Nghiên cứu cơ cấu bệnh tật và chi phí khám chữa bệnh do bảo hiểm xã hội hà nội quản lý giai đoạn 2012 2014

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO - BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CƠNG CỘNG

HỒNG THỊ THÚY LÀNH

H
P

NGHIÊN CỨU CƠ CẤU BỆNH TẬT VÀ CHI PHÍ
KHÁM CHỮA BỆNH DO BẢO HIỂM XÃ HỘI HÀ NỘI
QUẢN LÝ GIAI ĐOẠN 2012-2014

U

LUẬN VĂN THẠC SỸ QUẢN LÝ BỆNH VIỆN

H

MÃ SỐ CHUYÊN NGÀNH: 60.72.07.01

Hà Nội, 2015


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO - BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CƠNG CỘNG

HỒNG THỊ THÚY LÀNH

H
P

NGHIÊN CỨU CƠ CẤU BỆNH TẬT VÀ CHI PHÍ
KHÁM CHỮA BỆNH DO BẢO HIỂM XÃ HỘI HÀ NỘI
QUẢN LÝ GIAI ĐOẠN 2012-2014

U

LUẬN VĂN THẠC SỸ QUẢN LÝ BỆNH VIỆN

H

MÃ SỐ CHUYÊN NGÀNH: 60.72.07.01

Hướng dẫn khoa học

: TS. Phạm Lương Sơn

Tư vấn hỗ trợ

: TS. Nguyễn Quỳnh Anh

Hà Nội, 2015


i

LỜI CẢM ƠN

Trước tiên, tôi xin gửi tới Ban giám hiệu cùng các các thầy giáo, cô giáo
trường Đại học Y tế Cơng Cộng tấm lịng kính trọng và biết ơn sâu sắc, đã trang bị
kiến thức, sự nhiệt huyết trong nghiên cứu khoa học cho tôi trong suốt quá trình học

tập và nghiên cứu tại trường.
Tơi xin bày tỏ lịng kính trọng và biết ơn sâu sắc đến TS. Phạm Lương Sơn
– Trưởng Ban thực hiện chính sách Bảo hiểm Y tế - Bảo hiểm xã hội Việt Nam và
TS. Nguyễn Quỳnh Anh – Phó Trưởng Bộ mơn Kinh tế y tế và Tài chính y tế - Đại
học Y tế Công Cộng đã luôn truyền đạt cho tôi kiến thức, kinh nghiệm nghiên cứu

H
P

khoa học và những kiến giải q báu trong q trình hồn thiện luận văn.
Tơi xin chân thành cảm ơn Ngưởi thầy, Người anh: Ths-BS. Lê Văn PhúcPhó Ban thực hiện chính sách Bảo hiểm Y tế - Bảo hiểm xã hội Việt Nam đã ln
tận tình hướng dẫn, giúp đỡ và động viên tơi trong q trình thu thập số liệu và hồn
thiện đề tài nghiên cứu.

U

Tôi xin chân thành cảm ơn Lãnh đạo Bảo hiểm xã hội Hà Nội và Lãnh đạo
Ban thực hiện chính sách Bảo hiểm Y tế - Bảo hiểm xã hội Việt Nam đã giúp đỡ tơi
hồn thiện luận văn.

H

Tôi xin chân thành cảm ơn các anh chị, các bạn trong lớp Cao học Quản lý
bệnh viện khóa 6 đã chia sẻ, động viên, giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và
thực hiện đề tài nghiên cứu.

Sau cùng, tơi xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc tới những người thân trong
gia đình, những người bạn thân thiết đã cùng tơi vượt qua những khó khăn và
giành cho tơi những tình cảm, sự chăm sóc u thương trong suốt q trình học
tập và hồn thành luận văn.

Hà Nội, tháng 10 năm 2015

Hoàng Thị Thúy Lành


ii

MỤC LỤC
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT .............................................................................. v
DANH MỤC BẢNG .......................................................................................... vi
DANH MỤC BIỂU ĐỒ ................................................................................... viii
TÓM TẮT NGHIÊN CỨU ................................................................................ ix
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................... 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU. ............................................................................... 3
CHƯƠNG I: TỔNG QUAN ................................................................................ 4
1.1. Khái niệm về Bảo hiểm Y tế, chi phí và một số vấn đề liên quan ................. 4
1.1.1. Khái niệm Bảo hiểm Y tế ......................................................................... 4

H
P

1.1.2. Nguyên tắc của Bảo hiểm Y tế................................................................... 5
1.1.3. Quỹ Bảo hiểm Y tế .................................................................................... 6
1.1.4. Nhóm đối tượng tham gia Bảo hiểm Y tế................................................... 6
1.1.5. Quyền lợi của người tham gia Bảo hiểm Y tế ............................................ 6
1.1.6. Khái niệm chi phí ...................................................................................... 7

U

1.1.7. Tuyến chun mơn kỹ thuật ....................................................................... 7

1.1.8. Quy định đăng kí KCB BHYT ban đầu của người tham gia BHYT ........... 7
1.1.9. Phân loại cơ cấu bệnh tật theo theo ICD 10 ............................................... 8

H

1.2. Quá trình hình thành và phát triển Bảo hiểm Y tế ở Việt Nam ...................... 9
1.3. Phương thức chi trả chi phí KCB BHYT cho cơ sở y tế .............................. 12
1.3.1. Phương thức chi trả theo giá ngày giường bệnh ....................................... 12
1.3.2. Phương thức chi trả theo phí dịch vụ ....................................................... 13
1.3.3. Phương thức chi trả khoán định suất theo số thẻ ...................................... 14
1.3.4. Phương thức chi trả theo nhóm chẩn đoán ............................................... 16
1.4. Thực trạng cơ cấu bệnh tật và chi phí y tế tại một số nước trên thế giới ...... 17
1.4.1. Thực trạng cơ cấu bệnh tật trên thế giới ................................................... 17
1.4.2. Chi phí y tế tại một số nước trên thế giới ................................................. 18
1.5. Một số nghiên cứu về cơ cấu bệnh tật và chi phí KCB BHYT tại Việt Nam19
1.5.1. Một số nghiên cứu cơ cấu bệnh tật tại Việt Nam...................................... 19
1.5.2. Một số nghiên cứu về chi phí KCB BHYT tại Việt Nam ........................ 20


iii

1.6. Một số thông tin về địa bàn nghiên cứu ...................................................... 22
1.6.1. Một số thông tin chung về địa bàn nghiên cứu ......................................... 22
1.6.2. Thực trạng tham gia BHYT và sử dụng dịch vụ KCB BHYT do BHXH Hà
Nội quản lý giai đoạn 2012-2014 ...................................................................... 23
1.7. Khung lý thuyết ......................................................................................... 29
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU................... 30
2.1. Đối tượng nghiên cứu ................................................................................. 30
2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu ............................................................... 30
2.3. Thiết kế nghiên cứu .................................................................................... 30

2.4. Cỡ mẫu ....................................................................................................... 30

H
P

2.5. Phương pháp thu thập số liệu...................................................................... 31
2.6. Các biến số nghiên cứu ............................................................................... 32
2.7. Phương pháp phân tích số liệu .................................................................... 33
2.8. Đạo đức của nghiên cứu ............................................................................. 34
2.9. Hạn chế của nghiên cứu .............................................................................. 34

