các xét nghiệm sàng lọc và chẩn đoán trước sinh_2

CÁC XÉT NGHIỆM
ĐƯỢC SỬ DỤNG
TRONG
SÀNG LỌC & CHẨN ĐOÁN
TRƯỚC SINH
PGS. TS. NGUYỄN VIẾT NHÂN
5 loại dị tật bẩm sinh phổ biến nhất, tính
trên toàn thế giới:
•
DT tim bẩm sinh (1,040,835)
•
DT ống thần kinh (323,897)
•
Các bệnh Hb/ thalasemia / HC hình
liềm (307,897)
•
Hội chứng Down (217,293)
•
Thiếu men G6PD (177,032)
Việt Nam (2006): 5 / 1000 trẻ sinh
2001
Tỷ lệ dị tật bẩm sinh
Nhóm bệnh
CÁC BẤT THƯỜNG NST

Hội chứng Down (1/700)

Hội chứng Edwards (3 NST18) (1/6000)

Hội chứng Patau ( 3 NST 13) (1/10.000)
CÁC DỊ TẬT CƠ QUAN


Khuyết tật ống thần kinh (1,9/1000) March of Dimes 2006
Stt Tỉnh/TP Dân số Số sinh
1
Quảng Bình 848 000 13 313
2
Quảng Trị 599 200 9 407
TThiên – Huế 1 088 700 17 092
3
Đà Nẵng 890 500 13 980
4
Quảng Nam 1 421 200 22 312
5
Quảng Ngãi 1 219 200 19 141
6
Bình Định 1 489 000 23 377
7
Gia Lai 1 277 600 27 468
Tổng 8 833 400 146 094
Nguồn : Tổng cục dân số và kế hoạch hóa gia đình 4/2009
Chương trình mục tiêu quốc gia
Xét nghiệm sàng lọc:
•
Rẻ tiền
•
Độ nhạy và độ đặc hiệu cao
•
Sử dụng cho quần thể
Vd: 260 40 1
Xét nghiệm chẩn đoán:

•
Đắt tiền
•
Chẩn đoán chính xác
•
Có thể có nguy cơ
•
Sử dụng trên nhóm có kết quả
sàng lọc dương tính
SÀNG LỌC CHẨN ĐOÁN
Sự khác biệt giữa sàng lọc và chẩn đoán?
Nguyên tắc sàng lọc
1. Đặc trưng của bệnh: Bệnh
nghiêm trọng và phổ biến
2. Đặc trưng của xét nghiệm: Có
xét nghiệm cho sàng lọc rẻ
tiền, dễ thực hiện, có giá trị và
đủ độ tin cậy, được cộng đồng
chấp nhận.
3. Đặc trưng của hệ thống: Có
thể chẩn đoán và điều trị hoặc
can thiệp.
Kết quả sàng lọc
Tình trạng thực của bệnh
Mắc bệnh Không mắc bệnh
Test dương tính (+) a
(dương tính đúng)
b
(dương tính sai)
Test âm tính (-) c

(âm tính sai)
d
( âm tính đúng)
Độ nhạy = a/(a+c)
Giá trị của test sàng lọc
Tỷ lệ dương tính sai (FPR: false positive rate) = b/(b+ d)
Độ đặc hiệu = d/(b+ d)
Tỷ lệ phát hiện (DR: detection rate) = a/(a+c)
•
Tỉ lệ phát hiện (DR: detection rate): Khả năng xác
định người thực sự mắc bệnh trong số những
người mắc bệnh.
•
Tỉ lệ dương tính sai( FPR: false positive rate):Tỷ
lệ người bình thường nhưng có kết quả sàng lọc
dương tính.
Giá tr c a xét nghi m sàng l cị ủ ệ ọ
FPR cho phép dự kiến số người có kết quả sàng
lọc dương tính
Giá trị của DR và FPR
6650 sản phụ có
nguy cơ thấp
3 sản phụ có thai mắc
hội chứng Down
350 sản
phụ có
nguy cơ
cao
7 sản phụ
có thai mắc

