Đánh giá thực trạng chảy máu sau đẻ tại khoa phụ sản bệnh viện đa khoa trung ương thái nguyên trong 2 năm 2010 – 2011

BỘYTẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÁI NGUYÊN

NGUYỄN CHÍ CƢỜNG

ĐÁNH GIÁ THỰC TRẠNG CHẢY MÁU SAU ĐẺ
TẠI KHOA PHỤ SẢN BỆNH VIỆN ĐA KHOA
TRUNG ƢƠNG THÁI NGUYÊN TRONG 2
NĂM 2010 – 2011

LUẬN ÁN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II

Thái Nguyên, năm 2012


BỘYTẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÁI NGUYÊN

NGUYỄN CHÍ CƢỜNG

ĐÁNH GIÁ THỰC TRẠNG CHẢY MÁU SAU ĐẺ
TẠI KHOA PHỤ SẢN BỆNH VIỆN ĐA KHOA
TRUNG ƢƠNG THÁI NGUYÊN TRONG 2 NĂM 2010 - 2011

LUẬN ÁN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II
Chuyên ngành: Sản phụ khoa
Mã số: CK. 62.72.13.03

Ngƣời hƣớng dẫn khoa học:
GS.TS. NGUYỄN ĐỨC VY
BSCKII. NGUYỄN MINH HỒNG

Thái Nguyên, năm 2012


LỜI CAM ĐOAN

Tơi cam đoan cơng trình nghiên cứu này, là do tự bản
thân tôi thực hiện tại khoa sản BVĐKTƯTN, khơng trùng lặp
với một cơng trình nào của các tác giả khác. Các số liệu
trong bản luận án này là hồn tồn trung thực và chưa từng
được cơng bố trong bất kỳ một cơng trình nào khác.

NGUYỄN CHÍ CƢỜNG


LỜI CẢM ƠN

Để hồn thành luận án này, tơi đã nhận được sự giúp đỡ chân tình từ
các Thầy cơ giáo, các nhà khoa học, nhiều bạn bè và đồng nghiệp.
Với lịng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tơi xin chân thành cảm ơn tới:
TTND.GS.TS. Nguyễn Đức Vy, người thầy đã trực tiếp hướng dẫn, dìu dắt tơi
trong q trình học tập, nghiên cứu và hồn thành luận án này. BSCKII Thầy
thuốc ưu tú Nguyễn Minh Hồng, người thầy đã động viên giúp đỡ, chỉ bảo
cho tôi trong quá trình học tập và hồn thành luận án này.
Tơi xin trân trọng cảm ơn sự quan tâm giúp đỡ nhiệt tình của: Đảng uỷ,
Ban Giám hiệu, khoa Sau đại học, Bộ môn Phụ sản Trường Đại học Y Thái
Nguyên; Đảng uỷ, Ban Giám đốc, tập thể Phòng KHTH, Phòng TCCB, bạn
bè và đồng nghiệp trong BVĐKTƯTN đã tạo điều kiện giúp đỡ tơi trong q
trình học tập và thu thập số liệu để hồn thành luận án này.
Cuối cùng, tơi xin bày tỏ lịng biết ơn vơ hạn tới gia đình, người thân,

bạn bè đã chia sẻ cùng tơi những khó khăn, động viên và tạo điều kiện để tơi
có thể yên tâm dành mọi tâm huyết thực hiện luận án này.
NGUYỄN CHÍ CƢỜNG


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
BVĐKTƯTN

: Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên

BVPSTW

: Bệnh viện Phụ Sản Trung ương

CSSK

: Chăm sóc sức khoẻ

CMSĐ

: Chảy máu sau đẻ

KHTH

: Kế hoạch tổng hợp

KCM

: Khoảng cách mẫu

KSTC

: Kiểm soát tử cung

PP

: Phương pháp

RÂĐ

: Rách âm đạo

RCTC

: Rách cổ tử cung

RBN

: Rau bong non

RTĐ

: Rau tiền đạo

RLĐM

: Rối loạn đông máu

SNN

: Số ngẫu nhiên

TSM

: Tầng sinh môn

TSG

: Tiền sản giật

TCCB

: Tổ chức cán bộ

TĐHYDTN

: Trường Đại học Y-Dược Thái Nguyên

TC

: Tử cung

TCBP

: Tử cung bán phần

TCHT

: Tử cung hoàn toàn

WHO

: Tổ chức Y tế Thế giới (World Health Organization)


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ................................................................................................................................................1

