KHẢO SÁT VIỆC SỬ DỤNG THUỐC HẠ GLUCOSE MÁU VÀ SỰ TUÂN THỦ THUỐC Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2 TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA THIỆN HẠNH ĐẮK LẮK
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (1005.87 KB, 112 trang )
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH
-----------------
TRẦN THỊ THU HIỀN
KHẢO SÁT VIỆC SỬ DỤNG THUỐC HẠ GLUCOSE
MÁU VÀ SỰ TUÂN THỦ THUỐC Ở BỆNH NHÂN
ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2 TẠI BỆNH VIỆN ĐA
KHOA THIỆN HẠNH ĐẮK LẮK
Luận văn Thạc sĩ Dược học
Thành phố Hồ Chí Minh - 2018
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH
-----------------
TRẦN THỊ THU HIỀN
KHẢO SÁT VIỆC SỬ DỤNG THUỐC HẠ GLUCOSE
MÁU VÀ SỰ TUÂN THỦ THUỐC Ở BỆNH NHÂN
ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2 TẠI BỆNH VIỆN ĐA
KHOA THIỆN HẠNH ĐẮK LẮK
Chuyên ngành: Dược lý - Dược lâm sàng
Mã số: 60720405
Luận văn Thạc sĩ Dược học
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
PGS.TS. NGUYỄN TUẤN DŨNG
Thành phố Hồ Chí Minh - 2018
LỜI CAM ĐOAN
Tơi cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết
quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai cơng bố trong
bất kỳ cơng trình nào khác.
Trần Thị Thu Hiền
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU............................................................3
1.1. TỔNG QUAN VỀ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG..................................................3
1.1.1. Đại cương........................................................................................3
1.1.2. Dịch tễ học......................................................................................3
1.1.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán.....................................................................4
1.1.4. Phân loại ........................................................................................5
1.1.5. Biến chứng của đái tháo đường......................................................5
1.2. ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2.................................................6
1.2.1. Nguyên tắc chung ..........................................................................6
1.2.2. Mục tiêu glucose máu theo ADA 2017-2018 và Bộ Y tế 2017......6
1.2.3. Lựa chọn thuốc và phương pháp điều trị........................................7
1.2.4. Một số nhóm thuốc hạ glucose máu thường dùng........................11
1.3. TUÂN THỦ THUỐC Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2.....19
1.3.1. Tổng quan về tuân thủ thuốc.........................................................19
1.3.2. Tuân thủ thủ thuốc ở bệnh nhân đái tháo đường..........................21
1.3.3. Các yếu tố liên quan đến sự tuân thủ............................................22
1.4. CÁC NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI...................................23
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.............24
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU................................................................24
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn mẫu:...................................................................24
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ........................................................................24
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...........................................................24
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: Mô tả cắt ngang..........................................24
2.2.2. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu:.............................................24
2.2.3. Các bước tiến hành thu thập số liệu:.............................................25
2.2.4. Mô tả các biến nghiên cứu............................................................27
2.3. Kiểm soát sai lệch số liệu.........................................................................31
2.4. Phương pháp xử lý số liệu.......................................................................31
2.5. Đạo đức nghiên cứu................................................................................31
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU........................................................32
3.1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu..........................................................32
3.2. Tình hình sử dụng các thuốc hạ glucose máu, các kiểu phối hợp thuốc..........34
