47 lê bá anh đức 2020

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Phẫu thuật nhổ răng khôn hàm dưới là một thủ thuật thường gặp trong
phẫu thuật miệng – hàm mặt. Mặc dù với sự phát triển của những kỹ thuật và
vật liệu mới, phẫu thuật nhổ răng khôn hàm dưới vẫn dẫn đến những triệu
chứng và biến chứng ảnh hưởng đến chất lượng sống của bệnh nhân. Trong
tuần đầu sau phẫu thuật, bệnh nhân thường gặp nhưng triệu chứng sưng, đau,
hạn chế há miệng và một số biến chứng như viêm huyệt ổ răng, viêm mô tế
bào và chảy máu kéo dài sau phẫu thuật. Một số trường hợp mất xương ở mặt
xa răng hàm lớn thứ hai liền kề có thể dẫn đến tăng nhạy cảm và lung lay răng
đó. Đặc biệt phẫu thuật nhổ răng khơn lệch ngầm cần phải mở nhiều xương,
kết hợp với phẫu thuật cả hai bên cùng một lúc thì các triệu chứng và biến
chứng trên càng trở lên trầm trọng hơn.
Trong y học hiện đại nói chung cũng như chuyên ngành Răng Hàm Mặt
nói riêng, mục đích của việc điều trị nhằm giảm các triệu chứng và các biến
chứng sau phẫu thuật mang lại sự dễ chịu cho bệnh nhân, nâng cao kết quả
điều trị là rất cần thiết. Để tăng khả năng tái tạo xương ở mặt xa răng hàm lớn
thứ hai hàm dưới, xương ghép đồng loại, khác loại, nhân tạo có thể được sử
dụng. Tuy nhiên, do khơng đồng nhất về mặt di truyền với cơ thể nhận nên
các phản ứng miễn dịch có thể gây ra các phản ứng thải ghép, nhiễm trùng
cũng như lây nhiễm chéo. Hơn nữa, chi phí cho việc ghép xương tương đối
cao nên việc sử dụng các vật liệu xương ghép còn nhiều hạn chế.
Những nghiên cứu của R. Hoaglin [1], Eduardo Amitua [2], Marco
Mozzati [3] về hiệu quả của PRGF cho thấy khả năng giảm đau, sưng nề,
chảy máu kéo dài sau phẫu thuật, viêm huyệt ổ răng, viêm mô tế bào cũng
như tăng khả năng tái tạo xương của PRGF rất hiệu quả. Hơn nữa, PRGF là
sản phẩm tự thân nên không gây các phản ứng miễn dịch thải loại, quy trình


2

chế tạo đơn giản và giá thành rẻ nên dễ được áp dụng. Ở Việt Nam hiện chưa
có nghiên cứu nào đánh giá hiệu quả của PRGF sau phẫu thuật nhổ răng.
Xuất phát từ thực tế trên, chúng tôi tiến hành làm đề tài:
“Đánh giá hiệu quả của ghép huyết tương giàu yếu tố tăng trưởng sau
phẫu thuật nhổ răng khơn hàm dưới khó” với hai mục tiêu chính:
1. Mơ tả đặc điểm lâm sàng, x quang của răng khôn hàm dưới khó.
2. Đánh giá hiệu quả trên lâm sàng và X quang của ghép khối huyết
tương giàu yếu tố tăng trưởng vào huyệt ổ răng sau phẫu thuật nhổ
răng khơn hàm dưới khó.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Phân loại RKHD mọc lệch, ngầm.
RKHD mọc lệch, ngầm có rất nhiều cách phân loại, sắp xếp.
1.1.1. Phân loại theo ủy ban phẫu thuật miệng của Mỹ năm 1971 [4].
1.1.1.1. Răng mọc ngầm.
Là răng không mọc một phần hoặc hoàn toàn, do răng khác, xương hay
mơ mềm ngăn cản sự mọc lên của răng đó. Tuỳ theo tư thế giải phẫu của răng
mà có các kiểu ngầm (chìm).
Việc chẩn đốn một răng ngầm chỉ khi nào q tuổi mọc, mà khơng
mọc, được thì được xem là một răng ngầm.
1.1.1.2. Răng mọc lệch.
Là răng không mọc hay đã mọc nhưng nằm ở tư thế bất thường trên
cung hàm. Răng mọc lệch do việc thay răng sữa và mọc răng vĩnh viễn,
không đủ chỗ trên cung hàm hoặc do di truyền.
1.1.1.3. Răng không mọc.
Là răng không xuyên qua được niêm mạc miệng sau khi đã qua thời kỳ mọc.