Chƣơng 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU..................................................................3
1.1. Khái niệm chảy máu sau đẻ................................................................... 3
1.2. Một số đặc điểm giải phẫu và sinh lý liên quan tới CMSĐ...................4
1.3. Các nguyên nhân gây CMSĐ.................................................................7
1.4. Chẩn đoán CMSĐ................................................................................ 13
1.5. Các hậu quả của CMSĐ....................................................................... 16
1.6. Các phương pháp xử trí CMSĐ............................................................17
1.7. Đề phòng CMSĐ..................................................................................22
Chƣơng 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU........................25
2.1. Địa điểm và thời gian nghiên cứu........................................................ 25
2.2. Đối tượng nghiên cứu...........................................................................25
2.3. Phương pháp nghiên cứu......................................................................25
Chƣơng 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU..............................................................34
3.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu...........................................................34
3.2. Tỷ lệ chảy máu sau đẻ, nguyên nhân và một số yếu tố liên quan đến
CMSĐ tại khoa Phụ sản BVĐKTƯTN năm 2010 - 2011......................................39
3.3. Đánh giá phương pháp xử trí chảy máu sau đẻ.................................................45
Chƣơng 4. BÀN LUẬN...................................................................................50
4.1. Tỷ lệ, nguyên nhân và một số yếu tố liên quan đến CMSĐ tại
khoa Phụ sản BVĐKTƯTN trong năm 2010-2011........................................50
4.2. Đánh giá các phương pháp xử trí CMSĐ tại khoa Phụ sản
BVĐKTƯTN.............................................................................................................................64

KẾT LUẬN........................................................................................................................70
KHUYẾN NGHỊ................................................................................................................72
TÀI LIỆU THAM KHẢO ........................................................................................................................
PHIẾU THU THẬP THÔNG TIN ....................................................................................................
DANH SÁCH BỆNH NHÂN ..................................................................................................................


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1: Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi..........................................34
Bảng 3.2: Phân bố đối tượng nghiên cứu theo số lần sinh.........................................35
Bảng 3.3: Phân bố đối tượng nghiên cứu theo số lượng thai....................................36
Bảng 3.4: Phân bố đối tượng nghiên cứu theo trọng lượng thai.............................37
Bảng 3.5: Phân bố đối tượng nghiên cứu theo cách kết thúc thai nghén...........38
Bảng 3.6: Tỷ lệ chảy máu sau đẻ tại khoa Phụ sản BVĐKTƯTN năm 2010-2011 .. 39

Bảng 3.7: Thời gian phát hiện chảy máu sau đẻ...............................................................40
Bảng 3.8: Phân loại nguyên nhân gây chảy máu sau đẻ..............................................40
Bảng 3.9: Mối liên quan gi a tuổi của thai phụ và chảy máu sau đẻ...................41
Bảng 3.10: Mối liên quan gi a số lần sinh và chảy máu sau đẻ..............................42
Bảng 3.11: Mối liên quan gi a cách kết thúc thai nghén và CMSĐ....................42
Bảng 3.12: Mối liên quan gi a số lượng thai và chảy máu sau đẻ.......................43
Bảng 3.13: Mối liên quan gi a trọng lượng thai và chảy máu sau đẻ.................43
Bảng 3.14: Mối liên quan gi a đờ tử cung và số lần sinh...........................................44
Bảng 3.15: Mối liên quan gi a đờ tử cung và trọng lượng thai..............................44
Bảng 3.16: Liên quan gi a cách kết thúc thai nghén đường dưới và rác TSM,
âm đạo, cổ tử cung....................................................................................................45
Bảng 3.17: Tỷ lệ thành cơng các PP xử trí CMSĐ.........................................................45
Bảng 3.18: Kết quả xử trí chảy máu sau đẻ do đờ tử cung........................................46
Bảng 3.19: Kết quả xử trí CMSĐ do rách cổ tử cung, âm đạo, TSM..................46
Bảng 3.20: Kết quả xử trí chảy máu sau đẻ do rau tiền đạo......................................47

Bảng 3.21: Kết quả xử trí chảy máu sau đẻ do rau cài răng lược...........................47
Bảng 3.22: Kết quả xử trí chảy máu sau đẻ do rau bong non...................................48
Bảng 3.23: Tỷ lệ điều trị CMSĐ bằng PP truyền dịch truyền máu.......................48
Bảng 3.24: Tình trạng sàn phụ sau điều trị chảy máu sau đẻ....................................49
Bảng 4.1: So sánh tỷ lệ CMSĐ tại BVĐKTƯTN với các địa phương khác. . .50
Bảng 4.2: So sánh tỷ lệ CMSĐ do đờ tử cung với các tác giả khác.....................57


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi.....................................34
Biểu đồ 3.2. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo số lần sinh....................................35
Biểu đồ 3.3. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo số lượng thai...............................36
Biểu đồ 3.4. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo trọng lượng thai........................37
Biểu đồ 3.5. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo cách kết thúc thai nghén. .. 38
Biểu đồ 3.6. Tỷ lệ CMSĐ sau đẻ qua các năm nghiên cứu........................................39


