Bệnh án tâm thần phân liệt thể paranoid có loạn thần

BỆNH ÁN TÂM THẦN
I. HÀNH CHÍNH:
1. Họ và tên
2. Giới
3. Tuổi
4. Nghề nghiệp
5. Địa chỉ
6. Người cung
cấp thông tin
7. Ngày, giờ vào
viện
8. Ngày, giờ làm
bệnh án

:HXV
: Nam
: 37
: làm thuê
:
:
: 9h24 ngày 21/3/2022
: 16h00 ngày 23/3/2022

II. BỆNH SỬ:
1. Lý do vào viện: Khơng ngủ, bỏ đi lang thang
2. Q trình bệnh lý:
- Bệnh khởi phát cách nhập viện 3 năm với biểu hiện
mất ngủ, tự nhốt mình trong phịng, nói một mình, cười
một mình, nghe tiếng nói của cả nam và nữ khen chê

mình. Người nhà lo lắng nên đưa bệnh nhân đến khám
tại BV Tâm thần Đ và được chẩn đoán Tâm thần phân
liệt thể paranoid và nhập viện điều trị nội trú trong vòng
1 tháng; bệnh nhân đáp ứng với điều trị, khơng cịn nghe
tiếng nói bên tai. Sau đó người nhà xin về điều trị ngoại
trú.
- Cách nhập viện 1 năm, bệnh tái phát với triệu chứng
mất ngủ, bỏ đi lang thang, tiếp tục được người nhà đưa
đi khám và điều trị như trước.
- Cách nhập viện 1 tháng, bệnh nhân tiếp tục khơng ngủ,
có thái độ hằn học với mẹ. Gần đây, các triệu chứng
nặng dần, bệnh nhân bỏ nhà đi lang thang khơng có mục
đích nên được gia đình đưa đến nhập viện tại BV Tâm
thần Đ.
- Giữa các đợt nhập viện, bệnh nhân ăn uống được, thời
gian đầu điều trị ngoại trú tình trạng bệnh nhân ổn định,
thấy khỏe nên bệnh nhân tự ý bỏ thuốc, kèm theo đó là
có sử dụng rượu bia. Từ lúc phát bệnh cho đến nay bệnh
nhân làm thuê, công việc không ổn định.
*Ghi nhận tại phòng khám:
- Sinh hiệu:
+ Mạch 78 lần/phút.
+ nhiệt độ: 37oC.
+ Huyết áp: 120/80 mmHg.
+ Nhịp thở: 20 lần/phút.


- Tâm thần:
+ Mất ngủ, nói một mình
+ Ảo thanh lời nói.

+ Hành vi rối loạn
+ Hoang tưởng bị chi phối
*Chẩn đoán vào viện: Tâm thần phân liệt thể
Paranoid (F20.0)
*Diễn biến bệnh phòng: (21/3/2022 – 23/3/2022)
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc khó
- Bệnh nhân khơng trả lời câu hỏi, chỉ gục đầu
- Tư duy: Hoang tưởng xâm nhập
- Tri giác: ảo thanh lời nói
- Cảm xúc : khơng ổn định , dễ hằn học
- Hành vi: ít giao tiếp với người khác, cười nói một
mình, hành vi kì dị
- Đêm ít ngủ, ăn uống thất thường
- Dấu sinh tồn ổn định
III. TIỀN SỬ:
1. Bản thân:
- Con 1 trong gia đình, bố mẹ đã li dị từ lúc 5 tuổi, hiện
đang sống với mẹ; đã lập gia đình từ năm 24 tuổi, hiện
có 2 người con, và đã li dị vợ từ lúc phát bệnh, con sống
với vợ.


- Quá trình phát triển thể chất tâm thần bình thường cho
đến lúc phát bệnh.
- Tâm thần phân liệt phát hiện cách đây 3 năm.
- Trình độ học vấn: 9/12, nghỉ học vì ham chơi
- Tính cách trước khi phát bệnh: hồ đồng, hiền lành.
- Có sử dụng rượu bia
- Khơng có tiền sử sử dụng ma túy.
- Chưa phát hiện các bệnh lý thực thể trước đây.

