Kết quả phẫu thuật kết hợp xương bằng nẹp khóa điều trị gãy vùng mấu chuyển xương đùi tại bệnh viện trung ương thái nguyên

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC

TRIỆU QUỐC TRÁNG

KẾT QUẢ PHẪU THUẬT KẾT HỢP XƢƠNG
BẰNG NẸP KHÓA ĐIỀU TRỊ GÃY VÙNG MẤU
CHUYỂN XƢƠNG ĐÙI TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƢƠNG
THÁI NGUYÊN

Chuyên ngành: Ngoại khoa
Mã số: CK 62 72 07 50

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA II

NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC: TS. NGUYỄN VŨ HOÀNG

Thái Nguyên, năm 2020


LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là đề tài nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết
quả nghiên cứu trong luận văn là trung thực chưa từng được cơng bố trong bất
kỳ cơng trình nào khác.
TÁC GIẢ LUẬN VĂN

Triệu Quốc Tráng

LỜI CẢM ƠN
Tôi trân trọng gửi lời cảm ơn đến Đảng ủy, Ban Giám hiệu trường Đại
học Y Dược - Đại học Thái Nguyên, phòng Đào tạo sau Đại học, bộ môn
Ngoại trường Đại học Y Dược đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tơi trong
q trình học tập và nghiên cứu tại trường.
Tôi chân thành cảm ơn Ban Giám đốc Bệnh viện Trung ương Thái
Nguyên, phòng Kế hoạch Tổng hợp, Khoa Chấn thương Chỉnh hình - Bệnh
viện Trung ương Thái Nguyên đã tạo điều kiện cho tôi trong học tập, công
tác, thu thập số liệu nghiên cứu đề tài và hồn thành luận văn.
Tơi gửi lời cảm ơn sâu sắc đến TS. Nguyễn Vũ Hồng - Bộ mơn Ngoại,
là giáo viên hướng dẫn đã nghiêm khắc, tận tình chỉ bảo, giúp đỡ tơi hồn
thành luận văn nghiên cứu.
Cảm ơn các anh chị em, bạn bè, đồng nghiệp đã chia sẻ, động viên tơi
trong suốt q trình học tập và công tác.
Cuối cùng tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc nhất tới bố mẹ, vợ con, người
thân trong gia đình - những người ln bên cạnh động viên, quan tâm, giúp
đỡ tơi trong q trình học tập và công tác.
Tác giả luận văn

Triệu Quốc Tráng


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

ASA

: Hội đột quỵ Mỹ

BN

: Bệnh nhân

BMI

: Chỉ số khối cơ thể

LMCXĐ

: Liên mấu chuyển xương đùi

HA

: Huyết áp

KHX

: Kết hợp xương

TNGT

: Tai nạn giao thông

TNLĐ

: Tai nạn lao động

TNSH

: Tai nạn sinh hoạt

VMCXĐ

: Vùng mấu chuyển xương đùi

XQ

: X – quang

PHCN

: Phục hồi chức năng


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
Chƣơng 1: TỔNG QUAN ............................................................................... 3
1.1. Giải phẫu sinh lý vùng mấu chuyển xương đùi ......................................... 3
1.1.1. Phân vùng giải phẫu ngoại khoa vùng mấu chuyển xương đùi .............. 3
1.1.2. Cấu trúc cổ và liên mấu chuyển xương đùi ............................................ 5
1.1.3. Khớp háng. .............................................................................................. 6
1.1.4. Góc giải phẫu vùng mấu chuyển xương đùi ........................................... 8
1.1.5. Sự cấp máu cho khớp háng, đầu trên xương đùi..................................... 9
1.2. Đặc điểm về bệnh lý và tổn thương giải phẫu bệnh................................. 10
1.3. Ảnh hưởng của gãy vùng mấu chuyển xương đùi tới bệnh nhân. ........... 11
1.4. Phân loại gãy vùng mấu chuyển xương đùi. ............................................ 12
1.4.1. Phân loại của Evans (1949). .................................................................. 12
1.4.2. Phân loại gãy VMCXĐ của AO/ASIF (1981-1987). ............................ 13
1.4.3. Phân loại gãy VMCXĐ của Garden ...................................................... 15

1.5. Chẩn đoán gãy vùng mấu chuyển xương đùi ........................................... 15
1.5.1. Lâm sàng ............................................................................................... 15
1.5.2. Chẩn đốn hình ảnh ............................................................................... 16
1.6. Điều trị gãy vùng mấu chuyển ................................................................. 16
1.6.1. Các phương pháp điều trị bảo tồn ......................................................... 16
1.6.2. Các phương pháp điều trị phẫu thuật .................................................... 16
1.7. Một số yếu tố ảnh hưởng tới kết quả phẫu thuật ...................................... 21
1.7.1. Đặc điểm nhân khẩu học bệnh nhân ..................................................... 21
1.7.2. Các bệnh nội khoa phối hợp.................................................................. 21
1.7.3. Bệnh lý về xương khớp ......................................................................... 22
1.8. Tình hình nghiên cứu điều trị gãy vùng mấu chuyển xương đùi ............. 22
1.8.1. Trên thế giới .......................................................................................... 22