1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Chảy máu sau đẻ (CMSĐ) là một trong 5 tai biến sản khoa, đứng đầu
trong các nguyên nhân gây tử vong mẹ. CMSĐ là một tai biến thường gặp
trong các cuộc đẻ. Đó là một tai biến nguy hiểm có thể gặp ở bất kỳ thai phụ
nào, cả thai phụ có nguy cơ thấp cũng như thai phụ có nguy cơ cao. Theo
thống kế của Tổ chức Y tế Thế giới, hàng năm có khoảng 585.000 trường hợp
tử vong mẹ, 99% trong số đó là ở các nước đang phát triển là nguyên nhân
hàng đầu CMSĐ (31%) [47],[51],[52].
Tại Pháp: Theo nghiên cứu của Cohen R.W, Olivennes, tỷ lệ tử vong

mẹ do CMSĐ chiếm 28% trong tổng số tử vong do các biến chứng sản khoa
[81].
Tại Việt Nam: Theo Nguyễn Đức Vy tỷ lệ CMSĐ chiếm tới 67,4% các
tai biến sản khoa và tử vong mẹ do nguyên nhân này là 66,8% trong số tử
vong do biến chứng sản khoa [50].
Theo nghiên cứu Phạm Thị Hải CMSĐ tại Bệnh viện Phụ sản Trung
ương 2004-2007 tỷ lệ tử vong mẹ là 1,02% [25].
Theo Bùi Thị Thoan nghiên cứu về "Thực trạng tai biến sản khoa tại
tỉnh Thái Bình 6/2008 đến 5/2009" thì tỷ suất chết mẹ/100.000 trẻ sơ sinh
sống là 73,9/100.000 trường hợp sinh sống [44] và một số tác giả khác cũng
có kết quả tương tự [21[, [22] [30].
Theo nhận xét tình hình tử vong mẹ giai đoạn 2009-2010 của Vụ Sức
khòe Bà mẹ - Trẻ em Bộ Y tế, tỷ lệ tử vong mẹ do CMSĐ là 2,4% .Một số
Trung tâm chăm sóc sức khoẻ sinh sản và một số bệnh viện các tỉnh thì tỷ suất
chết mẹ vào khoảng 44,3%/100.000 ca đẻ sống [6], [8], [9].
Có nhiều nguyên nhân có thể gây CMSĐ như: Đờ tử cung, sót rau,
chấn thương đường sinh dục, rối loạn đơng máu… nếu phát hiện sớm các


2

ngun nhân gây CMSĐ có biện pháp xử trí đúng và kịp thời thì sẽ hạ thấp tỷ
lệ tử vong mẹ do CMSĐ [22], [76], [80].
Gần đây các nhà sản khoa đã có nh ng nghiên cứu và nh ng phương
pháp dự phịng tích cực ở giai đoạn 3 của cuộc chuyển dạ đẻ để đề phòng
nguy cơ đờ tử cung nhằm giảm tỷ lệ CMSĐ [9], [17], [18], [19], [53].
Ở Việt Nam tỷ lệ thiếu máu ở phụ n đặc biệt là phụ n mang thai cịn
cao. Vì vậy dù lượng máu mất khơng nhiều cũng có thể đe doạ tới tính mạng
của thai phụ đã bị thiếu máu.
Trong 60 năm CSSKSS của khoa sản Bệnh viện Đa khoa Trung ương

Thái Ngun (BVĐKTƯTN) đã xử trí thành cơng nhiều trường hợp bị CMSĐ
nhưng cũng có nh ng trường hợp không thành công dẫn đến tử vong mẹ do
CMSĐ. Tuy nhiên, do tính chất cấp cứu và mức độ nguy hiểm của CMSĐ đây
vẫn là một nguy cơ nghiêm trọng đe dọa đến tính mạng và ảnh hưởng tới sức
khỏe của thai phụ, cho tới nay chưa có cơng trình nghiên cứu nào về CMSĐ
tại khoa Phụ sản BVĐKTƯTN. Để làm cơ sở cho Lãnh đạo bệnh viện và Sở
Y tế chỉ đạo về chuyên môn, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:
“Đánh giá thực trạng chảy máu sau đẻ tại khoa Phụ sản bệnh viện
đa khoa trung ương Thái Nguyên trong 2 năm 2010-2011”.
Nghiên cứu nhằm mục tiêu:
1. Xác định tỷ lệ, nguyên nhân và một số yếu tố liên quan đến
CMSĐ tại khoa Phụ sản BVĐKTƢTN trong 2 năm 2010 - 2011.
2. Đánh giá phƣơng pháp xử trí CMSĐ tại khoa Phụ sản
BVĐKTƢTN trong 2 năm 2010 - 2011.


3

Chƣơng 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Khái niệm chảy máu sau đẻ
Theo "Hướng dẫn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khoẻ sinh sản"
do Bộ Y tế xuất bản năm 2009, sau đẻ nếu có chảy máu âm đạo quá 500 ml
được gọi là CMSĐ. CMSĐ là biến chứng thường gặp nhất và là nguyên nhân
gây tử vong mẹ hàng đầu. CMSĐ bao gồm tất cả các trường hợp chảy máu
sau khi sổ thai mà lượng máu chảy quá mức bình thường, tức là lượng máu
chảy ra 500 ml trở lên,[7],[8],[9]
CMSĐ bao gồm tất cả các trường hợp chảy máu từ đường sinh dục sau
khi sổ thai, mà lượng máu chảy ra q mức bình thường hoặc có ảnh hưởng
xấu đến toàn trạng của sản phụ [1], [2],[4],[5]. CMSĐ có thể xảy ra sớm trong

