Đặc điểm rối loạn chức năng tuyến giáp ở phụ nữ có thai đến khám và quản lý thai nghén tại bệnh viện trung ương thái nguyên

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

LƯƠNG THỊ THƯỞNG

ĐẶC ĐIỂM RỐI LOẠN CHỨC NĂNG TUYẾN GIÁP
Ở PHỤ NỮ CÓ THAI ĐẾN KHÁM VÀ QUẢN LÝ THAI NGHÉN
TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

THÁI NGUYÊN – 2018


ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

LƯƠNG THỊ THƯỞNG

ĐẶC ĐIỂM RỐI LOẠN CHỨC NĂNG TUYẾN GIÁP
Ở PHỤ NỮ CÓ THAI ĐẾN KHÁM VÀ QUẢN LÝ THAI NGHÉN
TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN

CHUYÊN NGÀNH: NỘI KHOA
MÃ SỐ: 8720107
LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
NGƯỜI HƯỚNG DẪN: PGS.TS NGUYỄN TIẾN DŨNG

THÁI NGUYÊN – 2018

LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu khoa học độc lập của
riêng tôi. Các kết quả nghiên cứu trong luận án do tôi tự tìm hiểu, phân tích
một cách trung thực, khách quan và phù hợp với thực tiễn của Việt Nam. Các
kết quả này chưa từng được công bố trong bất kỳ nghiên cứu nào khác.
Thái Nguyên, tháng 5 năm 2018

Lương Thị Thưởng


LỜI CẢM ƠN
Để hoàn thành luận văn này, tôi xin chân thành cảm ơn: Ban Giám
hiệu, Bộ phận sau đại học, Bộ môn Nội - Trường Đại học Y khoa Thái
Nguyên; Ban lãnh đạo Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên, Phòng khám sản,
Khoa khám bệnh, Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên; Khoa xét nghiệm, Bệnh
viện Trường Đại học y khoa Thái Nguyên; Ban lãnh đạo bệnh viện Gang Thép
đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn
thành luận văn.
Đặc biệt, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới PGS.TS. Nguyễn Tiến
Dũng, Phó Hiệu Trưởng Trường Đại học y khoa Thái nguyên, người đã hết
lòng dạy bảo, động viên tôi trong suốt quá trình học tập .
Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới các Thầy, Cô giáo, các anh chị Bác
sỹ, Điều dưỡng của phòng khám sản, Khoa khám bệnh, Bệnh viện Trung ương
Thái Nguyên; Khoa xét nghiệm, Bệnh viện Trường Đại học y khoa Thái
Nguyên, những người giúp tôi trong suốt thời gian học tập .
Tôi xin trân trọng cảm ơn các Thầy, Cô giáo Trường Đại học Y khoaThái
Nguyên đã chỉ bảo tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn.
Cuối cùng, tôi cũng xin vô cùng biết ơn gia đình, bạn bè và đồng nghiệp
luôn là những người động viên, khích lệ và ủng hộ nhiệt tình giúp tôi vượt
qua mọi khó khăn trong cuộc sống và học tập

Thái Nguyên, tháng 5 năm 2018

Lương Thị Thưởng


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
Ab- TPO

: Anti – thyroid peroxidase antibodies (kháng thể kháng thyroid

DIT

: Diiodotyronin.

FT3

: Free T3 (T3 tự do)

FT4

: Free T4 (T4 tự do)

HA

: Huyết áp

HCG

: Human Chorionic Gonadotropin

HDL

: High Density Lipoproteins (Lipoprotein tỷ trọng cao)

LDL

: Low Density Lipoproteins (Lipoprotein tỷ trọng thấp)

MIT

: Monoiodotyronin.

RLCN

: Rối loạn chức năng

T3

: Triiodothyronin

T4

: Tetraiodothyronin

TBG

: Thyroxin binding globulin (globulin gắn thyroxin).

TBPA

: Thyroxin binding prealbumin (prealbumin gắn thyroxin).

TG

: Thyroglobulin

TRH

: Thyroid releasing hormon (hormon giải phóng tuyến giáp).

TSH

: Thyroid stimulating hormon (hormon kích thích tuyến giáp).

TT3

: Total T3 (T3 toàn phần)

TT4

: Total T4 (T4 toàn phần)

UI

: Nồng độ trung vị

WHO

: World Health Organization (Tổ chức y tế thế giới)

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ................................................................................................1
Chương 1: TỔNG QUAN ............................................................................3
1.1. Sơ lược cấu trúc tuyến giáp......................................................................3
1.2. Chức năng sinh lý của tuyến giáp khi có thai...........................................4
1.3. Iod sinh lý trong quá trình mang thai......................................................10
1.4. Đặc điểm rối loạn chức năng tuyến giáp ở phụ nữ có thai.......................11
1.5. Xét nghiệm định lượng TSH, T3, FT4.....................................................16
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..............19
2.1. Đối tượng nghiên cứu...............................................................................19
2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu ...........................................................19
2.3. Phương pháp nghiên cứu..........................................................................19
2.4. Xử lý số liệu ............................................................................................23
2.5. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu.............................................................24
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU........................................................25
3.1. Đặc điểm chung của các đối tượng nghiên cứu........................................25
3.2. Đặc điểm rối loạn chức năng tuyến giáp của các đối tượng nghiên cứu........27
3.3. Tương quan giữa TSH với FT4, T3 và các triệu chứng RLCN tuyến giáp....34
Chương 4: BÀN LUẬN.................................................................................43
KẾT LUẬN....................................................................................................61
KHUYẾN NGHỊ............................................................................................62
TÀI LIỆU THAM KHẢO
MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU


DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 3.1.Đặc điểm về nhóm tuổi của các đối tượng nghiên cứu....................25
Bảng 3.2. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo tiền sử sản khoa......................26
Bảng 3.3. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo tiền sử bệnh lý........................27

Bảng 3.4. Nồng độ TSH huyết tương của các đối tượng nghiên cứu..............27
Bảng 3.5. Nồng độ TSH (mUI/ml) các thai phụ không bị rối loạn tuyến giáp
theo từng quý thai kỳ.......................................................................28
Bảng 3.6.Tỷ lệ thai phụ có rối loạn chức năng tuyến giáp theo kết quả định
lượng TSH.......................................................................................30
Bảng 3.7. Nồng độ FT4 huyết tương của các đối tượng nghiên cứu có suy giáp......30
Bảng 3.8. Nồng độ FT4 huyết tương của các đối tượng nghiên cứu có
cường giáp......................................................................................31
Bảng 3.9. Các rối loạn chức năng tuyến giáp của đối tượng nghiên cứu theo
kết quả TSH và FT4........................................................................31
Bảng 3.10. Nồng độ T3 huyết tương của các đối tượng nghiên cứu có RLCN
tuyến giáp (suy giáp).......................................................................32
Bảng 3.11. Nồng độ T3 huyết tương của các đối tượng nghiên cứu có RLCN
tuyến giáp (cường giáp)....................................................................32
Bảng 3.12. Kết quả xét nghiệm sinh hóa máu của các đối tượng nghiên cứu.32
Bảng 3.13. Triệu chứng lâm sàng liên quan đến tình trạng suy giáp của các
đối tượng nghiên cứucó RLCN tuyến giáp (suy giáp, n=20)..........33
Bảng 3.14. Triệu chứng lâm sàng liên quan đến tình trạng cường giáp của các
đối tượng nghiên cứu có RLCN tuyến giáp (cường giáp, n=27)....34
Bảng 3.15.Tương quan giữa nồng độ TSH với nồng độ FT4, T3 huyết thanh
.........................................................................................................34
Bảng 3.16.Tương quan giữa nồng độ TSH với nồng độ lipid huyết thanh của
các thai phụ có RLCN tuyến giáp...................................................37


Bảng 3.17. Tương quan giữa nồng độ FT4, T3 với nồng độ glucose huyết
thanh của các thai phụ có RLCN tuyến giáp...................................39
Bảng3.18. Tương quan giữa giá trị TSH huyết thanh và các xét nghiệm sinh
hóa khác ở các thai phụ...................................................................40
Bảng 3.19. Tương quan giữa nồng độ TSH huyết thanh và các triệu chứng

lâm sàng rối loạn chức năng tuyến giáp ở các thai phụ..................41
Bảng 3.20. Ảnh hưởng của nhóm tuổi đến tỷ lệ thai phụ RLCN tuyến giáp..........42
Bảng 3.21. Ảnh hưởng của các yếu tố nguy cơ cao đến tỷ lệ suy giáp...........42


DANH MỤC CÁC BIỀU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Đặc điểm về nghề nghiệp của các đối tượng nghiên cứu...........25
Biểu đồ 3.2. Đặc điểm về địa dư của các đối tượng nghiên cứu.....................26
Biểu đồ 3.3. Phân bố nồng độ TSH của các thai phụ không bị suy giáp.........29
Biểu đồ 3.4. So sánh giá trị TSH trung bình trong huyết thanh thai phụ
không bị suy giáp theo từng quý của thai kỳ........................................29
Biểu đồ 3.5. Tương quan giữa nồng độ TSH và FT4 của các thai phụ có
RLCN tuyến giáp (suy giáp).................................................................35
Biểu đồ 3.6. Tương quan giữa nồng độ TSH và FT4 của các thai phụ có
RLCN tuyến giáp (cường giáp).............................................................36
Biểu đồ 3.7. Tương quan giữa nồng độ T3 của các thai phụ có RLCN tuyến
giáp (suy giáp).......................................................................................36
Biểu đồ 3.8. Tương quan giữa nồng độ T3 của các thai phụ có RLCN tuyến
giáp (cường giáp)..................................................................................37
Biểu đồ 3.9. Tương quan giữa nồng độ TSH và nồng độ cholesterol huyết
thanh của các thai phụ có rối loạn chức năng tuyến giáp (suy giáp).....38
Biểu đồ 3.10. Tương quan giữa nồng độ TSH và nồng độ Triglycerid huyết
thanh của các thai phụ có rối loạn chức năng tuyến giáp (suy giáp).....38
Biểu đồ 3.11. Tương quan giữa nồng độ FT4 và nồng độ Glucose huyết
thanh của các thai phụ có rối loạn chức năng tuyến giáp
(cường giáp)..........................................................................................39
Biểu đồ 3.12. Tương quan giữa nồng độ T3 và nồng độ Glucose huyết thanh
của các thai phụ có rối loạn chức năng tuyến giáp (cường giáp)..........40

DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1. Hình ảnh vị trí và cấu trúc của tuyến giáp trạng................................3
Hình 2. Sự thay đổi nồng độ hormone tuyến giáp và hormone thai kỳ
theo tuổi thai .........................................................................................5
Hình 3. Mối tương quan của HCG và TSH (trên); Mối tương quan
của HCG và FT4(dưới) ........................................................................9


