hiệu quả giảm đau của paracetamol + codeine và meloxicam trên bệnh nhân 18 – 25 tuổi sau phẫu thuật nhổ răng 8 hàm dưới theo parant ii

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Đau sau nhổ Răng 8 phẫu thuật luôn là vấn đề gây phiền muộn cho bệnh
nhân. Một nghiên cứu mới đây ở Hà Lan cho thấy rằng bệnh nhân sau nhổ răng
8 dưới phẫu thuật lo lắng hơn nhiều so với trước nhổ răng, mà phần lớn là do
nguyên nhân đau gây ra. Nghiên cứu cũng nhấn mạnh tới sự cần thiết về nhận
thức và điều trị nhằm loại bỏ cảm giác đau cho bệnh nhân, loại bỏ cảm giác lo
lắng và các triệu chứng liên quan để giảm nguy cơ các tai biến có hại khác. [1]
Các ảnh hưởng sinh lý có hại của đau được biết tới và thấy ở rất nhiều
các hệ thống của cơ thể: [2]
- Hệ tim mạch: Sự hoạt hóa hệ thần kinh giao cảm gia tăng nhịp tim và huyết
áp, có thể gây hại cho bệnh nhân nguy cơ thiếu máu cục bộ hoặc bệnh tim.
- Hệ hô hấp: giảm khả năng hít thở sâu và gây ho, có thể dẫn tới nhiễm
khuẩn đường hơ hấp.
- Hệ tiêu hóa: cơn đau cấp tính khơng kiểm sốt được có thể gây ra buồn
nôn và nôn.
- Huyết khối tắc mạch: giảm sự di chuyển và cử động do đau làm tăng
nguy cơ hiện tượng huyết khối tắc mạch.
Sự kiểm soát đau sau phẫu thuật giờ đây được coi là vấn đề cơ bản trong
nhiều bệnh viện. Nhưng khơng phải lúc nào điều đó cũng được quan tâm ở
mức cần thiết. Năm 1990, Báo cáo tổng quan của đại học Hoàng gia Anh của
bác sĩ phẫu thuật và gây mê nhấn mạnh về sự cần thiết để kiểm soát đau sau
phẫu thuật hiệu quả hơn với các kiểm tra sớm chỉ ra rằng: hơn 80% bệnh nhân
ở trong cơn đau trầm trọng 48 giờ đầu sau phẫu thuật. [3]
Phần lớn các bệnh viện tại Anh có quy trình và hướng dẫn về vấn đề
kiểm sốt đau sau phẫu thuật nhằm tiêu chuẩn hóa sự kiểm soát đau và đưa ra


2

thuốc giảm đau phù hợp để điều trị đau.[2].Các quy trình này chủ yếu dựa
trên thang đau của WHO được giới thiệu ban đầu cho sự kiểm soát đau do
ung thư, nhưng hiện nay được công nhận như một công cụ để kiểm soát tất cả
các loại đau.
Và để giải quyết vấn đề đau hiện nay trên lâm sàng, các bác sĩ có rất
nhiều các sự lựa chọn về thuốc giảm đau như: Paracetamol có hoặc khơng kết
hợp codeine, dẫn xuất của oxicam (mobic), dẫn xuất nhóm coxib
(vandecoxib), dẫn xuất acid phenylacetic (voltaren – diclofenac)…
Tuy nhiên, mục đích của khóa luận, chúng tôi tập trung vào tác dụng giảm
đau của Paracetamol + codeine và meloxicam – một dẫn xuất của oxicam trong
đau sau phẫu thuật răng 8. Cả paracetamol và mobic đều là những thuốc giảm
đau hay được sử dụng sau phẫu thuật nhổ R8 dưới. Những thuốc này cho ra kết
quả hứa hẹn và chúng tôi quyết định đưa ra để so sánh chúng.
Do vậy, chúng tôi chọn thực hiện đề tài “Hiệu quả giảm đau của
Paracetamol + Codeine và Meloxicam trên bệnh nhân 18 – 25 tuổi sau phẫu
thuật nhổ Răng 8 hàm dưới theo Parant II ” với mục tiêu sau:
1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng và X-Quang của Răng 8 hàm dưới được
nhổ phẫu thuật theo Parant II trên các bệnh nhân 18 – 25 tuổi.
2. Nhận xét hiệu quả giảm đau của hai loại thuốc trên tại các thời điểm
khác nhau trong 48 h đầu sau phẫu thuật.