hội chứng
Down
Tỷ lệ phát hiện (DR): 70% ; Tỷ lệ dương tính sai (FPR): 5%
BỘI SỐ TRUNG VỊ (MoM: Multiple of Median)
Khi đánh giá một chỉ số (Vd: độ mờ da gáy, AFP v.v…) trên một
sản phụ nếu kết quả được ghi theo các số đo thông thường (vd:
mm, mg …) thì với mỗi loại kit, mỗi loại máy XN sinh hóa miễn
dịch, máy siêu âm, mỗi labo có thể cho các kết quả khác nhau trên
cùng một sản phụ do đó sẽ khó có sự thống nhất trong kết quả.
MoM được sử dụng để có sự thống nhất trong việc
phân tích kết quả.

Được sử dụng để mô tả mức sai lệch so với giá trị trung
vị của một số đo

MoM càng lớn mức sai lệch càng nhiều.
Tại sao phải sử dụng MoM ?

AFP được đánh giá vào giữa tuần thai thứ 15 đến 20 (thường là
từ tuần thai thứ 16 – 18 ) để tính nguy cơ thai nhi mắc khuyết tật
ống thần kinh và hội chứng Down.

Nồng độ AFP tăng dần trong huyết thanh mẹ theo tuổi thai, do đó
để đánh giá đúng nguy cơ cần xác định tuổi thai. Ở thai kì bình
thường, ứng với mỗi tuổi thai sẽ có một giá trị trung vị (median).
Mỗi labo cần xác định giá trị này ứng với mỗi tuần thai và
kết quả được ghi với giá trị bội số trung vị (MoM) hơn là
nồng độ cụ thể (như µg/mL v.v…)

Giả sử ở một tuần thai có nồng độ (giá trị trung vị) AFP là

42µg/ml nếu một thai phụ có nồng độ AFP được đo là 88µg/ml
thì kết quả được ghi là 2,1 MoM (88 = 2,1 x 42, 2,1 là số bội số
của trung vị ) nếu là 21 µg/ml thì kết quả được ghi là 0,5MoM.
Vd: Đánh giá nồng độ AFP trong huyết thanh mẹ
Sàng lọc các bất thường NST
1.Quí I (tuần thai 11 – 13
+6
)
•
Siêu âm: độ mờ da gáy (NT) /
xương mũi (NB)
•
Test sinh hóa: Double test (PAPP-
A ; free β hCG)
•
Trisomy 21, 18 và 13
2.Quý II (tuần thai 15 – 20)
•
Test sinh hóa: Triple test (AFP ;
uE3 ; free β hCG)
•
Trisomy 21, 18, khuyết tật ống thần
kinh
Giá trị của các test sàng lọc
Test sàng lọc DR (%) FPR (%)
Tuổi mẹ (TM) 30 (hoặc 50) 5 (hoặc 15)
TM + βhCG và PAPP-A huyết thanh ở tuần thai thứ 11-14
60 5
TM + vùng mờ da gáy của thai nhi ở tuần thai thứ 11 - 14 75 (hoặc 70) 5 (hoặc 2)
TM + vùng mờ da gáy + xương mũi của thai nhi ở tuần thai

