39 v đặng thị thu hương so sánh sự lành thương sau phẫu thuật nhổ răng khôn hàm dưới lệch ngầm giữa hai nhóm sử dụng vạt bao và nhóm sử dụng vạt tam giác

LỜI CẢM ƠN
Để hồn thành khóa luận này, tơi xin gửi lời cảm ơn chân thành và lòng
biết ơn của mình tới:
 Ths. Tạ Anh Tuấn - người thầy đã tận tình giúp đỡ, chỉ bảo nhiệt tình,
hướng dẫn tơi trong suốt quá trình học tập cũng như thực hiện khóa
luận này.
 TS. Đặng Triệu Hùng, Ths. Nghiêm Chi Phương, Ths. Trương Mạnh
Nguyên, Ths. Nguyễn An Nghĩa, cùng các bác sĩ, điều dưỡng khoa
Răng Hàm Mặt, khoa Gây mê hồi sức bệnh viện Đại học Y Hà Nội và
bệnh viện Răng Hàm Mặt TW đã giúp đỡ tôi rất nhiều trong quá trình
thực hiện đề tài này.
 Ban Giám hiệu và các thầy cô Viện Đào tạo Răng Hàm Mặt - trường
Đại học Y Hà Nội đã trang bị cho tôi những kiến thức quý báu trong
suốt 6 năm học vừa qua, tạo điều kiện cho tôi trong suốt quá trình học
tập cũng như hồn thành khóa luận này.
 Ban lãnh đạo Bệnh viện Đại học Y Hà Nội và bệnh viện Răng Hàm
Mặt TW đã tạo điều kiện thuận lợi giúp tơi hồn thành khóa luận này.
Cuối cùng, tơi muốn bày tỏ lịng biết ơn của mình tới gia đình, bạn bè,
đồng nghiệp - những người đã ln ở bên cạnh chia sẻ, động viên, ủng hộ tôi
trong suốt q trình học tập cũng như hồn thành khóa luận này.
Tôi xin chân thành cảm ơn!
Hà Nội, ngày 22 tháng 5 năm 2015


LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan mọi số liệu được trình bày là có được từ q trình
nghiên cứu của bản thân, chưa từng được trình bày trong bất cứ một nghiên
cứu nào. Số liệu có được hồn tồn phục vụ mục đích nghiên cứu, khơng
phục vụ bất cứ một mục đích riêng nào khác.
Sinh viên

Đặng Thị Thu Hương


MỤC LỤC
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
DANH MỤC BẢNG
DANH MỤC HÌNH
ĐẶT VẤN ĐỀ

1

Chương I: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

3

1.1. Sự hình thành và mọc răng khôn hàm dưới. 3
1.2. Nguyên nhân làm RKHD mọc lệch. 4
1.2.1. Nguyên nhân tại chỗ.

4

1.2.2. Nguyên nhân toàn thân.

4

1.3. Phân loại lệch RKHD theo quan điểm phẫu thuật của Parant
1.3.1. Loại I 5
1.3.2. Loại II 5
1.3.3. Loại III 5
1.3.4. Loại IV5

1.4. Biến chứng do mọc RKHD.
1.5. Chỉ định nhổ RKHD.

5
7

1.5.1. Chỉ định bảo tồn RKHD. 7
1.5.2. Chỉ định nhổ RKHD.

7

1.6. Nguyên tắc tạo vạt.

8

5


1.6.1. Vạt bao10
1.6.2. Vạt tam giác 11
1.7. Biến chứng thường gặp trong và sau khi phẫu thuật nhổ RKHD 12
1.7.1. Trong khi phẫu thuật.

12

1.7.2. Sau khi phẫu thuật. 12
1.8. Quá trình lành thương. 13
1.8.1. Đại cương.

13

1.8.2. Quá trình lành thương sau nhổ răng.

14

1.8.3. Các yếu tố ảnh hưởng tới lành thương. 15
1.9. Một số nghiên cứu trong và ngoài nước.

16

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn:

18

18

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ: 18
2.2. Phương pháp nghiên cứu:
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu:19
2.2.2. Cỡ mẫu:

19

2.2.3. Các bước tiến hành thu thập thông tin. 19
2.2.4. Phương pháp nhổ răng bằng phẫu thuật:20
2.2.5. Các chỉ số

23

2.2.6. Các biến số nghiên cứu

25

19

18


2.2.7. Xử lý số liệu: 27
2.2.8. Sai số và cách khắc phục 27
2.2.9. Vấn đề đạo đức nghiên cứu:

28

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

29

3.1. Đặc điểm nhóm nghiên cứu.