1.8.2. Tại Việt Nam ......................................................................................... 23
Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 27
2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................... 27
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ. ............................................................................... 27
2.2. Địa điểm nghiên cứu ................................................................................ 27
2.3. Thời gian nghiên cứu. .............................................................................. 27
2.4. Thiết kế nghiên cứu .................................................................................. 27
2.4.1. Phương pháp nghiên cứu....................................................................... 27
2.4.2. Thiết kế nghiên cứu ............................................................................... 27
2.5. Cỡ mẫu, chọn mẫu nghiên cứu................................................................. 27
2.6. Phương pháp thu thập số liệu ................................................................... 28
2.7. Các chỉ số và biến số nghiên cứu ............................................................. 28
2.7.1. Đặc điểm chung..................................................................................... 28
2.7.2. Đánh giá kết quả gần ............................................................................. 28
2.7.3. Đánh giá kết quả xa ............................................................................... 29
2.8. Kỹ thuật kết hợp xương bằng nẹp khóa ................................................... 31

2.9. Phân tích số liệu ....................................................................................... 34
2.10. Đạo đức nghiên cứu ............................................................................... 35
Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................ 36
3.1. Các đặc điểm chung của bệnh nhân ......................................................... 36
3.2. Đánh giá kết quả gần ................................................................................ 40
3.2.1. Kết quả lâm sàng ................................................................................... 40
3.2.2. Kết quả cận lâm sàng ............................................................................ 42
Bảng 3.16. Kết quả cận lâm sàng .................................................................... 42
3.3. Đánh giá kết quả điều trị xa ..................................................................... 43
3.4. Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị của bệnh nhân ................. 48
Chƣơng 4: BÀN LUẬN ................................................................................. 55
4.1. Đặc điểm chung........................................................................................ 55


4.2. Kết quả phẫu thuật kết hợp xương bằng nẹp khóa................................... 61
4.2.1. Kết quả gần............................................................................................ 61
4.2.2. Kết quả xa.............................................................................................. 63
4.3. Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị của bệnh nhân ................. 66
KẾT LUẬN .................................................................................................... 71
KHUYẾN NGHỊ............................................................................................ 72
TÀI LIỆU THAM KHẢO ............................................................................ 73
PHỤ LỤC ....................................................................................................... 82


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Phân vùng giải phẫu ngoại khoa vùng mấu chuyển xương đùi ........ 3
Hình 1.2. Giải phẫu VMCXĐ ........................................................................... 4
Hình 1.3. Chỗ bám các cơ hơng đùi ................................................................. 5
Hình 1.4. Cấu trúc các bè xương đầu trên xương đùi ....................................... 6
Hình 1.5. Giải phẫu khớp hơng ......................................................................... 7

Hình 1.6. Góc thân- cổ và góc nghiêng trước cổ xương đùi ............................. 9
Hình 1.7: Mạch máu ni dưỡng cho cổ và chỏm xương đùi .......................... 9
Hình 1.8. Phân loại gãy của Evans.................................................................. 13
Hình 1.9. Phân loại gãy VMCXĐ của AO ...................................................... 14
Hình 1.10: Cấu tạo của hệ nẹp khóa ............................................................... 19
Hình 1.11: Cơ chế truyền lực tải của nẹp khóa............................................... 20


DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân ...................................................... 36
Bảng 3.2. Phân loại gẫy xương theo AO và nhóm tuổi .................................. 37
Bảng 3.3. Nguyên nhân tai nạn ....................................................................... 37
Bảng 3.4. Phân bố bệnh nhân theo chi bị gãy ................................................. 37
Bảng 3.5. Chỉ số khối cơ thể của bệnh nhân ................................................... 38
Bảng 3.6. Tình trạng sơ cứu bệnh nhân trước khi vào viện ............................ 38
Bảng 3.7. Triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân trước phẫu thuật .................. 38
Bảng 3.8. Các tổn thương phối hợp trên bệnh nhân ....................................... 39
Bảng 3.9. Đặc điểm bệnh mạn tính nền của bệnh nhân .................................. 39
Bảng 3.10. Bệnh nhân truyền máu trước và sau phẫu thuật ........................... 39
Bảng 3.11. Số vis được sử dụng khi phẫu thuật.............................................. 40
Bảng 3.12. Bệnh nhân tham gia phục hồi chức năng...................................... 40
Bảng 3.13. Tình trạng nhiễm trùng vết mổ ..................................................... 40
Bảng 3.14. Biên độ vận động khớp háng ........................................................ 41
Bảng 3.15. Khả năng đi lại của bệnh nhân...................................................... 41
Bảng 3.16. Kết quả cận lâm sàng .................................................................... 42
Bảng 3.17. Đánh giá mức độ đau theo Merle d'Aubigné ................................ 43
Bảng 3.18. Đánh giá biên độ vận động khớp háng theo Merle d'Aubigné ..... 44
Bảng 3.19. Đánh giá khả năng đi lại theo Merle d'Aubigné ........................... 45
Bảng 3.20. Đánh giá kết quả lâm sàng và cận lâm sàng ................................ 46