11

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh tuyến giáp là bệnh lý nội tiết tương đối hay gặp, đứng thứ 2 sau
bệnh đái tháo đường đối với phụ nữ ở lứa tuổi sinh sản [3]. Khi mang thai,
hoạt động chức năng và kích thước của tuyến giáp tăng lên. Do đó, quá trình
mang thai được coi như là test kiểm tra đánh giá tình trạng tuyến giáp. Ở
những người phụ nữ có kháng thể kháng giáp hay có tình trạng thiếu iod sẽ
dẫn đến bệnh lý suy tuyến giáp khi mang thai [15]. Kháng thể tuyến giáp
được tìm thấy khoảng 8-14% phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ và viêm tuyến giáp
tự miễn mãn tính là nguyên nhân chính của suy tuyến giáp khi mang thai.Trong
vòng 13 tuần đầu tiên của thai kỳ, thai nhi chưa có tuyến giáp nên phải phụ
thuộc hoàn toàn vào lượng hormon tuyến giáp của người mẹ cung cấp qua rau
thai. Đây chính là thời kỳ hình thành và phân chia các cơ quan nên nếu bị thiếu
hormon trong thời gian này thì biến chứng rất nặng nề. Trong thời gian mang
thai sớm, thai nhi phụ thuộc hoàn toàn vào hormon tuyến giáp của mẹ qua hàng
rau thai vì chức năng tuyến giáp bào thai không bắt đầu trước 12-14 tuần của
thai kỳ [26]. Ngay cả sau khi bắt đầu sản xuất hormon tuyến giáp bào thai, bào
thai vẫn tiếp tục dựa vào hormon tuyến giáp của mẹ.
Tỷ lệ rối loạn chức năng tuyến giáp trong thai kỳ thay đổi từ 3% cho
đến 15% tùy dân số nghiên cứu và tiêu chuẩn chẩn đoán. Tại những quốc gia
phát triển, các nghiên cứu thực hiện trên toàn bộ phụ nữ mang thai, tỷ lệ rối

loạn chức năng tuyến giáp trong thai kỳ khoảng 3% thai phụ ở Mỹ, tại Đức
khoảng 2,5% thai phụ suy giáp. Theo nghiên cứu của các nước đang phát triển
ở châu Á tỷ lệ này cao hơn như ở Trung Quốc theo tác giả Wang W năm 2011
có 9,4% thai phụ bị rối loạn chức năng tuyến giáp (trong nhóm thai phụ có
yếu tố nguy cơ thì 15% đối tượng bị rối loạn chức năng tuyến giáp), nghiên
cứu của Hong Yang năm 2014 có 5,4% thai phụ bị rối loạn chức năng tuyến
giáp (trong đó tỷ lệ cường giáp là 1% và tỷ lệ suy giáp chiếm 4,4%). Nghiên
cứu của Anupama Dave năm 2014 ở Ấn Độ trên toàn bộ phụ nữ mang thai có


12

9,8% đối tượng suy giáp và 0,32% đối tượng cường giáp. Tại Việt Nam, năm
2009 nghiên cứu thực hiện trên những phụ nữ mang thai không có tiền căn
bệnh lý tuyến giáp và một số bệnh lý khác ở 3 bệnh viện (bệnh viện Từ Dũ,
bệnh viện Đại học Y Dược, bệnh viện Bạch Mai) cho thấy trong thời kỳ mang
thai tỷ lệ bất thường TSH là 4,88% và tỷ lệ ở mức nguy cơ TSH là 10,93%[6].
Tuy nhiên, những rối loạn chức năng tuyến giáp thường xảy ra rất kín
đáo ở người mang thai, trên lâm sàng rất khó phát hiện, nhưng có thể được
chẩn đoán bằng những xét nghiệm cận lâm sàng. Trên thế giới đã có nhiều
nghiên cứu về những biến đổi sinh lý, bệnh lý, các yếu tố cận lâm sàng tuyến
giáp ở từng giai đoạn thai kỳ và giai đoạn sau đẻ nhằm mục đích chẩn đoán
sớm và có những hướng điều trị cho các rối loạn chức năng tuyến giáp. Mang
thai có thể ảnh hưởng đến quá trình rối loạn tuyến giáp và ngược lại, bệnh
tuyến giáp có thể ảnh hưởng đến quá trình mang thai. Hơn nữa, rối loạn tuyến
giáp có thể ảnh hưởng đến cả phụ nữ mang thai và thai nhi đang phát triển
[22]. Vì vậy, tất cả phụ nữ mang thai nên đi đến các cơ sở y tế làm các xét
nghiệm tổng thể đặc biệt là xét nghiệm TSH nhằm phát hiện và điều trị kịp
thời các bệnh lý tuyến giáp ở phụ nữ có thai có ý nghĩa hết sức quan trọng.
Ngoài việc ngăn ngừa các biến chứng, làm giảm tỷ lệ tử vong ở cả mẹ và con,

còn đảm bảo những đứa trẻ sinh ra hoàn toàn khỏe mạnh về thể chất và trí tuệ.
Tại Việt Nam cho đến nay vẫn chưa có một thống kê đầy đủ về tỷ lệ rối
loạn chức năng tuyến giáp trong thai kỳ, vì vậy đề tài này được thực hiện với
mục tiêu:
1. Mô tả một số đặc điểm rối loạn chức năng tuyến giáp ở phụ nữ có
thai đến khám và quản lý thai nghén tại Bệnh viện Trung ương Thái
Nguyên.
2. Phân tích sự thay đổi nồng độ TSH, hormon tuyến giáp (T3, FT4)
với một số biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng ở các đối tượng trên.


13

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Sơ lược cấu trúc tuyến giáp
Tuyến giáp là tuyến nội tiết lớn nhất của cơ thể, nằm ở phần trước của
cổ, ở trước các vòng sụn khí quản trên và hai bên thanh quản, ngang mức các
đốt sống cổ 5, 6, 7 và ngực 1. Là tuyến có nhiều mạch máu, có màu nâu đỏ.
Tuyến giáp ở phụ nữ thường to hơn nam giới và to lên trong thời kỳ kinh
nguyệt và thai nghén [1].

