Kháng Sinh Đồ Gs Bảo.ppt

Kháng Sinh Đồ

GS-TS. Nguyễn Thanh Bảo


Tổng Quan
 Chỉ định
 Vai trò của Bs Lâm sàng
 Vai trò của Phòng Xn: Định danh + KSĐ

 Các kỹ thuật KSĐ
 Định tính: khuếch tán trên thạch (Kirby-Bauer)
 Định lượng: MIC (Minimum Inhibitory Concentration)
 Phát hiện Enzyme kháng thuốc: -Lactamase, ESBLs,
Carbapenemase, AmpC

 Tiêu chuẩn
 CLSI (Clinical and Laboratory Standards Institute, USA)
 EUCAST (The European Committee on Antimicrobial
Susceptibility Testing)
2


Kỹ Thuật Khuếch Tán Trên
Thạch (Kirby-Bauer)
 Ý nghĩa lâm sàng
 Cho biết hiệu quả KS ở liều thông thường: S, I, R

 Nguyên tắc
 KS được tẩm vào đĩa giấy sẽ khuếch tán ra mặt thạch, khi
nồng độ KS giảm khơng cịn ngăn chặn sự phát triển của

VK, tạo thành vịng vơ khuẩn, so sánh với đường kính
chuẩn sẽ cho KQ: S, I, R

3


Kỹ Thuật Khuếch Tán Trên
Thạch (Kirby-Bauer)
 VK kiểm Chứng

 Phương pháp thực hiện

• E. Coli ATCC 25922
• S. aureus ATCC 52923…

 MT làm KSĐ
• Tùy loại VK
• VK dễ mọc  MHA
(Mueller Hinton Agar)
• Strep, N. meningitidis:
MHA + 5% máu cừu

 Kháng Sinh
• KS thường sử dụng tại BV
• KS theo khuyến cáo của
CLSI

 VK thử nghiệm
• Lứa cấy trẻ  24hh
• Huyền dịch 0,5 Mc

Farland (108 CFU/ml)

4


Kỹ Thuật Khuếch Tán Trên
Thạch (Kirby-Bauer)
 Phương pháp thực hiện
 Tiến hành:

5


Kỹ Thuật Khuếch Tán Trên
Thạch (Kirby-Bauer)
 Những sai sót làm lệch kết quả
 Sai sót do kỹ thuật
•
•
•
•
•
•

VK thử nghiệm bị tạp nhiễm
Độ đục VK không đúng chuẩn
Thời gian từ lúc trải VK đến khi đặt đĩa KS quá lâu
Đặt đĩa KS lúc mặt thạch còn ướt
Đặt đĩa KS quá gần nhau
Nhiệt độ, khí trường, thời gian khơng đúng

 Sai sót do ngun liệu
• MT làm KSĐ khơng đúng chuẩn
• MT làm KSĐ khơng đạt độ dày 4hmm
• Đĩa KS khơng cịn đủ hàm lượng do bảo quản và sử dụng không
đúng cách
6


Kỹ Thuật Khuếch Tán Trên
Thạch (Kirby-Bauer)
 Một số lưu ý khi trả lời KQ
 Một số VK không cần làm KSĐ (S. pyogenes với PNC, Y.
pestis với Streptomycin…)
 Một số KQ KSĐ bất thường cần kiểm tra: Enterobacteriaceae
kháng Carbapenem…
 Một số KS có thể dựa vào KQ KS cùng họ hoặc cùng thế hệ
• Nhạy Cephalothin  nhạy Cephapirin, Cephalexin…
• Nhạy Erythromycin  nhạy Azithromycin, Clarithromycin
• Nhạy Tetracycline  nhạy Doxycycline, Minocycline

7


Kỹ Thuật Khuếch Tán Trên
Thạch (Kirby-Bauer)
 Một số lưu ý khi trả lời KQ
 Một số KSĐ nhạy nhưng không hiệu quả Lâm sàng  xem
như kháng
• Shigella, Salmonella: Cepha thế hệ 1, 2, Cephamycin,

Aminoglycoside
• Stap kháng Oxacillin (MRS)  kháng các -Lactam khác, dù
kết quả KSĐ nhạy
• Enterococcus: Cepha, Aminoglycoside (trừ trường hợp đề
kháng cao), Clindamycin, Co-trimoxazole

 Một số VK ban đầu nhạy, sau 3-4hd điều trị  kháng  phân
lập + KSĐ lại
• Enterobacter, Citrobacter, Serratia với Cepha thế hệ 3
• Stap với Flouroquinolone
8


Kỹ Thuật Khuếch Tán Trên
Thạch (Kirby-Bauer)
 Một số lưu ý khi trả lời KQ
 Một số VK có thể cho KQ nhạy giả
• Enterobacter, Citrobacter  Cefdinir, Loracarbef
• Providencia  Cefdinir, Loracarbef, Cefproxil
• M. morganii  Cefoxitin, Cefpodoxim, Cefetamet

 một số KS cần thực hiện KSĐ theo nguồn gốc bệnh phẩm
• Salmonella, Shigella phân lập từ phân  cần làm KSĐ với
Ampi, Flouroquinolone và Co-trimexazole
• VK từ nhiễm khuẩn tiểu  khơng làm KSĐ với Ery, Azith,
Clarith, Clinda và Chloramphenicol
• VK từ dịch não tủy  cần làm thêm KSĐ với Ampi,
Ceftriaxone và Cefotaxime
9