1.1.2. Theo Peter Tets và Wifried Wagner [5].
1.1.2.1. Răng kẹt.
Là răng vẫn không đi tới được mặt phẳng cắn, sau khi đã hoàn tất sự
phát triển chân răng.
1.1.2.2. Răng lạc chỗ.
Là răng khơng nằm ở vị trí bình thường của nó trên cung hàm.
1.1.3. Theo A. Fare.
1.1.3.1. Răng ngầm trong xương.
Là răng nằm hoàn toàn trong xương.


4
1.1.3.2. Răng ngầm dưới niêm mạc.
Phần lớn thân răng đã mọc ra khỏi xương, nhưng vẫn bị niêm mạc bao
bọc một phần hay toàn bộ.
1.1.3.3. Răng kẹt.
Một phần thân răng đã mọc ra khỏi xương, nhưng bị kẹt, không thể mọc
thêm được nữa.
1.1.4. Phân loại Pell, Gregory và Winter: Dựa vào 3 tiêu chuẩn.
1.1.4.1. Theo chiều ngang - Tương quan của thân răng khôn và khoảng rộng
xương, giữa mặt xa răng hàm lớn thứ hai hàm dưới và phần cành cao xương
hàm dưới phủ phía xa răng khơn [6], [7].
* Loại I:
- Khoảng a giữa bờ xa răng hàm lớn thứ hai hàm dưới và bờ trước cành
cao bằng hoặc lớn hơn bề rộng gần - xa của thân răng khơn (b) a b.

Hình 1.1.Tương quan khoảng rộng xương loại I.
* Loại II.
- Khoảng a < b: Khoảng giữa bờ xa răng hàm lớn thứ hai hàm dưới và bờ
trước cành cao nhỏ hơn bề rộng gần - xa của thân răng khôn.

5

Hình 1.2. Tương quan khoảng rộng xương loại II.
* Loại III:
- Răng khơn hồn tồn ngầm trong xương hàm.

Hình 1.3. Tương quan khoảng rộng xương loại III.
1.1.4.2.Theo chiều đứng - Độ sâu của răng khôn so với mặt nhai răng hàm
lớn thứ hai.
- Vị trí A: Khi ®iĨm cao nhÊt (H) nằm ngang hay cao hơn
mặt nhai răng hàm lớn thứ hai.
- Vị trí B: Điểm H nằm ở giữa mặt nhai và cổ răng.
- Vị trí C: Điểm H nằm thấp hơn cổ răng.
1.1.4.3. Theo tng quan ca trc răng khơn so với trục răng hàm lớn thứ hai.
Có 7 tư thế lệch của trục răng khôn so với trục răng hàm lớn thứ hai.
Trong 7 tư thế này có thể phối hợp với sự xoay [8].
- Trục răng thng (Ngm ng).
- Trục răng nằm ngang (Ngầm ngang).
- Răng lộn ngợc (Ngầm ngợc).


6
- Răng lệch gần - góc.
- Răng lệch xa - góc.
- Răng lệch má.
- Răng lệch lỡi.
Cú th cú 3 tư thế xoay phối hợp.
- Xoay phía má.

- Xoay phía lưỡi.
- Xoay vặn trên trục chính của răng khơn.
1.2. Đánh giá, tiên lượng sự khó nhổ RKHD lệch, ngầm theo chỉ số
Peterson và bổ xung của Mai Đình Hưng.
Để đánh giá và tiên lượng sự khó nhổ RKHD lệch ngầm dựa vào bốn
tiêu chí [9], [10], [11], [7].
1.2.1. Tương quan khoảng rộng xương từ mặt xa răng
khôn hàm dưới đến phần cành cao xương hàm dưới phía
xa răng khơn và b rng ca rng khụn.
Điểm
- Loại I: Khoảng rộng xơng > Rộng thân răng khôn.
1
- Loại II: Khoảng rộng xơng < Rộng thân răng khôn.
2
- Loại III: R khôn ngầm hoàn toàn trong xơng hàm.
3
1.2.2. V trớ sõu:
Điểm


7
- A1. §iĨm cao nhÊt cđa RKHD n»m ngang hay cao
hơn mặt nhai răng hàm lớn thứ hai (nhng không
kẹt).
- A2. §iĨm cao nhÊt cđa RKHD n»m nh A1 (nhng cã kĐt).
2
- B. §iĨm cao nhÊt cđa RKHD n»m ë giữa mặt nhai và cổ
răng hàm lớn thứ hai.

3

- C. Điểm cao nhất của RKHD nằm ở dới cổ răng hàm lớn
thứ hai.

4

1.2.3. Trc rng lch
Điểm
- Gần góc hay thẳng ở vị trí A.

1

- Ngang hay lệch má, lỡi hay xa góc ở vị trí A.

2

- Răng đứng ở vị trí B hoặc C.

3

- Xa góc vị trí B hoặc C.

4

1.2.4. Chõn rng
Điểm
- Một chân răng hay nhiều chân chụm thon xuôi chiều
bẩy .

1

- Hai chân dạng xuôi chiều hay một chân có phần chóp
mảnh.