Hình 1. Hình ảnh vị trí và cấu trúc của tuyến giáp trạng
(Aslat giải phẫu)
- Tuyến giáp gồm hai thùy nối với nhau bởi thùy hình tháp, khu trú ở
vùng giữa cổ. Thùy phải to hơn thùy trái. Hai thùy của tuyến giáp có khối
lượng khoảng 20-30 gram, dài 4cm dày từ 2-2,5 cm. Về mô học, tuyến giáp
được tạo thành bởi hai loại tế bào: tế bào nang và tế bào quanh nang.
- Tế bào nang: tế bào nang là đơn vị tổng hợp và bài tiết ra hormon
tuyến giáp: thyroxin và triiodothyronin. Mỗi nang có hình cầu bao bọc một

chất keo. Chất keo gồm chủ yếu là thyroglobulin (TG), tiết ra bởi tuyến giáp.
Thyroglobulin là một glucoprotein chứa iod, và là cơ chất quan trọng cho sự


14

gắn iod vào tyrosin trong quá trình tổng hợp hormon tuyến giáp. Ngoài ra,
chất keo còn chứa một lượng nhỏ thyroalbumin chứa iod.
- Tế bào quanh nang hoặc tế bào C: tế bào C khu trú ở giữa các nang
hoặc gắn liền với các nang. Tế bào C sản xuất ra calcitonin, một hormon
peptid có vai trò trong sự điều hòa calci cơ thể..
1.2. Chức năng sinh lý

Iod thức ăn
I- giáp
của tuyến

TSH

khi có thaiI-

Io
Peroxidase

Chức năng tuyến giápNgoài
bị ảnh
hưởng sâu sắc từ quá trình mang thai.
Iodua Ảnh
peroxidase
tế bào

hưởng này làNước
do tiểu
sự thay đổi chuyển hóa liên quan đến tình trạng mang thai:
MIT

DIT

TG biệt trong TBG,
TG
những thay đổi trong tuyến giáp loại protein vận chuyển đặc
Khử Iod

các tác động của hormon HCG
đến tuyến giáp của mẹ, sự gia tăng
trong nhu
Thyroglobulin
Tổ chức
cầu iod, vai trò của deiodinase rau thai, và những thay đổi trong cơ chế tự
miễn dịch. Những sự kiện này xảy ra ở các thời điểm khác nhau trong quá
trình mang thai, dẫn đến hiệu ứng phức tạp có thể chỉ thoáng qua hoặc tồn tại
Mật

T3

T4

cho đến khi chuyển dạ đẻ. Do đó, mang thai là một căng thẳngkiểm
tra tuyến
Thyroglobulin
giáp gây ra chứng suy giáp ở phụ nữ vớihạn chế dự trữ tuyến giáp hoặc chứng

thiếu iốt [24].

T4
(PBI)

T4

Proteinaise
TSH

1.2.1. HormonMỏu
vận chuyển protein tuyến giáp:
Hormon tuyến giáp vận chuyển trong huyết tương chủ yếu gắn với
protein, chỉ 0,04% của T4 và 0,4% của T3 dưới dạng tự do là FT 4 và FT3,
nhưng chỉ T3 có tác dụng lên tế bào đích.

Tuyến giáp

Hormon tuyến giáp được vận chuyển trong máu nhờ: TBG (thyroxin binding
globulin),TGPA (thyroxin binding prealbumin) còn gọi là transthyretin và
albumin.
* TBG: Nồng độ TBG huyết tương khoảng 15-30 µg/ ml (280 – 560
nmol/ L) được tổng hợp ở gan. Globulin T4-Binding (TBG) là protein liên kết
hormon tuyến giáp chính trong huyết thanh của người. Nó được tổng hợp
trong gan như một monome glycoprotein với một lượng mol khoảng 54.000
và chứa khoảng 20% carbohydrate theo trọng lượng [32]. Trong thời kỳ thai


15

nghén nồng độ estrogen tăng sẽ làm tăng sialic acid trong phân tử TBG, làm
giảm sự chuyển hóa dẫn đến tăng TBG trong huyết tương. Mỗi phân tử TBG
có một vị trí kết hợp cho T3 và T4, TBG vận chuyển 70% hormon tuyến giáp
lưu hành trong máu [26]. Khi bị bão hòa, nó có thể vận chuyển 20 µg / dL
hormoneT4 [51]. Ở phụ nữ mang thai, TBG huyết thanh tăng mạnh vài tuần
sau khi bắt đầu mang thai và đạt ngưỡng cao nhất vào giữa thời kì mang thai,
cao hơn 2-3 lần so với giá trị ban đầu [40] . Sau đó, nồng độ TBG vẫn ổn định
cho đến khi sinh (hình 3).
* TBPA (tiền albumin kết hợp thyroxin): nồng độ trong huyết tương
khoảng 120 – 240 mg/ L, liên kết với 10% T 4 lưu hành trong máu, liên kết với
T3 kém hơn 10 lần so với T4.
* Albumin: allbumin có nồng độ cao trong huyết tương và vận chuyển
15%-20% lượng T4 và T3[16]. Sự phân ly nhanh của T 3 và T4 từ albumin làm
cho chất vận chuyển này đóng vai trò quan trọng trong sự cung cấp hormon
giáp trạng dạng tự do cho các tổ chức.