U

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .......................................................... 35
3.1. Cơ cấu bệnh tật của đối tượng tham gia KCB BHYT do BHXH Hà Nội quản
lý giai đoạn 2012-2014 ...................................................................................... 35

H

3.2. Chi phí KCB BHYT do BHXH Hà Nội quản lý giai đoạn 2012-2014 ......... 42
3.2.1. Chi phí KCB ngoại trú và điều trị nội trú BHYT giai đoạn 2012-2014 .... 42
3.2.2. Chi phí KCB BHYT theo chương bệnh giai đoạn 2012-2014 .................. 55
3.2.3. Phân tích chi phí KCB BHYT một số chẩn đoán theo tuyến CMKT ....... 65
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ................................................................................ 72
4.1. Cơ cấu bệnh tật của đối tượng tham gia KCB BHYT do BHXH Hà Nội quản
lý giai đoạn 2012-2014 ...................................................................................... 72
4.2. Chi phí KCB BHYT do BHXH Hà Nội quản lý giai đoạn 2012-2014 ......... 74
4.2.1. Chi phí KCB BHYT nội trú và ngoại trú giai đoạn 2012-2014 ................ 74
4.2.2. Chi phí KCB BHYT theo chương bệnh giai đoạn 2012-2014 .................. 81
4.2.3. Phân tích chi phí KCB BHYT một số chẩn đoán theo tuyến CMKT ........ 84

iv

KẾT LUẬN ...................................................................................................... 86
KHUYẾN NGHỊ ............................................................................................... 87
TÀI LIỆU THAM KHẢO ................................................................................. 88
PHỤ LỤC ......................................................................................................... 93
PHỤC LỤC 1: Bảng biến số.............................................................................. 93
PHỤ LỤC 2: Nhóm đối tượng tham gia BHYT theo Luật BHYT năm 2008 ..... 96
PHỤ LỤC 3: Bảng kiểm cơ cấu bệnh tật và chi phí KCB BHYT theo chương
bệnh và một số chẩn đoán do BHXH Hà Nội quản lý giai đoạn 2012-2014 ....... 98
PHỤ LỤC 4: Bảng kiểm thu thập số liệu chi phí KCB do BHXH Hà Nội quản lý
giai đoạn 2012-2014 ........................................................................................ 100

H
P

PHỤ LỤC 5: Hướng dẫn phỏng vấn sâu Lãnh đạo BHXH Việt Nam và Lãnh đạo
BHXH Hà Nội ................................................................................................ 103

H

U


v

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT
BHXH

Bảo hiểm xã hội

BHYT

Bảo hiểm Y tế

CMKT

Chuyên môn kĩ thuật

ICD

Phân loại bệnh tật quốc tế (International Classification of Diseases)

KCB

Khám chữa bệnh

OECD

Tổ chức hợp tác và phát triển kinh tế ( Organization for Economic Cooperation and Development)

PVS

Phỏng vấn sâu

WHO

Tổ chức y tế thế giới (World Health Organization)

H
P

H

U


vi

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1: Các loại hình Bảo hiểm Y tế ................................................................... .5
Bảng 1.2: Chi phí khám chữa bệnh Bảo hiểm Y tế giai đoạn 2008-2012................ 12
Bảng 1.3: Số lượng tham gia BHYT của BHXH Hà Nội giai đoạn 2012-2014 ...... 23
Bảng 1.4: Số lượt KCB BHYT (nội trú và ngoại trú) giai đoạn 2012-2014 ........... .24
Bảng 1.5: Số lượt KCB ngoại trú BHYT giai đoạn 2012-2014 ........................... .25
Bảng 1.6: Số lượt điều trị nội trú BHYT giai đoạn 2012-2014 ............................. .26
Bảng 1.7: Tổng số ngày điều trị nội trú BHYT giai đoạn 2012-2014 .................... .27
Bảng 1.8: Tần suất KCB BHYT trên đầu thẻ giai đoạn 2012-2014 ........................ 28
Bảng 3.1: 10 chương bệnh có số lượt KCB BHYT cao nhất giai đoạn 2012-2014 . 35

H
P

Bảng 3.2: Chi phí KCB BHYT (nội trú và ngoại trú) giai đoạn 2012-2014 ........... 42
Bảng 3.3: Cơ cấu chi phí KCB BHYT giai đoạn 2012-2014 .................................. 43
Bảng 3.4: Chi phí KCB BHYT ngoại trú giai đoạn 2012-2014 .............................. 45
Bảng 3.5: Chi phí KCB BHYT ngoại trú trung bình của các nhóm đối tượng tham
gia BHYT giai đoạn 2012-2014 ............................................................................. 46

U

Bảng 3.6: Chi phí KCB BHYT ngọai trú trung bình giữa các năm giai đoạn 20122014 ...................................................................................................................... 47
Bảng 3.7: Cơ cấu chi phí KCB BHYT ngoại trú giai đoạn 2012-2014 ................... 48

H

Bảng 3.8: Chi phí điều trị BHYT nội trú giai đoạn 2012-2014 ............................... 50
Bảng 3.9: Chi phí KCB BHYT nội trú trung bình của các nhóm đối tượng tham gia
BHYT giai đoạn 2012-2014 .................................................................................. 51
Bảng 3.10: Chi phí KCB BHYT nội trú trung bình giữa các năm giai đoạn 20122014 ...................................................................................................................... 52
Bảng 3.11: Cơ cấu chi phí điều trị nội trú BHYT giai đoạn 2012-2014 .................. 53
Bảng 3.12: 10 chương bệnh có chi phí KCB BHYT cao nhất ............................... 55
Bảng 3.13: Chi phí trung bình một lượt KCB ngoại trú BHYT theo 10 chương bệnh
có chi phí cao nhất ................................................................................................. 57
Bảng 3.14: Chi phí trung bình một đợt điều trị nội trú BHYT theo 10 chương bệnh
có chi phí cao nhất ................................................................................................. 58


vii

Bảng 3.15: Chi phí điều trị BHYT trung bình viêm phế quản, viêm tiểu phế quản
cấp theo tuyến CMKT .......................................................................................... 65
Bảng 3.16: Chi phí điều trị BHYT trung bình bệnh tăng huyết áp theo tuyến
CMKT.. ................................................................................................................. 67
Bảng 3.17: Chi phí điều trị BHYT trung bình bệnh đái tháo đường theo tuyến
CMKT ................................................................................................................... 69

H

P

H

U


viii

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1 : Số lượt KCB BHYT ngoại trú theo chương bệnh năm 2012 ............. 36
Biểu đồ 3.2: Số lượt KCB BHYT ngoại trú theo chương bệnh năm 2013 ............. 37
Biểu đồ 3.3: Số lượt KCB BHYT ngoại trú theo chương bệnh năm 2014 ............. 38
Biểu đồ 3.4: Số lượt điều trị nội trú BHYT theo chương bệnh năm 2012 .............. 39
Biểu đồ 3.5: Số lượt điều trị nội trú BHYT theo chương bệnh năm 2013 .............. 40
Biểu đồ 3.6: Số lượt điều trị nội trú BHYT theo chương bệnh năm 2014 .............. 41
Biểu đồ 3.7: Cơ cấu chi phí điều trị ngoại trú BHYT theo nhóm đối tượng tham gia
BHYT ................................................................................................................... 49
Biểu đồ 3.8: Cơ cấu chi phí điều trị nội trú BHYT của các nhóm đối tượng tham gia

H
P

BHYT ................................................................................................................... 54
Biểu đồ 3.9: 10 chương bệnh có chi phí KCB ngoại trú BHYT cao nhất năm 2012
.............................................................................................................................. 59
Biểu đồ 3.10: 10 chương bệnh có chi phí KCB ngoại trú BHYT cao nhất năm 2013 .
.............................................................................................................................. 60

U

Biểu đồ 3.11: 10 chương bệnh có chi phí KCB ngoại trú BHYT cao nhất năm 2014 .
.............................................................................................................................. 61
Biểu đồ 3.12: 10 chương bệnh có chi phí điều trị nội trú BHYT cao nhất năm 2012 .

