Thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án nội khoa nội trú và một số yếu tố ảnh hưởng tại trung tâm y tế huyện hải hà, tỉnh quảng ninh, năm 2017

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO - BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG

NGUYỄN THÁI HÀ

H
P

THỰC TRẠNG GHI CHÉP
HỒ SƠ BỆNH ÁN NỘI KHOA NỘI TRÚ
VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG TẠI
TRUNG TÂM Y TẾ HUYỆN HẢI HÀ,
TỈNH QUẢNG NINH, NĂM 2017

U

H

LUẬN VĂN THẠC SĨ QUẢN LÝ BỆNH VIỆN
MÃ SỐ CHUYÊN NGÀNH: 60.72.07.01

Hà Nội - 2017


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO - BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG

NGUYỄN THÁI HÀ

H
P

THỰC TRẠNG GHI CHÉP
HỒ SƠ BỆNH ÁN NỘI KHOA NỘI TRÚ
VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG TẠI
TRUNG TÂM Y TẾ HUYỆN HẢI HÀ,
TỈNH QUẢNG NINH, NĂM 2017

U

LUẬN VĂN THẠC SĨ QUẢN LÝ BỆNH VIỆN

H

MÃ SỐ CHUYÊN NGÀNH: 60.72.07.01

PGS.TS. PHẠM VIỆT CƯỜNG

Hà Nội - 2017


LỜI CẢM ƠN
Trong q trình học tập và hồn thiện luận văn, tơi đã nhận được sự giúp đỡ
tận tình của các thầy cơ giáo, đồng nghiệp, gia đình và bạn bè.
Tôi xin chân thành cảm ơn: Ban giám hiệu, phịng đào tạo sau đại học cùng
các thầy cơ giáo đã nhiệt tình giảng dạy, hướng dẫn và giúp đỡ tơi trong suốt q
trình học tập và nghiên cứu.
Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn chân thành tới Phó Giáo sư, Tiến sĩ Phạm Việt
Cường, người thầy đã dành nhiều tâm huyết, trách nhiệm của mình giúp đỡ tơi
trong suốt q trình nghiên cứu để tơi hồn thành luận văn.

H
P

Tơi cũng xin trân trọng cảm ơn tới Ban Giám đốc Trung tâm Y tế huyện Hải
Hà, các cô, chú, các bạn đồng ngiệp đã giúp đỡ và tạo điều kiện cho tơi trong q
trình học tập.

Cuối cùng tơi xin bày tỏ lịng biết ơn tới gia đình, bạn bè những người đã
ln động viên, khích lệ tơi trong suốt q trình học tập và nghiên cứu.

H

U

Nguyễn Thái Hà


i

MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT .......................................................................... iv
DANH MỤC CÁC BẢNG BIỂU ...............................................................................v
TÓM TẮT NGHIÊN CỨU ....................................................................................... vi
ĐẶT VẤN ĐỀ.............................................................................................................1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU........................................................................................3
Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU .........................................................................4
1.1. Hồ sơ bệnh án ..................................................................................................4
1.1.1. Khái niệm về HSBA .................................................................................4
1.1.2. Chất lượng của HSBA ..............................................................................4

H
P

1.1.3. Thành phần của HSBA .............................................................................4
1.1.4. Mẫu HSBA Nội khoa ...............................................................................5
1.1.5. Tầm quan trọng của HSBA ......................................................................5
1.2. Một số văn bản liên quan đến thực hiện ghi chép HSBA ở cấp độ bệnh viện 6
1.3. Các nghiên cứu trên thế giới và tại Việt Nam về chuyên đề liên quan đến

U

HSBA ......................................................................................................................6
1.3.1. Các nghiên cứu trên thế giới.....................................................................6
1.3.2. Các nghiên cứu tại Việt Nam ...................................................................8

H

1.4. Thông tin về địa bàn nghiên cứu ...................................................................10
1.4.1. Giới thiệu chung .....................................................................................10
1.4.2. Trung tâm Y tế huyện Hải Hà ................................................................10
1.5. Khung lý thuyết .............................................................................................13
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............................14
2.1. Đối tượng nghiên cứu ....................................................................................14
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu .................................................................14
2.3. Thiết kế nghiên cứu .......................................................................................14
2.4. Mẫu và phương pháp chọn mẫu.....................................................................14
2.5. Phương pháp thu thập số liệu.........................................................................15
2.5.1. Phương pháp thu thập số liệu thứ cấp ....................................................15

ii

2.5.2. Phương pháp thu thập số liệu định lượng ...............................................15
2.5.3. Phương pháp đánh giá HSBA ................................................................16
2.5.4. Phương pháp thu thập số liệu định tính ..................................................16
2.6. Các biến số nghiên cứu ..................................................................................16
2.7. Cách tính điểm ...............................................................................................17
2.8. Phương pháp phân tích số liệu .......................................................................18
2.8.1. Số liệu định lượng ..................................................................................18
2.8.2. Số liệu định tính......................................................................................18
2.9. Đạo đức trong nghiên cứu..............................................................................18
2.10. Hạn chế của nghiên cứu và biện pháp khắc phục ........................................19