vịng 24h đầu sau sổ thai hoặc xảy ra muộn hơn 24h sau đẻ cho tới 6 tuần của
thời kỳ hậu sản [60], [61],[63],[64].
Tuy nhiên, việc đánh giá số lượng máu mất bất thường sau đẻ có khác
nhau, tuỳ theo từng tác giả và việc đánh giá số lượng máu mất thường khơng
chính xác và thấp hơn so với thực tế. Hơn n a mức độ ảnh hưởng đến tính
mạng cịn phụ thuộc vào tình trạng sức khoẻ của sản phụ. Với lượng máu mất
như nhau, sản phụ khơng bị thiếu máu có thể chịu đựng được, nhưng sẽ rất
nguy hiểm cho tính mạng của sản phụ đã bị thiếu máu sẵn từ trước đó. Chảy
máu có thể diễn ra từ từ, ít một trong nhiều giờ, khó chẩn đốn là CMSĐ cho
đến khi sản phụ có biểu hiện sốc. Nhưng cũng có thể CMSĐ diễn ra ồ ạt, chỉ
trong vài phút đã có thể ảnh hưởng cấp tính tới tình trạng của sản phụ.
Người ta cũng thấy rằng, mức độ nguy hiểm của CMSĐ khơng chỉ phụ
thuộc vào lượng máu mất mà cịn phụ thuộc vào thể trạng của sản phụ. Vì vậy
tuỳ từng trường hợp cụ thể mà người bác sỹ sản khoa phải đánh giá và xử trí


4

linh hoạt, chứ không phải chỉ thụ động đợi đến khi lượng máu mất trên 500ml
hoặc khi bệnh nhân có chống mất mất máu mới xử trí, nhiều khi do cứng
nhắc mà dẫn đến xử trí chậm trễ và gây ra nh ng hậu quả đáng tiếc.
1.2. Một số đặc điểm giải phẫu và sinh lý liên quan tới CMSĐ
1.2.1. Đặc điểm giải phẫu và sinh lý cơ tử cung
Tử cung là một khối cơ trơn rỗng ở gi a, tạo thành buồng tử cung. Tử
cung gồm 3 lớp, tính từ trong ra ngoài là niêm mạc, cơ tử cung và phúc mạc.
Lớp cơ tử cung đóng vai trị quan trọng trong cơ chế cầm máu sau đẻ. Ở phần
thân, cơ tử cung có 3 lớp: lớp ngồi là cơ dọc, trong là lớp cơ vòng và ở gi a
là lớp cơ đan. Lớp cơ đan là lớp dày nhất, đan chéo bao quanh các mạch máu
ở tử cung. Sau khi đẻ lớp cơ này co lại bóp nghẹt các mạch máu giúp cầm
máu cơ học. Khi trương lực cơ tử cung mất hoặc giảm các mạch máu không

bị chèn ép gây CMSĐ,[1],[2],[4],[66] .
Đoạn dưới tử cung khơng có lớp cơ đan, nên trong nh ng trường hợp sau
đẻ có rau tiền đạo, đó cũng là nguyên nhân gây CMSĐ. Đờ tử cung là nguyên
nhân hay gặp nhất của CMSĐ. Theo Nguyễn Đức Vy (2002), nghiên cứu về tình
hình CMSĐ tại Viện BVBMTSS trong 6 năm (1996-2001), cho thấy tỷ lệ CMSĐ
do đờ tử cung là 33,5% [50]. Theo Phạm Thị Xuân Minh tỷ lệ băng CMSĐ do
đờ tử cung là 31,6% và theo Phạm Thị Hải thì tỷ lệ này là 27,8%. Anderson J và

cộng sự cũng đã nghiên cứu và đưa ra tỷ lệ CMSĐ là 70% [25], [33], [54].
1.2.2. Đặc điểm giải phẫu, sinh lý bánh rau
Bánh rau hình trịn dẹt, giống như một cái đĩa úp vào mặt trong buồng
tử cung. Bánh rau có đường kính trung bình 16-20cm, dầy 2-3cm ở trung tâm
và mỏng dần đến rìa bánh rau, chỗ mỏng nhất khoảng 0,5cm. Khi thai đủ
tháng bánh rau nặng khoảng 500gram (1/6 trọng lượng thai nhi). Thông
thường bánh rau bám ở mặt trước hoặc mặt sau đáy tử cung, nếu rau bám
xuống đoạn dưới tử cung, hay cổ tử cung gọi là rau tiền đạo.