thứ 11 - 14
90 5
TM + vùng mờ da gáy của thai nhi + βhCG và PAPP-A huyết
thanh ở tuần thai thứ 11 - 14
90 (hoặc 80) 5 (hoặc 2)
TM + vùng mờ da gáy + xương mũi của thai nhi + βhCG và
PAPP-A huyết thanh ở tuần thai thứ 11 - 14
97 (hoặc 95) 5 (hoặc 2)
TM + Các chỉ số huyết thanh ở tuần thai thứ 15-18 60 - 70 5
Siêu âm để phát hiện các khuyết tật và các dấu điểm chỉ
(markers) ở thai nhi vào tuần thai thứ 16 - 23
75 10 - 15
(Nicolaides KH. Screening for chromosomal defects. Ultrasound Obstet Gynecol 2003; 21: 313-321.)
ĐỘ MỜ DA GÁY (NT: nuchal translucency)
Phụ thuộc: Tuổi thai Không phụ thuộc: chủng tộc
ĐỘ MỜ DA GÁY (NT: nuchal translucency)
N = 4767; Snijders et al 1998; Souka et al 1998; 2001; Michailidis & Economides 2001
ĐỘ MỜ DA GÁY (NT: nuchal translucency)
SỰ GIA TĂNG ĐỘ MỜ DA GÁY VÀ CÁC BẤT THƯỜNG NST
Snijders et al. Lancet 1998
Karyotype Tổng NT > 95
th
centile Nguy cơ > 1: 300
Bình thường 95 476 4.4 % 8.3%
Trisomy 21 326 71.8 % 82.2 %
Trisomy 18 119 74.8 % 81.5 %
Trisomy 13 46 72.0 % 80.0 %
HC Turner 54 87.0 % 89.0 %
Triploidy 32 59.0 % 63.0 %
Khác 74 55.0 % 69.0 %

Tổng 96 127 4.9% 8.8%
CÓ MẶT XƯƠNG MŨI (Nb: nasal bone)
Phụ thuộc: Tuổi thai Không phụ thuộc: chủng tộc
n = 5,851
Không có xương mũi trong 229 / 333 (68.8%) Trisomy 21
Cicero et al UOG 2004
TEST SINH HÓA SÀNG LỌC CÁC BẤT THƯỜNG NST
Tuần thai 11 – 13
+6
:

Test đôi
Free ß-hCG
PAPP-A
Trisomy 18
↓
Turner’s
↔
Trisomy 13
Tam bội
↓ / ↑↑↓ ↓ / ↓ ↔
Trisomy 21
↓
↓ ↓
↓
↓
↔
Sherrod et al 1997; Jauniaux et al 1997; Spencer et al 2000; Spencer & Nicolaides 2002
Phụ thuộc:
• Cân nặng • Tuổi thai • Hút

thuốc
• Chủng tộc • Đái đường type I
TEST SINH HÓA SÀNG LỌC CÁC BẤT THƯỜNG NST
Tuần thai 15 – 18:

Test ba – test bốn
Free ß-hCG
AFP
Trisomy 18
↓
Trisomy 21
↓
↓
↓
uE3 Inhibin A
↓ ↓
↓
↓
Khả năng thai nhi mắc hội chứng Down tính đến lúc sinh
Phân bố khả năng thai nhi mắc hội chứng Down dựa trên
các marker huyết thanh (AFP, uE3, free beta hCG hoặc Inhibin A)
Bình thường HC Down
h1
h2
Bình thường Bệnh
Khả năng mắc (Likelihood ratio) LR = h2 / h1
( )
2222
2
1

2
1
2
1
)2(
1
)2(
1
UDUD
ZZ
D
U
Z
U
Z
D
e
S
S
e
S
e
S
LR
−−−−









=








÷








=
ππ
( ) ( )
U
U
U
D
D
D

S
MxLog
Z
S
MxLog
Z
−
=
−
=
)(
;
)(
1010
Cách tính khả năng mắc (Likelihood ratio) LR = h2 / h1

SD (standard deviation): độ lệch chuẩn

M (mean): trị trung bình

D: nhóm mắc hội chứng Down

U: nhóm bình thường

x: số đo (MoM)
Với:
Hệ thống xét nghiệm miễn dịch Auto DELFIA
PERKIN ELMER
Hệ thống xét nghiệm miễn dịch Wallac
PERKIN ELMER

Chiến lược sàng lọc
CHIẾN LƯỢC SÀNG LỌC
Hội chứng Down
Sàng lọc lồng ghép
Integrated screening
Sàng lọc tuần tự
Sequencial screening
Sàng lọc phân nhóm
Contingent screening