H
P

2.10.1 Hạn chế ..................................................................................................19
2.10.2. Cách khắc phục.....................................................................................19
Chương 3. KẾT QUẢ ...............................................................................................20
3.1. Phần thông tin chung .....................................................................................20
3.1.1 Số lượng HSBA .......................................................................................20

U

3.1.2 Số ngày điều trị trung bình ......................................................................20
3.1.3 Số bác sĩ và số điều dưỡng điều trị trung bình trong một HSBA ............21
3.2. Thực trạng thực hiện ghi chép HSBA nội khoa nội trú của NVYT tại Trung

H

tâm Y tế huyện Hải Hà .........................................................................................21
3.2.1. Phần thông tin chung trong HSBA .........................................................21
3.2.2. Thực trạng ghi chép phần bệnh án .........................................................23
3.2.3. Phần tổng kết bệnh án.............................................................................25
3.2.4. Phần bên trong HSBA ............................................................................26
3.2.5. Tổng điểm một HSBA ............................................................................28
3.3. Một số yếu tố liên quan đến việc thực hiện nghi chép HSBA của NVYT tại
Trung tâm Y tế huyện Hải Hà ...............................................................................29
3.4. Một số yếu tố ảnh hưởng đến việc thực hiện nghi chép HSBA của NB điều
trị nội trú tại Trung tâm Y tế huyện Hải Hà năm 2017.........................................33
3.4.1. Một số yếu tố cá nhân ảnh hưởng đến việc thực hiện ghi chép HSBA ..33
3.4.2. Một số yếu tố thúc đẩy việc thực hiện nghi chép HSBA .......................35


iii

3.4.3. Một số yếu tố khó khăn (hạn chế) ảnh hưởng đến việc thực hiện ghi
chép HSBA .......................................................................................................39
Chương 4. BÀN LUẬN ............................................................................................41
4.1. Thông tin chung .............................................................................................41
4.2. Thực trạng thực hiện ghi chép HSBA ...........................................................41
4.2.1. Phần thông tin chung ..............................................................................41
4.2.2. Phần bệnh án...........................................................................................42
4.2.3. Phần tổng kết bệnh án.............................................................................43
4.2.4. Phần nội dung bên trong HSBA .............................................................44
4.2.5. Tổng điểm ghi HSBA .............................................................................45

H
P

4.3. Một số yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng ghi chép HSBA ............................46
KẾT LUẬN ...............................................................................................................48
KHUYẾN NGHỊ VÀ PHỔ BIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................50
TÀI LIỆU THAM KHẢO .........................................................................................51
PHỤ LỤC ..................................................................................................................51

U

Phụ lục 1: Nội dung quy chế làm HSBA và kê đơn điều trị .................................55
Phụ lục 2: Các biến số nghiên cứu ........................................................................58
Phụ lục 3: Phiếu kiểm tra HSBA ..........................................................................68

H

Phụ lục 4: Cách tính điểm .....................................................................................83
Phụ lục 5: Hướng dẫn phỏng vấn sâu lãnh đạo phòng KHTH .............................90
Phụ lục 6: Hướng dẫn phỏng vấn sâu Trưởng các khoa lâm sàng .......................91
Phụ lục 7: Hướng dẫn phỏng vấn sâu bác sĩ điều trị khoa lâm sàng ....................92
Phụ lục 8: Hướng dẫn phỏng vấn sâu điều dưỡng trưởng ....................................93
Phụ lục 9: Hướng dẫn phỏng vấn sâu điều dưỡng viên khoa lâm sàng ................94
Phụ lục 10: Hướng dẫn TLN tổ kiểm tra HSBA ..................................................95
Phụ lục 11: Hướng dẫn PVS giám định viên BHYT ............................................95
Phụ lục 12: Bảng mã hóa các đối tượng PVS .......................................................96
Phụ lục 13: Mẫu HSBA nội khoa .........................................................................99