5

Bánh rau gồm ba phần:
- Ngoại sản mạc: Chính là phần niêm mạc tử cung ở vùng rau bám, nếu
lớp này bị tổn thương (như viêm niêm mạc tử cung, hút thai, nạo thai nhiều
lần…) làm cho gai rau bám vào lớp cơ tử cung gây nên rau cài răng lược.
- Trung sản mạc: Có các gai rau phát triển trong hồ huyết, có 2 loại gai
rau là gai rau bám và gai rau dinh dưỡng. Gai rau bám, bám vào nóc hồ huyết
để kết nối rau và tử cung, gọi là gai rau chức phận. Gai rau dinh dưỡng lơ
lửng trong hồ huyết đảm nhiệm chức năng trao đổi dinh dưỡng gi a mẹ và
thai, hay gai rau chức năng.
- Nội sản mạc là phần màng lót phía buồng ối, có cuống rốn bám vào,

trong cuống rốn có động mạch và tĩnh mạch rốn. Nội sản mạc là màng mỏng,
khơng thấm nước, có vai trị bảo vệ thai nhi và tham gia vào cơ chế sinh ra và
tiêu chuyển nước ối.
- Mỗi gai rau cấu tạo bởi một trục sợi mạch, bằng mô sợi Reticulin thưa
và tế bào nuôi các nhánh của mạch máu cuống rốn, bao quanh bằng lớp tế bào
mới. Máu mẹ từ động mạch đổ vào hồ huyết trở về bằng tĩnh mạch, như vậy
có sự thông nhau gi a động mạch và tĩnh mạch ở hồ huyết, nên khi đờ tử cung
thường gây chảy máu ồ ạt [1], [2], [4], [5].
1.2.3. Sinh lý sổ rau
Sổ rau là giai đoạn thứ ba của cuộc đẻ, đó là giai đoạn quan trọng nhất
của cuộc đẻ thường. Nếu sau đẻ thai và mẹ bình thường thì tiên lượng về phía
mẹ hồn tồn phụ thuộc vào sự sổ rau và sự co hồi của tử cung sau đẻ. Về mặt
sinh lý, sổ rau chia làm ba giai đoạn (3 thì) [1], [3], [5] .
- Thì rau bong và rau xuống: Sau khi sổ thai, tử cung co bóp mạnh trở
lại, vì thế diện sau bám cũng co nhỏ lại theo, nhưng bánh rau khơng có tính
đàn hồi như cơ tử cung nên bánh rau sẽ nhăn nhúm lại dày lên và bị bong ra.
Từ nơi rau bong sẽ tạo thành khối máu tụ sau rau. Khối máu tụ này to dần làm


6

bong rau nhiều hơn, kết hợp với cơn co tử cung làm bong rau và màng rau.
Cơn co tử cung và trọng lượng cục máu sau rau làm rau bong toàn bộ, đồng
thời cơn co tử cung đẩy rau và màng rau xuống đoạn dưới tử cung.
- Thì sổ rau: dưới ảnh hưởng của cơn co tử cung, rau đã bong sẽ được
tống xuống đoạn dưới tử cung, xuống âm đạo và sổ ra ngồi âm hộ.
- Thì cầm máu: sau khi sổ rau, tử cung rỗng sẽ bóp chặt lại, lớp cơ đan
thắt lại làm cho các mạch máu bị bóp nghẹt lại thực hiện tắc mạch sinh lý để
cầm máu. Hiện tượng cầm máu sẽ được hoàn chỉnh bởi cơ chế đông máu tạo
thành các cục máu đông bít các đầu mao mạch.

1.2.4. Những rối loạn trong giai đoạn sổ rau
CMSĐ sẽ xảy ra nếu có nh ng rối loạn ở các thì của giai đoạn sổ rau.
- Thì rau bong: rau sẽ khơng bong hồn tồn nếu cơn co tử cung yếu

hoặc rau sẽ bám chặt do nội mạc tử cung có sẹo, viêm nội mạc tử cung, u xơ
tử cung hay tử cung bị dị dạng.
- Thì sổ rau: do cơn co tử cung yếu hoặc do cơn co tử cung quá mạnh gây
co thắt quá chặt làm rau bị kẹt lại trong buồng tử cung, khơng sổ ra ngồi được.

- Thì cầm máu: do có rối loạn cơn co khiến cơ tử cung khơng bóp chặt
vào các mạch máu hoặc do rối loạn đông máu gây nên CMSĐ. Tử cung co
hồi khơng tốt có thể do cịn sót rau hoặc do ảnh hưởng của các loại thuốc mê,
thuốc giãn cơ dùng trong chuyển dạ. Trong giai đoạn này tạo nút tiểu cầu tại
nơi thành mạch bị tổn thương và có tham gia của thành mạch tại nơi tổn
thương đó là hiện tượng co mạch tự cầm máu [28], [47] .
- Khi thành mạch bị tổn thương sẽ xảy ra hiện tượng co mạch cục bộ
nhờ các phản xạ thần kinh làm giảm tốc độ dòng chảy ngăn ngừa mất máu.
- Tiểu cầu dính kết vào các sợi collagen của tổ chức liên kết dưới nội
mạc và kết dính vào nhau tạo nút tiểu cầu
- Khi kết dính tiểu cầu giải phóng ra nhiều yếu tố:


7

+ Yếu tố tiểu cầu 1: Có tác dụng làm tăng tốc độ hình thành thrombin.
+ Yếu tố tiểu cầu 2: Làm tăng hình thành fibrin.
+ Yếu tố tiểu cầu 3: Tham gia hình thành thromboplastin.
+ Yếu tố tiểu cầu 4: Kháng heparin.
+ Yếu tố tiểu cầu 5: Tác dụng ngưng kết tiểu cầu.
+ Yếu tố tiểu cầu 6: Serotonin làm co mạch.