Bảng 3.21. Kết quả điều trị xa của bệnh nhân dựa vào kết quả liền xương và
mức độ hồi phục chức năng theo Merle d'Aubigné – Postel .......... 47
Bảng 3.22. Yếu tố tập luyện PHCN ảnh hưởng tới kết quả gần của bệnh nhân .
Bảng 3.23. Yếu tố giới tính ảnh hưởng tới kết quả điều trị của bệnh nhân .... 48
Bảng 3.24. Yếu tố BMI ảnh hưởng tới kết quả điều trị của bệnh nhân .......... 49


Bảng 3.25. Yếu tố nguyên nhân tai nạn ảnh hưởng tới kết quả điều trị của
bệnh nhân ........................................................................................ 50
Bảng 3.26. Yếu tố chi gãy ảnh hưởng tới kết quả điều trị của bệnh nhân ...... 51
Bảng 3.27. Yếu tố độ tuổi ảnh hưởng tới kết quả điều trị của bệnh nhân ...... 52
Bảng 3.28. Yếu tố bệnh mạn tính ảnh hưởng tới kết quả điều trị của bệnh
nhân ................................................................................................. 53
Bảng 3.29. Yếu tố tổn thương phối hợp ảnh hưởng tới kết quả điều trị của
bệnh nhân ........................................................................................ 53
Bảng 3.30. Yếu tố mức độ gãy xương ảnh hưởng tới kết quả điều trị của bệnh
nhân ................................................................................................. 54


1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Gãy vùng mấu chuyển xương đùi (VMCXĐ) là loại gãy khá phổ biến
chiếm 55% các trường hợp gãy đầu trên xương đùi, hay xảy ra ở người cao
tuổi. Người cao tuổi có thể bị gãy xương chỉ do một chấn thương nhẹ như
trượt chân ngã, tai nạn giao thơng hay tai nạn sinh hoạt. Gãy VMCXĐ có thể gây
ra tàn tật và tử vong, nó đang là một vấn đề quan tâm lớn của các bác sĩ lâm sàng
[51] [68].
Theo thống kê của Cơ sở dữ liệu quốc gia về gãy VMCXĐ của Anh thì
năm 2013 tại Anh ước tính có 58.639 trường hợp [57]. Đây là chấn thương
nghiêm trọng và phổ biến nhất ở người lớn tuổi và tiêu tốn khoảng 1 tỷ bảng

Anh mỗi năm cho Dịch vụ Y tế Quốc gia (National Health Service) [53]. Gãy
VMCXĐ nếu được phẫu thuật sớm, có chế độ chăm sóc phù hợp và phục hồi
chức năng tốt sau mổ sẽ cải thiện được kết quả điều trị, mang lại chức năng
hàng ngày và giảm thiểu tỷ lệ tử vong cũng như tiết kiệm chi phí. Dự báo vào
năm 2040 ở Mỹ, số lượng người bị gãy VMCXĐ sẽ vào khoảng 550.000
người; chi phí chăm sóc cho bệnh này khoảng 62 tỷ đơ [44]. Ở Việt Nam
chưa có thống kê đầy đủ, nhưng qua thực tế điều trị chúng tôi thấy những năm
gần đây tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên số bệnh nhân gãy VMCXĐ
ngày càng gia tăng, gặp ở mọi lứa tuổi, chủ yếu ở người già từ 60 tuổi trở lên.
Trước đây, với gãy VMCXĐ chủ yếu được điều trị bảo tồn do điều kiện
y tế và trang thiết bị cũng như kỹ thuật phẫu thuật không được cập nhật sớm.
Do đó, điều trị bảo tồn thường mang lại hiệu quả điều trị không cao. Ngày
nay, chỉ định điều trị gãy VMCXĐ bằng phẫu thuật đã được mở rộng hơn rất
nhiều và mang lại lợi ích cho bệnh nhân, phẫu thuật kết hợp xương nhằm
phục hồi giải phẫu, tạo điều kiện cho liền xương, bệnh nhân sớm ngồi dậy và
phục hồi chức năng đi lại được, tránh các biến chứng do nằm lâu.


2
Hiện nay, có nhiều phương pháp phẫu thuật được áp dụng cho gãy
VMCXĐ như kết hợp xương (đinh nội tủy, nẹp DHS, nẹp uốn, nẹp khóa) thay
khớp háng đối với các trường hợp gãy VMCXĐ. Mỗi kỹ thuật phẫu thuật đều
có những ưu điểm và nhược điểm riêng. Phẫu thuật kết hợp xương bằng nẹp
khóa có ưu điểm là các vít được bắt cố định vào nẹp ở một góc cố định mang
lại sự vững chắc cho cấu trúc giải phẫu mà khơng phụ thuộc vào lực ma sát
giữa vít - nẹp - xương tạo nên sự vững chắc cho vùng mấu chuyển. Kỹ thuật
phẫu thuật kết hợp xương bằng nẹp vít khóa đã được triển khai tại Bệnh viện
Trung ương Thái Nguyên từ năm 2015. Nhằm nâng cao chất lượng điều trị
gãy VMCXĐ chúng tôi thực hiện đề tài: "Kết quả phẫu thuật kết hợp
xƣơng bằng nẹp khóa điều trị gãy vùng mấu chuyển xƣơng đùi tại Bệnh