2. Gia đình:
- Chưa ghi nhận bệnh lý tâm thần.
IV. THĂM KHÁM HIỆN TẠI:
1. Tồn thân:
- Bệnh tỉnh táo, tiếp xúc khá.
- Khơng phù, không xuất huyết dưới da.
- Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại biên không sờ thấy.
- Sinh hiệu:
+ Mạch: 80 lần/phút.
+ Nhiệt độ: 37oC.
+ Huyết áp: 120/80 mmHg.
+ Nhịp thở: 20 lần/phút.
2. Cơ quan:
a. Tuần hồn:
- Khơng hồi hộp, khơng đánh trống ngực.
- Mỏm tim đập liên sườn V, trung đòn (T).


- Nhịp tim đều 80 lần/phút.
b. Hô hấp:
- Không ho, khơng khó thở.
- Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở.
- Rì rào phế nang nghe rõ, chưa nghe rales.
c. Tiêu hóa:
- Ăn uống được.
- Khơng nơn, khơng buồn nôn.
- Đại tiện thường phân vàng.
- Gan lách chưa sờ thấy.
d. Thận – tiết niệu:
- Tiểu thường nước tiểu vàng trong.

- Cầu bàng quang (-), chạm thận (-), bập bềnh thận (-).
e. Thần kinh:
- Khó ngủ, khơng đau đầu.
- Trương lực cơ, cảm giác, vận động, phản xạ tứ chi bình
thường.
f. Cơ quan khác:
- Chưa ghi nhận bệnh lý.
3. Tâm thần:
a. Biểu hiện chung:
- Tự vệ sinh cá nhân tốt, gọn gàng.
- Thái độ tiếp xúc: hợp tác khá, ít nói, nhận thức được
bệnh
b. Ý thức:


- Khơng có rối loạn ý thức
- Năng lực định hướng
+ Không gian: biết được đang ở bệnh viện.
+ Thời gian: biết được buổi nào.
+ Bản thân: biết được tên tuổi của mình.
c. Cảm xúc:
- Cảm xúc khơng ổn định, dễ hằn học
d. Tri giác:
- Ảo thanh: nghe thấy tiếng nói bên tai của cả nam và
nữ, khen chê bệnh nhân, hiện tại triệu chứng có giảm
hơn so với trước khi nhập viện
e. Tư duy:
- Hình thức: nói nhỏ, nhịp độ chậm, có cải thiện so với
lúc mới nhập viện
- Nội dung: hoang tưởng xâm nhập: bệnh nhân cảm

nhận có người nhập vào mình nhưng khơng rõ là ai
f. Hoạt động:
- Hoạt động có ý chí: giảm hoạt động, vẻ mặt ít biểu
cảm, ít đi lại.
- Hoạt động bản năng: ăn uống được, khó ngủ, vệ sinh
được.
g. Tập trung chú ý:
- Khả năng tập trung: chú ý vào cuộc trò chuyện.
h. Trí nhớ, trí tuệ:


- Trí nhớ ngắn hạn: trả lời được những việc vừa mới xảy
ra.
- Trí nhớ dài hạn: nhớ được các sự kiện đã xảy ra từ lâu.
- Không sa sút trí tuệ.
3. Cận lâm sàng:
a. Cơng thức máu : ( ngày 22/03/2022) : Bình thường
b. Hóa sinh:( ngày 22/03/2022): ALT, AST, GGT: bình
thường
V. TĨM TẮT- BIỆN LUẬN- CHẨN ĐỐN
1. Tóm tắt:
Bệnh nhân nam, 37 tuổi, tiền sử bị tâm thần phân liệt
cách đây 3 năm, vào viện vì khơng ngủ, đi lang thang.
Qua thăm khám lâm sàng kết hợp khai thác bệnh sử tiền
sử, em rút ra các hội chứng, dấu chứng sau:
a. Hội chứng paranoide:
- Hoang tưởng bị chi phối: hoang tưởng xâm nhập( bệnh
nhân cảm nhận có người nhập vào mình nhưng khơng rõ
là ai )
- Ảo thanh bình phẩm: Nghe được tiếng nói bên tai khen

chê bản thân bệnh nhân.
c. Các dấu chứng khác:
- Rối loạn hoạt động có ý chí: khả năng lao động giảm
sút.