H

.............................................................................................................................. 62
Biểu đồ 3.13: 10 chương bệnh có chi phí điều trị nội trú BHYT cao nhất năm 2013 .
.............................................................................................................................. 63
Biểu đồ 3.14: 10 chương bệnh có chi phí điều trị nội trú BHYT cao nhất năm 2014 .
.............................................................................................................................. 64


ix

TĨM TẮT NGHIÊN CỨU
Nhằm cung cấp thơng tin cập nhật về tình hình KCB BHYT giúp các nhà
hoạch định chính sách có thêm cơ sở, dữ liệu nghiên cứu chính sách BHYT mới để
điều tiết quỹ KCB BHYT hiệu quả và đảm bảo quyền lợi cho người tham gia
BHYT, chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Cơ cấu bệnh tật và chi phí khám chữa
bệnh do Bảo hiểm xã hội Hà Nội quản lý giai đoạn 2012-2014” với mục tiêu (1)
Mô tả cơ cấu bệnh tật của đối tượng tham gia KCB BHYT do BHXH Hà Nội quản
lý giai đoạn 2012-2014, (2) Mơ tả chi phí KCB nội trú, ngoại trú BHYT, chi phí
KCB BHYT theo chương bệnh và chi phí KCB BHYT của một số chẩn đốn theo
tuyến chun mơn kĩ thuật do BHXH Hà Nội quản lý giai đoạn 2012-2014.

H
P

Bằng phương pháp hồi cứu số liệu thứ cấp (14.010.647 hồ sơ KCB ngoại trú
BHYT và 1.171.505 hồ sơ điều trị nội trú BHYT) từ 1/1/2012 đến 31/12/2014 tại
các cơ sở y tế tuyến quận/huyện, tuyến tỉnh/thành phố, tuyến trung ương/tương
đương do BHXH Hà Nội quản lý và phương pháp nghiên cứu định tính (phỏng vấn
sâu Lãnh đạo BHXH Việt Nam và BHXH Hà Nội) nhằm làm rõ kết quả định lượng

U

thu được kết quả sau: Số lượt điều trị nội trú và ngoại trú BHYT cao nhất ở chương
bệnh hơ hấp chiếm 17-26%. Chi phí KCB BHYT năm sau tăng so với năm trước
125%, nhóm hưu trí, ưu đãi xã hội có tỷ trọng chi phí KCB BHYT cao nhất chiếm

H

một nửa tổng chi phí. Chi phí KCB nội trú BHYT cao nhất ở chương bệnh khối u
chiếm 19-21%, chi phí KCB ngoại trú BHYT cao nhất ở chương bệnh hệ tuần hồn
chiếm 15-19%. Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa trung vị số ngày điều trị
nội trú, trung vị chi phí 1 đợt điều trị nội trú và trung vị chi phí 1 lượt KCB ngoại
trú BHYT giữa các tuyến chuyên môn kĩ thuật điều trị bệnh viêm phế quản, tiểu phế
quản cấp, bệnh tăng huyết áp và bệnh đái tháo đường.
Để nâng cao việc quản lý quỹ BHYT hiệu quả cần có chính sách điều tiết bổ
sung kinh phí đối với những cơ sở KCB có nhiều đối tượng người cao tuổi, người
mắc bệnh mãn tính đăng ký KCB BHYT ban đầu, tiến tới xem xét việc giao quỹ
KCB theo đối tượng tham gia BHYT đăng ký ban đầu và theo mức độ sử dụng dịch
vụ y tế (tần suất, chi phí).


1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Nghị định số 299/HĐBT ngày 15/08/1992 của Hội đồng Bộ trưởng (nay là
Chính phủ) ban hành Điều lệ Bảo hiểm Y tế (BHYT) đánh dấu sự ra đời của chính
sách BHYT ở Việt Nam. Qua hai thập kỷ, BHYT từng bước phát triển và đạt được
những thành tựu quan trọng. Số người tham gia BHYT không ngừng tăng lên từ
5,6% dân số vào năm 1993 lên 66,8% dân số vào năm 2012 [3]. Cùng với ngân sách
nhà nước dành cho y tế, BHYT đã tạo ra nguồn tài chính cơng đáng kể cho việc
khám, chữa bệnh góp phần thực hiện mục tiêu cơng bằng trong chăm sóc sức khỏe
nhân dân và đảm bảo an sinh xã hội. Sau hơn 20 năm triển khai BHYT, Việt Nam
đang hướng tới Bảo hiểm Y tế toàn dân, chỉ tiêu tới năm 2020 sẽ đạt ít nhất 80%

H
P

dân số tham gia BHYT [32].

Luật BHYT ban hành năm 2008 đã quy định các đối tượng tham gia BHYT,
người tham gia BHYT được quyền đăng kí nơi khám chữa bệnh BHYT ban đầu tại
các cơ sở y tế theo quy định (trừ một số đối tượng thuộc diện được quản lý, bảo vệ
sức khỏe) [2], [13], [31]. Cách xác định quỹ KCB BHYT tại cơ sở KCB theo

U

phương thức chi trả theo phí dịch vụ hay theo phương thức chi trả khoán định suất
đều dựa trên số lượng của nhóm đối tượng tham gia BHYT [2]. Các nghiên cứu về
chi phí KCB BHYT theo nhóm đối tượng năm 2006 cho thấy trong khi người nghèo

H

là đối tượng tham gia BHYT chiếm tỷ trọng cao nhất nhưng lại sử dụng ít dịch vụ y
tế nhất, ngược lại đối tượng BHYT tự nguyện có tỷ lệ tham gia BHYT thấp nhất thì

lại có tỷ lệ sử dụng dịch vụ y tế cao, nhóm hưu trí, mất sức là nhóm ln có tần suất
sử dụng dịch vụ KCB BHYT cao [27]. Nhóm đối tượng tự nguyện năm 2012 thu
2.418 tỷ đồng trong khi BHXH phải chi trả gấp 3 lần tức là hơn 7.000 tỷ đồng,
nhóm hưu trí và ưu đãi xã hội số thu BHYT năm 2012 là 6.152 tỷ đồng thì BHXH
phải chi trả hơn 10.000 tỷ đồng tức là gần gấp đôi số thu, trong khi đó nhóm người
lao động số thu BHYT là 15.077 tỷ đồng thì số chi chưa đến 1/3 [5].
Theo quy định của Luật BHYT ở Việt Nam, người tham gia BHYT có quyền
đăng kí KCB BHYT ban đầu nên có sự mất cân bằng giữa các nhóm đối tượng tham
gia BHYT đăng kí ban đầu tại cơ sở KCB, điều đó ảnh hưởng đến quỹ KCB BHYT
tại cơ sở đó do nếu cơ sở y tế nào có nhiều đối tượng hưu trí hay tự nguyện đăng kí


