Bệnh án tốt nghiệp y sỹ y học cổ truyền

Trường trung cấp Tây Sài Gòn.
Học viên:
Lớp 21YS0701.
BỆNH ÁN TÁO BÓN
I/ HÀNH CHÁNH:
- Họ tên bệnh nhân: Nguyễn thị lan

tuổi : 26

giới : nữ

- nghề nghiệp: kế toán.
- địa chỉ; cam hòa, cam lâm, khánh hòa.
- Ngày tới khám: 18/05/2023
- Ngày làm bệnh án: 18/05/2023.
- thuận tay phải.
II/ LÝ DO NHẬP VIỆN:
Đau Bụng.
III/ BỆNH SỬ
Cách nhập viện 2 tuần, bệnh nhân thấy đau âm ỉ từng cơn quanh rốn, không
lan, mỗi cơn 3-4 phút. Bệnh nhân không sốt, không nôn ói, ăn nhiều đồ cay
nóng.
Trong 2 tuần, bệnh nhân có những đợt táo bón (đại tiện <3 lần/ tuần, phân
đóng khn, khơ cứng, lượng ít, khơng lẫn máu, nóng rát ở hậu mơn). Bệnh
nhân dùng thuốc thụt nhưng sau đó vẫn bị táo bón. Bệnh nhân nhập viện tại
Bệnh viện Đa Khoa Củ Chi. Ngày vào viện, bệnh nhân đau bụng với tính
chất cũ, nhiều hơn lần trước, kèm ợ hơi, 1 tuần chưa đại tiện, bí trung tiện,
khơng nơn, không sốt. Bệnh nhân được điều trị ngoại trú và cho dùng thuốc
Fleet x 1 ống/ngày x 5 ngày và Sobitor 15g/24h.
Sau 3 ngày, bệnh nhân được người quen khuyên dùng thêm thuốc y học cổ
truyền và châm cứu để hỗ trợ nên bệnh nhân đến phòng khám Tây Sài Gòn

gần nhà để châm cứu.
IV/ TIỀN CĂN
1. Bản thân:
a. Nội khoa: Chưa phát hiện tiền sử bệnh lý liên quan.
b. Ngoại khoa: chưa có tiền sử ngoại khoa.


c. Thói quen sinh hoạt:
- Bệnh nhân có thói quen ăn đồ cay nóng nhiều.
- Làm kế tốn nên hay ngồi lâu 1 chỗ, ít vận động.
d. Dị ứng:
Khơng có tiền căn dị ứng thức ăn hay thuốc.
2. Gia đình: Không phát hiện các bệnh lý liên quan
3. Xã hội:
- Hồn cảnh kinh tế: bình thường
- Khơng khí gia đình: vui vẻ
V/ LƯỢC QUA CÁC CƠ QUAN
- Hệ hô hấp: Khơng ho, khơng khó thở.
- Hệ tim mạch: Khơng đau tức ngực, không hồi hợp, đánh trống ngực.
- Hệ tiêu hố: Đau bụng âm ỉ từng cơn quanh rốn, khơng lan, mỗi cơn 3-4
phút, kèm ợ hơi, 1 tuần chưa đại tiện, bí trung tiện, khơng nơn, khơng sốt.
- Hệ tiết niệu: Tiểu vàng, không buốt gắt.
- Hệ thần kinh: Khơng đau đầu, chóng mặt, khơng tê yếu tay chân.
- Hệ cơ xương khớp: Không căng cứng cơ. Không sưng nóng đỏ đau các khớp.
VI/ KHÁM LÂM SÀNG
1/ Tổng trạng:
- Tổng trạng: Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt.
- Da, niêm mạc hồng. Không phù, không xuất huyết dưới da.
- Tuyến giáp không to. Hạch ngoại vi không sưng đau.
- Sinh hiệu:

+ Mạch: 80 lần/phút,

+ Nhịp thở: 20 lần/phút

+ Huyết áp: 110/70 mmHg, + Nhiệt độ: 37oC,


- Chiều cao: 1,60 m

Cân nặng: 50 kg

- BMI: 19.5Bình thường (theo chỉ số BMI áp dụng cho người trưởng thành
Châu Á)
2/ Vùng đầu mặt cổ
- Đầu mặt cổ cân đối, không biến dạng cột sống cổ, không mất đường cong
sinh lý vùng cột sống, không u, không sẹo mổ cũ.
- Mắt nhìn rõ, niêm mạc mắt hồng, mắt khơng đỏ, không chảy dịch bất thường.
- Tai mũi, không chảy dịch bất thường.
- Tĩnh mạch cổ không nổi ở tư thế 45 độ, không âm thổi động mạch cảnh.
- Tuyến giáp khơng to, khí quản khơng lệch.
3/ Vùng ngực
- Lồng ngực: hai bên cân đối, di động đều theo nhịp thở, không u, không
sẹo mổ, không biến dạng lồng ngực.
- Tim:
+ Mỏm tim đập ở khoang liên sườn IV đường trung địn (T).
+ Nhịp tim đều, T1T2 rõ.
+ Khơng có âm thổi bệnh lý.
- Phổi:
+ Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở.
+ Rung thanh đều 2 bên phế trường.

