 2
Đối tợng v phơng pháp nghiên cứu
2.1. Đối tợng nghiên cứu:
Bao gồm 2064 bệnh nhân bị HHL khít đợc lấy theo trình tự thời gian
từ tháng 5 năm 1999 đến tháng 1 năm 2004.
2.1.1. Các nhóm nghiên cứu:
Nhóm chung hay nhóm A: Đây là nhóm chung gồm tất cả 2064 bệnh
nhân HHL đợc nong van trong giai đoạn nêu trên.
Nhóm đợc theo dõi dọc hay nhóm B: gồm 297 bệnh nhân. Đây là
những bệnh nhân thuộc nhóm chung (nhóm A) nói trên. Thời gian lấy
bệnh nhân theo dõi cũng trong khoảng nói trên. Chúng tôi dự tính cứ 5
bệnh nhân thì lấy 1 bệnh nhân theo dõi dọc. Để đảm bảo tính khách
quan, bệnh nhân nhóm B đợc bốc thăm lấy ngẫu nhiên trớc khi tiến
hành nong van.
Ngoài ra khi phân tích cụ thể trong từng bệnh cảnh thì chúng tôi lại
chia các nhóm khác nhau và có chú thích rõ ràng khi trình bày kết
quả
2.1.2. Tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ bệnh nhân
a. Tiêu chuẩn lựa chọn:
HHL khít (diện tích lỗ van trên siêu âm <1,5cm
2
) và có triệu chứng cơ
năng trên lâm sàng (NYHA 2).
Hình thái van trên siêu âm tốt cho NVHL, dựa theo thang điểm trên
siêu âm (Echo score) của Wilkins (< 11 điểm).
Không có huyết khối trong nhĩ trái.

7
Không có hở van hai lá và/hoặc hở/hẹp van động mạch chủ kèm theo

hoặc có đi kèm thì chỉ ở mức từ nhẹ đến vừa (2/4) và cha ảnh hởng
đến chức năng thất trái.
Một số trờng hợp đặc biệt khi phải NVHL cấp cứu hoặc khi bệnh
nhân mang thai cũng đợc tính trong nghiên cứu và đợc theo dõi
đặc biệt.
Tất cả các bệnh nhân đợc hội chẩn tại Viện Tim mạch trớc khi làm
thủ thuật và đều đợc giải thích rõ về lợi ích cũng nh biến chứng có
thể gặp. Bệnh nhân (hoặc ngời thân) phải ký giấy cam đoan đồng ý
đợc làm thủ thuật theo quy định chung của bệnh viện.
b. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân: không đạt tiêu chuẩn lựa chọn trên hoặc
bệnh nhân đang có bệnh nhiễm trùng, bệnh khác cần giải quyết trớc, từ
chối nong van
2.2. Phơng pháp nghiên cứu.
2.2.1. Mô tả phơng pháp nghiên cứu:
- Nghiên cứu mô tả cắt ngang và tiến hành theo trình tự thời gian
(consecutive study) cho nhóm A.
- Nghiên cứu tiến cứu có theo dõi dọc bệnh nhân theo thời gian
(cohort study) cho nhóm B (đợc lấy một các ngẫu nhiên theo trình
tự thời gian từ các bệnh nhân trong nhóm A).
2.2.2. Các bớc tiến hành nghiên cứu
Bệnh nhân đợc khám xét lâm sàng, làm các thăm dò cơ bản và
làm siêu âm tim qua thành ngực hoặc cả qua thực quản (với bệnh
nhân rung nhĩ) để chẩn đoán.
Hội chẩn tại Viện Tim Mạch và có chỉ định NVHL.
NVHL bằng bóng theo phơng pháp Inoue tại phòng chụp mạch
của Viện Tim mạch- Bệnh Viện Bạch Mai. Thu thập các thông số
huyết động trớc, trong và ngay sau nong van để đánh giá kết quả.
Khám lâm sàng và kiểm tra lại siêu âm trong vòng 1 tuần sau
nong van để đánh giá sớm kết quả (cho tất cả các bệnh nhân