Hình 2. Sự thay đổi nồng độ hormone tuyến giáp và hormon thai kỳ theo
tuổi thai [12]


16

1.2.2. Hormone tuyến giáp
1.2.2.1. Hormone tuyến giáp (T3, T4)
Thyroxin là hormon chính của tuyến giáp có ái lực cao với TBG và T4
là chủ yếu liên kết với protein này, được tổng hợp trong gan và trong giai
đoạn đầu của sự tập trung tăng [7].Trong thời kì mang thai, hormone tuyến
giáp T3, T4 tăng do sự gia tăng TBG [20]. Trong đó, T4 gắn kết với TBG tăng
cao hơn gấp 20 lần so với T3 gắn với TBG. Hormon T4 tăng lên nhanh chóng
và rõ rệt từ tuần 6 đến tuần thứ 12 của thai kỳ và sau đó tiến triển chậm hơn,

cho đến khi nó ổn định xung quanh ở giai đoạn giữa của thai kì, trong khi T3
tăng dần hơn.
1.2.2.2. Hormone tuyến giáp tự do( FT3, FT4 )
Quá trình mang thai dẫn đến sự gia tăng tỉ lệ gắn kết của hormone tuyến
giáp với TBG. Để duy trì cân bằng nội môi, có sự gia tăng FT3, FT4 trong sản
xuất hormone tuyến giáp dự kiến. Tăng cường sản xuất các hormon này được
quy định chủ yếu thông qua cơ chế phản hồi ngược của trục dưới đồi- tuyến
yên - tuyến giáp. Tuy nhiên, ở phụ nữ mang thai khỏe mạnh (không có tự miễn
dịch hoặc bệnh lý tuyến giáp do thiếu iod, nồng độ TSH bình thường) người ta
nhận thấy có sự biến động khác nhau của FT3 và FT4 trong giai đoạn đầu của
thời kì mang thai. Ở quý 1 của quá trình mang thai, FT4 tăng thoáng qua để
đáp ứng với đỉnh cao của nồng độ HCG. Sự gia tăng mức FT4 là hoàn toàn độc
lập với sự giảm sản xuất TSH trong giai đoạn này [41].
Trong nửa sau của thai kỳ, các nghiên cứu gần đây theo chiều dọc dựa
trên phương pháp đáng tin cậy, được thực hiện trên một số lượng lớn phụ nữ
mang thai không thiếu iod, đã cho thấy mức độ FT3, FT4 trong huyết thanh
thấp hơn so với đối tượng nữ không mang thai [33].
1.2.2.3. Vai trò của rau thai trong trao đổi chất ngoại vi của FT3 và FT4
Có ba enzyme xúc tác deiodination của hormon tuyến giáp. Loại


17

deiodinase I, được sản xuất bởi deiodination của T4, chịu trách nhiệm sản
xuất hầu hết các hormon T3 lưu thông trong máu. Loại deiodinase II, được
tìm thấy trong các mô nhất định (tuyến yên, não, mô mỡ nâu) và cũng có
trong rau thai. Hoạt động của nó tăng lên khi T4 giảm. Vì vậy, nó đảm bảo
việc duy trì sản xuất hormon T3 trong rau thai khi mức độ T4 mẹ giảm . Loại
deiodinase III hoạt động rất tích cực trong quá trình phát triển của thai nhi. Nó
chuyển đổi T4 trở thành T3 và T3 chuyển thành T2 và làm tăng đáng kể

hormon tuyến giáp [17]. Do đó, rau thai là một rào cản có chọn lọc cho các
thành phần khác nhau của quá trình chuyển hóa tuyến giáp: nó quy định
chuyển FT3, FT4 bằng cách deiodinases, cho phép chuyển iod từ mẹ cho thai
nhi và không cho TSH qua rau thai.
1.2.3. Sự điều hòa bài tiết hormon tuyến giáp bởi trục dưới đồi - tuyến yên
-tuyến giáp trong thời kỳ mang thai và ảnh hưởng của HCG
Sự hoạt động của tuyến giáp được kiểm soát bởi vùng dưới đồi, thùy
trước tuyến yên và bản thân tuyến giáp. Cơ chế này gọi là cơ chế điều hòa
ngược (cơ chế feedback).
● TRH (hormon giải phóng TSH) vùng dưới đồi:
TRH được tổng hợp bởi các neuron ở nhân trên thị và thất bên, sau đó
được dự trữ ở vùng lồi giữa của vùng dưới đồi và được vận chuyển qua hệ
thống tĩnh mạch cửa yên, đến tiền yên, làm nhiệm vụ kiểm soát sự tổng hợp
và giải phóng TSH.
•

TSH của thùy trước tuyến yên (hormon giải phóng hormon giáp trạng):
Thuỳ trước tuyến yên tiết TSH (thyroid stimulating hormon) kích
thích các giai đoạn tổng hợp hormon tuyến giáp và làm các túi tuyến có tác
dụng bài tiết.
+ Tác dụng của TSH trên tế bào tuyến giáp:
TSH tác động trên tế bào tuyến giáp thông qua hệ thống protein G adenyl cyclase – cAMP. TSH cũng có tác dụng hoạt hóa hệ thống


18

phosphatidylinositol (PIP2) làm tăng Ca2+ nội bào. Tác dụng chính của TSH là:
+ Nồng độ TSH huyết tương:
Nồng độ TSH huyết tương từ 0,27-4,2 mUI/mL(theo hãng Roche
Diagnostic)[44], tăng trong suy giáp, giảm trong cường giáp nguyên phát