2

KCB BHYT ban đầu thì sẽ khó cân đối quỹ KCB BHYT, ngược lại cơ sở y tế nào
nhiều người lao động hay học sinh, sinh viên đăng kí KCB BHYT ban đầu thì sẽ dễ
cân đối quỹ KCB BHYT hơn. Vậy BHXH đã chi trả chi phí KCB BHYT của người
tham gia BHYT như thế nào? Và cơ cấu bệnh tật của người tham gia BHYT hiện
nay ra sao và ảnh hưởng đến quỹ BHYT như thế nào?
Hà Nội là trung tâm chính trị, kinh tế, văn hóa xã hội của cả nước, là nơi có
hệ thống cơ sở y tế phát triển mạnh, tập trung hầu hết các bệnh viện đầu ngành của
cả nước. Nếu như năm 1993 có 272,27 nghìn người tham gia BHYT đến cuối năm
2013 đã có 4.671 nghìn người người tham gia BHYT đạt tỷ lệ bao phủ 68,69% dân
số. Năm 2013, BHXH Hà Nội kí hợp đồng với 769 đơn vị (từ tuyến xã đến tuyến

H
P

trung ương), trong đó có 404 cơ sở y tế nhận đăng kí KCB BHYT ban đầu, có
44/404 đơn vị vượt quỹ với tổng số tiền là hơn 102,82 tỷ đồng. Trong 35 đơn vị y

tế trực thuộc Sở Y tế Hà Nội tham gia thực hiện thanh toán theo định suất bao gồm
5 bệnh viện và 30 trung tâm y tế có 8 đơn vị vượt quỹ số tiền là hơn 36,07 tỷ đồng
[1].

U

Như vậy, Luật BHYT ban hành năm 2008 đã phân nhóm đối tượng tham gia
BHYT, việc đăng kí KCB BHYT ban đầu theo sự lựa chọn của người tham gia,
phân bổ quỹ BHYT cho cơ sở y tế dựa theo số lượng nhóm đối tượng tham gia

H

BHYT. Và đó có thể là một trong những ngun nhân gây nên tình trạng có cơ sở y
tế dư quỹ BHYT, có sở sở y tế lại vượt quỹ với mức giá dịch vụ như nhau. Việc xác
định cơ cấu bệnh tật và chi phí KCB BHYT mơ tả thực trạng chi phí KCB BHYT,
cơ cấu bệnh tật theo nhóm đối tượng để thấy được sự ảnh hưởng đến quỹ BHYT
như thế nào. Điều đó sẽ giúp các nhà hoạch định chính sách có thêm những thơng
tin để thực hiện những chính sách tiếp theo để đảm bảo quyền lợi cho người tham
gia BHYT, phân bố thẻ BHYT tại cơ sở y tế đăng kí KCB ban đầu, xác định quỹ
KCB BHYT cho cơ sở y tế và điều tiết quỹ KCB BHYT một cách hiệu quả. Từ
những lý do trên chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Cơ cấu bệnh tật và chi phí
khám chữa bệnh do Bảo hiểm xã hội Hà Nội quản lý giai đoạn 2012-2014”


3

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU.
1. Mô tả cơ cấu bệnh tật của đối tượng tham gia KCB BHYT do BHXH Hà
Nội quản lý giai đoạn 2012-2014.
2. Mơ tả chi phí khám chữa bệnh nội trú, ngoại trú BHYT, chi phí khám chữa

bệnh BHYT theo chương bệnh và chi phí KCB BHYT của một số chẩn
đoán theo tuyến CMKT do BHXH Hà Nội quản lý giai đoạn 2012-2014.

H
P

H

U


4

CHƯƠNG I: TỔNG QUAN
1.1. Khái niệm về Bảo hiểm Y tế, chi phí và một số vấn đề liên quan
1.1.1. Khái niệm Bảo hiểm Y tế
Theo Tổ chức Y tế thế giới: Bảo hiểm Y tế xã hội là một hình thức trợ giúp,
quản lý vấn đề chăm sóc sức khỏe, dựa vào sự đóng góp của cá nhân, hộ gia đình,
doanh nghiệp và chính phủ nhằm trợ giúp các thành viên khi họ không may gặp rủi
ro, ốm đau cần phải khám và điều trị. BHYT giúp người bệnh được chia sẻ gánh
nặng về tài chính và đề cao tính cộng đồng xã hội [48].
Theo Tổ chức Lao động quốc tế: Bảo hiểm Y tế xã hội là hình thức được áp
dụng trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe con người. BHYT xã hội thường là một tổ

H
P

chức nhà nước giúp đỡ người dân chi trả các chi phí y tế từ nguồn kinh phí được
trích ra từ thuế hoặc mức đóng góp của người lao động và mức đóng góp này dựa
theo khả năng tài chính chứ khơng phải theo tình trạng sức khỏe của họ [44].

Theo Luật Bảo hiểm Y tế Việt Nam banh hành năm 2008: BHYT là hình
thức bảo hiểm được áp dụng trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe, nhằm đảm bảo chi

U

trả một phần hoặc tồn bộ chi phí khám chữa bệnh cho người tham gia BHYT khi
họ ốm đau, bệnh tật [31].

Ngoài BHYT xã hội do Nhà nước tổ chức thực hiện được cịn có BHYT tư

H

nhân hay BHYT thương mại và BHYT dựa theo cộng đồng. BHYT thương mại là
hình thức BHYT tự nguyện bổ sung cho BHYT xã hội, do các doanh nghiệp bảo
hiểm thương mại tiến hành nhằm mục đích lợi nhuận. Quyền lợi người tham gia
BHYT tự nguyện là sự thỏa thuận giữa công ty bảo hiểm và người tham gia bảo
hiểm. BHYT cộng đồng là mơ hình BHYT cộng đồng tham gia chia sẻ nguy cơ và
điều hành trực tiếp hoặc thơng qua đại diện của mình. Mơ hình BHYT cộng đồng
thích hợp cho những cộng đồng ở nơng thơn, cùng có mối liên hệ nhất định như
cùng nơi làm việc, cùng cư trú trong một đơn vụ hành chính, khó có thể tham gia
vào mơ hình BHXH quốc gia và có thể hoạt động chống lại sự bất cơng bằng trong
chăm sóc sức khỏe do hình thức thu viện phí đem lại [9], [12].
Các loại hình BHYT được so sánh dựa theo những tiêu chí điển hình như sau
[9], [12], [31], [47]:


5

Bảng 1.1: Các loại hình Bảo hiểm Y tế
Tiêu chí

BHYT xã hội

BHYT cộng đồng

BHYT thương mại

Hình thức tham gia

Bắt buộc

Tự nguyện

Tự nguyện

Mục đích hoạt động

Là chính sách xã Là chính sách xã Là hình thức kinh
hội, khơng vì mục hội, khơng vì mục doanh, vì mục tiêu
tiêu lợi nhuận

tiêu lợi nhuận

lợi nhuận

Theo thu nhập của Mức phí như nhau Theo tình trạng sức

Mức phí

người lao động

khỏe, nguy cơ rủi ro
ốm đau, tuổi thọ

Mức hưởng

H
P

Theo nhu cầu chi phí Theo nhu cầu chi Theo số tiền đóng
KCB thực tế. Khơng phí KCB thực tế. góp khi tham gia hợp
theo mức đóng