29

3.2. Đặc điểm hình thái và phân loại phẫu thuật nhổ răng khôn hàm dưới
theo Parrant.

32

3.3. Đánh giá kết quả phẫu thuật giữa hai nhóm. 35

Chương 4: BÀN LUẬN 42
4.1. Đặc điểm lâm sàng của mẫu nghiên cứu.

42

4.1.1. Đặc điểm về tuổi và giới: 42
4.1.2. Đặc điểm về lý do đến khám bệnh và tiền sử bệnh nhân.

42

4.2. Đặc điểm hình thái và phân loại phẫu thuật nhổ răng khôn hàm dưới
theo Parrant.

44

4.3. So sánh sự lành thương sau phẫu thuật nhổ răng khơn hàm dưới lệch
ngầm giữa hai nhóm sử dụng vạt bao và nhóm sử dụng vạt tam giác.
45
4.3.1. Ảnh hưởng của vạt đến thời gian thao tác khâu vạt, rách vạt trong
quá trình phẫu thuật, khả năng cầm máu trong ngày đầu tiên
45
4.3.2. Ảnh hưởng của vạt đến độ sưng. 46
4.3.3. Ảnh hưởng của vạt đến mức độ đau.

47


4.3.4. Ảnh hưởng của vạt đến tỉ lệ bục chỉ, sưng nề mép vạt, viêm huyệt
ổ răng, tê bì, giảm cảm giác sau phẫu thuật nhổ răng khôn hàm
dưới.

KẾT LUẬN

49
51

TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Tỷ lệ bệnh nhân theo giới tính....................................................29
Biểu đồ 3.2. Tỷ lệ các lý do đến khám của bệnh nhân....................................30
Biểu đồ 3.3. Tỉ lệ các loại phẫu thuật nhổ răng khôn hàm dưới theo Parrant. 32
Biểu đồ 3.4. Phân bố của các loại phẫu thuật nhổ răng khôn hàm dưới của
Parrant theo vạt...............................................................................................34

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1. Tiền sử bệnh nhân...........................................................................31
Bảng 3.2. Phân bố tỉ lệ răng khôn hàm dưới theo loại vạt..............................33
Bảng 3.3. Đánh giá mức độ sưng mặt sau phẫu thuật nhổ răng khôn hàm dưới
hai loại vạt bao và vạt tam giác.......................................................................35
Bảng 3.4. So sánh mức độ đau của hai nhóm vạt ...........................................36
Bảng 3.5. So sánh tỉ lệ có đau của hai nhóm vạt.............................................38
Bảng 3.6. So sánh thời gian khâu vạt, tỉ lệ rách vạt ở hai nhóm.....................39
Bảng 3.7. So sánh tỉ lệ cầm máu ngày thứ nhất của hai nhóm vạt..................40
Bảng 3.8. So sánh tỉ lệ bục chỉ, sưng nề mép vạt, viêm huyệt ổ răng của hai
nhóm vạt ngày thứ 3........................................................................................40

Bảng 3.9. Tỉ lệ tê bì, giảm cảm giác ở hai nhóm vạt.......................................41

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Biến chứng mọc răng khơn hàm dưới..............................................6
Hình 1.2. Ngun tắc tạo vạt............................................................................8
Hình 1.3. Các loại vạt sử dụng.........................................................................9
Hình 1.4. Vạt bao............................................................................................10
Hình 1.5. Vạt tam giác ....................................................................................................................11