và quá tải hormone giáp nội hoặc ngoại sinh. Thời gian bán hủy TSH
khoảng 3 phút, được sản xuất khoảng 40-150 mU/ngày.
+ Kiểm soát tiết TSH tại tuyến yên: 2 yếu tố chính để kiểm soát sự tổng
hợp và giải phóng TSH là:
- Nồng độ T3 ở trong nội bào tuyến yên hướng giáp, sẽ kiểm soát RNA
thông tin để tổng hợp và giải phóng TSH.
Trạng thái tuyến giáp của mẹ bị ảnh hưởng bởi sự kích thích estrogen
tăng globulin gắn kết thyroxine, một iodine bị thay đổi giải phóng trong thận
[14]. Mức estrogen tăng cao trong thời kỳ mang thai, dẫn đến sự gia tăng
đáng kể globulin gắn thyroxine. Tăng globulin gắn kết với thyroxine, chuyển
thyroxine qua chuyển thai và thay đổi hoạt tính deiodinase, cần tăng 50% tổng
lượng thyroxine để duy trì mức hormone tuyến giáp tự do[54].
Ở phụ nữ mang thai bình thường không có yếu tố tự miễn dịch tuyến
giáp và những người sống trong khu vực có nguồn iod được cung cấp đủ thì
nồng độ TSH huyết thanh ổn định hơn khi so sánh với nhóm phụ nữ không
mang thai. Ngược lại, khi lượng iod bị hạn chế, sự gia tăng TSH huyết thanh
trong thời kỳ mang thai phản ánh tình trạng tuyến giáp kích thích. Nghiên cứu
cho thấy tỷ lệ cao rối loạn chức năng tuyến giáp ở phụ nữ mang thai ở
Lubumbashi bị thiếu iốt có nhiều khả năng bị chứng suy giáp [28].
Từ các trường hợp nhiễm độc tuyến giáp quan sát trong điều kiện bệnh
lý đi kèm người ta nhận thấy rằng có sự tăng cao nồng độ HCG trong máu.Vì
vậy, nhiều nghiên cứu đã được tiến hành để làm rõ hơn về tác dụng thực sự
của HCG đối với hormon tuyến giáp và hậu quả của nó đến tình trạng tăng
tiết TSH [11]. Kết quả cho thấy có những thay đổi TSH và HCG trong huyết


19

thanh liên quan đến mối quan hệ tuyến tính giữa nồng độ HCG và FT4 trong
giai đoạn sớm thai kỳ [35]. Như vậy, việc giảm TSH tương ứng của trục tuyến

yên - tuyến giáp có liên quan với nồng độ nội tiết tố tuyến giáp tăng dưới sự
kích thích của HCG.

Hình 3. Mối tương quan của HCG và TSH; Mối tương quan
của HCG và FT4 [36]
Hoạt động của HCG được giải thích bằng cấu trúc tương đồng giữa các
phân tử HCG và TSH. Do đó, HCG có thể liên kết với các thụ thể TSH của tế
bào nang tuyến giáp và phát huy tác dụng kích thích của nó. Tuy nhiên, HCG
hoạt động như một yếu tố kích thích tuyến giáp trong cơ thể. Người ta ước


20

tính rằng HCG lưu thông trong máu tăng 10.000 mIU/ml sẽ làm tăng FT4
trung bình trong huyết thanh là 0,6 pmol/l (tức là 0.1 ng/dl) và làm giảm nồng
độ TSH trong huyết thanh là 0,1 mIU/ml [30]. Do đó, một sự gia tăng thoáng
qua nồng độ FT4 trong huyết thanh ở quý 1 thai kì sẽ chỉ được quan sát thấy
khi nồng độ HCG đạt hoặc vượt quá 50.000 -75.000 mIU/ ml[49].
1.3. Iod sinh lý trong quá trình mang thai
Trong quá trình mang thai, chế độ ăn uống yêu cầu nồng độ iod cao
hơn ở phụ nữ không mang thai. Ba cơ chế chính giải thích cho sự gia tăng
này: gia tăng trong sản xuất hormon tuyến giáp, tăng trong quá trình lọc iod
qua thận, do một phần iod lưu thông từ mẹ cho thai nhi thông qua rau thai
[36]. Khi bắt đầu thai kỳ, nồng độ của iod qua cầu thận tăng 30% đến 50%
[10], do đó làm giảm nồng độ iod lưu hành trong huyết tương. Điều này làm
tăng giải phóng iod ở tuyến giáp từ 10-25 ml/min (trong khi phụ nữ sau quá
trình mang thai chỉ là 17 ml/mn)[21]. Một nghiên cứu so sánh phụ nữ mang
thai từ các quốc gia khác nhau đã chứng minh rằng nồng độ iod niệu trong
quá trình mang thai là khác nhau, điều này cho thấy sự khác biệt trong
ngưỡng bài tiết thận . Ngoài sự tăng đào thải iod qua thận, tại thời điểm giữa

của thời kì mang thai, tuyến giáp của thai nhi đã bắt đầu sản xuất hormon
tuyến giáp, sử dụng iod của mẹ thông qua hàng rào rau thai làm trầm trọng
thêm tình trạng thiếu iod của mẹ.
Tổ chức Y tế Thế giới đã khuyến cáo những phụ nữ mang thai và cho
con bú cần cung cấp iod tăng lên ít nhất là 200-250 microg/ngày [60]. Đối
với phụ nữ mang thai sống ở các nước được cung cấp đầy đủ iod (hơn 150
mg/ngày), lượng iod thiếu do đào thải qua nước tiểu và qua rau thai sang cho
thai nhi có thể là không quan trọng lắm. Khảo sát Sức khoẻ Quốc gia và Điều
tra Dinh dưỡng 2003-2004 chứng minh rằng dân số Hoa Kỳ nói chung có đủ
lượng iốt được đo bằng nồng độ iốt niệu (160 μg / L), nhưng cho thấy 11,3%
dân số có nồng độ iod niệu thấp trong nước (<50 μg / L), hơn nữa, trong số tất