3.3. Sự tuân thủ thuốc và các yếu tố liên quan đến sự tuân thủ thuốc....................43
3.3.1. Đánh giá sự tuân thủ thuốc...........................................................43
3.3.2. Các yếu tố liên quan đến sự tuân thủ thuốc..................................45
3.4. Mối liên quan giữa mức độ tuân thủ thuốc và kiểm soát glucose máu,
HbA1c.........................................................................................................56
Chương 4: BÀN LUẬN................................................................................60
4.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu...............................................................60
4.1.1. Thông tin chung về bệnh nhân......................................................60
4.1.2. Thông tin liên quan đến bệnh và điều trị......................................61
4.1.3. Vấn đề kiểm soát glucose máu và HbA1c....................................62
4.2. Tình hình sử dụng các thuốc hạ glucose máu, các kiểu phối hợp thuốc..........64
4.2.1. Việc sử dụng thuốc và các phác đồ...............................................64
4.2.2. Mối liên quan giữa việc sử dụng thuốc và kiểm soát glucose máu,
HbA1c.....................................................................................................67
4.3. Sự tuân thủ thuốc và các yếu tố liên quan đến sự tuân thủ thuốc....................68
4.3.1. Đánh giá sự tuân thủ thuốc...........................................................68
4.3.2. Các yếu tố liên quan đến sự tuân thủ thuốc..................................71
4.4. Mối liên quan giữa mức độ tuân thủ thuốc và kiểm soát glucose máu,
HbA1c.........................................................................................................77
KẾT LUẬN....................................................................................................80
5.1 Tình hình sử dụng các thuốc hạ glucose máu, các kiểu phối hợp thuốc..........80
5.2. Sự tuân thủ thuốc và các yếu tố liên quan đến sự tuân thủ thuốc....................80
5.3. Mối liên quan giữa mức độ tuân thủ thuốc và glucose máu, HbA1c..............80
KIẾN NGHỊ...................................................................................................82
TÀI LIỆU THAM KHẢO
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
ADA
American Diabetes Association
BHYT
Bảo hiểm y tế
BYT
Bộ Y tế
DPP4-I
Dipeptidyl peptidase-4 inhibitor
ĐTĐ
Đái tháo đường
GLP1
Glucagon-like peptide-1
IDF
International Diabetes Federation
Liên đoàn đái tháo đường quốc tế
IFCC
The International Federation of Clinical Chemistry
Liên đồn sinh hóa lâm sàng quốc tế
MAQ
Medication Adherence Questionnaire
MMAS
Morisky Medication Adherence Scale
NHNES
National Health and Nutrition Examination Survey
Khảo sát kiểm tra dinh dưỡng và sức khỏe quốc gia
WHO
World Health Organization
Tổ chức y tế thế giới
DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1. Thông tin chung về đối tượng nghiên cứu......................................32
Bảng 3.2. Thông tin liên quan đến bệnh và điều trị........................................33
Bảng 3.3. Tỷ lệ kiểm soát glucose máu, HbA1c lúc khảo sát.........................34
Bảng 3.4. Số thuốc hạ glucose máu đang sử dụng..........................................34
Bảng 3.5. Thuốc glucose máu uống và liều dùng...........................................35
Bảng 3.6. Tỷ lệ có sử dụng insulin trong phác đồ...........................................35
Bảng 3.7. Tỷ lệ và liều của các loại insulin đang dùng...................................36
Bảng 3.8. Các kiểu phối hợp insulin và thuốc uống........................................36
Bảng 3.9. Mối liên quan giữa sử dụng insulin và kiểm soát glucose máu......37
Bảng 3.10. Mối liên quan giữa sử dụng insulin và kiểm soát HbA1c.............38
Bảng 3.11. Mối liên quan giữa số thuốc hạ glucose máu và kiểm soát glucose máu...39
Bảng 3.12. Mối liên quan giữa số thuốc hạ glucose máu và kiểm soát HbA1c....40
Bảng 3.13. Mối liên quan giữa số lần dùng thuốc và kiểm soát glucose máu......41
Bảng 3.14. Mối liên quan giữa số lần dùng thuốc và kiểm soát HbA1c.........42
Bảng 3.15. Tỷ lệ tuân thủ thuốc......................................................................43
Bảng 3.16. Tỷ lệ tuân thủ theo mỗi câu hỏi....................................................44
Bảng 3.17. Mối liên quan giữa giới tính và sự tuân thủ thuốc........................45
Bảng 3.18. Mối liên quan giữa tuổi và sự tuân thủ thuốc...............................45
Bảng 3.19. Mối liên quan giữa dân tộc và sự tuân thủ thuốc..........................46