8
nhómA). Theo dõi bệnh nhân theo thời gian (nhóm B) trung bình
mỗi 6 tháng.
2.2.3. Kỹ thuật NVHL
a. Dụng cụ: Bộ bóng Inoue
b. Kỹ thuật NVHL bằng bóng Inoue:
- Tiến hành tại phòng Thông tim thăm dò huyết động dới hệ thống
máy chụp mạch.
- Chuẩn bị bệnh nhân tốt, gây tê tại chỗ.
- Đờng vào: từ tĩnh mạch đùi phải, có thể bên trái.
- Thông tim phải và trái để đánh giá các thông số trớc thủ thuật.
- Chọc vách liên nhĩ: công đoạn quyết định, với vị trí theo đờng giữa.
- Đa bóng sang nhĩ trái sau khi nong vách liên nhĩ.
- Lái bóng qua lỗ van hai lá bằng que lái và bơm bóng nong van. Kỹ
thuật từng bớc một (stepwise) đợc áp dụng để nhằm đạt kết quả tối
u nhất.
- Cỡ bóng tham khảo đợc tính dựa trên chiều cao của bệnh nhân.
2.2.4. Định nghĩa thành công của thủ thuật và kết quả.
Thành công về kỹ thuật: là khi tiến hành đợc trọn vẹn kỹ thuật NVHL (đã
chọc vách liên nhĩ, đa bóng đợc qua lỗ van và bơm bóng).
Kết quả đợc coi là thành công khi: diện tích lỗ van hai lá (MVA) sau
nong 1,5 cm
2
và không có các biến chứng nặng nề (HoHL >2/4, tắc
mạch não, ép tim cấp ).
2.2.5. Theo dõi bệnh nhân dọc theo thời gian sau nong van: ở nhóm B,
mỗi 6 tháng sau NVHL.
2.2.6. Xử lý số liệu
Các số liệu của nghiên cứu đợc xủ lý theo thuật toán thống kê y
học trên máy vi tính. Chúng tôi dùng phần mềm SPSS 10.0 - 2000 và EPI

INFO 2000, dùng test t có ghép cặp (paired- t- test) để so sánh các kết quả
thu đợc trớc và sau nong van, thuật toán Phân tích sống còn (Survival

9
analysis) với đờng biểu diễn Kaplan Meier để biểu diễn tình trạng sống
còn qua theo dõi, khả năng hẹp lại và các biến cố khác sau NVHL. Dùng
phép phân tích hồi quy tuyến tính để đối chiếu các yếu tố ảnh hởng đến
kết quả NVHL. Dùng bảng 2 x 2 để tính các nguy cơ tơng đối (RR)
trong việc phân tích các yếu tố ảnh hởng đến kết quả nong van.

Chơng 3
kết quả nghiên cứu
3.1. Tình hình chung của bệnh nhân
3.1.1. Các thông số chung của nhóm A:
Nhóm A có 2064 bệnh nhân độ tuổi trung bình là 38,4 (8-72 tuổi);
nữ chiếm 72,5%; nhịp xoang 51,8%; có 319 bệnh nhân có tiền sử mổ tách
van; 35 có thai; điểm Wilkins trung bình là 7,16; có một số bệnh nhân
(34,2%) có kèm hở van hai lá nhẹ vừa và 13,3% có kèm tổn thơng van
động mạch chủ.
3.1.2. Đặc điểm của nhóm đợc theo dõi dọc theo thời gian (nhóm B):
Nhóm B bao gồm 297 bệnh nhân đợclấy ra ngẫu nhiên từ nhóm
A và không có sự khác biệt đáng kể so với nhóm A về các thông
số cơ bản.
3.2. Kết quả sớm của Nong Van Hai Lá bằng bóng Inoue trên
2064 bệnh nhân và kết quả trung hạn qua theo dõi 3 năm trên
297 bệnh nhân
3.2.1. Kết quả sớm (kết quả tức thời) ở nhóm A
a. Kết quả chung:
- Thành công về kỹ thuật: đạt đợc trên 2037 bệnh nhân (chiếm
98,69%).

- Thành công về kết quả, đạt đợc trên 1935 bệnh nhân ( chiếm
94,99%).
Những thay đổi sớm về các thông số lâm sàng, cận lâm sàng và huyết
động của toàn bộ các bệnh nhân đợc NVHL (đợc tóm tắt ở bảng 3.1).