2

- Ba chân dạng xuôi chiều, một hay nhiều chân chụm
ngợc chiều, một chân phần chóp to hay mảnh móc
câu.

3


8
-

Hai

hay

nhiều

chân

dạng

ngợc

chiều

nhau.
4

ỏnh giỏ tiờn lng s khú nh ca RKHD lch, ngầm:
+ Ít khó

1- 5 điểm

+ Khó trung bình

6 -10 điểm.

+ Rất khó

11- 15 điểm

Răng có độ khó nhổ cao nhất là 15 điểm.
1.3. Tỷ lệ RKHD mọc lệch, ngầm
1.3.1. Theo Mai Đình Hưng tổng kết 83 trường hợp phẫu thuật RKHD
Tại khoa Răng - Hàm - Mặt (RHM, Bạch Mai từ 6/1971 - 10/1972 [12].
Tư thế răng khôn như sau:
- Lệch gần

: < 45o

là 25,3%.

- Lệch gần

: 45o - 90o

là 44,6%.

- Lệch má

: 7%.

- Lệch xa

: 1,2%.

- Ngầm đứng : 6%.
- Lệch gần ngầm trong xương

: 2,4%

- Thẳng thường: 13,5%.
1.3.2. Theo Phạm Như Hải [13] nghiên cứu trên 46 trường hợp nhổ răng
phẫu thuật tại khoa tiểu phẫu thuật trong miệng viện RHM Hà Nội năm 1999
cho thấy:
- Tỷ lệ lệch từ 100- 450 là 9%.
- Tỷ lệ lệch từ 450-800 là 11%.
- Tỷ lệ lệch từ 800- 1000 là 80%.
- Tỷ lệ lệch má, lưỡi là 0%.
1.3.3. Theo Nguyễn Văn Dỹ [6] Nhận xét qua 100 trường hợp phẫu thuật
RKHD mọc lệch tại viện RHM Hà Nội từ 1/1995- 7/1995 cho thấy:


9
- Mọc lệch từ 50-900 chiếm tỷ lệ 97%.

1.3.4. Theo PeterTetsh và Wilfriedwagner [5]
Nghiên cứu trên 100 bệnh nhân cho thấy:
- Tỷ lệ lệch dưới 100 là:

11,2%.

- Tỷ lệ lệch từ 100-800 là:

43,7%.

- Tỷ lệ lệch từ 800-1000 là:

38,2%.

- Tỷ lệ lệch từ 1000-1700 là:

1,3%

1.4. Tai biến, biến chứng phẫu thuật RKHD lệch, ngầm [14]
1.4.1. Tai biến trong khi phẫu thuật RKHD dưới gây mê nội khí quản
- Gãy tấm xương ổ phía trong: Tấm xương trong mỏng, bẩy làm thô bạo.
- Chảy máu: Do rạch làm tổn thương dập nát phần mềm.
- Tổn thương mô mềm: do miệng hẹp, sử dụng dụng cụ không đúng
trong khi nhổ răng, vùng hay gặp là môi, má.
- Vỡ thân răng và lung lay răng bên cạnh: do thân răng bên cạnh có lỗ
sâu hoặc mảnh hàn lớn hoạc lực bẩy mạnh tựa vào răng bên cạnh.
- Gãy góc hàm: Do chân răng nằm quá sâu, xương hàm bệnh lý, bẩy
dùng lực quá mạnh.
- Tổn thương bó mạch thần kinh răng dưới: do lực bẩy mạnh khơng kiểm
sốt được.

- Gẫy dụng cụ trong tổ chức: có thể đầu bẩy, kim tiêm tê, đầu mũi khoan...
1.4.2. Biến chứng sau phẫu thuật
- Chảy máu: Có thể xuất hiện sau vài giờ hay ngày sau. Do phẫu thuật
tổn thương rộng, khâu không đúng, do lợi, cuống răng viêm, do bệnh toàn thân,
bệnh máu, cao huyết áp, đái đường, cần xác định nguyên nhân để điều trị.
- Nhiễm trùng:
+ Viêm huyệt ổ răng, viêm mô tế bào, viêm xương tuỷ hàm...
1.5. Các vật liệu có thể ghép vào huyệt ổ răng sau nhổ hay được sử dụng