viện Trung ƣơng Thái Nguyên". Với 2 mục tiêu sau:
1. Đánh giá kết quả phẫu thuật kết hợp xương bằng nẹp khóa điều trị
gãy vùng mấu chuyển xương đùi tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên
từ tháng 01/2018 - 03/2020.
2. Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật kết hợp
xương bằng nẹp khóa điều trị gãy vùng mấu chuyển xương đùi.


3

Chƣơng 1: TỔNG QUAN
1.1. Giải phẫu sinh lý vùng mấu chuyển xƣơng đùi
1.1.1. Phân vùng giải phẫu ngoại khoa vùng mấu chuyển xương đùi
Trong ngoại khoa, đầu trên xương đùi được phân thành bốn vùng
1) Chỏm xương đùi
2) Cổ xương đùi
3) Vùng mấu chuyển
4) Vùng dưới mấu chuyển
Hình 1.1. Phân vùng giải phẫu ngoại khoa vùng mấu chuyển xƣơng đùi[5]
Chỏm xương đùi: có hình cầu (độ 2/3 khối cầu), ngẩng lên trên, vào
trong và hơi chếch ra trước. Ở sau và dưới đỉnh chỏm, có một chỗ lõm gọi là
hố dây chằng tròn; dây này chằng chỏm vào ổ cối. Chỏm xương đùi có đường
kính từ 40-60 mm, phần diện khớp với ổ cối được bao bọc bởi một lớp sụn.
Cổ xương đùi: là phần nối tiếp giữa chỏm và khối mấu chuyển xương
đùi, có hướng chếch lên trên và vào trong, dài 30 - 40 mm, mang hình ống dẹt
từ trước và sau. Vì vậy, cổ xương đùi có hai mặt, hai bờ và hai đầu [5]:
+ Mặt trước phẳng có bao khớp che phủ.
+ Mặt sau lồi theo chiều thẳng, lõm theo chiều ngang; chỉ có 2/3 phía
trong được bao khớp che phủ.
+ Bờ trên ngắn, nằm ngang.

+ Bờ dưới dài, nằm chéo.
+ Đầu trong gắn vào chỏm, có nhiều lỗ cho mạch ni đi lên.
+ Đầu ngồi to hơn, gắn vào khối mấu chuyển
- Giới hạn trước là một gờ đi từ mấu chuyển lớn đến mấu chuyển bé
(đường liên mấu) nơi bám của bao khớp.


4

Hình 1.2. Giải phẫu VMCXĐ [21]
- Giới hạn sau là một gờ sắc và rõ nét hơn (mào liên mấu). Bao khớp
khơng dính vào mào liên mấu mà dính vào chỗ nối giữa 1/3 ngoài và 2/3
trong của cổ xương đùi. Vì thế, khi gãy nền cổ xương đùi, đường gãy có thể
nội khớp ở phía trước nhưng ngoại khớp ở phía sau [5].
Khối mấu chuyển:
- Phía trên gắn liền với cổ, giới hạn bởi đường viền bao khớp.
-

Phía dưới tiếp với thân xương đùi giới hạn bởi bờ dưới mấu

chuyển bé.
* Mấu chuyển lớn: Có 2 mặt và 4 bờ (Hình 1.2).
+ Mặt trong phần lớn dính vào cổ. Phía sau có hố ngón tay, nơi cơ bịt
ngồi và gân chung của ba cơ (hai cơ sinh đôi và cơ bịt trong) bám vào.
+ Mặt ngồi lồi hình bốn cạnh, có gờ chéo để cơ mơng nhỡ bám, ở trên
và dưới gờ có hai diện liên quan đến túi thanh mạc của cơ mông lớn và nhỏ.
+ Bờ trên có một diện để cơ tháp bám. Bờ dưới có cơ rộng ngồi bám.
Bờ trước có gờ để cơ mơng nhỡ bám. Bờ sau liên tiếp với mào liên mấu, có
cơ vng đùi bám.