Bảng 3.20. Mối liên quan giữa nghề nghiệp và sự tuân thủ thuốc..................47
Bảng 3.21. Mối liên quan giữa địa dư và sự tuân thủ thuốc............................47
Bảng 3.22. Mối liên quan giữa BHYT và sự tuân thủ thuốc...........................48
Bảng 3.23. Mối liên quan giữa trình độ học vấn và sự tuân thủ thuốc...........48
Bảng 3.24. Mối liên quan giữa tình trạng bản thân và sự tuân thủ thuốc.......49
Bảng 3.25. Mối liên quan giữa tiền sử gia đình và sự tuân thủ thuốc.............49
Bảng 3.26. Mối liên quan giữa thời gian điều trị và sự tuân thủ thuốc...........49
Bảng 3.27. Mối liên quan giữa bệnh mắc kèm và sự tuân thủ thuốc..............50
Bảng 3.28. Mối liên quan giữa tác dụng phụ và sự tuân thủ thuốc.................51
Bảng 3.29. Mối liên quan giữa tác dụng phụ hạ glucose máu và sự tuân thủ thuốc. .52
Bảng 3.30. Mối liên quan giữa số thuốc hạ glucose máu và sự tuân thủ thuốc.....52
Bảng 3.31. Mối liên quan giữa tổng số thuốc điều trị và sự tuân thủ thuốc....53
Bảng 3.32. Mối liên quan giữa số lần uống thuốc trong ngày và sự tuân thủ thuốc. .54
Bảng 3.33. Mối liên quan giữa sử dụng insulin và sự tuân thủ thuốc.............55
Bảng 3.34. Mối liên quan giữa mức độ tuân thủ thuốc và kiểm soát glucose máu....56
Bảng 3.35. Mối liên quan giữa tuân thủ thuốc và kiểm soát HbA1c..............56
Bảng 3.36. Tương quan và hồi quy giữa tuân thủ thuốc (MMAS-8) và sự khác biệt
glucose máu, HbA1c trước 3 tháng và hiện tại (biến thiên glucose, HbA1c).. .58
DANH MỤC BIỂU ĐỒ, HÌNH VẼ, SƠ ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Mối liên quan giữa sử dụng insulin và kiểm soát glucose máu..37
Biểu đồ 3.2. Mối liên quan giữa sử dụng insulin và kiểm soát HbA1c..........38
Biểu đồ 3.3. Mối liên quan giữa số thuốc hạ glucose máu và kiểm soát glucose máu.39
Biểu đồ 3.4. Mối liên quan giữa số thuốc hạ glucose máu và kiểm soát HbA1c. .40
Biểu đồ 3.5. Mối liên quan giữa số lần dùng thuốc và kiểm soát glucose máu....41
Biểu đồ 3.6. Mối liên quan giữa số lần dùng thuốc và kiểm soát HbA1c.......42
Biểu đồ 3.7. Tỷ lệ tuân thủ điều trị ở bệnh nhân đái tháo đường type 2.........43
Biểu đồ 3.8. Mối liên quan giữa dân tộc và sự tuân thủ thuốc........................46
Biểu đồ 3.9. Mối liên quan giữa địa dư và sự tuân thủ thuốc.........................47
Biểu đồ 3.10. Mối liên quan giữa thời gian điều trị và sự tuân thủ thuốc.......50
Biểu đồ 3.11. Mối liên quan giữa tác dụng phụ và sự tuân thủ thuốc.............51
Biểu đồ 3.12. Mối liên quan giữa số thuốc hạ glucose máu và sự tuân thủ thuốc.....52
Biểu đồ 3.13. Mối liên quan giữa tổng số thuốc điều trị và sự tuân thủ thuốc..........53
Biểu đồ 3.14. Mối liên quan giữa số lần uống thuốc trong ngày và sự tuân thủ thuốc.54
Biểu đồ 3.15. Mối liên quan giữa sử dụng insulin và sự tuân thủ thuốc.........55
Biểu đồ 3.16. Tương quan tuyến tính giữa tuân thủ thuốc và HbA1c............57
Biểu đồ 3.17. Tương quan tuyến tính giữa tuân thủ thuốc và glucose máu....58
Biểu đồ 3.18. Tương quan giữa biến thiên glucose máu và tuân thủ thuốc....58
Biểu đồ 3.19. Tương quan giữa biến thiên HbA1c và tuân thủ thuốc.............59
Hình 1.1. Phác đồ điều trị đái tháo đường type 2 theo ADA 2018………….. 8
Hình 1.2. Phác đồ phối hợp insulin theo ADA 2018………………………. 10
Sơ đồ 2.1. Các bước tiến hành thu thập số liệu…………………………… 26
ĐẶT VẤN ĐỀ
Đái tháo đường là bệnh nội tiết và rối loạn chuyển hóa phổ biến ở các nước
đang phát triển. Tần suất đái tháo đường type 2 đã và đang có khuynh hướng
gia tăng trên tồn thế giới, từ 382 triệu người (năm 2013) lên 417 triệu người
năm 2035 [41]. Kiểm soát kém bệnh đái tháo đường sẽ dẫn đến sự tiến triển
các bệnh mạch máu lớn, gây mù mắt, suy thận, bệnh thần kinh và cắt cụt chi.
Biến chứng mạch máu lớn là nguyên nhân tử vong chính ở người đái tháo
đường. Đây thực sự là vấn đề đáng lo ngại vì bệnh đái tháo đường type 2 làm
tiêu tốn một khoảng ngân sách lớn trong nhiều hệ thống y tế, do tỷ lệ mắc và
tử vong cao liên quan đến bệnh đái tháo đường type 2.
Do đó việc kiểm soát glucose máu và các yếu tố nguy cơ giúp làm giảm các
biến chứng của bệnh đái tháo đường và hạn chế tử vong [23].
Tuy nhiên, nhiều cuộc điều tra về đái tháo đường cho thấy đa số bệnh nhân
khơng kiểm sốt được glucose máu. Khoảng 50% bệnh nhân thất bại trong
việc đạt được mục tiêu kiểm soát glucose máu (HbA1c < 7%). Theo dữ liệu
của NHNES, tỷ lệ kiểm soát HbA1c chỉ đạt 55,5% năm 2009-2010 tại Hoa
Kỳ [32]. Nghiên cứu đa trung tâm tại Việt Nam của Nguyễn Thy Khuê thực
hiện năm 2013 cho thấy chỉ 47,5% bệnh nhân kiểm soát HbA1c ở mức mục
tiêu [10].