21

cả phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ (mang thai và không mang thai), nồng độ iốt
niệu trung bình là 139 μg / L và 15.1% phụ nữ có nồng độ iốt niệu dưới 50 μg
/ L [45]. Ở khu vực thiếu iod, quá trình mang thai làm tăng nồng độ TSH của
mẹ, do đó làm tăng kích thước tuyến giáp có thể quan sát được. Nếu tình
trạng thiếu iod nặng, sự tăng nồng độ TSH là không đủ để đảm bảo sản xuất
hormon tuyến giáp và tạo cơ hội cho bệnh suy giáp phát triển. Điều này cho
thấy một tính năng khác ngoài tự miễn dịch tuyến giáp, nghĩa là thiếu iốt, có
thể đóng một vai trò chính trong sự xuất hiện của hypothyroidism ở những
phụ nữ này. Có thể tin rằng nhu cầu iodine của phụ nữ bị rối loạn tuyến giáp
trong suốt thời kỳ mang thai không được đáp ứng đầy đủ bởi lượng iodine
hàng ngày của họ và iodine lưu trữ trong tuyến giáp của họ không đủ để đảm
bảo tổng hợp hormon và tiết cho toàn bộ chu kỳ thai nghén [43].
1.4. Đặc điểm rối loạn chức năng tuyến giáp ở phụ nữ có thai
Bệnh lý tuyến giáp thường gặp ở phụ nữ, gấp 5 lần nam giới, đặc biệt tỉ
lệ bệnh tăng lên khi có thai và giai đoạn chu sinh.

Người ta cho rằng có những biến đổi về nồng độ các nội tiết tố tuyến
giáp trong huyết thanh thai phụ. Những biến đổi này thể hiện quá trình thích
nghi của cơ thể người phụ nữ. Khi không còn thích nghi được nữa, nồng độ
các nội tiết tố tuyến giáp vượt xa các giới hạn bình thường và sẽ tạo nên rối
loạn chức năng tuyến giáp.
Những rối loạn chức năng tuyến giáp ở người có thai cũng có thể là
cường giáp hoặc suy giáp. Qua nhiều nghiên cứu trước đây, các tác giả cho thấy
cường
giáp chỉ chiếm 0,2% thai phụ [46], còn suy giáp mà đặc biệt suy giáp do nguyên
nhân bệnh tự miễn tuyến giáp chiếm tỷ lệ cao hơn 1-2%.


22

1.4.1. Cường giáp ở phụ nữ có thai
Nguyên nhân: bệnh Grave chiếm tới 95%, gây nên bởi các kháng thể kích
thích tuyến giáp trong một thời gian dài. Ngoài ra, do bướu độc đa nhân, viêm
tuyến giáp tự miễn, gâyra do kháng thể tự miễn của tuyến giáp.
có nhiều nghiên cứu quan tâm hơn tới suy giáp, đặc biệt là suy giáp tự miễn.
- Dấu hiệu lâm sàng của cường giáp thai nghén: dấu hiệu bệnh lý rất
kín đáo và khó chẩn đoán:
+ Những triệu chứng bồn chồn, dễ xúc cảm, sợ nóng, đổ mồ hôi, run,
ỉa chảy thường xuyên... là những triệu chứng cũng thường thấy ở người có
thai. Giảm cân cũng thường gặp ở quý đầu thai phụ.
+ Tuyến giáp lớn (bướu cổ).
+ Tăng huyết áp tâm thu, mạch nhanh.
- Cường giáp dưới lâm sàng:
Triệu chứng không điển hình, dễ nhầm lẫn với các triệu chứng của phụ
nữ khi có thai. Và dựa vào các xét nghiệm cận lâm sàng để chẩn đoán.
- Dấu hiệu cận lâm sàng:

+ Nồng độ T4 huyết thanh tăng.
+ Nồng độ TSH huyết thanh giảm.
+ Có thể thấy antithyroid dương tính trong bệnh Grave; Anti-TPO
dương tính trong bệnh viêm tuyến giáp tự miễn.
- Hậu quả của bệnh cường giáp thai ngén:
+ Ảnh hưởng của cường giáp trên thai phụ: có thể gây sẩy thai, đẻ non,
tiền sản giật, suy tim..
+ Ảnh hưởng của cường giáp trên phôi thai và sơ sinh: trẻ nhẹ cân, thai
chết lưu, trẻ bị cường bẩm sinh .


23

1.4.2. Suy giáp ở phụ nữ có thai
- Nguyên nhân:
+ Nguyên nhân chính gây suy giáp ở thai phụ (đặc biệt ở các nước phát
triển) là viêm tuyến giáp mạn tính.
+ Sau mổ tuyến giáp, mổ bướu Basedow.
+ Thiếu hụt iod.
Theo một nghiên cứu mới đây (trong tạp chí “The journal of clinical
endocrinology & metabolism” năm 2007) thì tỉ lệ suy giáp ở người có thai có
biểu hiện lâm sàng chỉ chiếm khoảng 0,3-0,5% và tỉ lệ suy giáp có biểu hiện
trên xét nghiệm cận lâm sàng là 3-5% phụ nữ có thai [24].
Trong một nghiên cứu thì trong số 9403 phụ nữ có thai có TSH đo được
ở mức trên 6 mU /l [8]. Nguyên nhân do viêm tuyến giáp tự miễn chiếm 55%
với người suy giáp có triệu chứng cận lâm sàng và chiếm 80% người suy giáp
đó có biểu hiện cận lâm sàng [6].
- Dấu hiệu lâm sàng của suy giáp thai nghén rất kín đáo và khó chẩn đoán.
+ Triệu chứng sơ lạnh, da lạnh, tóc khô, táo bón, kém chú ý, dễ xúc
động... đều có thể gặp ở người có thai.