3

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

Hình 1.1: Răng khơn hàm trên và hàm dưới mọc kẹt.
1.1. Sự phát triển và hình thái Răng 8
1.1.1. Mơ phơi học và sự mọc răng 8
Giống với các Răng khác ở người, Răng 8 là sự mọc thêm vào sau khi

các răng khác đã mọc hồn chỉnh, nằm ở phía xa nhất. Nó có nguồn gốc từ
lớp lamina nguyên phát, có thể thấy nụ răng vào khoảng 4-5 tuổi. Calci hóa
xảy ra khoảng 9-10 tuổi (lúc này mới thấy được trên Xquang) và thân răng
hình thành xong vào khoảng 12-15 tuổi, khi chuyển động mọc bắt đầu, răng
tự thiết lập trục của nó. Khoảng trống cần thiết mọc răng tùy vào sự phát triển
vùng sau cung hàm. Răng thấy trong miệng vào khoảng 17 -21 tuổi. Trong
q trình mọc, nó tựa vào phía xa răng 7 đến khi đạt ở mặt phẳng nhai cung
hàm. Sự thành lập chân răng xong vào khoảng 18-25 tuổi.
Răng 8 uốn cong theo phía xa R7 để mọc, và thường có một số rối loạn
trong q trình này. Mặt nhai của nó đâm vào dưới cổ Răng 7 gây nên hiện
tượng Răng 8 ngầm một phần hay hoàn toàn. Như một quy luật Răng 8 dưới
thường lấp đầy khoảng trống tạo bởi vùng tam giác hậu hàm phía xa Răng 7.[5]


4

1.1.2. Tiên lượng sự phát triển và trục Răng 8
Hầu hết các nghiên cứu cho thấy R8 mọc kẹt có nhiều cơ chế phức tạp.
Khơng có báo cáo có ý nghĩa nào về mối liên quan giữa góc hàm hàm dưới và
hiện tượng kẹt Răng 8.
Trong giai đoạn sớm của q trình calci hóa, R8 dưới thường có hướng
mọc gần trong. Sự đổi hướng sau này làm Răng mọc đứng, xảy ra trong
khoảng 14-16 tuổi .[15]. Nếu sự phát triển thân hướng về đường giữa sẽ làm
răng nằm ngang, nếu chân Răng phát triển về phía xa thì thân Răng sẽ mọc
đứng. Tóm lại có thể tiên lượng sự phát triển Răng 8 vào khoảng 16 tuổi.
Cịn theo Bjork, có mối liên hệ giữa thiếu khoảng mọc Răng 8 với 3
yếu tố sau:
- Hướng phát triển theo chiều ngang của lồi cầu XHD.
- Giảm chiều dài thân XHD.
- Răng mọc hướng về phía xa.

Cịn theo Ricketts nằm 1970 đã đo khoảng gần xa tại vị trí mọc R8 trên
phim đo sọ và phát hiện:
Với xương hàm dưới, khả năng mọc R8 được đánh giá dựa trên khoảng
cách từ điểm Xi (điểm trung tâm cành cao XHD trên film đo sọ) đến mặt xa
R7, song song với mặt phẳng cắn. Turley và Chaconas đã xây dựng một
đường cong nhằm xác định khả năng kẹt R8 liên quan đến khoảng cách chấp
nhận. Cụ thể như sau:
- 21mm : răng có thể mọc kẹt.
- 25mm : răng có thể mọc kẹt một phần.
- 30mm : răng có thể mọc hồn tồn và thực hiện được chức năng. [16]


5

1.1.3. Phân loại lệch lạc Răng số 8 hàm dưới
Phân loại của Pell, Gregory và Winter được sử dụng rộng rãi cho tới nay:
a. Dựa vào tương quan của thân Răng số 8 và khoảng rộng xương giữa
mặt xa răng số 7 và phần cành cao xương hàm dưới.
- Loại I: Khoảng giữa bờ xa răng số 7 và phần trước cành cao (a) bằng
hoặc lớn hơn bề rộng gần xa của thân Răng số 8 (b) : a ≥ b
- Loại II : Khoảng a cành cao nhỏ hơn bề rộng gần xa của thân Răng số 8.
- Loại III : Răng số 8 nằm chìm hồn toàn trong cành cao.
b. Dựa vào độ sâu của Răng số 8 so với mặt cắn Răng số 7
- Vị trí A: khi điểm cao nhất (H) của răng số 8 nằm ngang hay cao hơn
mặt cắn răng số 7(được chia làm A1 có kẹt răng 7 và A2 khơng kẹt răng 7).
- Vị trí B: Khi điểm cao nhất của răng số 8 nằm ở giữa mặt cắn và cổ
Răng số 7.
- Vị trí C: Khi điểm cao nhất nằm thấp hơn cổ răng số 7.
c. Dựa vào vị trí trục Răng số 8 so với trục răng số 7