Điều trị đái tháo đường type 2 hiệu quả, cần có sự kết hợp bộ ba giữa chế độ
dinh dưỡng, chế độ tập luyện và dùng thuốc. Trong đó, việc dùng thuốc có vai
trị rất quan trọng trong việc kiểm sốt glucose máu. Để điều trị đái tháo
đường type 2, có nhiều loại thuốc với nhiều cách phối hợp khác nhau [3].
Một số yếu tố dẫn đến sự kiểm soát glucose máu kém là thiếu sự chăm sóc
tích cực ở nhiều hệ thống y tế, sự chậm trễ về lâm sàng của nhân viên y tế,
tuân thủ kém của bệnh nhân. Trong đó, các bằng chứng cho thấy rằng kém
tuân thủ điều trị chiếm tỷ lệ cao nhất [37], [59]. Theo nghiên cứu của
1
Doggrell SA và cộng sự cho thấy có mối liên quan giữa sự tuân thủ thuốc và
mức HbA1c, độc lập với các phương pháp đo lường sự tuân thủ [36].
Do đó việc tìm hiểu ngun nhân và các yếu tố ảnh hưởng đến vấn đề kiểm
soát glucose máu kém giúp tìm ra giải pháp nhằm nâng cao hiệu quả điều trị
cho bệnh nhân đái tháo đường type 2. Mà trong đó quan trọng nhất vẫn là vấn
đề hiểu biết về thuốc và sự tuân thủ sử dụng thuốc của bệnh nhân. Mặc dù đã
có nhiều nghiên cứu về bệnh đái tháo đường type 2 nhưng những nghiên cứu
về sự tuân thủ sử dụng thuốc của bệnh nhân còn khá hạn chế, nhất là các tác
giả trong nước.
Xuất phát từ lý do trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Khảo sát việc
sử dụng thuốc hạ glucose máu và sự tuân thủ thuốc ở bệnh nhân đái tháo
đường type 2 tại bệnh viện Đa Khoa Thiện Hạnh Đắk Lắk”, nhằm 3 mục
tiêu sau:
1. Khảo sát tình hình sử dụng các thuốc hạ glucose máu, các kiểu phối
hợp thuốc
2. Đánh giá sự tuân thủ thuốc và các yếu tố liên quan đến sự tuân thủ
thuốc
3. Xác định mối liên quan giữa mức độ tuân thủ thuốc và glucose máu,
HbA1c
1.1.
2
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. TỔNG QUAN VỀ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
1.1.1. Đại cương
Bệnh đái tháo đường là bệnh rối loạn chuyển hóa khơng đồng nhất, có đặc
điểm tăng glucose máu do khiếm khuyết về tiết insulin, về tác động của
insulin, hoặc cả hai. Tăng glucose mạn tính trong thời gian dài gây nên những
rối loạn chuyển hóa carbohydrate, protide, lipide, gây tổn thương ở nhiều cơ
quan khác nhau, đặc biệt ở tim và mạch máu, thận, mắt, thần kinh [4].
1.1.2. Dịch tễ học
Theo báo cáo của tổ chức Y tế Thế Giới (WHO) năm 2010, tồn thế giới có
khoảng 283 triệu người bị đái tháo đường (ĐTĐ), chiếm khoảng 6,6% dân số
thế giới. Năm 2011 liên đoàn đái tháo đường quốc tế (IDF) đã thơng báo thế
giới hiện có 336 triệu người mắc bệnh ĐTĐ vượt xa dự báo của IDF năm
2003 là 333 triệu người vào năm 2025 [66]. Tần suất ĐTĐ type 2 đã và đang
gia tăng trên tồn thế giới, tần suất được ước đốn sẽ gia tăng từ 382 triệu
người (năm 2013) lên 417 triệu người năm 2035 [41].
Theo báo cáo mới đây của IDF, năm 2017 trên tồn thế giới có khoảng 451
triệu người (18-99 tuổi) mắc bệnh đái tháo đường. Những con số này dự kiến
sẽ tăng lên 693 triệu vào năm 2045. Người ta ước tính rằng gần một nửa số
người (49,7%) sống chung với bệnh đái tháo đường khơng được chẩn đốn
[33].
Tại Việt Nam theo Tạ Văn Bình, tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ ở các thành phố lớn
năm 2001 là 5,4% [2]. Theo kết quả điều tra STEPwise về các yếu tố nguy cơ
của bệnh không lây nhiễm do Bộ Y tế thực hiện năm 2015, ở nhóm tuổi từ
18-69, cho thấy tỷ lệ ĐTĐ toàn quốc là 4,1%, tiền ĐTĐ là 3,6% [4].