10
Bảng 3.1. Những thay đổi chính ở tất cả bệnh nhân đợcNVHL
Thông số Trớc nong van Sau nong van P
Thay đổi NYHA
3,01 1,03 2,17 1,32
< 0,001
Thay đổi trên siêu âm tim
Đờng kính nhĩ trái
(mm)
44,84 0,88 42,77 0,78
< 0,05
áp lực ĐMP (TĐ)
(mmHg)
60,12 2,74 40,57 1,31
<0,0001
Chênh áp tối đa qua
van hai lá (MaxVG)
(mmHg)
25,92 5,71 13,51 7,25
< 0,0001
Chênh áp trung bình
qua van hai lá
(MVG) (mmHg)
15,62 6,94 6,53 4,11
< 0,0001

Diện tích lỗ van
(MVA) trên siêu âm
2D (cm
2
)
0,73 0,38 1,81 0,45
< 0,0001
MVA siêu âm
Doppler theo PHT
(cm
2
)
0,79 0,83 1,89 1,03
< 0,0001
Những thay đổi trên thông tim
áp lực ĐMP (TĐ)
(mmHg)
65,33 3,67 37,57 1,15
< 0,0001
MaxVG (mmHg)
27,22 6,41 14,35 5,25
< 0,0001
MVG (mmHg)
16,35 5,21 6,75 3,17
< 0,0001
MVA tính theo công
thức Gorlin trên
thông tim (cm
2
)

0,83 0,42 2,01 0,53
< 0,0001
b. Những thất bại và biến chứng gặp phải (bảng 3.2).
Một số biến chứng thờng gặp phải trong NVHL đợc mô tả tóm tắt
trong bảng 3.2.


11
Bảng 3.2. Những thất bại về kỹ thuật và các biến chứng thờng gặp
Thông số Giá trị n (%)
Thất bại về kỹ thuật (không hoàn thành
đợc thủ thuật mà phải ngừng khi cha
đa đợc bóng qua VHL):
27 (1,31%)
- Do biến chứng nặng liên quan đến chọc
vách liên nhĩ gây tràn dịch màng tim cấp
và phải dừng thủ thuật
7 (0,34%)
- Do không chọc đợc vách liên nhĩ 7 (0,34 %)
- Do không lái đợc bóng qua van hai lá 9 (0,43 %)
- Do các nguyên nhân khác (dị dạng mạch
máu, sốc phản vệ thuốc cản quang)
4 (0,19 %)
Các biến chứng chính: 47 (2,28 %)
- Tử vong chung 4 (0,19 %)
- Tử vong khi làm thủ thuật 2 (0,09 %)
- Tử vong khác trong thời gian nằm viện 2 (0,09 %)
- Tràn dịch màng tim cấp do chọc vách
liên nhĩ
13 (0,63 %)

- Tai biến mạch não 5 (0,24 %)
- Hở van hai lá nặng (> 2/4) 18 (0,88 %)
- Các biến chứng khác xuất hiện sớm (sốc
phản vệ, tắc mạch phổi, nhiễm trùng
sớm)
5 (0,24%)
- Tồn lu thông liên nhĩ nhỏ liên quan đến
vị trí chọc vách (tính khi ra viện)
268 (13,0 %)


12
3.2.2. Thay đổi các thông số chính qua theo dõi dọc theo thời gian trên
297 bệnh nhân (nhóm B) (bảng 3.3)

Bảng 3.3.
M
ột số thông số chính qua theo dõ 3 năm trên 297
bệnh nhân (nhóm B)
Thông số Giá trị n (%)
Sống còn sau 3 năm 294 (98,99%)
Không có các biến chứng hoặc triệu
chứng nặng (suy tim, tái hẹp, phải thay
van, nong van lại)
217 (73,06%)
Tái hẹp lại van 29 (9,76%)
Suy tim nặng lên (NYHA III, IV) phải
tái nhập viện
38 (12,79%)
Tai biến mạch não 2 (0,67%)

Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng 2 (0,67%)
Hở van hai lá tăng lên trên > 2/4 qua
theo dõi
9 (3,0 %)
HoHL nặng lên ít nhất 1 độ qua theo dõi 25 (8,42 %)
HoHL giảm đi ít nhất 1 độ qua theo dõi 39 (13,13 %)
Mổ thay van hai lá 13 (4,38%)
Nong van hai lá lại 5 (1,68%)
Tồn lu thông liên nhĩ 11 (3,70 %)
Một số yếu có liên quan đến tái hẹp đợc tìm thấy là tuổi cao hơn;
điểm Wilkins cao hơn; diện tích lỗ van sau nong van còn khiêm tốn là
những yếu tố có liên quan rõ rệt tới tỷ lệ hẹp lại (p < 0,05); tiêm phòng
thấp sau NVHL có xu hớng ảnh hởng nhng cha có ý nghĩa thống
kê Biểu đồ 3.1 và 3.2 biểu diễn sống còn và tái hẹp theo thời gian.

13











Biểu đồ 3.1. Đờng cong Kaplan - Meier biểu diễn tỷ lệ % bệnh nhân sống còn
sau NVHL mà không có những triệu chứng hoặc biến cố nặng (tử vong, NYHA
III IV, tái hẹp, thay van hoặc nong van lại)

Biểu đồ 3.2. Đờng cong Kaplan - Meier biểu diễn tỷ lệ % bệnh nhân
không bi hẹp lại van (tái hẹp) sau NVHL.

14
3.2.3. Kết quả Nong Van Hai Lá ở một số nhóm bệnh nhân đặc biệt.
a. Nong van hai lá ở phụ nữ có thai.
Trong thời gian trên, chúng tôi đã tiến hành NVHL cho 36 bệnh nhân là
phụ nữ có thai bị HHL khít. Thủ thuật tiến hành có sự phối hợp hớng dẫn
của siêu âm tim. Thành công về kỹ thuật, đạt đợc ở hầu hết các bệnh
nhân trong nhóm này 35/36(97,22%%). Không đa đợc bóng qua lỗ van
do lỗ van quá hẹp và van vôi hoá ở 1 bệnh nhân. Thành công về kết quả
cũng đạt đợc ở 34/35 (chiếm 97,13%). Thời gian chiếu tia X quang cho
một ca nong van ở nhóm nghiên cứu này: 2 33 117 (109 - 515)
ngắn hơn một cách rõ rệt so với thời gian chiếu tia X thông thờng ở
những trờng hợp nong van thờng quy (923 347), với p < 0,001.
Diện tích lỗ van tăng đợc khoảng 2,5 lần sau nong, chênh áp trung bình
qua van thời kỳ tâm trơng (MVG) giảm đợc khoảng 4 lần, áp lực động

mạch phổi tâm thu cũng giảm đáng kể (khoảng 1,87 lần). Theo dõi tiếp
trong thời kỳ mang thai, sinh đẻ và sau đó: hầu hết bệnh nhân sau nong
van đều khá ổn định, triệu chứng lâm sàng đợc cải thiện, bệnh nhân đều
cảm thấy dễ chịu hơn và tất cả bệnh nhân (mẹ) không có biến cố tim mạch
nặng nào khi sinh đẻ. Không gặp trờng hợp nào bị sảy thai, không gặp trẻ
nào đẻ ra bị dị tật bất thờng. Theo dõi sau đẻ trung bình đến 3 năm, các
bà mẹ không có những biến cố nặng nào và các trẻ đều phát triển bình
thờng.
b. Nong van hai lá cấp cứu.
Có 37 (1,79%) bệnh nhân đợc chỉ định NVHL cấp cứu. Đây là những
bệnh nhân hoặc đã đợc xác định HHL nhng phải vào viện cấp cứu vì
những cơn khó thở cấp, ho ra máu doạ phù phổi cấp, hoặc điều trị nội
khoa không ổn định hoặc những bệnh nhân cấp cứu vào viện vì những cơn
hen tim/phù phổi cấp mà đợc xác định có HHL khít. Kết quả đạt đợc tốt
ở hầu hết các bênh nhân, có 1 bênh nhân bị tử vong trong thời gian nằm
viện do tai biến mạch não, số còn lại cải thiện đợc đáng kể triệu chứng và
thoát khỏi cơn nguy kịch.