Khơng theo mức đồng bảo hiểm
đóng

Vai trị của Nhà nước

Có sự hỗ trợ tài Khơng có sự hỗ Khơng có sự hỗ trợ

U

chính từ phía nhà trợ tài chính từ tài chính từ phía nhà
nước

phía nhà nước

nước

H

Tại Việt Nam, BHYT là loại hình bảo hiểm do Nhà nước tổ chức thực hiện,
khơng vì mục đích lợi nhuận, huy động sự đóng góp của cá nhân, tập thể và cộng
đồng xã hội để chăm lo sức khỏe khám chữa bệnh cho nhân dân [31]. Đối chiếu với
bảng 1.1, BHYT Việt Nam là hình thức BHYT xã hội.
1.1.2. Nguyên tắc của Bảo hiểm Y tế
BHYT xã hội có những nguyên tắc riêng để đảm bảo sự công bằng, hiệu quả và
giúp phân biệt BHYT xã hội với các hoại hình BHYT thương mại. Bảo hiểm Y tế
xã hội bao gồm 5 nguyên tắc: (i) nguyên tắc về tính phi lợi nhuận: BHYT xã hội
được tổ chức thực hiện khơng vì mục tiêu lợi nhuận; (ii) đóng góp BHYT theo thu
nhập và sử dụng dịch vụ y tế theo nhu cầu điều trị, mức đóng BHYT được xác định
theo tỷ lệ phần trăm của tiền lương, tiền công, tiền lương hưu, tiền trợ cấp hoặc mức
lương tối thiểu của khu vực hành chính; (iii) mức hưởng BHYT theo mức độ bệnh


6

tật, nhóm đối tượng trong phạm vi quyền lợi của người tham gia BHYT; (iv) BHYT
bảo đảm chia sẻ rủi ro giữa những người tham gia BHYT; (v) chi phí khám bệnh,
chữa bệnh BHYT do quỹ BHYT và người tham gia BHYT cùng chi trả. Tùy theo
chính sách BHYT mỗi quốc gia mà quỹ BHYT được quản lý tập trung, thống nhất
tại 1 quỹ hoặc nhiều quỹ BHYT [11], [31]. Ở Đức có trên 200 quỹ BHYT, ở Thái
Lan có 3 quỹ BHYT [40], [41]. Tại Việt Nam, quỹ BHYT được quản lý tập trung,
thống nhất, công khai, minh bạch, bảo đảm cân đối thu, chi và được Nhà nước bảo
hộ [11], [31].
1.1.3. Quỹ Bảo hiểm Y tế
Quỹ BHYT hình thành từ nguồn đóng BHYT và các nguồn thu hợp pháp

H
P

khác, được sử dụng để chi trả chi phí KCB cho người tham gia BHYT, chi phí quản
lý bộ máy của tổ chức BHYT và những khoản chi phí hợp pháp khác liên quan đến
BHYT. Nguồn hình thành nên quỹ BHYT do người lao động, chủ sử dụng lao động,
cá nhân, ngân sách nhà nước và các nguồn thu khác đóng góp. Tại Việt Nam quỹ
BHYT được sử dụng 90% lập quỹ KCB BHYT, 5% để lập quỹ dự phòng BHYT và

U

5% chi phí quản lý BHYT. Quỹ KCB BHYT này được dùng để chi trả một phần
hoặc toàn bộ chi phí trong q trình khám và điều trị của bệnh nhân tham gia BHYT
[31].

H

1.1.4. Nhóm đối tượng tham gia Bảo hiểm Y tế
Nhóm đối tượng tham gia BHYT là nhóm bao gồm các đối tượng tham gia
BHYT theo quy định của Luật BHYT ban hành năm 2008. 6 nhóm đối tượng tham
gia BHYT trong đó nhóm 1 bao gồm người lao động, nhóm 2 bao gồm hưu trí và ưu
đãi xã hội, nhóm 3 là nhóm nghèo, cận nghèo; nhóm 4 là trẻ em dưới 6 tuổi, nhóm 5
là học sinh, sinh viên, nhóm 6 là đối tượng tự nguyện (phụ lục 1) [31].
1.1.5. Quyền lợi của người tham gia Bảo hiểm Y tế
Theo Luật BHYT ban hành năm 2008 quy định quyền lợi của người tham gia
BHYT bao gồm: (i) khám, chữa bệnh nội- ngoại trú, phục hồi chức năng, khám thai
định kỳ, sinh con; (ii) khám bệnh để sàng lọc, chẩn đoán sớm một số bệnh; (iii) vận
chuyển người bệnh; (iv) thuốc, hóa chất, vật tư y tế, dịch vụ kĩ thuật y tế theo danh
mục của Bộ Y tế sử dụng trong KCB được thanh toán theo quy định [31].


7

1.1.6. Khái niệm chi phí
Chi phí của một loại hàng hóa, dịch vụ là giá trị của nguồn lực được sử dụng
đển sản xuất ra hàng hóa, dịch vụ đó. Trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe, chi phí
(chi phí y tế) để tạo ra một dịch vụ y tế cụ thể hoặc một loạt các dịch vụ y tế là giá
trị của nguồn lực được sử dụng để tạo ra các dịch vụ y tế đó. Chi phí khám chữa
bệnh BHYT ở Việt Nam là chi phí của người bệnh BHYT được xác định theo giá
một phần viện phí tại các cơ sở y tế, chưa tính đến chi phí gián tiếp từ phía người
bệnh, chi phí cơ hội và một số yếu tố khác liên quan [11].
Đối với người cung cấp dịch vụ thì chi phí là tất cả những khoản người sử
dụng cần phải chi trả trên cơ sở đã tính đúng, tính đủ của việc chuyển giao dịch vụ.

H
P

Đối với người bệnh thì chi phí là tổng số tiền mà người bệnh phải có, để trả trực
tiếp cho các dịch vụ, cộng thêm các chi phí khác cần phải bỏ ra trong thời gian
dưỡng bệnh và mất mát do nghỉ ốm gây nên (chi phí gián tiếp và chi phí cơ hội) [9].
1.1.7. Tuyến chun mơn kỹ thuật

Phân tuyến chuyên môn kỹ thuật trong khám bệnh, chữa bệnh là phân loại cơ

U

sở khám bệnh, chữa bệnh thành các tuyến chuyên môn kỹ thuật quy định. Bệnh viện
tuyến trung ương bao gồm bệnh viện hạng đặc biệt, bệnh viện hạng I trực thuộc Bộ
y tế, các bệnh viện hạng I trực thuộc Sở y tế tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương.