5

Mặt trước

Mặt sau

Hình 1.3. Chỗ bám các cơ hơng đùi [21]
* Mấu chuyển nhỏ là một núm lồi ở mặt sau và dưới cổ khớp, có cơ thắt
lưng chậu bám. Từ núm đó có 3 đường tỏa ra một đi xuống dưới gặp đường
ráp để cơ lược bám, còn hai đường khác chạy lên đi ra cổ khớp [5].
Ý nghĩa lâm sàng: Vùng mấu chuyển có nhiều cơ khỏe bám vào nên gãy
vùng mấu chuyển thường bị di lệch rất nhiều, nhất là di lệch khép và xoay ngoài.
1.1.2. Cấu trúc cổ và liên mấu chuyển xương đùi
Vùng mấu chuyển và cổ xương đùi chủ yếu là xương xốp, vỏ xương
quanh mấu chuyển mỏng hơn rất nhiều so với vỏ thân xương đùi, nhưng có
khả năng chịu tải trọng cao gấp 2 - 3 lần trọng tải cơ thể, vì có cấu trúc đặc
biệt của các bè xương. Các bè xương này được Ward mô tả vào năm 1838,
bao gồm 2 hệ thống chính và 3 hệ thống phụ.
- Các bè xương chịu lực nén ép chính (bè xương hình quạt): bè này đi từ
bờ dưới trong nền cổ xương đùi (gọi là cung Adam) toả lên tới sụn của chỏm
theo hình quạt.
- Các bè xương chịu lực căng giãn chính (bè xương hình vịm): Chạy từ
vỏ ngồi xương đùi qua vùng mấu chuyển lớn dọc theo phần trên cổ phía dưới
vách xương, cắt vng góc các bè xương của hệ quạt tới dưới sụn của chỏm
phía trong.


6
- Bè căng giãn phụ: Bắt đầu từ vỏ xương đùi phía ngồi dưới bè xương

căng giãn chính hướng vào giữa cổ.
- Bè xương nén ép phụ: Bắt đầu từ vùng vỏ xương mấu chuyển bé
hướng tới mấu chuyển lớn.
- Bè xương khối mấu chuyển lớn: Bắt đầu ở thành xương toả lên mấu
chuyển lớn.

Hình 1.4. Cấu trúc các bè xương đầu trên xương đùi [66]
Trong cấu trúc của hệ thống các bè xương có 1 điểm yếu, đó chính là
"Tam giác Ward", chính là điểm giữa cổ xương đùi, nơi mà các bè xương chịu
lực căng uốn mạnh, điểm này yếu ở mọi lứa tuổi do cấu trúc. Ở người cao tuổi
các bè xương thưa và mất dần đi nên ở vùng mấu chuyển trở nên giòn và dễ
gãy; với chỉ một chấn thương nhẹ.
1.1.3. Khớp háng.
Khớp háng là một loại khớp xương kết nối xương chậu với chi dưới.
Trong khớp này, đầu của xương đùi khớp với khớp nối của xương chậu
(hông).
Khớp háng là một khớp đa trục cho phép chuyển động nhiều chiều: uốn
cong, mở rộng, xoay ngồi, xoay trong, cắt vịng... Tuy nhiên, so với khớp
chữ số (vai), khớp này hy sinh tính di động để ổn định vì nó được thiết kế để
chịu trọng lượng. Toàn bộ trọng lượng của phần trên cơ thể được truyền qua


7
khớp này đến các chi dưới khi đứng. Khớp háng là khớp ổn định nhất trên cơ
thể con người [20] [62].
* Phương tiện giữ khớp
Khớp háng được bao bọc bởi một bao xơ chắc chắn và được lót bên
trong bởi màng hoạt dịch [62].
Đó là hệ thống các dây chằng bên trong và dây chằng bên ngồi [20]
(Hình 1.5). Dây chằng bên trong là dây chằng tròn, đi từ chỏm xương đùi

vòng xuống dưới ổ cối, bám vào khuyết ngồi mu và dây chằng ngang. Dây
chằng tròn được coi như là một phần của bao khớp, có mạch máu ở trong dây
chằng để nuôi dưỡng chỏm xương đùi. Dây chằng bên ngoài gồm ba dây
chằng: dây chằng chậu đùi, dây chằng mu đùi hay cịn gọi là dây chằng hơng
đùi, dây chằng ngồi đùi. Ngồi ra cịn có dây chằng vịng ở phía sau và dưới
bao khớp tạo thành thừng buộc cổ xương đùi [20].
Khi duỗi đùi, thớ của các dây chằng quấn quanh cổ xương đùi có tác
dụng ấn chỏm vào ổ cối và khi gấp khớp hông vào các thớ tháo dần ra để
chỏm dịch xa ổ cối (Hình 1.5).

Hình 1.5. Giải phẫu khớp hơng [21]


8
Chính vì hệ thống dây chằng bao khớp có sự liên kết chắc chắn, khi tiến
hành phẫu thuật phải cố gắng không làm tổn thương nhiều dây chằng để bảo
đảm cho khớp vững chắc nhằm hồi phục tối đa chức phận vận động của khớp
sau này.
* Bao khớp: Là một bao sợi dầy chắc bọc quanh khớp bám vào xương
chậu và xương đùi.
- Về phía xương chậu: bao khớp bám vào chu vi ổ cối và mặt ngoài sụn
viền ổ cối.
- Về phía xương đùi:
+ Phía trước: bao khớp bám vào đường gian mấu.
+ Phía sau: bao khớp bám vào 2/3 trong cổ giải phẫu xương đùi và cách
mào gian mấu 1cm [23].
* Bao hoạt dịch khớp: Là một màng mỏng phủ mặt trong bao khớp gồm
2 phần.
- Phần chính: đi từ chỗ bám của bao khớp ở quanh sụn viền ổ cối, lót
mặt trong bao khớp rồi quặt lên tới chỏm đùi để dính vào sụn của chỏm