10
1.5.1. Tiêu chuẩn của vật liệu ghép
Vật liệu ghép lí tưởng là vật liệu phải đạt được những tiêu chuẩn sau:
- Tương hợp sinh học: là phải thúc đẩy được những phản ứng sinh lý có
lợi đối với mơ xung quanh (xương, mô liên kết và biểu mô niêm mạc), được
cơ thể dung nạp hồn tồn, khơng có độc tính và không gây phản ứng viêm,
đào thải. Những phản ứng giữa vật liệu ghép và mô xung quanh không làm
thay đổi cấu trúc các thành phần của cơ quan thay thế.
- Tương hợp lí học: vật liệu ghép cần có tính chất vật lí phù hợp hoặc
gần giống với loại mơ mà nó thay thế.
- Tương hợp về mặt chức năng: vật liệu ghép phải thỏa mãn được
những đòi hỏi về chức năng và thẩm mĩ của mô thay thế. Ngồi ra, vật liệu
cấy ghép phải có tính cản quang để dễ dàng kiểm tra và đánh giá trong và sau
q trình cấy ghép.
- Tính tiện dụng: vật liệu cấy ghép phải dễ sử dụng, thao tác thực hành
đơn giản, khử trùng dễ, mua dễ dàng.
Ngồi ra cịn phải có tính tự tiêu sinh học để trong một khoảng thời
gian nhất định, mơ ghép phải tự tiêu để có khoảng trống được thay thế bới mơ
xương của chính bệnh nhân được cấy ghép [15].
1.5.2. Các phương pháp ghép xương vào huyệt ổ rằng sau nhổ

1.5.2.1. Ghép xương tự thân
Xương ghép được lấy từ một vị trí giải phẫu thuộc xương khác của
chính bản thân bệnh nhân được ghép xương. Ghép xương tự thân luôn được
xem là tiêu chuẩn vàng trong ghép mơ vì bản thân của loại mơ ghép này mang
lại nhiều thuận lợi cho việc cấy ghép,sự hình thành và phát triển xương trực
tiếp từ những tế bào xương hiện diện ngay trong vật liệu ghép và xương xung
quanh, chỉ có trong vật liệu xương tự thân. Xương tự thân thơng thường mất
từ 2 – 4 tháng sẽ hình thành xương mới. Tuy nhiên nếu mô xương tự thân lấy


11
nhiều cần 2 kíp phẫu thuật, dễ nhiễm trùng xương ghép nếu lấy xương trong
khoang miệng [16], [17].
1.5.2.2. Ghép xương đồng loại
Xương ghép được lấy từ cơ thể người khác, thông thường mảnh ghép
được lấy từ người đã chết, người tình nguyện hiến tặng mơ ghép hoặc trường
hợp phẫu thuật mà người cho đồng ý, thường là người thân bệnh nhân. Xương
ghép đồng loại là mơ có tính tạo xương tương đối, thường mất khoảng 4 – 6
tháng sẽ hình thành xương mới. Tuy nhiên xương đồng loại dễ xảy ra các
phản ứng miễn dịch [16], [17].
1.5.2.3 Ghép xương dị loại
Xương ghép được lấy từ cơ thể của các loại động vật khác, mô ghép
xương dị loại hay dùng nhất là xương bị đơng khơ khử khống (Bio-Oss).
Loại vật liệu này có thể gây ra những phản ứng miễn dịch ở cơ thể người
được ghép [16].
1.5.2.4 Ghép vật liệu tổng hợp
Vật liệu tổng hợp được rất nhiều các nhà lâm sàng sử dụng vì tính an tồn,
dễ sử dụng và khơng địi hỏi nhiều kĩ thuật đi kèm như lấy xương trong ghép
xương tự thân, kĩ thuật xử lý và kiểm tra phức tạp với xương đồng loại hoặc
động vật. Nhưng vật liệu tổng hợp chỉ có tính chất dẫn tạo xương, thông thường

người ta kết hợp vật liệu tổng hợp với một số hợp chất khác như xương tự thân,
huyết tương … để tăng tốc độ hình thành xương sau ghép [17], [18].
Một số nhóm sản phẩm thường gặp:
- TCP (Tricalcium Phosphate), HA (Hydroxyde Apatide), hoặc kết hợp
cả 2 loại [19].
- Bioplant HTR polymer: là một polymer với bề mặt phủ bởi một lớp
Calcium Hydroxide, tiêu rất chậm [20].