- Trục Răng thẳng ngầm.
- Trục Răng nằm ngang.
- Trục Răng lộn ngược.
- Răng lệch gần – góc.
- Răng lệch xa - góc.
- Răng lệch má – góc.
- Răng lệch lưỡi – góc.


6

Hình 1.2: Phân loại của Pell và Gregory về sự lệch lạc răng 8 hàm dưới.

1.2. Tổng quan về phẫu thuật nhổ Răng 8
1.2.1. Nguyên nhân nhổ R8.
 Nhổ Răng khôn là một phương pháp điều trị trong nha khoa . Đã có
những nghiên cứu đưa đến nguyên nhân và lí do nhổ Răng 8.
 Tổ chức National Institute of Health (NIH) – Hoa Kỳ, trong hội nghị
quốc tế năm 1979, khi chưa có sự đồng thuận về thời điểm nhổ Răng
8 đã đưa ra những khuyến khích về chỉ định nhổ Răng như sau:
 Hiện diện nang hay u trong thành bao mầm R8.
 Viêm quanh R8 lặp lại nhiều lần.
 Sang thương sâu Răng không phục hồi.
 Làm tổn hại mô nha chu R7.
 Làm sâu mặt xa R7.


7

Hình 1.3: Răng 8 làm sâu mặt xa răng 7.

Hình 1.4: Lợi trùm Răng 8 mọc kẹt gây viêm và sưng.
 Y văn đã bàn nhiều về những kinh nghiệm chẩn đoán và điều trị các rối
loạn phát triển liên quan đến Răng 8, tuy nhiên thời điểm nhổ Răng này
khi bệnh nhân khơng có triệu chứng lâm sàng cịn đang bàn cãi. Thực tế
thì nhổ R8 dự phịng các tai biến ngày càng tăng, chiếm 18-40% trường


8

hợp nhổ R8 ở các nước phát triển. [14]. Tuổi bệnh nhân nhổ R8 trung bình
từ 20-29. Mục đích nhổ R8 chính là :
 Giảm đi nguy cơ di chứng, tai biến phẫu thuật, và biến chứng cho các
răng kế bên.
 Tăng cường sức khỏe cho những người trẻ tuổi.[5]
1.2.2. Phân loại nhổ Răng 8 theo quan điểm phẫu thuật của Parant
Phân loại
Parant

I

Phương thức

Áp dụng cho trường hợp

Chỉ cần mở rãnh

- Răng lệch dưới 900

xương tạo điểm bẩy

- Chân Răng chụm đường kính nhỏ
- Chân cong xi chiều bẩy

Mở xương và cắt

- Không bị Răng 7 cản trở nhiều
- Răng lệch gần chân Răng ngược chiều

Răng ở cổ

bẩy.

II

- Răng nằm sâu trong xương
- Răng lộn ngược hay lệch ngoài
Mở xương và cắt

- Răng lệch xa vướng cành cao.
- Răng nhiều chân choãi rộng.

III

Răng ở cổ, chia

- Hai chân Răng cong ngược chiều nhau.

IV

chân Răng
Răng khó cần chia

- Răng nằm thấp sát Răng 7.

cắt tùy trường hợp

- Thiếu Răng 6, Răng 8 lệch ơm khít mặt
xa răng 7.
- Nhiều chân nhỏ, nhiều hướng khó xác
định bằng XQ.
- Đường kính chân Răng to hơn thân Răng.
- Chân bẹt, song song, khó dùng bẩy dễ
trượt.
- Răng sát với ống Răng dưới hay nhiều


9

Răng ngầm.