Bệnh ĐTĐ type 2 chiếm 85-95% trong tổng số bệnh nhân ĐTĐ [68], thường
gặp ở lứa tuổi trên 40, nhưng gần đây xuất hiện ngày càng nhiều ở lưới tuổi
3
dưới 40 và thậm chí là thanh thiếu niên. Khi được phát hiện khoảng 50 %
bệnh nhân đã xuất hiện biến chứng của bệnh ĐTĐ [66].
Trong năm 2017, khoảng 5 triệu ca tử vong trên toàn thế giới là do bệnh đái
tháo đường ở độ tuổi 20-99. Chi phí chăm sóc sức khỏe toàn cầu cho những
người mắc bệnh đái tháo đường được ước tính là 850 tỷ USD vào năm 2017
[33].
1.1.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán
Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh đái tháo đường theo Hội đái tháo đường Hoa Kỳ
(ADA) 2018 [18].
-
Mức glucose máu lúc đói ≥ 7,0mmol/l (≥ 126mg/dl) được xác định khi
không đưa năng lượng vào cơ thể trong ít nhất là 8 giờ.
Hoặc
-
Mức glucose máu ≥ 11,1 mmol/l (200mg/dl) ở thời điểm 2 giờ sau
nghiệm pháp dung nạp glucose bằng đường uống. Xét nghiệm được thực hiện
theo hướng dẫn của WHO, sử dụng một lượng glucose tương đương 75 g
glucose khan hoà tan trong 250-300 ml nước.
Hoặc
-
HbA1c ≥ 6,5%. Xét nghiệm này phải được thực hiện ở phòng thí
nghiệm được chuẩn hóa theo tiêu chuẩn quốc tế.
Hoặc
-
Có các triệu chứng lâm sàng của tăng glucose máu hoặc cơn tăng
glucose máu, mức glucose máu ở thời điểm bất kỳ ≥ 11,1 mmol/l (200mg/dl).
Lưu ý:
Nếu chẩn đoán dựa vào glucose máu lúc đói và/ hoặc nghiệm pháp dung
nạp glucose bằng đường uống, thì phải làm hai lần vào hai ngày khác nhau
cách nhau 1-7 ngày [4].
4
1.1.4. Phân loại [4]:
-
Đái tháo đường type 1(do phá hủy tế bào beta tụy, dẫn đến thiếu insulin
tuyệt đối).
-
Đái tháo đường type 2 (do giảm chức năng của tế bào beta tụy tiến triển
trên nền tảng đề kháng insulin).
-
Đái tháo đường thai kỳ (là ĐTĐ được chẩn đoán trong 3 tháng giữa
hoặc 3 tháng cuối của thai kỳ và không có bằng chứng về ĐTĐ type 1, type 2
trước đó).
-
Các thể đặc biệt khác
1.1.5. Biến chứng của đái tháo đường
Biến chứng cấp [29]
-
Hôn mê nhiễm toan ceton
-
Hạ glucose máu
-
Hôn mê tăng glucose máu không nhiễm toan ceton
-
Hôn mê nhiễm toan lactic
-
Các bệnh nhiễm trùng cấp tính
Biến chứng mạn tính [29]
Thường được chia ra bệnh mạch máu lớn và mạch máu nhỏ hoặc theo cơ
quan tổn thương:
-
Bệnh mạch máu lớn: xơ vữa mạch vành gây nhồi máu cơ tim, hội
chứng mạch vành cấp, xơ vữa mạch não, xơ vữa động mạch ngoại vi gây tắc
mạch.
-
Bệnh mạch máu nhỏ: bệnh võng mạc đái tháo đường, bệnh thận đái
tháo đường, bệnh thần kinh đái tháo đường.
-
Phối hợp bệnh lý thần kinh và mạch máu: loét bàn chân đái tháo đường.
5
1.2. ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2
1.2.1. Nguyên tắc chung [3]
Mục đích
-
Duy trì lượng glucose máu khi đói, glucose máu sau ăn gần với mức
sinh lý, đạt được mức HbA1c lý tưởng, nhằm giảm các biến chứng có liên
quan, giảm tỷ lệ tử vong do đái tháo đường.
-
Giảm cân nặng (với người béo) hoặc không tăng cân (với người không
béo).
Nguyên tắc
-
Thuốc phải kết hợp với chế độ ăn và luyện tập. Đây là bộ ba điều trị
bệnh đái tháo đường.
-
Phải phối hợp điều trị hạ glucose máu, điều chỉnh các rối loạn lipid,
duy trì huyết áp hợp lý, phịng, chống các rối loạn đông máu...
-
Khi cần phải dùng insulin (ví dụ glucose máu ban đầu quá cao, trong
các đợt cấp của bệnh mạn tính, bệnh nhiễm trùng, nhồi máu cơ tim, ung thư,
phẫu thuật...).