+ Yếu tố tiểu cầu 7: Kháng fibrinolyzin.
+ Yếu tố tiểu cầu 8: Retractozyn làm co cục máu.
+ Yếu tố tiểu cầu 9: Làm giảm khả năng thẩm thấu của thành mạch.
1.3. Các nguyên nhân gây CMSĐ
Theo R.W. Cohen các nguyên nhân hay gặp nhất của CMSĐ là đờ tử
cung, sót rau và chấn thương đường sinh dục [81].
1.3.1. Đờ tử cung sau đẻ
Đờ tử cung là nguyên nhân hay gặp nhất của CMSĐ. Do tử cung không co
chặt thành khối an toàn sau đẻ để thực hiện tắc mạch sinh lý, do đó gây CMSĐ là
nguyên nhân hay gặp nhất. Theo Anderson J và cộng sự, CMSĐ do đờ tử cung
chiếm tới 70% [54], và một số tác giả nước ngoài khác [66], [69], [79].

Theo Goffinet.F, và cộng sự tỷ lệ đờ tử cung trong CMSĐ là 59% [82].
Trong nghiên cứu của Pernoll M. L là 50% [73].
Ở Việt Nam, theo Nguyễn Đức Vy tỷ lệ CMSĐ do đờ tử cung đứng
hàng đầu, chiếm 33,5% tại Viện Bảo vệ Bà mẹ Trẻ sơ sinh trong giai đoạn
1996-2001 [50].
Đờ tử cung có thể gặp trong các trường hợp:
- Chất lượng cơ tử cung yếu do đẻ nhiều lần, tử cung có sẹo mổ cũ, u
xơ tử cung, tử cung dị dạng, tử cung kém phát triển…
- Tử cung bị căng giãn quá mức do thai to, đa thai, đa ối. Bình thường
tử khi chưa có thai chỉ có dung tích chứa khoảng vài mililit. Nhưng khi có


8

thai, tử cung dãn ra, nếu khi thai đủ tháng, với trọng lượng thai nhi trung bình
là 3000g-3200g, bánh rau 500g và nước ối 500ml tử cung cung có thể dãn và
chứa trung bình 4500ml. Tuy nhiên, khi thai to, đa thai và đa ối, đặc biệt với
đa ối mạn, tử cung có thể dãn to và chứa được 7000-8000ml. Trong nh ng

trường hợp thai to, đa thai và đa ối nguy cơ đở tử cung là rất cao.
Ngoài nh ng yếu tố trên, nh ng yếu tố về chuyển dạ kéo dài, gây chuyển
dạ bằng oxytocin, nhiễm khuẩn tử cung, sử dụng các thuốc làm giảm co bóp
tử cung, các thuốc gây mê và nh ng trường hợp sản phụ bị suy nhược cơ thể,
thiếu máu nặng, tiền sản giật cũng là nguy cơ cao đối với CMSĐ.
Theo Nguyễn Thị Ngọc Phượng, và cộng sự tỷ lệ CMSĐ ở sản phụ đẻ
song thai cao gấp 2,8 lần so với sản phụ đẻ một thai. Nguy cơ CMSĐ ở nh ng
sản phụ đẻ lần thứ tư trở lên, nguy cơ cao gấp ba lần so với sản phụ đẻ lần đầu
[39].
Theo Phạm Thị Xuân Minh, nguy cơ đờ tử cung tăng gấp 2 lần ở nh ng
sản phụ đẻ lần hai so với nh ng sản phụ đẻ lần một, tăng gấp 3,14 lần so với
nh ng sản phụ đẻ lần ba và nh ng sản phụ đẻ lần thứ tư trở lên nguy cơ đờ tử
cung tăng gấp 3,5 lần [34]. TheoTrần Châu Hà nguy cơ CMSĐ ở người đẻ lần
ba trở lên cao gấp 2,4 lần so với người đẻ con so và gấp 1,4 lần so với người
đẻ con thứ hai [23], cũng tương tự của một số tác giả nghiên cứu khác [40],
[56], [62].
Theo Combs C.A., và cộng sự nếu giai đoạn sổ rau kéo dài trên 30
phút thì nguy cơ CMSĐ tăng lên hơn bốn lần với nh ng người đẻ song thai
thường, tỷ lệ CMSĐ tăng hơn 3,3 lần so với nh ng người đẻ một thai [60].
Nghiên cứu của Am J Obst gynecol cũng cho biết tỷ lệ đờ tử cung trong
CMSĐ là 44,7% trong đó 7,61% có sử dụng spactein sulfate, 6,85% đẻ song
thai 6,6% có sử dụng các thuốc giảm co bóp tử cung một cách lạm dụng [53].