Hình 2.1. Dụng cụ sử dụng nhổ răng phẫu thuật............................................21
Hình 2.2: Tạo vạt............................................................................................22
Hình 2.3. Mở xương tối thiểu bộc lộ một phần chân răng tương ứng ...........22
Hình 2.4. Nhổ răng hoặc chân răng bằng bẩy................................................22
Hình 2.5. Khâu đóng huyệt ổ răng ................................................................23
Hình 2.6. Thang điểm theo Wong-Baker.......................................................24
Hình 2.7. Đánh giá độ lồi của mặt .................................................................25


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Quá trình mọc răng vĩnh viễn xảy ra trong một thời gian dài, có thể gây
ra nhiều biến chứng cho người bệnh. Răng khôn hàm dưới (RKHD) là răng
mọc sau cùng trên cung hàm và hay gây những biến chứng phức tạp, nặng nề
cả tại chỗ và toàn thân cho người bệnh như: viêm mô tế bào, viêm túi quanh
RKHD, viêm xương, sâu mặt xa răng 7, nặng hơn nữa là Phlegmon và có thể
gây ảnh hưởng tới tính mạng của người bệnh [1], [2].
Vì q trình mọc của răng 8 rất dài và thay đổi, lại là răng mọc sau
cùng trên cung hàm nên tỉ lệ mọc lệch của RKHD là rất lớn. Theo nghiên cứu
của Vũ Đức Nguyện, trong 84 RKHD mọc lệch, ngầm chiếm 52,4% [3]. Theo

nghiên cứu của Dichi và Howell (1961), đã điều tra 3874 thanh niên 20 tuổi
thì có 17% có một răng kẹt.
Phẫu thuật nhổ răng khôn là một phẫu thuật miệng rất phổ biến hiện
nay. Trong đó tạo vạt là một bước rất quan trọng trong phẫu thuật nhổ răng
khôn. Tạo vạt tốt sẽ đảm bảo đường vào dụng cụ, phẫu trường rộng rãi, đảm
bảo cho sự lành thương tốt. Có rất nhiều loại vạt khác nhau được sử dụng
trong phẫu thuật miệng-hàm mặt nói chung và phẫu thuật nhổ răng khơn
ngầm nói riêng: như vạt bao, tam giác, hình thang, bán nguyệt….[4].
Vạt bao và vạt tam giác lần đầu tiên được mô tả bởi Szymd, 1971 [5].
Ban đầu vạt bao là một vạt với đường rạch từ phía xa xương hàm dưới mặt xa
răng hàm lớn thứ nhất chạy theo rãnh nướu tới mặt xa răng hàm lớn thứ nhất.
Vạt tam giác được mô tả bởi việc thêm một đường rạch dọc 2-3mm.
Hiện nay đang còn nhiều tranh cãi, việc sử dụng vạt thường tùy theo
thói quen và kinh nghiệm của từng phẫu thuật viên. Ở Việt Nam có rất ít
nghiên cứu về vấn đề này. Trong phạm vi nghiên cứu, tôi muốn đề cập tới ảnh


2

hưởng khi sử dụng vạt bao và vạt tam giác, hai loại vạt phổ biến nhất trong
phẫu thuật nhổ RKHD ngầm. Với mục đích đánh giá sự lành thương của hai
loại vạt này sau phẫu thuật, bước đầu đưa ra sự định hướng và cân nhắc cho
các phẫu thuật viên trong việc lựa chọn loại vạt nào trong phẫu thuật để đạt
hiệu quả tốt nhất cho bệnh nhân, nên chúng tôi thực hiện:
Đề tài “So sánh sự lành thương sau phẫu thuật nhổ răng khôn hàm
dưới lệch ngầm giữa hai nhóm sử dụng vạt bao và nhóm sử dụng vạt tam
giác” với hai mục tiêu chính:
1.

Nhận xét đặc điểm hình thái và phân loại phẫu thuật nhổ răng

khôn hàm dưới theo Parant trong nhóm nghiên cứu.
2.

So sánh sự lành thương sau phẫu thuật nhổ răng khôn hàm

dưới lệch ngầm giữa hai nhóm sử dụng vạt bao và nhóm sử dụng vạt tam
giác.