1.2.2. Mục tiêu glucose máu theo ADA 2017-2018 và Bộ Y tế 2017 [16], [4,
18]
- Glucose máu (mao mạch) lúc đói 4,4-7,2 mmol/l
- Glucose máu sau ăn < 10 mmol/l
- HbA1c < 7 %
Ghi chú : kiểm sốt chặt hay khơng chặt glucose máu mục tiêu phụ thuộc vào
từng cá nhân. Mục tiêu nên được cá nhân hoá dựa vào thời gian mắc bệnh,
tuổi/ tuổi thọ, bệnh kèm, bệnh tim mạch hoặc biến chứng mạch máu tiến triển,
hạ glucose máu và mong muốn của bệnh nhân. Glucose máu sau ăn trở thành
6
mục tiêu điều trị nếu HbA1c không đạt mục tiêu dù glucose máu đói đã đạt
mục tiêu. Glucose máu sau ăn nên được đo 1-2 giờ sau ăn.
1.2.3. Lựa chọn thuốc và phương pháp điều trị
Mục tiêu điều trị: phải nhanh chóng đưa lượng glucose máu về mức tốt nhất,
đạt mục tiêu đưa HbA1c về dưới 7,0% trong vòng 3 tháng. Thường khởi đầu
với Metformin đơn trị liều thấp có hiệu quả.
7
Hình 1.1. Phác đồ điều trị đái tháo đường type 2 theo ADA 2018 [18]
8
Vào thời điểm chẩn đoán bệnh, khởi đầu với thay đổi lối sống, lập mục tiêu
HbA1C, khởi đầu điều trị thuốc dựa vào HbA1C:
-
HbA1C < 9%, xem xét đơn trị liệu bao gồm thay đổi lối sống và
metformin (nếu không có chống chỉ định). Nếu đạt được HbA1C mục tiêu sau
3 tháng, theo dõi mỗi 3-6 tháng/ lần. Nếu không đạt HbA1C, đánh giá tuân
thủ thuốc và xem xét liệu pháp 2 thuốc.
-
HbA1C ≥ 9%, xem xét liệu pháp 2 thuốc bao gồm thay đổi lối sống +
metformin + một thuốc thứ 2 dựa vào bệnh nhân có bệnh tim mạch do xơ vữa
(ASCVD) hay khơng. Nếu có, thêm một thuốc được chứng minh làm giảm
các biến cố tim mạch và/ hoặc tử vong do bệnh tim mạch. Nếu không, thêm
thuốc thứ 2 sau khi xem xét các tác dụng đặc hiệu và các yếu tố liên quan đến
bệnh nhân. Đánh giá bệnh nhân điều trị liệu pháp 2 thuốc tương tự như đơn trị
liệu.
-
Nếu với liệu pháp 2 thuốc, bệnh nhân không đạt HbA1C mục tiêu,
chuyển sang liệu pháp 3 thuốc bao gồm metformin và thêm 2 thuốc khác
đồng thời thay đổi lối sống. Việc thêm thuốc thứ 3 phải dựa trên tác dụng đặc
hiệu và các yếu tố bệnh nhân. Nếu vẫn không đạt được HbA1c mục tiêu sau 3
tháng, xem xét liệu pháp phối hợp thuốc tiêm.
-
HbA1C ban đầu ≥ 10%, glucose máu ≥ 300 mg/dl hoặc bệnh nhân có
triệu chứng lâm sàng tăng glucose máu rõ, xem xét liệu pháp phối hợp thuốc
tiêm (hình 1.2).
-
Bên cạnh việc điều chỉnh glucose máu, phải đồng thời phải lưu ý điều
chỉnh các rối loạn lipid máu, các thông số về đơng máu, duy trì huyết áp theo
mục tiêu…
-
Cần phải nắm vững cách sử dụng các thuốc hạ glucose máu bằng
đường uống, sử dụng insulin, cách phối hợp thuốc trong điều trị và những lưu
ý đặc biệt về tình trạng người bệnh khi điều trị bệnh đái tháo đường.
9
Hình 1.2. Phác đồ phối hợp insulin theo ADA 2018 [18]
10
1.2.4. Một số nhóm thuốc hạ glucose máu thường dùng [4]
1.2.4.1.Metformin
Là thuốc duy nhất trong nhóm biguanide cịn được sử dụng hiện nay. Thuốc
khác trong nhóm là phenformin đã bị cấm dùng vì tăng nguy cơ nhiễm acid
lactic.