+ Các triệu chứng như thân nhiệt thấp, phù niêm, lưỡi to, giọng khàn...
thường chỉ gặp khi đó ở giai đoạn muộn.
+ Suy giáp dưới lâm sàng hay suy giáp sinh hóa là hình thức hay gặp
nhất của suy giáp trong thai kỳ. Có một số nghiên cứu báo cáo về tỷ lệ suy
giáp khi mang thai ở Ấn Độ với tỷ lệ mắc dao động từ 4,8% đến 11% [18].
Theo một nghiên cứu thì trong số 502.036 phụ nữ, 117.892 (23%) đã được
kiểm tra về tình trạng tuyến giáp thai do đo TSH, tỷ lệ thử nghiệm tăng lên
khi tuổi mẹ tăng lên. Trong số phụ nữ mang thai này, phụ nữ Châu Á có tỷ lệ
xét nghiệm cao nhất, ở mức gần 28%, trong khi phụ nữ Mỹ gốc Phi có tỷ lệ
thử nghiệm thấp nhất, ở mức 19% [13].


24

Rất khó khăn để phân biệt các triệu chứng của suy giáp dưới lâm sàng
với quá trình mang thai bình thường bởi vì chúng không có dấu hiệu điển
hình. Có thể không có bất kỳ dấu hiệu và triệu chứng nào gợi ý suy giáp như:
trầm cảm, tăng cân, da khô hay bong tróc, suy nhược cơ thể hoặc không chịu
được lạnh, mạch chậm, nhiệt độ cơ thể thấp và ngủ tăng lên. Một số thai phụ
có thể gặp khó khăn trong việc tập trung, suy nghĩ chậm chạp.
Suy giáp dưới lâm sàng là tình trạng các hormon kích thích tuyến giáp (TSH)
tăng nhưng nồng độ hormon thyroxine (T4) trong giới hạn bình thường [39].
Vì thế thai phụ cần được xét nghiệm để loại trừ suy giáp dưới lâm sàng từ quý
I của thai kỳ.
- Dấu hiệu cận lâm sàng của suy giáp thai nghén:
+ Nồng độ TSH huyết thanh tăng.
+ Nồng độ FT4 trong huyết thanh có thể thấp hoặc bình thường.
+ Kháng thể kháng tuyến giáp dương tính trong suy giáp do bệnh tự
miễn tuyến giáp.
Nồng độ TSH huyết thanh tăng cao hơn so với ngưỡng được xác định

là bệnh lý tuyến giáp, mức độ FT4 huyết thanh tiếp tục phân biệt giữa suy
giáp lâm sàng và suy giáp cận lâm sàng.
Nồng độ TSH 4,2 mIU/ml được chấp nhận như là giới hạn trên của
mức bình thường cho TSH [34]. Suy giáp lâm sàng được định nghĩa là một
TSH cao ( > 4,2 mIU/ml) kết hợp với nồng độ FT4 giảm. Suy giáp cận lâm
sàng được định nghĩa là một TSH huyết thanh > 4,2 mIU/ ml với nồng độ
FT4 bình thường.
- Hậu quả của suy giáp trong thai nghén:
+ Đối với người mẹ:
Nhiều nghiên cứu cho rằng thiếu máu hypothyroxydemia ở mẹ có liên
quan đến nguy cơ sinh non gấp 2.5 lần, tăng nguy cơ sinh non tự phát gấp 3.4
lần, và tăng nguy cơ sinh non rất cao 3.6 lần [42].


25

Suy giáp cũng làm tăng nguy cơ bị thai lưu, rau bong non, đẻ non...
Suy giáp còn có thể gây thiếu máu cho thai phụ, xuất huyết sau sinh và
có khả năng gây rối loạn chức năng tuyến giáp sau khi đẻ. Theo kết quả của
chúng tôi, phụ nữ trên 30 tuổi không có nguy cơ cao về chứng suy giáp hơn
phụ nữ dưới 30 tuổi [47].
Thai phụ bị suy giáp tiền lâm sàng, bị các tai biến sản khoa như trên
khoảng 1/3 so với suy giáp lâm sàng . Tuy nhiên, nếu được theo dõi và điều
trị tốt thì giảm nguy cơ cho thai phụ. Vì vậy, cần chẩn đoán sớm và theo dõi,
điều trị cho thai phụ.
+ Đối với phôi thai và trẻ: tăng nguy cơ trẻ bị nhẹ cân khi đẻ, tử vong
chu sinh, chậm phát triển thần kinh, có thể gây bệnh tuyến giáp bẩm sinh cho
trẻ sau này. Có tác giả cho rằng: Nhóm của chúng tôi đã phân tích mối quan
hệ giữa mức TSH ở phụ nữ có thai và trí thông minh của trẻ. Kết quả cho thấy
trẻ em có TSH ≥3.93 mIU / L có chỉ số phát triển trí tuệ thấp hơn (MDI) và

chỉ số phát triển tâm thần [37].
Khi suy giáp không được điều trị, các dấu hiệu và triệu chứng dần dần
có thể trở nên nghiêm trọng hơn.
Các triệu chứng lâm sàng của suy giáp có thể bị nhầm lẫn hoặc thay đổi
bởi những dấu hiệu của quá trình mang thai. Dấu hiệu tăng hưng phấn của tim
mạch ở thai phụ suy tuyến giáp có thể bị nhầm với một số dấu hiệu thay đổi
của thai kỳ. Ngược lại, các triệu chứng khác thường gặp trong khi mang thai
có thể bị nhầm lẫn với dấu hiệu của suy giáp: mệt mỏi, giữ nước, chuột rút cơ
bắp, táo bón, da và tóc khô. Dấu hiệu thực sự rõ ràng trong suy giáp như nhịp
tim chậm, nhạy cảm lạnh, giảm phản xạ, dị cảm của chi, thường ít xuất hiện
vì những phụ nữ suy giáp nặng thường khó có thai tự nhiên.
Mặc dù nhiều phụ nữ suy giáp có thể không có triệu chứng, tuy nhiên
xét nghiệm chức năng tuyến giáp có thể xác định chẩn đoán bệnh.