12
- Calcium Sulfate (CaSO4): thường kết hợp với xương đông khơ khử
khống, Calcium Sulfate tiêu trong khoảng 30 ngày, khơng gây phản ứng
viêm, chất này không thu hút vi khuẩn và kháng khuẩn tốt.
1.6. Sinh lý quá trình lành thương sau nhổ răng
Đa số các nghiên cứu về sự lành thương của huyệt ổ răng sau nhổ răng
được tiến hành trên động vật. Tuy nhiên, những ghi nhận tại phòng thí
nghiệm cho thấy sự lành thương của mơ vùng miệng trên động vật nhanh hơn
và hoàn thiện hơn so với người. Do vậy khơng thể quy chuẩn những nghiên
cứu đó cho sự lành thương ở người được. Một vài nghiên cứu về sự lành
thương của huyệt ổ răng trên người cho được trình bày dưới đây.
Amler và các đồng nghiệp nhận thấy rằng sau nhổ răng, 24 giờ đầu được
đặc trưng bởi sự hình thành một cục máu đơng trong huyệt ổ răng. Sau 7
ngày, cục máu đông được thay thế bằng mô hạt. Sau 20 ngày, tổ chức mô hạt
đã được thay thế bằng tổ chức liên kết, xương bắt đầu hình thành tại thành và
đáy của huyệt ổ răng. Vào lúc 5 tuần, Amler ước tính rằng trung bình hai
phần ba các huyệt ổ răng đã đầy xương. Sau 4 đến 5 ngày, biểu mơ từ phần
rìa của mô mềm bắt đầu tăng sinh để che phủ mô hạt trong huyệt ổ răng. Biểu
mô cần tối thiểu là 24 ngày để hoàn toàn che phủ các huyệt ổ răng, với một số
huyệt ổ răng đòi hỏi lên đến 35 ngày để hoàn toàn được che phủ. Amler lưu ý
rằng tất cả các giai đoạn tái tạo xương tiến triển từ thành bên và đáy của huyệt

ổ răng, cuối cùng đến trung tâm của huyệt ổ răng [21].
Boyne chỉ ra rằng xương chưa hình thành trong tuần đầu tiên. Sau 8
ngày, hình thành xương mới đã được ghi nhận trong toàn bộ xương ổ răng,
đặc biệt là dưới đáy của huyệt ổ răng nhưng không phải trên bề mặt của thành
huyệt ổ răng. Vào thời điểm 10 ngày sau phẫu thuật, xương hình thành trên bề
mặt của thành huyệt ổ răng. Sau 12 ngày, hình thành xương mới tiếp tục dọc
theo thành của huyệt ổ răng [22].


13
Devin và Sloan nghiên cứu huyệt ổ răng 2 tuần sau nhổ. Nhuộm hóa mơ
miễn dịch đã được sử dụng để xác định sự tăng trưởng xương mới. Trên các
mẫu mơ học, Devin và Sloan tìm thấy các bè xương mới ở vùng ngoại vi của
huyệt ổ răng. Tế bào tiền nguyên bào tạo xương, và nguyên bào tạo xương
bao quanh các bè xương. Ông cũng lưu ý rằng dây chằng nha chu đã được di
dời đến trung tâm của ổ huyệt ổ răng [23].

Ngay sau nhổ răng
Chảy máu và hình
thành cục máu đơng.

Sau nhổ 24h đến 72h
Cục máu đơng bắt đầu
hình thành.

Sau nhổ 96h
Cục máu đơng cịn lại,
mơ hạt và sự tăng mô
hạt của biểu mô bề mặt.

Sau nhổ 7 ngày

Sau nhổ 3 tuần

Sau nhổ 6 tuần

Mô liên kết mới hình

Mơ liên kết, bắt đầu

Mơ liên kết, xương

thành, sự hình thành

khống hóa xương

xốp, bè xương, tăng

xương non, sự tăng sinh

non, tăng sinh biểu

sinh biểu mô bề mặt


14
biểu mơ bề mặt

biểu mơ bề mặt

Hình 1.4. Sự lành thương của xương ổ răng sau nhổ răng
(Theo Amler 1969) [21].
1.7. Định nghĩa, các yếu tố tăng trưởng có trong PRGF, các nghiên cứu
về PRGF
1.7.1. Định nghĩa PRGF (Plasma Rich in Growth Factor)
PRGF là một khối huyết tương giàu các yếu tố tăng trưởng thu được
sau khi đã loại bỏ các tế bào có trong máu được lấy từ tĩnh mạch ngoại vi của
bệnh nhân. PRGF có chứa các yếu tố tăng trưởng và các Cytokine khác nhau
kích thích quá trình lành thương của mơ mềm và xương. Với sự phát triển của
điều trị bằng PRGF, cả thời gian chữa bệnh và khó chịu của bệnh nhân có thể
được giảm đáng kể, như PRGF giảm sưng, tốc độ chữa bệnh, và tăng cường
sự thoải mái của bệnh nhân. Hiệu quả của một số yếu tố tăng trưởng trong
việc lành thương và nồng độ các yếu tố tăng trưởng được tìm thấy trong
PRGF là cơ sở lý thuyết cho việc sử dụng PRGF trong tái sinh mô.