+ Gõ trong 2 bên ohế trường.
+ Rì rào phế nang êm dịu 2 phế trường.
+ Khơng có rales.
4/ Vùng bụng
- Bụng chướng hơi, không sẹo mổ cũ, không sao mạch, khơng tuần hồn bàng
hệ.
- Khơng có điểm đau khu trú.
- Gan, lách không to


- Phản ứng thành bụng (-)
- Cảm ứng phúc mạc (-)
- Thăm khám trực tràng: thấy hậu môn bt không có búi trĩ ngoại, bên trong
khơng có u cục quanh trực tràng. Có khối phân cứng, khơng có nhầy.
Khơng có máu.
5/ Thận - tiết niệu
- Hố thận 2 bên không căng gồ.
- Ấn các điểm đau niệu quản trên- giữa 2 bên không đau.
- Chạm thận (-).
- Bập bềnh thận (-).
6/ Thần kinh
- Dấu hiệu thần kinh khu trú (-).
- Hội chứng màng não(-).
- Khám 12 đôi dây thần kinh sọ não chưa phát hiện bất thường
VII/ TÓM TẮT BỆNH ÁN
Bệnh nhân nữ, 28 tuổi vào viện vì đau bụng. Qua thăm khám bệnh nhân, phát
hiện các hội chứng và triệu chứng sau:
Triệu chứng cơ năng:
- đau bụng, số lượng đi đại tiện <3 lần/ tuần, phân lượng ít, cảm giác còn
phân sau khi đi đại tiện.

Triệu chứng thực thể:
- Bí trung đại tiện
- Bụng chướng hơi
- Khơng có hội chứng nhiễm trùng
VIII/ ĐẶT VẤN ĐỀ
Theo dõi bán tắc ruột do táo bón
IX/ CHẨN ĐỐN:
1/ chẩn đốn sơ bộ: Viêm tắc ruột do táo bón
2/ chẩn đốn phân biệt: Bán tắc ruột do u đại-trực tràng
X/ ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG
- Xét nghiệm CTM, sinh hóa, tổng phân tích nước tiểu.


- siêu âm bụng tổng quát, nội soi đại tràng.
- XQ tim phổi thẳng nghiêng.


XI/ KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG
-Các chỉ số trong giới hạn bình thường.
-

Siêu âm Bụng :Khơng có gì bất thường. Thấy khối phân lớn.
-nội soi đại tràng: không khối u.
XII/ CHẨN ĐỐN XÁC ĐỊNH
Táo bón cấp.

XIII. PHẦN KHÁM YHCT
1/ Vọng chẩn:
Bệnh nhân cịn thần: mắt sáng, tỉnh táo,
có ý thức.

- Hình dáng cân đối, dáng đi linh hoạt
- Sắc mặt đỏ cả mặt là ,móng tay móng
chân bóng, nhuận.
+ Lưỡi thon, cử động linh hoạt
Chất lưỡi đỏ, rêu lưỡi vàng.


2/ Văn chẩn:
Tiếng nói to, rõ ràng Ợ hơi, khơng ợ chua, không nôn, không nấc.
Hơi thở, cơ thể: nhịp thở đều 20l/p
Chất thải khơng có mùi bệnh lý.
3/ Vấn chẩn:
-Sợ nóng, thích mát
Mồ hơi: hay ra mồ hơi tay chân, nhất là khi hoạt động nhiều. Khơng đạo hãn
Đầu-mình-ngực-bụng: không đau đầu, không đau ngực, đau âm ỉ quanh rốn,
lúc đau lúc khơng, bụng chướng.
Ăn uống: ăn bình thường, thích ăn đồ lạnh, khát nước, thích uống nước là biểu
hiện thực nhiệt.
Miệng hôi: hỏa của vị nhiệt đốt bên
trong. Ngủ: bình thường, dễ vào giấc.
Tiểu tiện: nước tiểu vàng.
Đại tiện: táo bón do thực
nhiệt. Kinh nguyệt- Đới hạ:
bình thường.
4/ Thiết chẩn:
Xúc chẩn: bàn tay, bàn chân ấm
Phúc chẩn: bụng chướng nhẹ. Đau bụng, cự
án. Mạch: hoạt sác hữu lực

XIV/ CHẨN ĐOÁN YHCT:

2. Chứng: Phúc thống
3. Nguyên nhân: bất nội ngoại nhân (ăn uống, cơng việc)
4. Vị trí: Kinh vị, đại trường tích nhiệt.


5. Bát cương : lý thực nhiệt.
- Lý: đau bụng, bụng chướng
- Thực: táo bón, ợ hơi, mặt đỏ, thích uống nước vào ban ngày, miệng hôi.
- Nhiệt: mặt đỏ, người nóng, khát nước, đại tiện khó xuống, hậu mơn nóng
rát, tiểu ngắn đỏ, lưỡi đỏ, rêu vàng, mạch sác.
6. Bệnh danh:
Táo bón cấp thời thể thực nhiệt.
XV/ BIỆN LUẬN YHCT:
Vị là bể của cơm nước, ruột giữ chức truyền đạo, nếu trường vị tích nhiệt,
hao tổn tân dịch thì phân khô kết nhiệt.
Nhiệt của tỳ vị bốc lên trên nên miệng khơ, miệng hơi, nhiệt tích trong ruột,
khí ở ruột không thông nên bụng chướng, bụng đau.
Nhiệt truyền xuống bàng quang thì tiểu tiện vàng, rêu lưỡi vàng khơ là nhiệt đã
hại tân nên hoả táo.
Mình nóng, mặt đỏ, mạch sác là biểu hiện của thực nhiệt.
Do bệnh nhân thường ăn cay nóng. Mà vị là nơi tiêu hố thức ăn. Ăn cay lâu
ngày dẫn đến vị và đại trường tích nhiệt gây nên bí tiện, táo kết. Đồng thời
do tính chất cơng việc là kế tốn, ngồi nhiều -> khí trệ -> tiện bí, mạch hoạt.
XVI/ PHẦN ĐIỀU TRỊ
1/ Dùng thuốc:
- Pháp trị : Thanh nhiệt, tả hạ nhuận tràng
- Phương dược: Đại tiểu thừa khí thang.
+ Đại hồng - tả nhiệt thơng tiện ở đại tràng là chủ dược - 16g
+ Chỉ xác - tiêu bỉ trừ mãn hành khí tán kết - 16g

+ Hậu phác - tiêu thực - 16g
+ Mang tiêu - tả nhiệt nhuyễn kiên nhuận táo, trừ tích 16g Cách dùng:
Ngày 1 thang. Cho hậu phác, chỉ thực nấu sơi 5-10 phút, cho đại hồng vào sắc
tiếp rồi đổ ra lọc bỏ bã, cho Mang tiêu trộn tan đem dùng.
Sau khi uống 2-3h vẫn chưa thấy “tả hạ” thì uống nước thứ hai, nếu khơng cịn đại
tiện thì ngưng thuốc.
2/ Điều trị không dùng thuốc
- Châm cứu: Thiên khu, Khí hải, Túc tam lý, Thần khuyết, Hợp cốc, Nội đình.
- Xoa bóp: Xoa trịn bụng,Thả lỏng cơ thể. Dùng 2 lòng bàn tay đặt chồng lên
nhau nhẹ nhàng xoay tròn quanh rốn theo chiều kim đồng hồ.
- Xoa bụng theo chiều ngang: Dùng 2 bàn tay xoa bụng theo chiều ngang.
Thực hiện 20 lần.
- Xát hố chậu trái: Dùng lòng bàn tay trái xát hố chậu trái theo chiều từ trên
xuống dưới. Thực hiện 20 lần.
- Dưỡng sinh: hướng dẫn bệnh nhân tập các động tác: thư giãn, thở 4 thì có
kê chân và giơ mơng 5 phút giúp kích thích nhu động ruột.
- Chế độ sinh hoạt, các biện pháp phòng bệnh:
+ Ăn một chế độ ăn nhiều chất xơ. Hạn chế thực phẩm chất xơ thấp. Giảm ăn
đồ cay nóng. Đồ ăn nhanh.
+ Nên ăn các loại rau quả có tác dụng bổ khí, trấn nhiệt và thông tiện như:
mè, khoai lang, khoai tây, măng, củ cải trắng, hẹ, nấm rơm, mồng tơi, rau
dền, mướp, chuối, đu đủ, sung, lê, hồ đào,…
+ Tránh uống rượu, trà, cà phê, các loại thức ăn kích thích như cay, nóng.
+ Uống nhiều nước tối thiểu 1.5l/ ngày.
+ Nhai kỹ, ăn chậm, nghỉ giải lao đều đặn giữa mỗi lần ăn để lắng nghe cảm
giác no.
+ Tạo thói quen bài tiện có quy luật.
+ Tập thể dục thường xuyên.
+ Khám sức khỏe định kỳ