15
3.3. Một số yếu tố ảnh hởng đến kết quả nong van hai lá qua
phân tích kết quả sớm và theo dõi 3 năm
Bảng 3.3 sẽ tóm tắt về một số yếu tố có liên quan, ảnh hởng đến kết
quả NVHL thông qua phép phân tích nguy cơ tơng đối (OR).
Bảng 3.3. Mối liên quan giữa một số yếu tố với kết quả NVHL
Yếu tố OR (Odd Ratio) p
Tuổi > 55 2,52 < 0,01
Giới 1,01 < 0,01
Rung nhĩ 1,03 < 0,01
Tiền sử mổ tách van 1,35 < 0,01

Có HoHL đi kèm mức độ 2/4 1,45 < 0,01
Điểm Wilkins 3,01 < 0,01
Diện tích lỗ van trớc nong 1,25 < 0,01
áp lực ĐMP trớc nong 1,07 < 0,01
Kinh nghiệm thày thuốc (>300
bệnh nhân)
2,35 < 0,01

3.3.1. Tuổi của bệnh nhân.
Có 157 bệnh nhân 55 tuổi, kết quả NVHL khá hạn chế ở nhóm này
với diện tích lỗ van hai lá sau nong đạt đợc là 1,67 cm
2
nhỏ hơn đáng kể
so với nhóm < 55 tuổi (1,81 cm
2
,

p<0,05). Nhóm 55 tuổi có điểm
Wilkins cao hơn, tỷ lệ bị HoHL sau nong van cao hơn. Nếu chỉ lấy những
bệnh nhân có cùng điểm Wilkins, kết quả tơng tự nhóm < 55 tuổi.
3.3.2. Bệnh nhân bị rung nhĩ.
Có 995 bệnh nhân bị rung nhĩ, chiếm (48,21%) ở trong nghiên cứu
này. Tỷ lệ thành công không khác nhau đáng kể giữa hai nhóm. Diện tích
lỗ van sau nong van ở nhóm rung nhĩ là 1,79 cm
2
so với nhóm nhịp xoang

16
là 1,81 cm
2

(p > 0,05). Điểm Wilkins ở nhóm này có xu hớng cao hơn,
tuổi trung bình cũng có xu hớng cao hơn nhng đều không khác biệt có ý
nghĩa thống kê so với nhóm nhịp xoang (p>0,05).
3.3.3. Hình thái của van tim tính theo thang điểm Wilkins.
Những ảnh hởng của điểm Wilkins đến kết quả sớm của NVHL đợc
tóm tắt ở bảng 3.4.
Bảng 3.4. So sánh các thông số về lâm sàng và cận lâm sàng ở nhóm có
điểm Wilkins 8 và nhóm có điểm Wilkins > 8
Nhóm Wilkins

8
n = 1786
Nhóm Wilkins > 8
n = 278
p
Tuổi trung bình 38,57 14,06 43,45 16,12 < 0,05
Điểm Wilkins trung
bình
7,01 3,13 9,13 1,79 < 0,01
MVA sau nong van
(cm
2
) (2D)
1,81 0,45 1,68 0,71 < 0,01
MVG sau nong van 6,75 5,21 9,37 2,78 < 0,01
Tỷ lệ HoHL nặng >
2/4 sau nong van
12 (0,67%) 6 (2,16) < 0,01
Tỷ lệ thành công nói
chung

1657 (92,78%) 223 (80,22%) < 0,001
Khi theo dõi dọc theo thời gian (nhóm B), những bệnh nhân có
điểm Wilkins > 8, có diện tích lỗ van ngay sau nong van là 1,62 cm
2
và
sau 3 năm là 1,41 cm
2
, so với nhóm có điểm Wilkins 8 là 1,89 và 1,71
cm
2
(tơng ứng) với p < 0,01. Tỷ lệ tái hẹp là 21,52 % so với 5,50%; tỷ lệ
phải mổ là 19,23 % so với 1,38% (p<0,01). Tỷ lệ sống còn và không có
triệu chứng nặng ở nhóm có Wilkins > 8 cũng cao hơn đáng kể so với
nhóm còn lại (biểu đồ 3.3).