Hình 1.5: Phẫu thuật nhổ Răng 8 dưới theo Parant II:
1.2.3. Các biến chứng hay gặp sau nhổ Răng 8 dưới
Phẫu thuật nhổ Răng 8 mọc kẹt liên quan đến các biến chứng sau nhổ, và
hay gặp ở răng 8 dưới hơn là răng 8 trên:
- Chậm lành thương.[17].
- Chảy máu (có thể do nguyên nhân tại chỗ hoặc tồn thân).
- Viêm ổ răng khơ.
- Viêm mơ tế bào.
- Tê bì mất cảm giác (tổn thương thần kinh).

- Gây đau nhức tại ổ răng.
- Gây đau dây thần kinh V1. [6]
1.2.4. Các yếu tố toàn thân ảnh hưởng tới kết quả sau nhổ Răng 8 dưới
 Bệnh toàn thân.
 Tuổi và giới.
 Thể trạng, tâm lý nhân cách.
 Trải nghiệm về nhổ Răng.


10

 Ngưỡng đau và đáp ứng thuốc tê.[6]
1.2.5. Yếu tố ảnh hưởng tới kết quả sau nhổ Răng 8 dưới
- Yếu tố giới tính ảnh hưởng cảm giác đau bệnh nhân sau nhổ Răng 8 :
Phụ nữ nhạy cảm với đau sau phẫu thuật hơn đàn ơng, vì vậy họ cần
nhiều thuốc giảm đau hơn. [7]
- Yếu tố thời gian tiến hành phẫu thuật nhổ Răng 8:
Yếu tố quan trọng nhất quyết định mức độ đau sau nhổ răng là thời gian
phẫu thuật. [7]
1.2.6. Đánh giá mức độ đau sau nhổ Răng 8 dưới
“Pain scale” là thước đo mức độ hoặc tính chất đau của bệnh nhân. “Pain
scale” có thể được đánh giá dựa trên một bản báo cáo, hành vi, hay dựa vào
cơ sở sinh lý. Ngày nay, cùng với mạch, huyết áp, nhiệt độ, nhịp thở, “pain
score” được nhiều người xem như là dấu hiệu sinh tồn thứ 5 (the Fifth Vital
Sign). Thang điểm đau của từng lứa tuổi là khác nhau. Đối với trẻ em ta dùng
“Wong-Baker FACES Pain Rating Scale”, người lớn dùng VAS (Visual
Analog Scale).
NRS : Numeric rating scale (thang điểm đau theo số).
VRS : Verbal rating scale (thang điểm đau theo lời nói).

11

Hình 1.6: Hình mơ tả các thang đánh giá mức độ đau tương ứng nhau.
1.3. Tổng quan về đau và dẫn truyền cảm giác đau
1.3.1. Khái niệm về đau
Theo hiệp hội quốc tế nghiên cứu về đau năm 2011 phân loại (IASP
2011), đau có thể định nghĩa đau là “ một cảm giác khó chịu và một trải
nghiệm cảm xúc liên quan đến trải nghiệm thực tế và khả năng tổn thương
mô, hoặc được mô tả xét về mặt tổn thương “.
Định nghĩa này giải thích cho thách thức tự nhiên của đau và sự kiểm
sốt nó. Đau là một khái niệm được định nghĩa và hiểu rõ ràng, là một khái
niệm đa yếu tố.
Cịn theo bộ mơn phẫu thuật trong miệng viện đào tạo RHM ĐHY Hà
Nội, đau được định nghĩa là một cảm giác khó chịu được hình thành ở não bộ,
tạo bởi sự dẫn truyền của dây thần kinh từ một kích thích đau gây nên ở một
nơi nào đó của cơ thể.[6].
Đau ln ln là một thử thách cần phải đối mặt trong ngành Y và sinh
học, được mô tả trong sổ tay kinh điển “ Thách thức của đau – The Challenge
of Pain”.[8]. Lật lại quá khứ khi đến với các nền văn minh sớm được ghi lại
của người Sumerian (hiện nay là Iraq) đã sử dụng nước ép cây anh túc để làm
giảm đau từ cách đây khoảng 6000 năm. [9].
1.3.2. Vai trò bảo vệ của đau
Mối liên quan giữa đau và thương tổn được mơ tả rất đa dạng. [9]. Đau
có vai trị bảo vệ cũng như hướng tới ngay sự rút lui của các kích thích có hại
như vật nóng hoặc sắc. Đau có thể nhắc tới như một bài học cơ bản để tránh
những kích thích này. Đau cũng có thể giúp bảo vệ khỏi các thương tổn nặng
hơn cho một người khi họ đã bị thương. Điều đó đã theo dõi trong cơn đau
sau phẫu thuật khi con người tránh các hoạt động làm tăng cơn đau.