H

Bệnh viện tuyến tỉnh/thành phố bao gồm bệnh viện hạng II trở xuống trực thuộc Bộ
y tế, bệnh viện hạng I, hạng II trực thuộc Sở y tế hoặc thuộc các bộ ngành. Tuyến
huyện/quận bao gồm bệnh viện hạng III, IV, bệnh viện chưa xếp hạng, trung tâm y
tế huyện có chức năng KCB ở địa phương chưa có bệnh viện tuyến huyện. Bệnh
viện tuyến xã/ phường/thị trấn bao gồm trạm y tế xã/ phường/thị trấn, trạm xá, trạm
y tế của cơ quan và phòng khám bác sĩ gia đình [15].
1.1.8. Quy định đăng kí KCB BHYT ban đầu của người tham gia BHYT
Thông tư 10/2009/TT-BYT ban hành ngày 14/8/2009 quy định về việc đăng
kí KCB BHYT ban đầu của người tham gia BHYT quy định 6 điều về việc đăng kí
KCB BHYT ban đầu của người tham gia BHYT như sau: (1) người tham gia BHYT
được quyền đăng kí khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh chữa bệnh
tuyến xã, tuyến huyện và tương đương, (2) người tham gia BHYT có quyền đăng kí


8

KCB tuyến tỉnh và tuyến trung ương khi người tham gia BHYT thường trú, tạm trú
có thời hạn hoặc làm việc trên địa bàn quận, huyện, thị xã, thành phố thuộc tỉnh
khơng có cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã, tuyến huyện và tương đương hoặc
các cơ sở đó không đáp ứng được việc khám bệnh, chữa bệnh ban đầu cho người
tham gia bảo hiểm y tế, (3) người thường trú, tạm trú có thời hạn hoặc làm việc trên
địa bàn quận, huyện, thị xã, thành phố thuộc tỉnh có các cơ sở khám bệnh, chữa
bệnh tuyến tỉnh và tuyến trung ương được đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm
y tế ban đầu tại các cơ sở đó theo quy định của Giám đốc Sở Y tế. Người có cơng
với cách mạng, người từ 85 tuổi trở lên được lựa chọn đăng ký khám bệnh, chữa
bệnh ban đầu tại một trong các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tuyến

H
P

tỉnh và tuyến trung ương, (4) trẻ em dưới 6 tuổi được lựa chọn đăng ký khám bệnh,
chữa bệnh ban đầu tại bệnh viện đa khoa, bệnh viện nhi tỉnh, thành phố, (5) người
tham gia bảo hiểm y tế thuộc đối tượng được quản lý, bảo vệ sức khoẻ của Ban Tổ
chức Trung ương Đảng được lựa chọn nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu
tại bệnh viện Hữu Nghị, bệnh viện Thống Nhất hoặc Bệnh viện C Đà Nẵng, (6) đối

U

tượng thuộc diện được quản lý, bảo vệ sức khỏe cán bộ của tỉnh, thành phố được
đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại phịng khám của Ban bảo vệ chăm sóc
sức khoẻ cán bộ tỉnh hoặc bệnh viện đa khoa tỉnh, thành phố [13].

H

1.1.9. Phân loại cơ cấu bệnh tật theo theo ICD 10
Phân loại bệnh tật quốc tế (The International Classification of Diseases :
ICD) là cơng cụ chẩn đốn tiêu chuẩn cho dịch tễ học, quản lý sức khỏe và mục
đích lâm sàng. Đây là công cụ được sử dụng tại tất cả các nước thành viên WHO
trong đó có Việt Nam dùng trong việc “Mã hoá lâm sàng” tức là sự chuyển đổi
các khái niệm về bệnh, các vấn đề sức khoẻ và các thủ thuật y tế từ dạng chữ viết
thành dạng mã ký tự chữ hoặc số để lưu trữ và phân tích dữ liệu. ICD giúp thống
nhất ngôn từ trong hồ sơ bệnh án giúp giải quyết vấn đề bất đồng tên gọi và khái
niệm trong y học do bất đồng ngôn ngữ giữa các nước hay do được đào tạo trong
các trường khác nhau trong cùng một quốc gia và ICD 10 phân loại cơ cấu bệnh tật
thành 21 chương bệnh [51] .


9

1.2. Quá trình hình thành và phát triển Bảo hiểm Y tế ở Việt Nam

Hội đồng bộ trưởng (nay là Chính phủ) đã ban hành quyết định số 45-HĐBT
ngày 24/4/1989 về việc thu một phần viện phí để cải thiện điều kiện phục vụ cho
bệnh nhân [25]. Trong thời gian này, Việt Nam bắt đầu thực hiện thí điểm BHYT
tại 4 tỉnh, thành phố là Hải Phòng, Vĩnh Phú (nay là Vĩnh Phúc và Phú Thọ), Quảng
Trị và Bến Tre đại diện cho các khu vực miền Bắc, Vùng Trung du Bắc Bộ, miền
Trung và miền Nam. Sau 3 năm thí điểm thực hiện BHYT, ngày 15/8/1992 chính
sách BHYT đầu tiên của Việt Nam ra đời, đánh dấu bằng Nghị định số 299-HĐBT
của Hội đồng Bộ trưởng ban hành kèm theo Điều lệ BHYT, huy động sự đóng góp
của cá nhân, tập thể và cộng đồng xã hội để tăng cường chất lượng KCB [6]. Năm

H
P

1993 số người tham gia BHYT cả nước đạt 3,79 triệu người với số thu BHYT mới là
101 tỷ đồng thì đến năm 1997 đã có trên 9 triệu người tham gia BHYT với số thu
BHYT đạt 585 tỷ đồng, trong đó có trên 3,3 triệu người tham gia BHYT tự nguyện
[7].

Tuy nhiên, do là giai đoạn đầu thực hiện chính sách, hệ thống văn bản pháp

U

luật quy định cịn đang vừa làm vừa hồn thiện cho nên bộc lộ những bất cập cần
giải quyết đó là: (i) chủ sử dụng lao động ở các doanh nghiệp không mua BHYT
cho người lao động, số người tham gia BHYT cịn thấp, (ii) quỹ khơng tập trung

H

thống nhất mà giao cho các địa phương quản lý dẫn đến tình trạng quyền lợi KCB
của người tham gia BHYT khơng thống nhất trên phạm vi tồn quốc, vì vậy không

thể điều tiết phần dư quỹ từ các địa phương khác để bù đắp phần bội chi quỹ cục bộ
tại 19 tỉnh thành phố năm 1997 [6].
Trước những bất cập trong quá trình thực hiện nghị định 299, ngày13/8/1998
Nghị định 58/1998/NĐ-CP được Thủ tướng Chính phủ ký ban hành. Theo đó, tổ
chức bộ máy được thống nhất theo hệ thống dọc từ trung ương đến địa phương, quỹ
được tập trung và điều tiết bởi BHYT Việt Nam, quy định rõ đối tượng BHYT,
phạm vi quyền lợi khám, chữa bệnh BHYT được mở rộng, bổ sung quy định về
trách nhiệm cùng chi trả chi phí KCB của người bệnh và qui định trần trong thanh
toán nội trú [30].