xương đùi.
- Phần phụ: Bọc quanh dây chằng tròn bám vào chu vi hố dây chằng
tròn và hố ổ cối. Trong bao hoạt dịch có chứa chất nhầy gọi là hoạt dịch giúp
cho khớp hoạt động dễ dàng. Khi thay khớp háng hầu như bao hoạt dịch
khơng cịn tiết dịch khớp, vì vậy làm cho ổ cối dễ bị mịn [20].
1.1.4. Góc giải phẫu vùng mấu chuyển xương đùi
Đầu trên xương đùi có 2 góc quan trọng, được sử dụng để định hướng
lắp đặt phương tiện kết xương:
+ Góc thân - cổ xương đùi: trên bình diện đứng thẳng, góc được tạo bởi
trục cổ giải phẫu hợp với trục thân xương đùi. Góc này thay đổi theo lứa tuổi;
ở người trưởng thành góc này khoảng 1250 - 1300 (Hình 1.5).


9
+ Góc nghiêng trước cổ xương đùi: trục cổ giải phẫu hơi chếch ra trước
so với trục ngang của hai lồi cầu xương đùi, tạo thành một góc khoảng 15 0 –
200 gọi là góc nghiêng trước cổ xương đùi [6] [10] [70].

Hình 1.6. Góc thân- cổ và góc nghiêng trước cổ xương đùi [70]
1.1.5. Sự cấp máu cho khớp háng, đầu trên xương đùi
Nguồn cung cấp máu cho khớp háng là từ các động mạch đùi giữa và
bên (các nhánh của động mạch đùi sâu), động mạch bịt và các động mạch
mông trên và dưới. Cùng với nhau, các động mạch này tạo thành một đường
nối nhu động quanh khớp háng. Mạng lưới nối liền mạch này tạo ra các động
mạch võng mạc cung cấp lượng máu lớn nhất cho đầu và cổ của xương đùi.
Ngoài ra, động mạch bịt lại tạo ra động mạch của đầu xương đùi trong dây
chằng của đầu xương đùi [62].

Hình 1.7: Mạch máu nuôi dưỡng cho cổ và chỏm xương đùi [21]

10
1.2. Đặc điểm về bệnh lý và tổn thƣơng giải phẫu bệnh.
Gãy VMCXĐ là một tổn thương bệnh lý nặng và hay xảy ra ở người
cao tuổi; gặp ở nữ giới nhiều hơn nam giới. Tỷ lệ Nữ / Nam theo các nghiên
cứu từ 2:1 đến 8:1. Nghiên cứu của Russel và cộng sự (2001) ở Anh cho thấy.
Ở độ tuổi 50-54 tỷ lệ gãy VMCXĐ ở 2 giới nam và nữ là tương đương nhau
(5/10.000 người) nhưng trong nghiên cứu của Stephen (2011): nguy cơ bị gãy
xương ở nam giới trong suốt cuộc đời là 6%, trong khi nữ giới là 17,5%; ở
các nhóm tuổi lớn hơn, tỷ lệ gãy VMCXĐ ở nữ đều cao hơn nam từ 2 đến 3,4
lần [55]; Nghiên cứu của Claudia và cộng sự (2001) ghi nhận tình trạng gãy
VMCXĐ gần ở nữ chiếm ưu thế so với nam (tỷ lệ nữ / nam là 3,3: 1) [64].
Do đặc điểm VMCXĐ có nhiều cơ to khoẻ bám vào, nên khi gãy xương
thường di lệch nhiều. Gãy VMCXĐ thường do một lực tác dụng vượt quá sức
chịu đựng của xương đùi. Do đó, bất kỳ tình huống nào gây ra một lực lớn lên
xương đùi hoặc làm giảm sức mạnh của xương đều được coi là nguyên nhân
gãy xương. Nguyên nhân chính của gãy VMCXĐ là do ngã (90–92%), đặc
biệt là ngã theo hướng nghiêng (63–69% trong các trường hợp gãy xương do
ngã) [72].
VMCXĐ được cấp máu rất dồi dào, nên liền xương dễ dàng. Mặc dù
xương gãy khơng được nắn chỉnh giải phẫu thì quá trình liền xương vẫn diễn
ra trong thời gian bình thường [24]. Tuy nhiên, xương gãy sẽ can lệch, ngắn
chi, gây đau khi vận động làm ảnh hưởng đến chức năng của bệnh nhân. Tỷ lệ
không liền xương hoặc hoại tử chỏm rất thấp, dưới 1%.
Về tổn thương giải phẫu bệnh: VMCXĐ là một khối xương xốp, khi gãy
có thể tạo nên các đường gãy rất đa dạng, tùy theo lực và cơ chế gây chấn
thương; ngồi ra cịn phụ thuộc vào cả mức độ lỗng xương.
Nói chung, có ba loại gãy VMCXĐ gồm:
- Gãy cổ xương đùi: xảy ra ở phần hẹp của xương đùi gần nằm giữa
chỏm xương đùi và mặt cắt giữa xương đùi. Hầu hết gãy cổ xương đùi xảy ra