17

Biểu đồ 3.3: Đờng cong Kaplan - Meier biểu diễn tỷ lệ sống còn mà
không bị các biến cố nặng hoặc triệu chứng nặng ở 2 nhóm bệnh nhân có điểm
Wilkins > 8 điểm và

8 điểm.
3.3.4. Tiền sử có mổ tách van trên tim kín.
Có 319 bệnh nhân đã mổ tách van trên tim kín bị hẹp lại. NVHL tiến
hành thành công về kỹ thuật ở 97,49% không khác biệt so với 98% ở
nhóm cha mổ. Diện tích lỗ van đạt đợc sau nong van là 1,69 cm
2
, nhỏ
hơn so với nhóm không có tiền sử mổ tách van (1,81 cm
2
với p<0,05).
Nếu tách riêng những bệnh nhân có điểm Wilkins < 8 ở nhóm này thì kết
quả đạt đợc cũng giống với nhóm cha mổ.
3.3.5. Vấn đề hở van hai lá đi kèm và yếu tố dự đoán mức độ HoHL sau
nong van.
a. NVHL ở bênh nhân có HoHL nhẹ đi kèm HHL.
NVHL cũng cho kết quả tơng tự ở nhóm có kèm theo HoHL mức độ
nhẹ, tỷ lệ thành công là 91,06% so với nhóm không kèm HoHL là 93,01%
(p>0,05); diện tích lỗ van sau nong van đạt 1,78 cm
2
không khác so với
1,81 cm
2
ở nhóm không có HoHL; tỷ lệ HoHL nặng sau nong van cũng

18
gần tơng tự là 0,99% so với 0,88% (p>0,05). HoHL nhẹ đi kèm không

ảnh hởng đến kết quả NVHL.
b. Dự đoán các yếu tố ảnh hởng đến HoHL nặng lên sau NVHL
Các yếu tố nh tuổi, giới, diện tích lỗ van, có HoHL nhẹ đi kèm
không ảnh hởng đến thay đổi HoHL sau nong van. Thang điểm Wilkins
ít có giá trị dự báo HoHL nặng lên sau NVHL. Với 2 nhóm có điểm
Wilkins 8 thì và > 8 thì RR = 1,38 (0,41 < RR < 4,62); p > 0,01. Thang
điểm của Padial có khả năng dự báo mức độ HoHL nặng lên sau NVHL,
khi Padial > 10 khả năng bị HoHL nặng lên sau nong van tăng vọt với RR
= 58,18 (8,25 < RR < 410,41); p<0,001.
3.3.6. Vai trò của kinh nghiệm bác sỹ (làm thủ thuật) với kết quả
NVHL.
Kết quả NVHL ở 300 bệnh nhân đầu tiên so với nhóm còn lại kém
hơn với tỷ lệ thành công về kỹ thuật là 94,33% thấp hơn đáng kể so với
99,43% ở những bệnh nhân tiếp theo (p<0,001). Tỷ lệ thành công về kết
quả là 81,63% cũng thấp hơn đáng kể so với 92,87% ở nhóm còn lại
(p<0,001). Tỷ lệ gây tràn dịch màng tim và HoHL nặng đều là 3% và cao
hơn đáng kể so với 0,23 và 0,51% ở nhóm còn lại (p<0,01).
3.3.7. Một số yếu tố khác.
Một số yếu tố khác đợc đề cập đến và chúng tôi cha tìm thấy ảnh
hởng đến kết quả NVHL nh: giới tính, mức độ hẹp van trớc nong van,
áp lực động mạch phổi trớc nong van, mức độ hở van ba lá (HoBL) trớc
nong van, bệnh van động mạch chủ nhẹ đi kèm

Chơng 4
Bn luận
4.1. Về tình hình chung của bệnh nhân
Các thông số chung thu đợc từ các bệnh nhân đợc thể hiện: độ
tuổi chung bệnh nhân của chúng tôi là khá trẻ ( trung bình 38 tuổi), trẻ
hơn so với các nghiên cứu khác ở các nớc phát triển. Nữ giới chiếm đa số

