Bệnh án phục hồi chức năng liệt 2 chi dưới không hoàn toàn phân mức b theo asia, tổn thương tủy sống l1 đã phẫu thuật 5 tháng

PHIẾU ĐIỀU TRỊ PHỤC HỒI CHỨC
NĂNG
Họ và tên: T M Đ.
Năm sinh: 1984 (38 tuổi).
Giới tính: Nam.
Địa chỉ:.
Ngày vào viện: 10h56 ngày 14 tháng 3 năm
2022.
Bệnh sử: Bệnh nhân bị chấn thương cột thắt
lưng sau tai nạn giao thông đã được phẫu
thuật cách đây 5 tháng. Tiền sử bản thân và
gia đình sống khoẻ. Hiện tại liệt 2 chi dưới


nên xin nhập viện để điều trị phục hồi chức
năng.
Chức năng hiện tại:
Bệnh nhân tỉnh tiếp xúc tốt trả lời câu hỏi
chính xác.
Da niêm mạc hồng.
Khơng phù khơng xuất huyết dưới da.
Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại biên
không sờ thấy.
Hệ thơng lơng tóc móng bình thường.
Liệt 2 chi dưới khơng hoàn toàn.
Cơ lực:
●
●

Chi trên: (T) 5/5
Chi dưới: (T) 0/5

(P) 5/5.
(P) 0/5.


Giảm cảm giác da chi phối từ đoạn L1 trở
xuống.
Phản xạ gân xương 2 chi dưới tăng.
Dẫn lưu nước tiểu qua sonde bàng quang
trên xương mu.
Đại tiện không tự chủ.
Sinh hoạt phụ thuộc.
Các cơ quan khác chưa phát hiện dấu hiệu
bất thường.
Chẩn đốn:
Bệnh chính: Liệt 2 chi dưới khơng hồn toàn
phân mức B theo ASIA/ tổn thương tủy
sống L1 đã phẫu thuật 5 tháng.
Bệnh kèm: Không.
Biến chứng: Đái tiểu tiện không tự chủ.


Chỉ định điều trị:
Tập vận động có trợ giúp 2 chi dưới.
Điều trị bằng các dòng xung điện 2 chi dưới.
Điều trị bằng điện châm kéo dài.
Thời gian điều trị: 10 ngày.

LƯỢNG GIÁ CHỨC NĂNG
Chức năng hoạt động và di chuyển:

Chức

năng

chuyển tại giường

di Thay đổi vị trí từ
ngơi sang đứng


Lần nghiêng sang Đ Từ
bên ( P )

ngồi

xổm Ch

L sang đứng

ưa

Lần nghiêng sang Đ Từ đứng sang Ch
bên ( T )
Từ

nằm

sang ngồi

L ngồi xổm

ưa

ngửa Đ Đứng lên từ sàn Ch
L nhà

ưa

Từ ngôi sang nằm Đ Ngồi xuống sàn Ch
ngửa

L nhà
T

Trỗi lên

G
I

Trụt xuống

ưa

Từ đứng sang Ch
ngồi trên ghế

T Di

chuyển

ưa
từ T

G giường sang xe GI
I lăn, ghế; ngược


lại
Ghi chú:

Trợ giúp nhiều : TGN

Trợ giúp ít : TGI

Độc lập: ĐL
Đi lại:

Dáng
đi

Không

Khoản
Không
g cách

Chịu
trọng
lực

Không

Dụng cụ
Xe lăn
trợ giúp

Hệ thần kinh:
Điều hợp: Bình thường.
Trương lực cơ: Giảm 2 chi dưới.
Thăng bằng: Bình thường.


Cảm giác: Giảm cảm giác da từ vùng L1 trở
xuống.
Hạn chế tầm vận động khớp:
Chủ động:
●
●

Chi trên: Không hạn chế.
Chi dưới: Không.

Thụ động: Không hạn chế.
Lực cơ: 0/5 - 5/5.
●
●

Chi trên: (T) 5/5
Chi dưới: (T) 0/5

(P) 5/5.
(P) 0/5.

Tình trạng da: Bình thường, hồng hào,
khơng có lt ép.
Những thơng tin khác: Không.


MỤC TIÊU VÀ KẾ HOẠCH ĐIỀU TRỊ
Mục tiêu:
Phục hồi và gia tăng lực cơ.
Phục hồi cảm giác vùng tổn thương.
Duy trì tầm vận động khớp.
Phịng ngừa các tổn thương thứ phát.
Phục hồi chức năng di chuyển.
Phục hồi chức năng sinh hoạt.
Kế hoạch điều trị:
Hướng dẫn bệnh nhân cách tự thay đổi tư
thế (lăn trở) và thực hiện hàng ngày 2h/ lần.


Tập các bài tập vận động thụ động theo tầm
vận động các khớp 2 chi dưới. Mỗi động tác
10 lần/ ngày.
Tập bài tập đạp xe có sự trợ giúp của máy
10 – 20 phút/ ngày.
Tập mạnh các cơ chi trên và thân bằng các
bài tập:
●
Ngồi mép giường, dùng 2 tay

nâng gỗ nâng cả thân mình khỏi giường
và giữ 10s và thực hiện 10 lần/ ngày.
●
Nằm ngửa và gập người đến 2
tay chạm 2 khớp gối và thực hiện 10 lần/
ngày.
Điều trị xung điện 2 chi dưới. Thời gian kích
thích 10 – 20 phút/ lần/ ngày.
Điều trị điện châm 2 chi dưới 1 lần/ ngày.


Khuyến khích bệnh nhân cố gắng tự thực
hiện các chức năng sinh hoạt hàng ngày.
Phối hợp sử dụng các thuốc:
●
Thuốc chống co cứng cơ.
●
Các vitamin, đặc biệt là
vitamin 3B.

.
..
.
.
.
.


.
.

.
.
.