3

Chương I:
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Sự hình thành và mọc răng khơn hàm dưới.
Mầm RKHD có chung thừng liên bào với răng hàm lớn thứ nhất và thứ
hai. Từ tuần lễ thứ 16 bào thai, bó tự do phía xa của lá răng nguyên thủy hàm
sữa thứ hai, xuất hiện một dây biểu bì. Đó là nụ biểu bì của mầm răng hàm
lớn vĩnh viễn thứ nhất. Sau đó dây biểu bì vẫn tiếp tục phát triển lan về phía
xa, cho nụ biểu bì răng hàm lớn thứ hai vào tháng thứ 9 của bào thai. Cuối
cùng nụ biểu bì của răng khơn hàm dưới được hình thành vào khoảng 4-5 tuổi
[1],[2]. Như vậy, các nụ biểu bì răng hàm lớn vĩnh viễn không phát sinh trực
tiếp từ lá răng, mà hình thành từ đoạn phát triển kéo dài về phía xa của nó.
Mỗi nụ biểu bì của răng hàm lớn vĩnh viễn đều lần lượt xuất hiện ở vị trí giữa
mặt xa của mầm răng kế cận và cành lên xương hàm dưới.
Quá trình hình thành và phát triển của RKHD cũng trải qua các giai
đoạn giống như các răng vĩnh viễn khác. Giai đoạn hoàn thiện răng và calci
hóa lúc khoảng 12-15 tuổi, giai đoạn hồn thiện chân răng khoảng 18-25 tuổi.
Quá trình phát triển của cành lên xương hàm dưới bị lùi về phía xa. Vì
vậy, mầm RKHD cũng bị xoay chuyển theo ở giai đoạn hình thành thân răng

từ 4-13 tuổi. Thời kì hình thành chân răng, thân răng xoay dần đứng ở răng
hàm lớn thứ hai để mọc. Q trình này có thể có nhiều yếu tố tác động đến, vì
vậy mà răng có thể khơng mọc được ở vị trí bình thường và thẳng đứng như
các răng khác. Chúng có thể mọc lệch, lạc chỗ, kẹt, thậm chí khơng mọc lên
được gây ra nhiều rối loạn bệnh lý khác nhau.


4

1.2. Nguyên nhân làm RKHD mọc lệch.
1.2.1. Nguyên nhân tại chỗ.
Trong q trình hình thành và mọc răng, có các tác nhân tại chỗ hay
những yếu tố không thuận lợi như xương ổ răng, niêm mạc lợi, sự phát triển
sọ mặt sẽ gây ra những ảnh hưởng tới quá trình mọc RKHD [6, 87-150].
Mầm răng khơng có đủ các yếu tố để mọc.
Khơng có cơ quan tạo men.
Khơng có dây chằng Sharpey.
Do giai đoạn hình thành túi răng khơng đầy đủ.
Tủy răng bị thiểu sản, nuôi dưỡng kém.
Do xương ổ răng: do thân răng không vượt qua được các cản trở như
niêm mạc, xương ổ răng.
Do lợi: lợi ở vùng phía trên của răng q dày, sừng hóa, có thể cản trở
quá trình mọc răng.
Thiếu chỗ để mọc.
1.2.2. Nguyên nhân tồn thân.
Do cịi xương suy dinh dưỡng, do rối loại nội tiết, thiếu máu, giang
mai.
Do những dị tật bẩm sinh vùng hàm mặt.
Một số bệnh lý làm rối loạn hoặc kém phát triển sọ mặt, đặc biệt là
xương hàm dưới ảnh hưởng tới sự mọc RKHD.

5

1.3. Phân loại lệch RKHD theo quan điểm phẫu thuật của Parant
Parant phân phẫu thuật nhổ RKHD lệch ra làm 4 loại.
1.3.1. Loại I:
Nhổ răng chỉ cần mở rộng một phần xương ổ răng tạo điểm tựa cho bẩy
bằng cách khoan một rãnh ở mặt ngoài gần RKHD. Phương pháp này áp dụng
cho các trường hợp kích thước và hình dạng chân răng cho phép dùng lực
xoay và kéo răng lên.
1.3.2. Loại II:
Nhổ răng cần mở một phần xương ổ răng và cắt cổ răng.
Kỹ thuật: dùng mũi khoan Tungsten để cắt ngang qua cổ RKHD, sau
đó dùng bẩy để lấy một phần thân răng và chân răng.
1.3.3. Loại III:
Nhổ răng cần phải mở xương ổ răng, cắt cổ răng và chia chân răng.
1.3.4. Loại IV:
Những răng nhổ khó cần mở xương, chia cắt răng phức tạp tùy từng
trường hợp.
1.4. Biến chứng do mọc RKHD.
RKHD mọc lệch có thể gây ra rất nhiều biến chứng tại chỗ và toàn thân
[7].
Tại chỗ: lợi trùm, sâu răng hàm lớn thứ hai, sâu bản thân răng khơn đó,
sang chấn mơ mềm, làm tiêu chân răng hàm lớn thứ hai và các răng liên
quan….(Hình 1.1)