12

Như trong trường hợp nhổ Răng 8 phẫu thuật, cơ chế bảo vệ bao gồm sự
tránh thức ăn cứng sắc do biết rằng chúng có thể gây đau và thương tổn vùng
đang lành thương. Cơ chế bảo vệ tự nhiên của đau cũng có thể được chứng
minh rõ nhất khi ai đó bị thương mà khơng thấy đau. Điều đó đã được theo
dõi ở những người bị mắc chứng Analgesia- tê bẩm sinh, những người này
được sinh ra mà mất khả năng cảm nhận đau. Họ có thể chịu được những
thương tổn rất nghiêm trọng gồm cả bỏng, gãy xương hay nhiễm khuẩn huyết
dẫn tới tổn thương mổ không thể chữa trị đều liên quan tới sự mất khả năng
cảm nhận đau của họ. Trong các Y văn về nha khoa, có một trường hợp được
báo cáo về một gia đình có 2 anh chị em ruột được chẩn đốn bị tê bẩm sinh.
[10]. Các tác giả đã thấy những đứa trẻ liên tục tự cắn vào lưỡi và các bộ phận
khác của cơ thể, tùy theo mức độ mà đã phải nhổ bỏ hết những răng được cho
là không cần để phong tránh các nguy hại lớn hơn. Điều đó đã nhấn mạnh vai
trị bảo vệ tự nhiên quan trọng của đau.
1.3.3. Phân loại về đau
1.3.3.1. Đau do sự kích thích ngoại lai:
Kích thích bao gồm nhiều loại khác nhau như điện, nhiệt, hóa, cơ học có
cường độ đủ mạnh để tạo ra một xung được dẫn truyền về não bộ, bởi sự dẫn
truyền về não bộ, bởi sự dẫn truyền của sợi thần kinh cảm giác đến. Vùng
răng hàm mặt làm nhiệm vụ cảm giác chủ yếu là do dây V, các loại đau rất đa
dạng và được nhận biết tương đối dễ dàng.
1.3.3.2. Đau do một tổn thương nội tạng:
Như trong bệnh đau dây thần kinh V chưa rõ nguyên nhân, ung thư, bệnh
khớp, đau do loét dạ dày tá tràng… Loại đau này cịn có nhiều ý kiến khác
nhau. Chính vì vậy, hiện nay ở nhiều nước, người ta thành lập những trung
tâm nghiên cứu và điều trị đau để làm sáng tỏ thêm về loại đau này. [6].
1.3.4. Đường dẫn truyền đau

13

Khi có một kích thích, các đầu tận cùng của dây thần kinh ngoại biên
cảm thụ, rồi dẫn truyền tới sừng sau tủy sống, từ đó xung được dẫn truyền tới
hành não, cầu não, tới vùng đồi não rồi đến vỏ bán cầu đại não, tại đây các
xung thần kinh được phân tích và cho cảm nhận cảm giác đau. Từ vỏ đại não
xung được dẫn truyền ngược về đồi thị và cho phản ứng lại đau.
Những dẫn truyền đau trong răng hàm mặt cũng nằm trong quy luật này.
Dây thần kinh tam thoa làm nhiệm vụ cảm giác cho vùng hàm mặt, bao gồm 3
nhánh: nhánh V1 còn gọi là nhánh mắt, nhánh V2 (nhánh hàm trên), nhánh
V3 (nhánh hàm dưới), nhận kích thích từ tận cùng sợi thần kinh và truyền về
bán cầu đại não qua 3 chặng sau :
a. Chặng thứ nhất :
Khi có kích thích từ răng, xương, niêm mạc, cơ…vùng hàm mặt, các sợi
thần kinh tận cùng của dây V tiếp nhận các kích thích và được các tế bào thần
kinh V truyền về hạch Gasser hay còn gọi là hạch bán nguyệt, tại đây có sợi
nhận cảm giác chính và có sợi tận cùng, đồng thời có sợi được tách 2 bó sợi
lên và bó sợi xuống. Bó sợi lên đi thẳng tới não đồi làm nhiệm vụ cảm giác
xúc giác, bó sợi xuống chạy tới hành tủy, ngang đốt sống cố 2, làm nhiệm vụ
dẫn truyền cảm giác đau và nhiệt.
b. Chặng thứ 2:
Khi xung thần kinh đi tới ngang đốt sống cổ thứ 2 ở sừng tủy trước tủy
sống, từ đây xung thần kinh được các nhánh trụ của tế bào thần kinh xuất phát
từ hạch gai chạy bắt chéo ở tủy sống qua đường giữa rồi đi lên nối tiếp với
các sợi của hạch não giữa để tạo thành bó gai – đồi não của dây thần kinh V.
Các bó này tiếp tục chạy lên và tận cùng ở vùng hạch thân sau đồi não. Ở đây,
có một số sợi của bó gai – đồi não bên và gây nên kích thích ở thể lưới làm
tăng thêm sự nhận biết đau và phản ứng lại đau.