Cơ chế tác dụng: giảm sản xuất glucose ở gan. Có tác dụng yếu trên tăng hiệu
ứng incretin. Thuốc làm giảm HbA1c khoảng 1 – 1,5%. Liều thường dùng
500-2000 mg/ngày. Ít khi cần dùng đến liều 2500mg/ngày, ở liều này tác
dụng giảm glucose máu không tăng nhiều nhưng tác dụng phụ sẽ nhiều hơn.
Chống chỉ định: bệnh nhân suy thận (độ lọc cầu thận ước tính eGFR < 30
mL/phút, giảm liều khi độ lọc cầu thận ước tính trong khoảng 30-45 ml/phút),
suy tim nặng, các tình huống giảm lượng máu đến tổ chức (mơ) và/hoặc giảm
oxy đến các tổ chức (mơ) như chống, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính. Nếu
bệnh nhân đái tháo đường mới chẩn đốn đã có độ lọc cầu thận ước tính
<45ml/phút, nên cân nhắc cẩn thận việc dùng metformin.
Thận trọng khi dùng Metformin ở bệnh nhân > 80 tuổi, những bệnh nhân có
nguy cơ nhiễm acid lactic như suy thận, nghiện rượu mạn. Ngưng Metformin
24 giờ trước khi chụp hình với thuốc cản quang, phẫu thuật. Cho bệnh nhân
uống đủ nước hay truyền dịch để phòng ngừa suy thận do thuốc cản quang.
Thuốc dùng đơn độc không gây hạ glucose máu, khơng làm thay đổi cân nặng
hoặc có thể giảm cân nhẹ, làm giảm hấp thu vitamin B12 nhưng ít khi gây
thiếu máu. Tác dụng phụ thường gặp là buồn nơn, đau bụng, tiêu chảy, có thể
hạn chế bằng cách dùng liều thấp tăng dần, uống sau bữa ăn hoặc dùng dạng
phóng thích chậm.
Thuốc có thể làm giảm nguy cơ tim mạch và nguy cơ ung thư, tuy nhiên bằng
chứng chưa rõ ràng.
11
Cách dùng: dùng trước hoặc sau ăn, nên khởi đầu ở liều thấp và tăng liều từ từ
mỗi 5 – 7 ngày để làm giảm tác dụng phụ trên đường tiêu hóa
Metformin thường được lựa chọn là thuốc khởi đầu điều trị ở bệnh nhân đái
tháo đường type 2.
1.2.4.2. Sulfonylurea
Tác động làm giảm glucose trung bình là 50 – 60 mg/dl, giảm HbA1c tới 11,5%. Cơ chế tác dụng chính của sulfonylurea là tăng tiết insulin ở tế bào beta
tụy. Do đó tác dụng phụ chính của thuốc là hạ glucose máu và tăng cân. Cần
chú ý khi dùng cho bệnh nhân lớn tuổi vì có nguy cơ hạ glucose máu cao hơn
do bệnh nhân dễ bỏ ăn, ăn kém và có chức năng thận suy giảm. Đa số các
thuốc thải qua thận nên cần chú ý giảm liều hay ngưng thuốc khi bệnh nhân
có suy thận. Nếu thuốc được chuyển hóa ở gan, cần ngưng khi có suy tế bào
gan. Thuốc được dùng trước ăn 30 phút.
Hiệu quả hạ glucose máu tối ưu của thuốc đạt ở liều bằng nửa liều tối đa cho
phép. Cần thận trọng khi dùng liều cao hơn vì có thể làm tăng tác dụng phụ.
Các loại sulfonylurea trên thị trường:
Các thuốc thế hệ 1: thuốc thuộc nhóm này gồm tolbutamide, chlorpropamide,
nhóm này hiện ít được sử dụng do nhiều tác dụng phụ.
Các thuốc thế hệ 2 (như glyburide/glibenclamide, gliclazide, glimepiride,
glipizide)
được ưa dùng hơn các thuốc thế hệ 1.
a)
Glyburide/glibenclamide:
Viên
1,25-2,5-5mg.
Liều
khởi
đầu
2,5mg/ngày, liều trung bình thường dùng 5-10 mg/ngày uống 1 lần vào buổi
sáng. Không khuyến cáo dùng đến liều 20 mg/ngày vì tác dụng hạ glucose
máu khơng tăng hơn.
Glyburide được chuyển hóa ở gan thành chất dẫn xuất kém hoạt tính trừ khi
bệnh nhân có suy thận. Tác dụng sinh học của glyburide kéo dài đến 24 giờ
12
sau khi uống 1 liều vào buổi sáng, do đó nguy cơ hạ glucose máu cao, nhất là
ở người già, suy gan, suy thận.