19
và giống các nghiên cứu khác (70-83%); khoảng gần một nửa bệnh nhân
bị rung nhĩ. Hình thái van tim trong nghiên cứu này còn khá tốt thể hiện ở
điểm Wilkins trung bình là 7,16. Có một số bệnh nhân có thai (35); nong
van cấp cứu, trẻ em, có tiền sử mổ tách van, có kèm HoHL điều này nói
lên tính đa dạng trong đối tợng nghiên cứu và cho phép phân tích các
khía cạnh của việc NVHL.
4.2. Về kết quả sớm của Nong Van Hai Lá bằng bóng Inoue
trên 2064 bệnh nhân và kết quả trung hạn qua theo dõi 3 năm
trên 297 bệnh nhân
4.2.1. Về kết quả sớm (kết quả tức thời)
Kết quả tức thời của NVHL trên 2064 bệnh nhân là khả quan với tỷ lệ
thành công cao về kỹ thuật cũng nh về kết quả, đã cải thiện đáng kể lâm
sàng (NYHA), huyết động (áp lực nhĩ trái, chênh áp qua van, áp lực động
mạch phổi), làm tăng khoảng 2,2 lần diện tích lỗ van hai lá với biến
chứng thấp. Qua đó đã thể hiện, NVHL là một thủ thuật nói chung có thể
tiến hành với khả năng thành công rất cao và kết quả tốt đạt đợc ở đa số
các bệnh nhân với biến chứng khá thấp ở mức có thể chấp nhận đợc. Khi
so sánh tỷ lệ thành công về kỹ thuật cũng nh về kết quả với một số tác
giả khác trên thế giới, kết quả thu đợc của chúng tôi cũng tơng tự.
Về những thất bại và biến chứng gặp phải
Thất bại và biến chứng gặp phải thấp ở mức chấp nhận đợc. Tỷ lệ gặp
các biến cố của chúng tôi cũng tơng tự nh các tác giả nớc ngoài. Qua
nghiên cứu của chúng tôi và qua tham khảo kết quả c các tác giả nớc
ngoài đã giúp cho chúng tôi có những bài học kinh nghiệm nhằm hạn chế
tối đa các biến chứng. Các biến chứng thờng gặp là: thủng tim, HoHL
nặng, tắc mạch trong đó biến chứng HoHL là khó dự đoán nhất. Để hạn
chế các biến chứng này cần có sự đánh gía bệnh nhân tốt trớc nong van,
chú ý các bớc kỹ thuật và các khía cạnh cần lu ý khác.
4.2.2. Về kết quả NVHL qua theo dõi dọc theo thời gian

Chúng tôi chỉ có điều kiện theo dõi dọc theo thời gian trên 297
bệnh nhân. Nhìn chung kết quả qua theo dõi lâu dài trên những bệnh nhân

20
đợc NVHL thành công là khá ổn định. Hầu hết số bệnh nhân này sống
sau 3 năm (gần 99%) và đa số các bệnh nhân vẫn có đợc một cuộc sống
khá dễ chịu vì không có những biến cố nặng hoặc triệu chứng nặng
(73,06%). Tỷ lệ tái hẹp của chúng tôi là 9,76%. Kết quả của chúng tôi
cũng giống các tác giả khác đã nghiên cứu. Qua đây, chúng tôi thấy lợi ích
của NVHL đợc duy trì khá ổn định theo thời gian.
Một số yếu tố ảnh hởng đến tái hẹp van hai lá đã đợc chứng
minh là: điểm Wilkins cao, kết quả ngay sau nong cha tối u. Vấn đề
tiêm phòng thấp sau nong van cha đợc rõ.
4.2.3. Kết quả Nong Van Hai Lá ở một số nhóm bệnh nhân đặc biệt
Trong những lợi ích đặc biệt vợt trội của NVHL so với các biện pháp
phẫu thuật truyền thống chính là NVHL có thể tiến hành một cách hiệu
quả ở những bệnh nhân đặc biệt có nhiều nguy cơ nếu phẫu thuật nh phụ
nữ có thai, bệnh nhân cấp cứu có phù phổi cấp, bệnh nhân suy tim quá
nặng, bệnh nhân là trẻ em hoặc vị thành niênNghiên cứu này và qua các
tham khảo tài liệu nớc ngoài đã minh chứng rõ cho nhận định trên.
4.3. Về một số yếu tố ảnh hởng đến kết quả nong van hai lá
Qua phân tích kết quả từ nghiên cứu này và có tham khảo các tài liệu
khác, chúng tôi nhận thấy một số yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng có ảnh
hởng đến kết quả NVHL nh: tuổi, giới, tiền sử có mổ tách van, rung nhĩ,
có hở van đi kèm, đặc biệt là vai trò của thang điểm Wilkins
4.3.1. Về lứa tuổi của bệnh nhân
Tuổi càng cao, bệnh HHL sẽ càng tiến triển xấu đi với van dày, vôi
hóa, tổ chức dới van cũng co rút và có thể hay gặp kèm theo nhiều tổn
thơng phối hợp dẫn đến kết quả NVHL sẽ hạn chế hơn. Nghiên cứu này
cho thấy NVHL ở bệnh nhân tuổi trên 55 cho kết quả khiêm tốn hơn về