c. Chặng thứ 3 :


14

Từ đồi não các xung thần kinh tới vỏ đại não, tại đây các tế bào thần
kinh cảm giác sẽ phân tích và cho nhận biết đau, từ đó có những sợi thần kinh
dẫn ngược xuống đồi não góp phần vào phản ứng đau. [6].

Hình 1.7: Sơ đồ dẫn truyền cảm giác đau trong răng hàm mặt.
1.3.5. Cơ chế dẫn truyền đau.
Việc dẫn truyền xung động thần kinh từ nơi kích thích đến bán cầu đại não
qua 3 chặng được mơ tả , được giải thích bằng sự dẫn truyền dọc theo sợi thần
kinh và qua synape do cơ chế hóa học (có tác giả cịn gọi là cơ chế điện hóa).
1.3.6. Sợi thần kinh dẫn truyền cảm giác đau cơ bản.
Xung thần kinh đau được dẫn truyền bởi 2 hệ thồng sợi thần kinh. Một là
A-delta với đường kính nhỏ, là sợi nhận cảm giác đau có bao myelin. Sợi Adelta chủ yếu nhận cảm giác đau như do vật sắc nhọn, cảm giác như kim châm
(kích thích trong các trường hợp như dùng kim tiêm dưới da. Tốc độ dẫn
truyền ~ 12-30 m/s. Những sợi này cũng bị kích thích bởi kích thích nóng. Sự
hoạt hóa sợi C thì chậm hơn lúc ban đầu, nó là cảm giác đau thứ hai bởi các
cảm giác khó chịu và lan tỏa hơn. Những sợi này khơng có bao myelin, và tốc
độ truyền xung là 0,5- 2 m/s. Những sợi C có thể gây cảm giác đau kéo dài và


15

cháy bỏng hơn tự nhiên. Cả hai nhóm sợi này đều kết thúc ở sừng tủy. Những
sợi A delta kết thúc ở lát I và V, còn sợi C kết thúc ở lát II, III.
1.3.7. Đau sau nhổ Răng 8 phẫu thuật
Đau sau nhổ răng được cảm nhận tại thời điểm bị tổn thương, là kết quả

của sự hoạt hóa các đầu mút bộ phận nhận cảm đau tận cùng ở mơ tổn
thương. Sự hoạt hóa trực tiếp các receptor nhận cảm giác đau gặp trong một
vài phút sau khi hết kích thích có hại, nhưng đau thường kéo dài sau từ nhiều
giờ đến nhiều ngày sau.
Ngoài ra, các receptor nhận cảm giác đau tiếp tục bị kích thích bởi các
chất hóa học của mơ tổn thương tiết ra (chất trung gian của quá trình viêm
như Bradykinin, Serotonin, Prostaglandin, Leukotrienes…). Trong phẫu thuật
nhổ Răng 8, cảm giác đau có thể kéo dài tới nhiều giờ (thậm chí vài ngày) sau
khi hết tác dụng của thuốc tê. [22].
Đau sau phẫu thuật Răng 8 bắt đầu khi tác dụng của gây tê vùng giảm
đi, và đạt tới ngưỡng đau cao nhất trong 12h đầu sau phẫu thuật. Hiện có
rất nhiều thuốc giảm đau bán sẵn để kiểm soát đau sau phẫu thuật, và loại
phổ biến nhất là Acid acetysalicylic hay Acetaminophen kết hợp codeine.
Thuốc giảm đau cũng có thể được dùng trước khi hiệu quả giảm đau của
gây tê vùng giảm đi. [7].
1.3.8. Chế ngự đau trong nha khoa bằng phương pháp nâng cao ngưỡng
chịu đau.
1.3.8.1. Các thuốc giảm đau ngoại biên.
Đây là thuốc thường được lựa chọn để điều trị những đau cấp hay mạn ở
vùng răng miệng. Đa số các thuốc này có tác dụng ức chế sự tổng hợp
prostaglandin bằng cách ức chế hệ thồng enzym cyclooxygenase. Vì