Chống chỉ định: suy thận, dị ứng thuốc.
b)
Glimepiride: Thuốc có các hàm lượng 1mg, 2mg, 4mg. Liều thường
được khuyến cáo 1mg-8mg /ngày. Thuốc có tác dụng kéo dài, thời gian bán
hủy 5 giờ, do đó có thể uống ngày 1 lần vào buổi sáng. Thuốc được chuyển
hóa hồn tồn ở gan thành chất khơng cịn nhiều hoạt tính.
c)
Gliclazide: Thuốc có hàm lượng 80mg, tác dụng kéo dài 12 giờ. Liều
khởi đầu 40- 80mg/ngày. Liều tối đa 320 mg/ngày. Dạng phóng thích chậm
có hàm lượng 30-60mg, liều khuyến cáo tối đa của dạng phóng thích chậm là
120 mg/ngày. Thuốc được chuyển hóa hồn tồn ở gan thành chất dẫn xuất
bất hoạt. Thuốc ít gây hạ glucose máu hơn các loại sulfonylurea khác và được
chọn vào danh sách các thuốc thiết yếu để điều trị ĐTĐ của Tổ Chức Y tế
Thế giới.
d)
Glipizide: Thuốc hiện không lưu hành tại Việt Nam. Thuốc có 2 hàm
lượng 5-10mg. Để thuốc phát huy tác dụng tối đa sau ăn, cần uống 30 phút
trước khi ăn. Liều khởi đầu 2,5-5mg, liều tối đa có thể dùng là 40 mg/ngày
nhưng liều tối đa khuyên dùng là 20mg/ngày. Thuốc được chuyển hóa 90% ở
gan, phần cịn lại thải qua thận. Chống chỉ định khi có suy gan. Do thời gian
bán hủy ngắn, có thể dùng ở người già, suy thận nhẹ.
Thuốc cũng có dạng phóng thích chậm với hàm lượng 2,5-5-10mg.
1.2.4.3. Thuốc ức chế enzym alpha- glucosidase
Cơ chế tác dụng: thuốc cạnh tranh và ức chế tác dụng của enzyme thủy phân
đường phức thành đường đơn, do đó làm chậm hấp thu carbohydrat từ ruột.
Giảm HbA1c từ 0,5 – 0,8%
Thuốc chủ yếu giảm glucose máu sau ăn, dùng đơn độc không gây hạ glucose
máu. Tác dụng phụ chủ yếu ở đường tiêu hóa do tăng lượng carbohydrat
13
không được hấp thu ở ruột non đến đại tràng, bao gồm: sình bụng, đầy hơi, đi
ngồi phân lỏng.
Uống thuốc ngay trước ăn hoặc ngay sau miếng ăn đầu tiên. Bữa ăn phải có
carbohydrat.
Thuốc hiện có tại Việt Nam: Acarbose (Glucobay), hàm lượng 50 mg. Liều
đầu có thể từ 25 mg uống ngay đầu bữa ăn, 3 lần/ngày.
1.2.4.4. Thiazolidinedion (Glitazone)
Cơ chế tác dụng: Hoạt hóa thụ thể PPAR, tăng biểu lộ chất chuyên chở
glucose loại 1-4 (GLUT1 và GLUT4) giảm nồng độ acid béo trong máu, giảm
sản suất glucose tại gan, tăng adiponectin và giảm sự phóng thích resistin từ
tế bào mỡ, tăng chuyển hóa tế bào mỡ kém biệt hóa (preadipocytes) thành tế
bào mỡ trưởng thành. Tóm lại thuốc làm tăng nhạy cảm với insulin ở tế bào
cơ, mỡ và gan. Giảm HbA1c từ 0.5 – 1,4%
Hiện nay tại Việt Nam chỉ có Pioglitazone cịn được sử dụng. Ngồi tác dụng
giảm glucose máu, Pioglitazone làm giảm triglycerides 9% và tăng HDL
15%. Khi dùng chung với insulin, liều insulin có thể giảm được khoảng 30-50%.
Nhóm TZD khơng gây hạ glucose máu nếu dùng đơn độc. Thuốc làm
phù/tăng cân 3- 4%, khi dùng cùng với insulin, có thể tăng cân 10-15% so với
mức nền và tăng nguy cơ suy tim. Thuốc cũng làm tăng nguy cơ gãy xương
(ở phụ nữ), thiếu máu.
Gần đây có mối lo ngại rằng pioglitazone có thể làm tăng nguy cơ ung thư
bàng quang. Hiện nay Bộ Tế Việt Nam vẫn cho phép sử dụng pioglitazone,
tuy nhiên khi sử dụng pioglitazone cần phải hỏi kỹ bệnh nhân về tiền sử ung
thư, đặc biệt là ung thư bàng quang, kiểm tra nước tiểu tìm hồng cầu trong
nước tiểu, nên dùng liều thấp và không nên dùng kéo dài.
Thuốc được dùng 1 lần mỗi ngày, không phụ thuộc bữa ăn. Liều khuyến cáo
Pioglitazone 15-45 mg/ngày.
14