11
trong bao quanh khớp háng và do đó, được gọi là gãy trong bao. Gãy cổ
xương đùi được phân nhóm thành gãy xương không di lệch và di lệch bởi sự liên
kết của các đoạn gãy liên quan đến vị trí giải phẫu ban đầu của xương đùi.
- Gãy liên mấu chuyển xương đùi (quanh mấu chuyển xương đùi): xảy
ra ở vị trí thấp hơn so với gãy cổ xương đùi, ở khu vực giữa mấu chuyển lớn
và mấu chuyển bé. Gãy xương xảy ra bên ngoài bao khớp do đó được gọi là
gãy xương ngồi bao khớp.
- Gãy xương dưới mấu chuyển: xảy ra ở khu vực khoảng 5 cm dưới
đường đi qua mấu chuyển bé [51] [72].
1.3. Ảnh hƣởng của gãy vùng mấu chuyển xƣơng đùi tới bệnh nhân.
Gãy VMCXĐ có liên quan đến bệnh tật đáng kể, tử vong, mất khả năng
độc lập và gánh nặng tài chính [72].
Gãy VMCXĐ là chấn thương phổ biến, thường gặp ở người cao tuổi.
Gãy VMCXĐ nếu không được điều trị tích cực sẽ dẫn đến các biến chứng nặng
nề như: loét do tỳ đè, tắc mạch, viêm phổi do ứ đọng ... dẫn đến tử vong. Ngày
nay, nhờ các tiến bộ trong điều trị, tỷ lệ tử vong sau gãy VMCXĐ đã giảm rất
nhiều, nhưng khả năng phục hồi chức năng sau mổ vẫn còn rất hạn chế, do bản
chất bệnh lý của hệ cơ - xương - khớp của người cao tuổi.
Nghiên cứu của Cynthia (2002) cho thấy rằng khoảng 20% bệnh nhân
gãy VMCXĐ tử vong trong vòng 1 năm sau khi gãy xương [42].
Nhiều người mất khả năng đi lại chủ yếu do cơn đau do gãy VMCXĐ.
Trên thực tế, chỉ 40–79% bệnh nhân lấy lại được chức năng vận động trước
đó của họ một năm sau khi gãy xương [72].
Ngồi suy giảm chức năng, gãy VMCXĐ có thể có tác động tiêu cực
đến lịng tự trọng, hình ảnh cơ thể và tâm trạng, có thể dẫn đến các vấn đề tâm
lý [47].
Tình trạng giảm chức năng vận động và ảnh hưởng sức khỏe tinh thần

kém do gãy VMCXĐ có thể ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của bệnh


12
nhân. Những người sống sót sau gãy VMCXĐ cho biết chất lượng cuộc sống
giảm 52% trong 12 tháng đầu và giảm 21% sau 2 năm [50].
Ở Hoa Kỳ, hàng năm tỷ lệ gãy VMCXĐ trên 100.000 được ước tính là
từ 197 đến 201 đối với nam và 511 đến 553 đối với nữ. Tỷ lệ gãy VMCXĐ
tăng theo tuổi và độ tuổi trung bình của bệnh nhân bị gãy VMCXĐ là 80 tuổi
[56].
Ở Hoa Kỳ, gánh nặng kinh tế của gãy VMCXĐ nằm trong số 20 chẩn
đoán đắt tiền hàng đầu, với khoảng 20 tỷ đô la được chi cho việc quản lý chấn
thương. Người ta ước tính sẽ có khoảng 300.000 trường hợp gãy VMCXĐ
hàng năm ở đây vào năm 2030 [58].
Sau gãy VMCXĐ thì tỷ lệ tử vong tại nhà là 6%. Có tỷ lệ tử vong trong 1
năm từ 20-30% với nguy cơ cao nhất trong sáu tháng đầu tiên. Nhìn chung với gãy
VMCXĐ, 51% sẽ tiếp tục điều trị độc lập trong khi 22% sẽ không điều trị [58].
1.4. Phân loại gãy vùng mấu chuyển xƣơng đùi.
Trong hơn 60 năm qua, đã có nhiều cách phân loại khác nhau cho gãy
liên mấu chuyển xương đùi, như phân loại của Evans (1949); Boyd và Griffin
(1949); Ramadier (1956); Decoulx và Lavarde (1969); Ender (1970); Tronzo
(1973); Jensen cải tiến cách phân loại của Evans (1975); Deburge (1976);
Briot (1980);...
1.4.1. Phân loại của Evans (1949).
Evans đã đưa ra cách phân loại đơn giản, được sử dụng rộng rãi trong
cộng đồng các nước nói tiếng Anh dựa trên sự vững hoặc mất vững của các
kiểu gãy và dựa theo khả năng nắn chỉnh chuyển từ kiểu gãy không vững trở
thành kiểu gãy vững
Năm 1949, Evans xuất bản bảng phân loại của mình về gãy xương vùng
mấu chuyển như sau:

- Loại I: Gãy liên mấu chuyển không di lệch.
- Loại II: Gãy rời liên mấu chuyển


13
- Loại III: Gãy liên mấu chuyển, mất sự chống đỡ phía sau do vỡ 3
mảnh mấu chuyển lớn.
- Loại IV: Gãy liên mấu chuyển mất sự chống đỡ ở giữa do vỡ rời mấu
chuyển bé.
- Loại V: Kết hợp kiểu 3 và kiểu 4.
- R: Kiểu gãy chéo ngược [69].