15

1.7.2. Các yếu tố tăng trưởng có trong PRGF
1.7.2.1. Yếu tố PDGF
PDGF là một trong số các yếu tố tăng trưởng, hoặc protein điều chỉnh
sự tăng trưởng và phân chia của tế bào. Đặc biệt đóng vai trị quan trọng trong
việc hình thành mạch máu.
Trong giai đoạn đầu phát triển, PDGF thúc đẩy sự gia tăng của trung
mô chưa biệt hoá và một số tế bào gốc. Trong giai đoạn trưởng thành sau này,
tín hiệu của PDGF được cho là liên quan đến tu sửa mơ, biệt hóa tế bào, và
quy định cấu trúc và hình thái của tổ chức. Ngồi việc thúc đẩy sự tăng sinh
trung mơ, PDGF trực tiếp chỉ đạo việc chuyển đổi, sự biệt hóa, quy định chức
năng của một loạt các loại tế bào trung mơ chun biệt và dịng tế bào di trú
[24]. Yếu tố tăng trưởng khác trong gia đình này bao gồm các yếu tố tăng

trưởng nội mô mạch máu B và C (VEGF-B, VEGF-C) [25], [26] đang hoạt
động trong thành mạch máu, tăng trưởng tế bào nội mô và yếu tố tăng trưởng
nhau thai (PlGF) cũng là hoạt động trong sự hình thành mạch [27].
PDGF đóng một vai trị quan trọng trong phát triển phôi thai, phát triển
tế bào, di cư tế bào và sự hình thành mạch. PDGF cũng được cho liên quan
đến một số bệnh như xơ hóa, xơ vữa động mạch và các bệnh ác tính [28].
Ngồi ra, PDGF là một yếu tố cần thiết trong phân chia tế bào nguyên
bào sợi, một loại tế bào mô liên kết.
1.7.2.2. Yếu tố TGF-β
TGF-β là một loại protein điều khiển sự tăng sinh biệt hóa tế bào và các
chức năng khác trong hầu hết các tế bào. Nó là một loại Cytokine đóng vai trị
quan trọng trong khả năng miễn dịch, bệnh tim, bệnh tiểu đường, hội chứng
Marfan, hội chứng Parkingson. TGF-β tồn tại ít nhất trong 3 đồng dạng đó là
TGF-β1, TGF-β2, TGF-β3 [29].


16
1.7.2.3.Yếu tố FGF
FGF là một họ các yếu tố tăng trưởng liên quan đến sự hình thành mạch
máu, chữa lành vết thương và phát triển phơi thai. Ở người có 22 loại FGF
được tìm thấy và được ký hiệu FGF1 FGF22, tất cả đều có cấu trúc liên
quan với nhau [30].
Các chức năng của FGFs trong quá trình phát triển bao gồm cảm ứng
trung bì, cảm ứng phát triển thần kinh và phát triển thần kinh, tổ chức
keratinocyte [31].
FGF là rất quan trọng trong quá trình phát triển bình thường của cả hai
lồi động vật có xương sống và khơng xương sống. Bất kỳ bất thường trong
chức năng của họ đều dẫn đến một loạt các khuyết tật phát triển [32], [33].
Một trong những chức năng quan trọng của FGF1 và FGF2 là việc thúc
đẩy phát triển tế bào nội mô và tổ chức sắp xếp các tế bào nội mơ vào cấu trúc

ống. Do đó chúng thúc đẩy sự hình thành mạch, sự tăng trưởng các mạch máu
mới từ mạch máu có sẵn từ trước. FGF1, FGF2 mạnh hơn so với yếu tố tăng
trưởng nội mô mạch máu (VEGF) và yếu tố tăng trưởng có nguồn gốc từ tiểu
cầu (PDGF) [34].
Cũng như thúc đẩy tăng trưởng mạch máu, FGF là những nhân tố quan
trọng trong việc chữa lành vết thương. FGF1, FGF2 kích thích sự hình thành
mạch và sự gia tăng của các nguyên bào sợi làm phát sinh mơ hạt, giai đoạn
đầu trong q trình lành vết thương. FGF7, FGF10 kích thích việc sửa chữa
các vết thương của da, các mơ niêm mạc bằng cách kích thích sự gia tăng, di
cư và sự biệt hóa của các tế bào biểu mơ.
1.7.2.4. Yếu tố IGF-1
IGF-1 là một hormone có cấu trúc phân tử tương tự insulin. Nó đóng
một vai trò quan trọng trong sự tăng trưởng ở trẻ em và tiếp tục có tác dụng
đồng hóa ở người lớn [35], [36].