10

Cũng trong giai đoạn này có sự thay đổi về bộ máy, hệ thống BHYT Việt
Nam sát nhập sang hệ thống BHXH. Quỹ BHYT trở thành một quỹ thành phần của
quỹ BHXH được quản lý tập trung, thống nhất toàn diện theo Quy chế quản lý tài
chính đối với BHXH Việt Nam. Sau 7 năm thực hiện nghị định 58/CP, đến cuối
năm 2004 diện bao phủ BHYT đã đạt 21,1% dân số, số thu BHYT đạt 2.331 tỷ
đồng chiếm 28-32% tổng chi ngân sách nhà nước cấp cho cơ sở KCB vừa đảm bảo
ngồn thu ổn định cho hoạt động khám KCB, vừa đảm bảo tính cơng bằng qua cơ
chế BHYT [35]. Bên cạnh những kết quả đạt được, chính sách BHYT giai đoạn này
cũng bộc lộ một số bất cập. Những bất cập đó được coi là chính sách “thắt chặt quỹ
BHYT”, hạn chế quyền lợi của người có thẻ BHYT và được dư luận đánh giá là có

H
P

xu hướng nghiêng về “nhiều lợi ích hơn” cho cơ quan quản lý quỹ BHYT [27].
Sự ra đời Nghị định 63/2005/NĐ-CP mở rộng thêm nhiều loại hình đối tượng
tham gia BHYT tự nguyện, quyền lợi của người tham gia BHYT cũng được mở rộng

(thanh toán dịch vụ kĩ thuật cao, thanh tốn tai nạn giao thơng, chi phí vận chuyển, xét
nghiệm sàng lọc HIV, điều trị bệnh nhân AIDS, bệnh bẩm sinh, dị tật bẩm sinh, KCB ở

U

nước ngoài) [23]. Với các điều chỉnh trên, sau 2 năm thực hiện số đối tượng tham gia
BHYT tăng nhanh, nhất là đối tượng tự nguyện và người nghèo, người dân tộc thiểu số
được ngân sách nhà nước hỗ trợ 100% mức phí BHYT. Năm 2006 số người tham gia

H

BHYT đạt 36,87 triệu người, chiếm khoảng 43,9% dân số, tổng thu quỹ BHYT vào
khoảng 4.757 tỷ đồng [35].

Tuy nhiên quá trình thực hiện Nghị định 63 đã bộc lộ bất cập lớn nhất là
không có sự tương đồng giữa mức đóng và mức hưởng BHYT. Trong khi mức phí
BHYT khơng thay đổi thì quyền lợi của người tham gia BHYT được mở rộng gần
như tối đa, kết hợp với bỏ 20% cùng chi trả, bỏ trần thanh toán nội trú. Hệ quả là
quỹ BHYT đã bị mất cân đối nghiêm trọng, thâm hụt quỹ KCB BHYT trong năm
2006 là gần 1.000 tỷ đồng, tính đến hết năm 2009 số bội chi quỹ BHYT đã là trên
3.00 tỷ đồng, địi hỏi phải sớm có sự điều chỉnh chính sách [19], [20], [35].
Ngày 14/11/2008, Luật Bảo hiểm y tế được Quốc hội thơng qua, Luật có
hiệu lực từ ngày 01/7/2009. Đến ngày 27/7/2009 Chính phủ ban hành Nghị định
62/2009/NĐ-CP quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật


11

BHYT. Luật quy định 25 đối tượng tham gia BHYT chia thành 6 nhóm lớn, ngồi
các đối tượng thuộc diện tham gia BHYT bắt buộc theo các quy định trước đó thì

trẻ em dưới 6 tuổi, người thuộc hộ cận nghèo được đưa ngay vào diện tham gia
BHYT bắt buộc với sự hỗ trợ mức phí BHYT từ ngân sách nhà nước. Đối tượng
học sinh, sinh viên tham gia loại hình BHYT bắt buộc từ 01/01/2010 và các đối
tượng cịn lại (hộ gia đình nơng-lâm-ngư diêm nghiệp; hộ kinh doanh cá thể, thân
nhân người lao động) tham gia BHYT tự nguyện tuy nhiên hình thức BHYT tự
nguyện sẽ hết hiệu lực vào năm 2014 khi triển khai BHYT toàn dân, lúc đó tham
gia BHYT là bắt buộc. Mức đóng BHYT tối đa không quá 6% thống nhất chung
cho tất cả đối tượng tham gia (riêng đối tượng chính sách, ưu đãi xã hội Nhà nước

H
P

hỗ trợ mức đóng từ 30-50% theo từng đối tượng cụ thể). Luật quy định các đối
tượng tham gia BHYT có thời gian đóng khơng liên tục hoặc tham gia lần đầu thì
thời gian hưởng sau 30 ngày kể từ ngày đóng. Đối với người tự nguyện tham gia
BHYT đóng BHYT lần đầu hoặc đóng BHYT khơng liên tục thì thẻ BHYT có thời
điểm sử dụng sau 180 ngày tính từ ngày đóng BHYT đối với quyền lợi dịch vụ kĩ

U

thuật cao [31]. Quy định như vậy để hạn chế tình trạng người dân phát hiện bị bệnh
mới mua BHYT, phù hợp với nguyên tắc cùng chia sẻ trong BHYT, cân đối thu-chi
quỹ BHYT và góp phần xây dựng ý thức trách nhiệm của người dân trong việc

H

chăm sóc sức khỏe ban đầu của mình.

Luật cũng quy định cụ thể phạm vi quyền lợi được BHYT bao gồm cả một
số bệnh được khám sàng lọc, chẩn đoán sớm theo danh mục do Bộ y tế ban hành,

vấn đề cùng chi trả được quy định cụ thể áp dụng tỷ lệ khác nhau theo từng đối
tượng, sử dụng kĩ thuật cao (cùng chi trả từ 5-20%), lựa chọn bệnh viện điều trị
(cùng chi trả mức 30% đối với hạng 1 và đặc biệt, mức 50% bệnh viện hạng 2, mức
70% bệnh viện hạng 3), tuy nhiên mức cùng chi trả này cũng chỉ được áp dụng đến
hết năm 2014, từ năm 2015 trở đi mức cùng chi trả sẽ thay đổi [31]. Cùng với số
lượng người tham gia BHYT tăng qua các năm thì số lượt KCB và chi phí KCB
BHYT cũng tăng nhanh. Dưới đây là bảng chi phí KCB BHYT giai đoạn 20082012 [5]:


12

Bảng 1.2: Chi phí khám chữa bệnh Bảo hiểm Y tế giai đoạn 2008-2012
Năm

Số người tham

Lượt KCB BHYT

Chi KCB BHYT

gia BHYT

(lượt)

(tỷ đồng)

(nghìn người)

Nội trú

Ngoại trú

Nội trú

Ngoại trú

2008

39.749

4.578

66.455

5.103

4.537

2009

50.069

6.336

82.304

8.113

7.283

2010

52.497

8.331

93.752

9.721

8.960

2011

57.082

8.896

105.539

12.920

11.834

2012

58.977

10.117

111.843

17.070

14.335

H
P

Số người tham gia BHYT năm 2012 gấp khoảng 1,5 lần số người tham gia
BHYT năm 2008, tuy nhiên việc sử dụng dịch vụ y tế năm 2012 gấp hơn 2 lần năm
2008 theo đó là chi phí KCB BHYT năm 2012 gấp hơn 3 lần năm 2008. Đây là thách
thức cho các nhà quản lý chính sách trong việc điều tiết và đảm bảo quỹ BHYT.
Để đạt được mục tiêu BHYT toàn dân, năm 2014 Luật BHYT sửa đổi được
Quốc hội thông qua ngày 13/6/2014, có hiệu lực từ ngày 1/1/2015. Luật BHYT sửa