9

1.3.2. Lộn tử cung
Lộn tử cung là khi đáy tử cung bị lộn vào trong buồng tử cung hay
trong âm đạo. Mặc dù đây là biến chứng hiếm gặp trong CMSĐ, có thể gặp
trong 24 giờ tới 6 tuần sau đẻ là lộn tử cung bán cấp tính tỷ lệ hiếm gặp. Tại

Pakistan là 1/1584 ca đẻ, ở Hoa Kỳ, Anh, Nauy là 1/25000 ca đẻ [71]. Trong
cuộc đẻ bị lộn tử cung thường mất máu ít nhất là 1000ml, thường hay gặp lộn
tử cung trong trường hợp con dạ đẻ nhiều lần, đẻ nhanh, đặc biệt đẻ ở tư thế
đứng, dây rau ngắn, quấn cổ nhiều vòng, lấy rau không đúng quy cách như
kéo mạnh dây rau khi rau chưa bong hoặc ấn lên đáy của một tử cung mềm.
1.3.3. Sót rau
Chảy máu là dấu hiệu sớm của sót rau, ngay sau khi sổ rau do các
xoang tĩnh mạch tại vùng rau bám khơng đóng lại được, ngun nhân có thể
do tiền sử sảy thai, nạo hút thai nhiều lần, do đẻ nhiều lần có tiền sử sót rau,
viêm niêm mạc tử cung, sau đẻ non, đẻ thai lưu. Nếu rau bị sót ít thì khơng
gây chảy máu nhiều sau khi sổ rau mà thường gây chảy máu muộn hơn một
vài ngày sau đẻ. Theo Nguyễn Đức Vy, ở Việt Nam tỷ lệ sót rau gây CMSĐ
là 9,5% [50]. Theo Phạm Thị Xuân Minh tỷ lệ này là 11,4% [34].
Theo Pelage J.p, và cộng sự, trong số nh ng trường hợp CMSĐ muộn phải
can thiệp bằng phẫu thuật thì nguyên nhân do sót rau chiếm tới 30% [71].
Anderson.J và cơng sự, cũng nhận xét rằng sót rau làm cho tử cung khơng co
chặt lại được. Vì vậy phải kiểm tra kỹ bánh rau để phát hiện sót rau hay có bánh
rau phụ, nếu nghi ngờ sót rau thì biện pháp kiểm soát tử cung là bắt buộc [54].

1.3.4. Rau bám chặt, rau cầm tù
Theo sinh lý, sự bong rau phải diễn ra một cách tự nhiên, sau khi sổ
thai 15-30 phút. Nếu sau sổ thai 30 phút mà rau khơng bong và sổ thì người
thày thuốc sản khoa phải can thiệp để lấy rau ra.


10

Rau bám chặt là trường hợp rau khó bong do lớp xốp kém phát triển
nhưng vẫn có thể bóc được toàn bộ bánh rau bằng tay.
Rau cầm tù là trường hợp rau đã bong hồn tồn nhưng khơng sổ tự

nhiên được vì bị mắc kẹt ở một sừng của tử cung do một vòng thắt của cơ
đan. Hay gặp rau cầm tù trong trường hợp tử cung bị dị dạng, tử cung hai
sừng. Khi đó chỉ cần cho tay vào buồng tử cung là có thể lấy rau ra được vì
rau đã bong hồn tồn. Rau bám chặt và rau cầm tù làm kéo dài giai đoạn sổ
rau, cản trở việc co hồi tử cung nên gây CMSĐ.
Theo Trần Châu Hà, tỷ lệ rau bám chặt và rau cầm tù trong CMSĐ là
4,1% [23], tương tự theo tác gải Nguyễn Đức Vy tỷ lệ này là 4,5% [50], còn
theo Bạch Thị Cúc, rau bám chặt, rau cầm tù trong CMSĐ chiếm 5,3% [16].
1.3.5. Rau cài răng lược
Rau cài răng lược là trường hợp gai rau bám trực tiếp vào cơ tử cung
đôi khi xuyên sâu vào lớp cơ tử cung, gi a các gai rau và cơ tử cung không có
lớp xốp của ngoại sản mạc (lớp bong rau). Theo Nguyễn Đức Vy, tỷ lệ
CMSĐ do rau cài răng lược chiếm 9%, tỷ lệ này theo nghiên cứu của ;
Phạm Thị Xuân Minh là 6,6% và theo nghiên cứu của Phạm Thị Hải là
4,9% [25], [34], [50]. Rau cài răng lược thường gặp ở nh ng người đẻ nhiều
lần, nạo thai nhiều lần, tiền sử viêm niêm mạc tử cung, mổ đẻ cũ. Có thể chỉ
một phần bánh rau hay toàn bộ bánh rau bám vào lớp cơ tử cung, người ta
phân loại rau cài răng lược theo mức độ bám của gai rau vào cơ tử cung.
Rau cài răng lược toàn phần: là toàn bộ bánh rau bám vào cơ tử cung
do đó khơng bong ra được và vì vậy không gây chảy máu.
Rau cài răng lược bán phần: là chỉ một phần bánh rau bám vào lớp cơ
tử cung do vậy phần bánh rau không bám vào lớp cơ tử cung vẫn bong được
(còn phần bám vào cơ tử cung không bong được) gây chảy máu. Lượng máu


11

chảy ra nhiều hay ít tuỳ thuộc vào tình trạng co rút của lớp cơ tử cung và mức
độ rau bong.
1.3.6. Rau tiền đạo