- Rối loạn hành vi tác phong: đi lang thang khơng có
mục đích
* Chẩn đốn sơ bộ:
Bệnh chính : Tâm thần phân liệt thể paranoid có
loạn thần
Bệnh kèm : Khơng
Biến chứng: Chưa
2. Biện luận:
*Chẩn đoán theo tiêu chuẩn ICD-10:
- Về tiêu chuẩn lâm sàng: bệnh nhân có các triệu chứng
điển hình của hội chứng paranoide
- Về thời gian: triệu chứng đã xuất hiện cách đây 3 năm
- Về tiêu chuẩn loại trừ:
+ Bệnh nhân thỉnh thoảng có sử dụng rượu bia tuy
nhiên số lượng không nhiều, cũng không dùng các chất
kích thích khác nên em loại trừ các triệu chứng trên do
ngun nhân này
+ Khơng có hội chứng hưng cảm hay trầm cảm rõ rệt
+ Bệnh nhân khơng có các tổn thương thực thể
=> Chẩn đoán Tâm thần phân liệt ở bệnh nhân này đã
rõ.
*Về chẩn đoán thể bệnh:
- Bệnh nhân khởi phát bệnh đã lâu, hiện tại bệnh nhân
nổi bật với triệu chứng ảo giác. Trên lâm sàng, các triệu

chứng âm tính như cảm xúc bàng quang, thờ ơ không


nổi bật, khơng có triệu chứng căng trương lực cơ nên
trường hợp của bệnh nhân là tâm thần phân liệt thể
paranoid.
*Về chẩn đoán phân biệt:
- Rối loạn phân biệt cảm xúc: bệnh nhân khơng có
những giai đoạn hứng cảm, trầm cảm xuất hiện đồng
thời với các triệu chứng tâm thần phần liệt nên em loại
trừ nguyên nhân này.
- Rối loạn cảm xúc có triệu chứng loạn thần: bệnh nhân
khơng có tình trạng hưng cảm hay trầm cảm nổi bật và
triệu chứng ảo thanh ra lệnh có nội dung khơng phù hợp
với màu sắc, tính chất trong hưng cảm, trầm cảm.
3. Chẩn đốn xác định:
- Bệnh chính: Tâm thần phân liệt thể paranoid có loạn
thần
- Bệnh kèm: Khơng.
- Biến chứng: Chưa.
IV. ĐIỀU TRỊ:
1. Nguyên tắc điều trị:
- Điều trị toàn diện lâu dài.
- Liệu pháp hoá trị liệu là chủ yếu kết hợp với liệu pháp
thích ứng xã hội.
2. Điều trị cụ thể:
+ Haloperidol 5 mg x 2 ống tiêm bắp/ ngày
+ Olanzapine 10 mg x 2 viên/ngày.

+ Thơng tin cho gia đình về một số tác dụng phụ hay
gặp của thuốc và hướng xử trí để bệnh nhân tuân thủ
điều trị, không bỏ thuốc.
+ Động viên hướng dẫn bệnh nhân quay lại cuộc
sống thường ngày.
V. TIÊN LƯỢNG:
1. Tiên lượng gần: Khá
- Bệnh nhân hiện tạm ổn, có thể tái sinh hoạt, vệ sinh cá
nhân.
- Chưa phát hiện những bất thường về cấu trúc và chức
năng của não, khơng có bệnh kèm, khơng nghiện hút.
- Thể bệnh paranoid.
- Nhân cách trước lúc bệnh: hoà đồng, hiền lành.
2. Tiên lượng xa: Xấu
- Bệnh nhân có khả năng khơng tuân thủ điều trị nên dễ
tái phát.
VI. DỰ PHÒNG
- Giáo dục cho bệnh nhân và người nhà về tầm quan
trọng của việc uống thuốc đủ và đều đặn.
- Thông tin cho người nhà về các tác dụng phụ của thuốc
để phát hiện sớm và hướng xử trí để bệnh nhân khơng
bỏ điều trị.
- Tránh thái độ kì thị, xa lành người bệnh.
- Không sử dụng rượu bia và các chất kích thích khác.


- Tái phục hồi các chức năng nghề nghiệp xã hội cho
bệnh nhân.
- Hỗ trợ tâm lí cho gia đình và hướng dẫn cách chăm sóc
bệnh nhân cho gia đình.