6

Biến chứng lân cận: viêm họng mạn tính, đau khớp thái dương hàm,
tham gia vào một số bệnh lý khác vùng hàm mặt…
Biến chứng tồn thân: nặng nhất có thế gây phlegmon ảnh hưởng tới
tính mạng.


7

Hình 1.1. Biến chứng tại chỗ do răng khơn hàm dưới [7].
1.5. Chỉ định nhổ RKHD.
1.5.1. Chỉ định bảo tồn RKHD.
Khi có đủ hai tiêu chí:
RKHD mọc thẳng đúng trên sống hàm.
Chiều rộng cần thiết từ mặt xa răng số 7 đến bờ trước cành cao khoảng
15mm.
Tuy nhiên, hai tiêu chí trên là ‘tiêu chuẩn vàng’, trong những trường
hợp răng mọc thẳng nhưng lệch trong hay lệch má ít mà khơng gây biến
chứng vẫn có thể chỉ định giữ răng [7].
1.5.2. Chỉ định nhổ RKHD.
Những RKHD mọc lệch gây biến chứng, hay chưa có biến chứng đau
nhưng là chỗ để thức ăn giắt vào cũng nên có chỉ định nhổ, vì lâu ngày sẽ làm
sâu cổ răng số 7 phía xa và làm tiêu xương ổ răng phía xa của răng số 7 [8].
Những RKHD mọc ngầm, lạc chỗ gây biến chứng.
Những RKHD mọc thẳng có túi viêm quanh thân răng, nếu khơng thể
làm mất túi viêm đó cũng chỉ định nhổ.


8

Những RKHD mọc thẳng, nhưng khơng có răng đối diện, răng trồi dài

so với răng số 7, gây giắt thức ăn ở kẽ răng số 7 và RKHD, hoặc làm tổn
thương loét niêm mạc lợi do răng quá dài cắn vào lợi.
Những răng mọc thẳng đúng trên sống hàm, nhất là RKHD trên nhưng
dị dạng, răng nhỏ nhọn, hay gây giắt thức ăn cũng nên có chỉ định nhổ để
tránh làm sâu răng số 7 phía xa và gây viêm đau kẽ lợi.
RKHD ngầm tạo nang thân răng.
RKHD là nguyên nhân biến chứng bệnh toàn thân và tại chỗ.
1.6. Nguyên tắc tạo vạt.
- Vạt phải đủ rộng để giúp thao tác được dễ dàng, kích thước vạt phải
lớn hơn tổn thương sao cho khi khâu vạt đường rạch không nằm trên tổn
thương.
- Vạt phẫu thuật là vạt toàn bộ bao gồm cả màng xương.
- Chiều rộng vạt nên lớn hơn chiều dài, đáy vạt phải lớn hơn bờ tự do
của vạt để đảm bảo nuôi dưỡng tốt.
- Khi rạch phải tránh các cấu trúc giải phẫu như mạch máu, thần kinh.
- Đường rạch xiên từ ngách tiền đình tới cổ răng nên ở vị trí 1/3 và 2/3
viền lợi, khơng rạch qua nhú lợi để tránh hoại tử hoặc sẹo xấu. [4].