Rau tiền đạo là rau không bám hoàn toàn vào thân tử cung mà một phần
hay toàn bộ bánh rau bám vào đoạn dưới tử cung. Cơ tử cung ở đoạn dưới tử
cung chỉ có 2 lớp khơng có lớp cơ đan, do đó các gai rau thường ăn sâu vào
lớp cơ tử cung, làm rạn nứt, chảy máu khi đẻ và khi rau bong.
Theo Trần Châu Hà, CMSĐ do nguyên nhân RTĐ chiếm tỷ lệ 4,8% các
CMSĐ và trong đó cắt tử cung để cầm máu chảy máu diện rau bám do RTĐ
tai BVPSTƯ (2001) là 94,6% [23]. Theo Phạm Thị Xuân Minh, cũng tại
BVPSTƯ (2004), CMSĐ do RTĐ là 14,2% [34].
1.3.7. CMSĐ do chấn thương đường sinh dục
Rách đường sinh dục trong khi đẻ có thể gây chảy máu rất nặng. Biến
chứng này hay gặp trong nh ng trường hợp đẻ khó, can thiệp thủ thuật hoặc
lấy thai bằng dụng cụ. Tuy nhiên, cũng có thể gặp trong nh ng trường hợp đẻ
dễ, nh ng trường hợp đẻ nhanh, đẻ rơi, đẻ thai nhỏ cũng dễ gây RCTC, TSM,
âm đạo vết RCTC, RÂĐ có thể lan tới đoạn dưới tử cung và được coi như vỡ
tử cung. Như vậy nguyên nhân CMSĐ do chấn thương đường sinh dục như
rách hoặc tụ máu âm đạo TSM, RCTC và vỡ tử cung đều là nh ng nguyên
nhân gây CMSĐ.
Tỷ lệ CMSĐ do chấn thương đường sinh dục theo Nguyễn Đức Vy là
23,8%, trong đó có 2% vỡ tử cung [50]. Theo Phạm Thị Xuân Minh tỷ lệ này
là 9%, theo Trần Châu Hà tỷ lệ này là 11,6%, theo Như Lê tỷ lệ là 27,25 % và
theo Phạm Thị Hải tỷ lệ này cũng là 11,6% [23], [25], [31], [34].
Theo Tổ chức Y Tế thế giới, cho rằng phải kiểm tra kỹ âm đạo, cho tất
cả các trường hợp sau đẻ. Còn với nh ng trường hợp có can thiệp thủ thuật sản
khoa thì việc kiểm tra TSM, âm đạo, cổ tử cung và tử cung sau đẻ


12

là bắt buộc. Trường hợp rách các mạch máu nằm dưới biểu mơ âm đạo, âm hộ
có thể gây nên khối máu tụ (hematomas). Khối máu tụ này thường không tự

cầm được mà có thể lan rộng tới dây chằng rộng hoặc lan tới sau phúc mạc.
Dấu hiệu chảy máu bị che lấp và có thể trở nên rất nguy hiểm vì nó có thể tiến
triển trong vài giờ mà khơng phát hiện ra và khi phát hiện ra thì bệnh nhân đã
có biểu hiện chống do mất máu.
1.3.8. CMSĐ do rối loạn đông máu
Theo Pelage J. P, và cộng sự thì rối loạn đơng máu chiếm tới 7,87% các
ngun nhân gây CMSĐ [72], theo Oei P. L. CMSĐ do rối loạn đông máu
chiếm 5,82%[69] .
- Các nguyên nhân sản khoa gây RLĐM
Sự giảm fibrinogen hay gặp trong đẻ thai lưu, rau bong non, tắc mạch
ối, tiền sản giật, sản giật, choáng chảy máu do vỡ tử cung.
Sinh lý bệnh của rối loạn đông máu do các nguyên nhân này là do
Thromboplastin xâm nhập vào máu mẹ tạo nên sự hoạt hố con đường ngoại
sinh. Thoạt đầu có sự tăng đông dẫn tới sự tiêu thụ tiểu cầu, fibrinogen, các
yếu tố V, VII và XIII, đôi khi hầu như bị tiêu hồn tồn. Trong khi hiện tượng
đơng máu trong lịng mạch đang tiến triển có xu hướng tắc mạch do cục máu
đơng, vì vậy sự hoạt hố của hệ thống tan fibrin là một cơ chế tự bảo vệ trong
đông máu rải rác trong lòng mạch. Chất plasmin được sản xuất rất nhiều vượt
quá khả năng của các kháng plasmin. Các plasmin lưu thông trong máu gây
nên sự thuỷ phân protein cũng như thuỷ phân protein của các fibrinogen lưu
thông trong máu với sự hiện diện của các yếu tố V và VIII và dẫn tới sự giải
phóng các sản phẩm thối hố của fibrin vào tuần hồn.
- Các bệnh về đông máu khác
Như các bệnh xuất huyết giảm tiểu cầu, sốt xuất huyết, viêm gan… là
các yếu tố nguy cơ cao của CMSĐ.