17
1.7.2.5. Yếu tố VEGF
Yếu tố tăng trưởng nội mô mạch máu (VEGF) là một protein tín hiệu
được sản xuất bởi các tế bào kích thích sự hình thành mạch. Nó là một phần
của hệ thống khôi phục nguồn cung cấp oxy đến các mô khi máu lưu thông là
không đủ [37]. Nồng độ VEGF có trong huyết thanh cao trong bệnh hen phế
quản và thấp trong bệnh tiểu đường. Chức năng bình thường của VEGF là để
tạo ra các mạch máu mới trong q trình phát triển phơi thai, các mạch máu
mới sau khi bị thương, trong cơ bắp sau tập thể dục [38].
1.7.2.6. Yếu tố EGF
Yếu tố tăng trưởng biểu bì là một yếu tố tăng trưởng kích thích sự tăng
trưởng tế bào, tăng sinh và sự biệt hóa bằng cách gắn vào EGFR thụ thể của
nó. Hàng loạt những nghiên cứu thực nghiệm và lâm sàng về tác dụng tích
cực của EGF trong lành thương cho thấy các yếu tố tăng trưởng nội sinh cũng

có vai trị trong quá trình lành thương. Các nhà nghiên cứu thấy trong dịch mơ
ở vị trí cho da trong ghép da ở bệnh nhân bỏng có một nồng độ đáng kể EGF
và TGF-a. Tuy nhiên, chúng ta biết rất ít về tác dụng của EFG trong tái tạo
xương. Một nghiên cứu cho thấy EGF ở nồng độ sinh lý kích thích tạo màng
xương và làm tăng tiêu xương dưới màng trên chuột đang trong quá trình tăng
trưởng. Nghiên cứu khác cho thấy vai trị đáng kể của EGFR trong cốt hóa
nội sụn trên chuột thiếu EGFR. Gây thiếu EGFR làm chậm quá trình cốt hóa
ban đầu của ngun bào sụn, làm chậm quá trình tăng tạo cốt bào và hủy cốt
bào. Mặc dù không thuyết phục, nhưng các báo cáo trong y văn cho thấy tầm
quan trọng của EFG trong lành thương nói chung. Do vậy, EFG có thể có vai
trị trong tái tạo xương nhờ tác dụng gây phân bào của nó [29].
1.7.2.7. Yếu tố KGF
Yếu tố tăng trưởng mơ sừng hóa, giống như FGF7, là một yếu tố tăng
trưởng trong giai đoạn biểu mô lành vết thương. Trong giai đoạn này, tế bào
sừng được bao phủ vết thương và hình thành biểu mô [39].


18
1.7.2.8. Yếu tố CTGF
Yếu tố tăng trưởng các mô liên kết là một protein có vai trị quan trọng
trong nhiều q trình sinh học, bao gồm cả kết dính tế bào, di cư, tăng sinh,
mạch, phát triển xương, và sửa chữa các vết thương mô, và được các nhà
nghiên cứu cho là liên quan đến bệnh xơ hóa và một số hình thức của bệnh
ung thư [40].
1.7.2.9. Fibronectin
Tế bào gắn với chất căn bản là điều cần thiết để phát triển, duy trì và
tái cấu trúc mơ xương. Fibronectin là một thành phần của chất căn bản ngoại
bào, là trung gian phản ứng gắn và đóng vai trị quan trọng trong sự sống của
tạo cốt bào, trong tăng sinh, biệt hóa và khống hóa khung hữu cơ cũng như
trong tạo xương. Vì vai trị cốt yếu của chất gắn trung gian với chất căn bản

ngoại bào trong chức năng của tạo cốt bào, rất nhiều phương pháp trong liệu
pháp tái tạo xương đã được thiết kế để đưa fibronectin vào khuyết hổng
xương. Ví dụ, một nghiên cứu đánh giá tác dụng sinh xương của hệ thống
phức hợp fibrin–fibronectin với b-tricalcium phosphate là chất mang rhBMP4
(protein định dạng xương tái tổ hợp của người) trên tổn khuyết ở sọ của
chuột. Nghiên cứu này cho thấy fibronectin có tác dụng cảm ứng sinh xương
và có thể sử dụng làm chất mang cho các phân tử protein định dạng xương
BMPs. Các tác giả khác cho rằng sử dụng các peptid ngắn có chứa mơ típ
nhận dạng integrin (1 loại protein xun màng) để cải thiện tác dụng dẫn
truyền xương của một số vật liệu sinh học. Tóm lại, có thể kết luận rằng
fibronectin có ảnh hưởng tích cực đối với tái tạo xương mặc nhờ tác dụng gây
tăng sinh và biệt hóa của nó trên tế bào tạo xương [41].
1.7.2.10. Serotonin
Serotonin (5-hydroxytryptamine, 5-HT) khơng chỉ là một chất dẫn
truyền thần kinh mà cịn là một hormone có nhiều chức năng ngoại thần