9

Hình 1.2. Nguyên tắc tạo vạt [7].
Trong phẫu thuật miệng- hàm mặt có rất nhiều kiểu vạt khác nhau được
mơ tả, tên của các vạt thường dựa vào hình dạng của vạt. Các kiểu vạt cơ bản
gồm: vạt hình thang, vạt hình tam giác, vạt bao (bì thư), vạt bán khun, vạt
chữ Y, X và vạt có cuống ni.
Năm 1971, Szymd mô tả hai thiết kế vạt khác nhau [5]. Đầu tiên, là
một vạt phong bì, vết mổ bắt đầu ở phía xa ngồi xương hàm dưới phía sau
răng hàm lớn thứ hai và kéo dài tới mặt xa của răng hàm lớn thứ nhất. Thứ hai
là vạt này nhưng có bổ sung một đường rạch dọc giảm căng. Đó là cơ sở cho

hai loại vạt mà hiện giờ đang sử dụng rất phổ biến là vạt bao và vạt tam giác.
Trong phạm vi nghiên cứu này chủ yếu đề cập tới hai loại vạt đó là vạt
bao và vạt tam giác.


10

Hình 1.3. Các loại vạt sử dụng.
A: Vạt bao ngắn B: Vạt bao dài
C: Vạt tam giác ngắn

D: Vạt tam giác dài [7].

1.6.1. Vạt bao (envelope flap)

Hình 1.4. Vạt bao [5].
a.

Đường rạch [9], [10]:


11

Đối với trường hợp còn răng vạt được tạo bởi bằng một đường rạch
ngang chạy theo rãnh lợi qua màng xương đến xương ổ, vạt được bóc tách
tồn bộ từ rãnh lợi.
Đối với trường hợp khơng cịn răng thì đường rạch nằm ở chính giữa
đỉnh sống hàm.
b.

Chỉ định: Vạt này được sử dụng cho phẫu thuật ở vùng cổ răng

cửa, răng hàm. Phẫu thuật nhổ răng số 8, cắt cuống răng ở phía vịm miệng,
lấy răng ngầm.
c.

Ưu điểm: tránh được các đường rạch dọc, dễ đặt lại vạt đúng vị

d.

Nhược điểm: khó bóc tách vạt, vạt căng nếu khơng mở đủ rộng

trí.

dễ gây rách vạt, hạn chế trường mổ, dễ gây tụt nướu, khuyết ở lợi bám dính.
1.6.2. Vạt tam giác (triangular flap).

Hình 1.5. Vạt tam giác [5].
a.

Đường rạch [11], [12], [13], [14].


12

Vạt được tại bởi đường rạch hình chữ L, với đường rạch ngang dọc
theo rãnh lợi và đường rạch chéo dọc giảm căng. Đường rạch dọc bắt đầu từ
ngách tiền đình đến viền lợi ở vị trí 1/3 và 2/3. Có thể tạo vạt ở mặt ngồi,
mặt trong và cả hai hàm.
b.

Chỉ định: Vạt này được áp dụng cho phẫu thuật lấy chóp răng,

cắt nang nhỏ và cắt cuống răng.
c.

Ưu điểm [5]:
- Đảm bảo cung cấp máu, trường mổ đủ rộng, ổn định. Khi cần
thiết phải mở rộng vạt, ta có thể rạch đường giảm căng, thêm
một đường rạch dọc hoặc kéo dài đường rạch ngang.
- Giảm thiểu sự bóc tách phần lợi dính phía răng hàm lớn thứ nhất
và thứ hai.
- Giảm lượng màng xương bị bóc tách và tổn thương.
- Đóng vạt dễ hơn với mũi khâu ở phần ngang phía xa răng hàm
lớn thứ ba.
- Nâng đỡ xương tốt hơn cho phần lợi của vạt.

d.

Nhược điểm: hạn chế chiều dài dọc với chân răng, vạt bị căng

khi kéo vạt, tạo sẹo lõm ở lợi dính.
1.7. Biến chứng thường gặp trong và sau khi phẫu thuật nhổ RKHD
1.7.1. Trong khi phẫu thuật.
Trong q trình phẫu thuật có thể gặp các tai biến như gãy vỡ thân chân
răng, gãy vỡ xương ổ răng, chảy máu, giập nát phần mềm, rách vạt trong quá
trình khâu, lung lay, sang chấn các răng bên cạnh và các tổ chức lân cận…