Kỹ Thuật MIC
 Ý nghĩa lâm sàng
 Kirby-Bauer không chỉ được mối liên quan trực tiếp đến KS
sử dụng trên Bn
 MIC  cho biết nồng độ KS tối thiểu ức chế được VK
 Dựa vào MIC, Bs Lâm sàng tiên đoán được hiệu quả KS
bằng cách so sánh nồng độ hữu dụng của KS (điểm gãy
PK/PD)
• PK/PD  MIC  KS hiệu quả
• PK/PD < MIC  thất bại điều trị

10


Kỹ Thuật MIC
 Tính điểm gãy PK/PD
 Nồng độ KS dạt được trong
cơ thể theo thời gian 
đường cong dược động (PK:
Pharmacokinetic), với 3 thơng
số đáng quan tâm
• Cmax: nồng độ KS tối đa đạt
được trong dịch cơ thể
• T: thời gian KS hiện diện
trong dịch cơ thể
• AUC: tổng nồng độ KS đạt
được trong suốt thời gian hiện
diện gọi là diện tích dưới
đường cong (AUC: Area

under Curve)
11


Kỹ Thuật MIC
 Tính điểm gãy PK/PD
 Nồng độ hữu dụng hay điểm gãy PK/PD của KS chính là
dược lực của KS (PD: Pharmacodynamic)
 Có thể tính được điểm gãy PK/PD nếu biết được dược lực
KS đó tùy thuộc thơng số nào trong 3 thông số của đường
cong động
 Monte-Carlo: có 3 nhóm dược lực KS
• Nhóm I
– Dược lực phụ thuộc nồng độ (nồng độ càng cao, KS càng
mạnh) và PAE dài (PAE: Post Antibiotic Effect: hiệu quả sau
KS)
– Điểm gãy PK/PD = 1/10 Cmax
– Vd: Ketolide, Aminoglycoside, Daptomaycin
12


Kỹ Thuật MIC
• Nhóm II
– Dược lực phụ thuộc thời gian (thời gian càng dài, dược lực càng
cao) và PAE tối thiểu
– Điểm gãy PKPD: nồng độ thấp nhất mà KS đạt được và duy trì
trong 40% thời gian liều
– Vd: Cepha, Carba, Ery, Clinda

• Nhóm III

– Dược lực phụ thuộc cả nồng độ + thời gian và có PAE trung
bình (fluoroquinolone,macrolides thế hệ mới,vanco)
– Điểm gãy PK/PD = 1/25 AUC-24h (các trường hợp bệnh nhẹ)
1/125 AUC-24h (bệnh nặng), hay Vanco: 1/400
AUC-24h

13


Kỹ Thuật MIC
 Các thông tin về điểm gãy
 Các thông tin từ nhà cung cấp KS  nhà dược lâm sàng
lưu giữ
 Sử dụng các phần mềm tính PK/PD, Vd phần mềm
Antibiotickinetic

14


Kỹ Thuật MIC

15


Kỹ Thuật MIC

16


Kỹ Thuật MIC

17


Kỹ Thuật MIC
 Vận dụng MIC và PK/PD trong điều trị
 Chọn KS hay cơng thức KS có điểm gãy PK/PD  MIC
 Thay đổi cách sử dụng KS để nâng điểm gãy PK/PD vượt trên MIC 90
• Các -Lactam đường chích, truyền tĩnh mạch liên tục thay vì
truyền cách một khoảng  nồng độ KS vượt qua MIC90
– Vd: Piper/sulbac: 3g trong 4h mỗi 8h  100% thời gian đạt nồng độ
2mg/L, 90% thời gian đạt 4mg/L, 70% thời gian đạt 8mg/L và 55%
thời gian đạt 16mg/L
– Truyền tĩnh mạch liên tục 9g liên tục 24h  100% đạt 16mg/L

 Sử dụng phối hợp KS để có hiệu quả hợp đồng
  làm giảm MIC xuống dưới điểm gãy PK/PD
• Vd: Colistin với Cefoperazone/sulbactam hay với Meropenem

18


Kỹ Thuật MIC
 Chỉ định MIC
 Một số VK bắt buộc làm MIC vì khơng có tiêu chuẩn cho
vịng vơ khuẩn (Bảng 5)
 Bệnh nặng, với KS đặc trị đã bị ghi nhận đề kháng vừa hay
VK gây bệnh là đa kháng
 Nhiễm khuẩn dai dẳng vị trí thuốc khó tác động (viêm nội
tâm mạc bán cấp tính…)

 Chủ động liều lượng KS để tránh độc tố cho Bn

19


Kỹ Thuật MIC

20