19
kinh khác nhau. Nó gây tăng sinh mạnh, điều chỉnh các tái cấu trúc của rất
nhiều mô như gan và thần kinh trung. Các nghiên cứu cũng đã cho thấy sự
hiện diện của các thụ thể serotonin trong các tế bào có thẩm quyền xương.
Một nghiên cứu gần đây cho thấy rằng serotonin có thể gây ra sự tăng sinh
của các tạo cốt bào giống như (MC3T3-E1), và sự tăng sinh này cũng bị ức
chế bởi các chất ức chế PKC GF109203 và giảm rõ rệt khi đối kháng của
các thụ thể serotonin 5-HT2B / C hoặc 5-HT2A / C được thêm vào. Ngoài ra,
serotonin làm tăng osteoprotegerin (OPG) và giảm tiết thụ thể kích hoạt của
chất kết nối NF-kappaB (RANKL) từ tế bào tạo xương, cho thấy vai trò sự ức
chế tạo cốt bởi sự biệt hóa các hủy cốt bào. Ngoài ra, trên chuột được tiêm
serotonin khối lượng xương xốp ở các đốt sống thắt lưng bị giảm xuống, kết
hợp với xu hướng giảm độ dày và số lượng các bè xương. Tóm lại, serotonin

có thể có thể làm tăng tái tạo xương nhờ tác dụng tăng sinh của nó trên tế bào
tạo xương [42].
1.7.2.11. Các yếu tố khác
Ngồi các yếu tố tăng trưởng chính trên, PRGF cịn chứa các yếu tố khác
như ADP, ATP, Angiopoietin, yếu tố V, XI, VIII, Von Villebrand, Osteocalcin, Pselectin, Thrombospondin-1 cần thiết cho q trình lành thương và tái tạo mơ.
1.7.3. Vai trò của yếu tố tăng trưởng trong cơ chế sửa chữa mô
Các cơ chế và con đường chi phối lành thương, tái tạo mô đã được
nghiên cứu rất chi tiết. Các phản ứng của tế bào và phân tử sau một chấn
thương chủ yếu được diễn ra bởi các mô khác nhau của cơ thể ở giai đoạn đầu
và cuối viêm, sự tăng sinh, di chuyển của các tế bào, tạo mạch, hình thành mơ
hạt và cuối cùng là hình thành khung, tái cấu trúc. Điều thú vị là, chuỗi sự
kiện này được bắt đầu ngay sau thương tổn bởi sự tổn thương giải phóng ra
mơi trường tại chỗ một loạt các yếu tố tăng trưởng, các cytokine và các
protein từ huyết thanh và tiểu cầu khử hạt. Sự hình thành cục máu đông ban


20
đầu đặc trưng bởi fibrin liên kết ngang và bởi một loạt các protein như
Vitronectin, Fibronectin, Thrombospondin ngăn chảy máu hơn nữa, cung cấp
một rào cản chống lại tác nhân gây bệnh xâm nhập và có tác dụng như một
cái khung cho xâm nhập tế bào. Ngoài ra, cục máu đông ban đầu này hoạt
động như một hồ chứa các yếu tố tăng trưởng cần thiết trong giai đoạn sau
của sự quá trình lành thương.
Người ta cho rằng tất cả các giai đoạn của q trình lành thương mơ là
qua trung gian và được kiểm soát bởi một loạt các yếu tố tăng trưởng và các
cytokine đó điều chỉnh chức năng tế bào thông qua các tương tác vật lý trực
tiếp với thành phần ngoại bào của thụ thể màng. Các tín hiệu thứ cấp chuyển
đổi, do đó kiểm sốt các khía cạnh dưới tế khác nhau. Mặc dù vai trị của tất cả
các yếu tố tăng trưởng có liên quan đến tái tạo mô mới chỉ được làm sáng tỏ
một phần, những lợi ích tiềm năng của nhiều yếu tố trong số đó đã được chứng

minh. Ví dụ, yếu tố tăng trưởng có nguồn gốc tiểu cầu (PDGF) là một yếu tố
kích thích phân bào mạnh mẽ cho các tế bào mô liên kết, yếu tố tăng trưởng
chuyển dạng-b (TGF-b) kích thích nguyên bào tạo xương tăng sinh nhưng cũng
ngăn sự biệt hóa và khống hóa ở giai đoạn sau, yếu tố tăng trưởng insulinlike
(IGF-I) có thể thúc đẩy sự biệt hóa và hoạt động của các tạo cốt bào, trong giai
đoạn sau, yếu tố tăng trưởng nội mô mạch máu (VEGF) gây tăng sinh và di
chuyển tế bào nội mơ, do đó bắt đầu phản ứng tạo mạch. Các báo cáo gần đây
cho thấy PRGF ảnh hưởng mạnh tới q trình tạo mạch và cũng có tác dụng
kháng khuẩn đối với Staphylococcus aureus và Escherichia coli [43].
1.7.4. Ứng dụng của PRGF trong y học
1.7.4.1. Điều trị viêm loét mãn tính
Trong lịch sử, các ứng dụng lâm sàng đầu tiên của các chế phẩm nguồn
gốc tiểu cầu là điều trị các vết loét mãn tính ở chân nơi vết thương đã được
lấp đầy với collagen bao quanh bởi protein giải phóng bởi tiểu cầu. Chế phẩm