Hình 1.8. Phân loại gãy của Evans [69].
Loại I, II được coi là gãy vững còn III, IV, V là gãy không vững. Cách
phân loại này dựa trên độ vững là bước tiến bộ trong phân loại. Tuy nhiên,
theo lý thuyết thì độ khơng vững tăng dần từ III đến V tuy nhiên trong thực tế
phân biệt 3 loại gãy này không thật rõ ràng, hơn nữa đối với loại gãy chéo
ngược, một loại gãy rất không vững, không được xếp loại [69].
1.4.2. Phân loại gãy VMCXĐ của AO/ASIF (1981-1987).
Müller và nhóm AO (1981 - 1987), đã đưa ra cách phân loại mới, dựa
trên hướng đường gãy, số lượng mảnh vỡ, mức độ gãy vụn của thành sau trong (vùng mấu chuyển bé) [68].
Các tác giả của AO đã chia gãy liên mấu chuyển xương đùi thành 3
nhóm chính A1 - A2 - A3; trong mỗi nhóm chính lại có 3 tiểu nhóm: A1.1;
A1.2; A1.3;


14

Hình 1.9. Phân loại gãy VMCXĐ của AO [71]
Loại A1: Loại gãy đơn giản có một đường gãy chạy từ mấu chuyển lớn

đến vỏ xương bên trong gồm 3 dạng sau:
A1-1: Đường gãy nền cổ mấu chuyển.
A1-2: Đường gãy liên mấu chuyển.
A1-3: Đường gãy dưới mấu chuyển bé [68].
* Loại A2: Loại gãy mấu chuyển có nhiều mảnh rời hướng đường gãy
được xác định giống loại A1 nhưng vỏ thân xương bên trong gãy thành 3 mức.
A2-1: Gãy có một mảnh rời. A2-2: Gãy có 2 mảnh rời.
A2-3: Gãy có nhiều hơn 2 mảnh rời [68].
* Loại A3: Đường gãy chạy từ vỏ thân xương đùi ngay dưới mấu
chuyển lớn chạy vào trong mấu chuyển bé, nếu đường gãy bên ngoài bắt đầu


15
từ dưới mấu chuyển lớn kết thúc bên trong trên mấu chuyển bé thì loại gãy
này cũng được xếp vào nhóm A3 (đường gãy chéo ngược).
A3-1: Đường gãy đơn giản (chéo chếch lên). A3-2: Đường gãy đơn
giản (ngang).
A3-3: Gãy A3-1 có kèm gãy mấu chuyển nhỏ.
* Ý nghĩa lâm sàng:
A1: Là loại gãy vững dễ nắm chỉnh.
A2: Là loại gãy không vững, đặc biệt là A2-3.
A3: Là loại gãy rất khơng vững dễ di lệch, khó nắn chỉnh, hay di lệch [68]
Tùy vào trường phái và kinh nghiệm của phẫu thuật viên mà áp dụng
cách phân loại khác nhau. Chúng tôi thấy cách phân lọai của AO cho các gãy
vùng mấu chuyển khá rõ dàng, dễ áp dụng, nên chúng tôi cũng áp dụng trong
nghiên cứu này.
1.4.3. Phân loại gãy VMCXĐ của Garden
- Garden I: gãy khơng hồn tồn, gãy gài nhau. Các bè xương phía dưới
của cố cịn ngun vẹn. Đây là gãy dạng gài nhau.
- Garden II: là gãy hồn tồn, khơng di lệch. Xquang cho thấy m ột

đường gãy đi qua 0 xương đùi với các bè xương chịu lực tỳ bị gãy.
- Garden III: gãy hoàn toàn với di lệch m ột phần. Thường bị ngắn chi
và đầu ngoại vi xoay ngoài.
- Garden IV: là gãy hồn tồn và di lệch hồn tồn [24].
1.5. Chẩn đốn gãy vùng mấu chuyển xƣơng đùi
1.5.1. Lâm sàng
- Sau tai nạn bệnh nhân thấy đau chói ở vùng hơng và khơng thể

đứng lên được, mất vận động hồn tồn vùng khớp háng bên tổn thương.
- Nhìn thấy vùng gốc đùi sưng nề nhiều, bầm tím.
- Ấn vào vùng mấu chuyển lớn thấy đau chói.
- Chân tổn thương ngắn hơn so với bên lành