16

prostaglandin làm tăng sự nhạy cảm ở đầu mút tận cùng của dây thần kinh với
các chất gây đau như histamin, bradykinin, do đó sẽ làm giảm đau ở vị trí viêm.


17

1.3.8.2. Các thuốc giảm đau trung ương.
Các thuốc giảm đau trung ương ít được sử dụng trong nha khoa, vì đa số
các trường hợp đau vùng răng miệng liên quan đến viêm nhiễm và cường độ
đau không quá cao, nên được chỉ định điều trị giảm đau chủ yếu bằng các loại
thuốc giảm đau ngoại biên. Tuy nhiên nhiều trường hợp đau vùng răng miệng
có cường độ đau dữ dội có chỉ định dùng thuốc giảm đau trung ương hoặc
phối hợp thuốc giảm đau trung ương và ngoại biên. Việc kết hợp thuốc nhằm
ức chế đau tại chỗ nơi tổn thương, đồng thời cũng làm thay đổi sự dẫn truyền
đau tại hệ TKTW. [6].
1.4. Dược động học thuốc giảm đau.
1.4.1. Lịch sử về thuốc giảm đau.
Thuốc giảm đau được sử dụng từ hàng thiên niên kỷ trước. Hippocrates
thường được biết đến là cha đẻ của ngành Y học Tây phương đã tạo ra một
hỗn hợp các loại thảo dược có tác dụng giảm đau. Ông cũng nhận định thuốc
phiện như là thuốc ngủ đầu tiên để giảm đau. Morphine được bán một cách
thương mại từ năm 1820 và sử dụng rộng rãi như thuốc giảm đau trước và sau
phẫu thuật cho tới khi nó được biết tới là có khả năng gây nghiện.
Một thuốc giảm đau khác cũng được giới thiệu sớm là aspirin
(acetylsalicylic acid) được bán ra thị trường vào năm 1899, được chiết tách ra
từ vỏ cây liễu. Paracetamol (acetaminophen) được tổng hợp lần đầu tiên vào
năm 1877 và sử dụng trên bệnh nhân 1887. Nó chiếm được sự tin dùng cho
tới ít năm sau đó khi bị khuyến cáo gây ra tình trạng Methemoglobineamia
(tình trạng làm giảm sự vận chuyển oxy tới mơ). Nó được thay thế bằng
phenacetin cho tới khi các nghiên cứu xa hơn ra đời vào cuối những năm
1940 phủ nhận sự liên quan giữa methemoglobinaemia và cho thấy rằng thực
chất phenacetin thực chất có sự biến đổi thành acetaminophen. Paracetamol
được thương mại hóa từ năm 1953. Thuốc kháng viêm được phát triển từ

18

những năm sau thế kỷ 20. Ibuprofen là thuốc kháng viêm không steroid
(NSAID) đầu tiên được bán từ 1969. Từ sau đó, nhiều NSAIDs được phát
triển cùng các thuốc đặc biệt cho các cơn đau thần kinh. [11].
Nếu một bệnh nhân có cơn đau trầm trọng, sau đó quy trình các bước có
thể được bỏ qua và bệnh nhân bắt đầu ngay với Opioid trong một hỗn hợp với
giảm đau khơng Opioid. [4]

Hình 1.8: Sơ đồ kiểm sốt đau của Ung thư dựa trên thang đau của WHO.
Opioids: có các alkaloid thuốc phiện (morphin và codein và các dẫn chất
của các chất này), cũng như các chất tổng hợp có tác dụng chủ vận, chủ vận một
phần hoặc hỗn hợp vừa chủ vận vừa đối vận ở các thụ thể của thuốc phiện.
1.4.2. Thuốc giảm đau chống viêm không steroids (NSAIDS)
Hiện nay có khoảng trên 50 loại NSAIDs trên thị trường ở các quốc gia.
Những thuốc này có giảm đau, hạ sốt, và liều cao hơn có tác dụng chống viêm
[19]. NSAIDs được sử dụng đặc biệt nhiều cho việc kiểu soát đau sau phẫu
thuật cùng với các loại đau khác. Diclofenac được kê khoảng 8 triệu lần trong
các đơn thuốc ở Anh trong suốt năm 2007 [12].
Tất cả các NSAIDs đều có khả năng ức chế enzym cyclo-oxygenase
(COX), do đó ức chế sự tổng hợp prostaglandin và thromboxan, các chất