U

đổi quy định BHYT là bắt buộc, bao gồm 5 nhóm đối tượng quy theo trách nhiệm
của người đóng BHYT. Khi khám, điều trị vượt tuyến trung ương, người bệnh chỉ

H

được thanh toán 40%, tuyến tỉnh mức chi là 60% và 70% đối với bệnh viện tuyến
huyện khi nằm viện điều trị nội trú, còn người đi khám, kê đơn, điều trị ngoại trú sẽ
khơng được thanh tốn. Và từ 1/1/2016, Bộ Y tế sẽ mở thông tuyến khám, chữa
bệnh. Cụ thể, người dân khi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại tuyến xã, phòng
khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện sẽ được quyền khám, chữa bệnh tại tất
cả đơn vị tương đương tuyến cùng địa bàn tỉnh [33].
1.3. Phương thức chi trả chi phí KCB BHYT cho cơ sở y tế

1.3.1. Phương thức chi trả theo giá ngày giường bệnh
Với phương thức này, quỹ BHYT chi trả cho cơ sở KCB theo số ngày điều trị
và giá của một ngày điều trị. Giá bình quân ngày điều trị được xác định để bảo đảm
tồn bộ chi phí điều trị nội trú cho người bệnh [4]. Phương thức thanh tốn này giúp
giảm thiểu chi phí y tế, dễ quản lý, chi phí hành chính thấp, khơng địi hỏi phải có


13

biểu lệ phí, bảng thống kê chi tiết các dịch vụ. Nếu cơ quan Bảo hiểm và cơ sở KCB
xây dựng đơn giá ngày giường hợp lý, có xét đến đặc điểm chun mơn kỹ thuật
của từng bệnh viện, có thỏa thuận về ngày điều trị bình quân hợp lý cho từng khoa
phịng của bệnh viện thì có thể áp dụng phương pháp chi trả này [26]. Tuy nhiên
nhược điểm của phương thức này là bệnh viện thường nhận nhiều bệnh nhân vào
điều trị không cần thiết và tăng số ngày điều trị để tăng lợi nhuận và dễ lạm dụng
quỹ BHYT [29].
Phương thức này cũng đã được áp dụng ở nước ta giai đoạn 1994-1995 cho
cả người bệnh BHYT và người bệnh tự trả viện phí. Tuy nhiên, do sự khơng chấp
nhận của người bệnh tự trả viện phí nên không áp dụng được [4].

H
P

1.3.2. Phương thức chi trả theo phí dịch vụ

Phương thức chi trả theo phí dịch vụ là phương thức mà cơ quan bảo hiểm
thanh toán thực chi cho cơ sở KCB theo giá của mỗi loại dịch vụ kỹ thuật và giá
mỗi loại thuốc trong đợt điều trị của mỗi bệnh nhân. Cơ sở KCB phải có biểu giá
hoặc biểu lệ phí cụ thể theo từng khoản mục đã được cấp có thẩm quyền phê duyệt

U

[26], [53].

Phương thức này tuân thủ theo nguyên tắc: chi trả theo thực tế cơ sở KCB sử
dụng dịch vụ cho người bệnh dựa trên giá của các dịch vụ được thỏa thuận. Xét về

H

thời gian sử dụng dịch vụ và thanh tốn thì đây là phương thức thanh tốn hồi cứu
theo khối lượng dịch vụ đã sử dụng [29].

Phương thức có ưu điểm là dễ áp dụng, dễ thanh toán với cơ quan quản lý
quỹ BHYT. Phương thức thanh tốn theo phí dịch vụ có nhược điểm lớn nhất là làm
cho gia tăng sự lạm dụng dịch vụ y tế, tình trạng gia tăng khơng ngừng chi phí y tế,
khuyến khích cơ sở y tế (người cung ứng dịch vụ) chỉ định ngày càng nhiều dịch vụ
y tế không cần thiết hoặc dịch vụ ứng dụng kỹ thuật cao hoặc chỉ định nhiều bệnh
nhân vào nội trú, kéo dài ngày điều trị trong khi nhu cầu bệnh tật chưa thực sự cần
thiết [4], [26].
Đối với chi trả cho bệnh nhân ngoại trú thì đây là phương thức thanh tốn
phổ biến của một vài nước OECD như Bỉ, Đức, Nhật Bản, Hàn Quốc, Thụy Sĩ [49].
Tại Việt Nam, phương thức chi trả theo phí dịch vụ được áp dụng từ khi hình thành


14

chính sách viện phí và BHYT và hiện nay vẫn là hình thức chính được áp dụng phổ
biến [4]. Phương thức chi trả theo phí dịch vụ tại Việt Nam được tính như sau [2], [18]:
Kinh phí KCB tại cơ sở KCB ban đầu chỉ thực hiện hợp đồng KCB ngoại
trú, áp dụng phương thức thanh tốn theo phí dịch vụ được xác định theo công thức

sau:
Công thức 1:
KPKCBNgT = 45% x i 1-6 [(90% x mi x ni) - 12% x ( 90% x mhs x nhsi)]
Đối với cơ sở KCB ban đầu thực hiện hợp đồng KCB ngoại trú và nội trú, áp dụng
phương thức thanh toán theo phí dịch vụ, kinh phí KCB ngoại trú và nội trú được
xác định theo công thức sau:

H
P

Công thức 2:

KPKCBNgNT = 90% x i 1-6 [(90% x mi x ni) - 12% x ( 90% x mhs x nhsi)]
Các ký hiệu tại công thức 1 và 2 được hiểu như sau:

- i (= 1÷6) là nhóm đối tượng theo quy định tại phụ lục 1

- mi là mức đóng BHYT bình quân chung nhóm i trong tỉnh

U

- ni là số thẻ BHYT thuộc nhóm i đăng ký KCB ban đầu tại đơn vị trong kỳ
- mhs: Mức đóng BHYT của học sinh, sinh viên

- nhsi: số học sinh, sinh viên thuộc nhóm i đăng ký KCB ban đầu tại cơ sở
KCB trong kỳ

H

1.3.3. Phương thức chi trả khoán định suất theo số thẻ

Phương thức chi trả khoán định suất theo số thẻ là phương thức mà cơ sở KCB
được cơ quan Bảo hiểm trả trước một khoản tiền nhất định theo định kỳ (trong thời
gian từng năm) căn cứ theo số người có thẻ BHYT đăng kí KCB tại cơ sở KCB đó.
Số tiền trả trước cho cơ sở y tế là số tiền bình qn tính trên đầu thẻ đăng kí [52],
[54]. Cơ sở để thỏa thuận, xác định mức chi trảcủa phương thức này dựa trên sự chia
sẻ nguy cơ, nghĩa là có người khơng sử dụng dịch vụ thì các bệnh viện sẽ được hưởng
lợi, nhưng cũng có bệnh viện có người sử dụng quá nhiều dịch vụ thì chi phí sẽ vượt
q định suất [4].
Hệ thống tài chính y tế chủ yếu dựa vào thuế như nước Ý, Anh..sử dụng
phương thức này để chi trả chi phí BHYT [52]. Tại Việt Nam thông tư liên tịch