diện tích van hai lá sau nong van nhng vẫn cải thiện đợc đáng kể triệu
chứng lâm sàng cũng nh diện tích lỗ van và huyết động. Tuổi cao không
phải là chống chỉ định của NVHL. NVHL vẫn cho kết quả tốt ở bệnh nhân
cao tuổi nếu chúng ta tôn trọng các chỉ định và kỹ thuật NVHL.
4.3.2. Bệnh nhân bị rung nhĩ

21
Bệnh nhân HHL bị rung nhĩ có xu hớng tuổi cao hơn (do thời gian bị
bệnh trung bình lâu hơn); hình thái van có xu hớng xấu hơn và dẫn đến
kết quả nong van hai lá cũng nh tỷ lệ thành công về mặt kết quả có xu
hớng kém hơn. Tuy nhiên, sự khác biệt về kết quả thu đợc ở nhóm rung
nhĩ so với nhóm nhịp xoang là không có ý nghĩa thống kê (với p đều >
0,05). Nếu chúng ta tôn trọng các chỉ định và kỹ thuật thì kết quả NVHL ở
bệnh nhân rung nhĩ cũng không khác biệt đáng kể so với nhóm nhịp
xoang. Rung nhĩ không phải là yếu tố quan trọng ảnh hởng đến NVHL.
Những lu ý khi lựa chọn NVHL ở nhóm rung nhĩ là cần phải làm siêu âm
tim qua thực quản để loại trừ huyết khối trong buồng nhĩ trái.
4.3.3. Về hình thái của van tim tính theo thang điểm Wilkins
Hình thái van tim và tổ chức dới van đóng một vai trò quyết định
trong thành công của NVHL. Thang điểm Wilkins trên siêu âm có ý nghĩa
quyết định kết quả. Thang điểm Wilkins có ảnh hởng đến kết quả sớm và
qua theo dõi sau của NVHL. Điểm Wilkins cao (> 8 điểm) báo hiệu kết
quả kém hơn. Tuy vậy, trong thực hành lâm sàng, tuỳ hoàn cảnh mà
NVHL vẫn mang lại lợi ích cho ngay cả những bệnh nhân có điểm
Wilkins cao. Điểm Wilkins có hạn chế là cha tính tới 2 mép van, một
trong những yếu tố quan trọng ảnh hởng đến kết qảu NVHL cũng nh
biến chứng HoHL sau NVHL. Điểm Wilkins có giá trị dự báo kết quả nói
chung nhng không dự báo đợc biến chứng HoHL nặng sau NVHL. Do
vậy, chúng ta cần chú ý tới một số yếu tố khác khi lựa chọn bệnh nhân cho
NVHL, đặc biệt là vôi hoá 2 mép van.

4.3.4. Về tiển sử có mổ tách van trên tim kín
NVHL qua da đã mang lại kết quả và lợi ích đặc biệt cho những
bệnh nhân có tiền sử đã mổ tách van hai lá, tránh đợc cuộc mổ lại. Những
nghiên cứu trớc đây đã cho thấy, cuộc mổ lại thờng có nguy cơ cao hơn
cho bệnh nhân. Kết quả nong van hai lá ở nhóm này so với nhóm không có
tiền sử mổ tách van hai lá là gần nh nhau và nếu có điểm Wilkins giống
nhau thì cũng không khác nhau. Kết quả trong nghiên cứu của chúng tôi
cũng không khác biệt so với các tác giả khác trên thế giới.