19

trung gian hóa học có vai trị quan trọng trong việc làm tăng và kéo dài đáp
ứng viêm ở mô sau tổn thương [18].
Khi tổn thương màng tế bào giải phóng phospholipid màng. Dưới tác
dụng của phospholipase A2 (là enzym bị corticoid ức chế), chất này chuyển
thành acid arachidonic. Sau đó, một mặt dưới tác dụng của lipooxygenase

(LOX), acid arachidonic cho các leukotrien có tác dụng co khí quản ; mặt
khác, dưới tác dụng của các cyclooxygenase, acid arachidonic cho PGE 2 (gây
viêm, đau), prostacyclin (PGI2) và thromboxan A2 (TXA2) tác động đến sự
ngưng kết tiểu cầu. Các CVKS ức chế COX nên ức chế được các phản ứng
viêm.Từ những năm gần đây, các nhà nghiên cứu đã cho thấy có 2 loại COX,
được gọi là COX-1 và COX-2 có chức năng khác nhau và các thuốc chống
viêm tác dụng với mức độ khác nhau trên COX-1 và COX-2.

Hình 1.9: Cơ chế tác dụng của 2 nhóm COX – 1 và COX – 2.
1.4.2.1. COX-1 : hay PGG/H synthetase-1:


20

Có tác dụng duy trì các hoạt động sinh lý bình thường của tế bào, là một
“enzym cấu tạo”. Enzym có mặt ở hầu hết các mơ, thận, dạ dày, nội mạc
mạch, tiểu cầu, tử cung, tinh hoàn… Tham gia trong q trình sản xuất các
PG có tác dụng bảo vệ, do đó cịn gọi là “enzym giữ nhà”:
 Thromboxan A2 của tiểu cầu.
 Prostagcyclin (PGI2) trong nội mạc mạch, niêm mạc dạ dày.
 Prostaglandin E2 tại dạ dày bảo vệ niêm mạc.
 Prostaglandin E2 tại thận , đảm bảo chức năng sinh lý.
1.4.2.2. COX-2 hay PGG/H synthetase-2:
Có chức năng thúc đẩy quá trình viêm. Thấy ở hầu hết các mô với nồng
độ rất thấp, ở các tế bào tham gia vào phản ứng viêm (bạch cầu đơn nhân, đại
thức bào, bao hoạt dịch khớp, tế bào sụn). Trong các mơ viêm, nồng độ COX2 có thể tăng cao tới 80 lần do các kích thích viêm gây cảm ứng và hoạt hóa
mạnh COX-2. Vì vậy COX-2 cịn được gọi là “enzym cảm ứng”.
1.4.2.3. Tác dụng phụ của NSAIDs
Như vậy, thuốc ức chế COX-1 sẽ gây nhiều tác dụng không mong muốn,
thuốc ức chế COX-2 sẽ có tác dụng chống viêm mạnh mà ít gây tác dụng phụ.

- Rối loạn dạ dày - ruột: Thuốc NSAID với mức độ khác nhau ức chế
COX làm giảm tổng hợp PG, tạo điều kiện cho HCl và pepsin của dịch vị gây
tổn thương cho niêm mạc khi hàng rào bảo vệ bị suy yếu.
- Trên hệ tiết niệu: Do ức chế hình thành PGI2 ở thận làm giảm lưu
lượng máu nuôi thận, giảm mức lọc cầu thận, giải phóng các renin, ảnh hưởng
tới việc di chuyển ion và trao đổi nước, gây nên các rối loạn chức năng tiểu
cầu thận, viêm thận mô kẽ, hoại tử nhú thận, suy thận cấp và tăng kali máu.
- Trên hệ huyết học: Hội chứng xuất huyết, làm kéo dài thời gian chảy
máu, có thể gây ra hiện tượng xuất huyết dưới da do ức chế ngưng kết tiểu cầu.