iv

DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT

BHYT

Bảo hiểm y tế

CLS

Cận lâm sàng

ĐTV

Điều tra viên

HSBA

Hồ sơ bệnh án

KCB

Khám, chữa bệnh

KHTH

Kế hoạch tổng hợp

NB

Người bệnh

NVYT

Nhân viên y tế

PVS

Phỏng vấn sâu

TLN

Thảo luận nhóm

H

U

H
P


v

DANH MỤC CÁC BẢNG BIỂU

Bảng 3.1: Bảng mô tả số lượng bác sĩ và điều dưỡng điều trị trong một HSBA......21
Bảng 3.2: Thực trạng ghi chép phần hành chính ......................................................21
Bảng 3.3: Thực trạng ghi chép phần quản lý NB ......................................................22
Bảng 3.4: Thực trạng ghi chép phần chẩn đoán ........................................................22
Bảng 3.5: Thực trạng ghi chép phần tình trạng ra viện.............................................23
Bảng 3.6: Thực trạng ghi chép phần lý do vào viện và phần hỏi bệnh .....................23
Bảng 3.7: Thực trạng ghi chép phần khám bệnh và phần chẩn đoán khi vào khoa
điều trị .......................................................................................................................24

H
P

Bảng 3.8: Thực trạng ghi chép phần tiên lượng và phần hướng điều trị ..................25
Bảng 3.9: Thực trạng ghi chép phần tổng kết bệnh án .............................................25
Bảng 3.10: Thực trạng ghi chép các nội dung bên trong HSBA ..............................26
Bảng 3.11: Điểm từng phần trong HSBA .................................................................28
Bảng 3.12: Mối liên quan giữa một số biến độc lập với chất lượng ghi HSBA cho

U

phần bệnh án .............................................................................................................29
Bảng 3.13: Mối liên quan giữa một số biến độc lập với chất lượng ghi HSBA cho
phần tổng kết bệnh án ...............................................................................................30

H

Bảng 3.14: Mối liên quan giữa một số biến độc lập với chất lượng ghi HSBA cho
phần nội dung bên trong HSBA ................................................................................31
Bảng 3.15: Mối liên quan giữa một số biến độc lập với chất lượng ghi HSBA tổng
...................................................................................................................................32


vi

TÓM TẮT NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu “Thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án nội khoa nội trú và một số
yếu tố ảnh hưởng tại Trung tâm Y tế huyện Hải Hà, tỉnh Quảng Ninh năm 2017”
nhằm 2 mục tiêu: (1) Mô tả thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án nội khoa nội trú tại

Trung tâm Y tế huyện Hải Hà, năm 2017; (2) Tìm hiểu một số yếu tố ảnh hưởng
đến việc ghi chép hồ sơ bệnh án nội khoa nội trú tại Trung tâm Y tế huyện Hải Hà,
năm 2017.
Nghiên cứu được tiến hành với thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang kết hợp
phương pháp định lượng và định tính. Cỡ mẫu nghiên cứu định lượng là toàn bộ

H
P

bệnh án nội khoa nội trú đã ra viện trong quý I năm 2017 gồm 300 hồ sơ bệnh án.
Cỡ mẫu định tính là 12 cuộc phỏng vấn sâu và 1 cuộc thảo luận nhóm tổ kiểm tra hồ
sơ bệnh án.

Kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ ghi chép hồ sơ bệnh án đạt yêu cầu là 74%
trong đó phần thơng tin chung đạt 99,7%; phần bệnh án đạt 83%; phần tổng kết

U

bệnh án đạt 95,3%; phần nội dung bên trong hồ sơ bệnh án đạt 93,3%; có 17/81
mục tỷ lệ đạt dưới 80%. Kết quả nghiên cứu định tính cho thấy chất lượng ghi chép
hồ sơ bệnh án có liên quan đến các yếu tố như nhận thức, ý thức, trình độ chun

H

mơn của nhân viên y tế; công tác chỉ đạo, kiểm tra, giám sát; công tác bình bệnh án;
quy chế thi đua, thưởng phạt; cơng tác đào tạo, tập huấn; áp lực cơng việc, tình
trạng quá tải; nhiều biểu mẫu, tờ phơi nội dung ghi trùng lặp; tình trạng có hay
khơng có thẻ bảo hiểm y tế của người bệnh cũng có mối liên quan với chất lượng
ghi chép hồ sơ bệnh án.

Nghiên cứu cũng đưa ra các khuyến nghị nhằm tăng cường công tác kiểm
tra, giám sát, nâng cao chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án của 17 mục đạt tỷ lệ thấp
dưới 80%, quan tâm đến chất lượng hồ sơ bệnh án của người bệnh điều trị nội trú
khơng có thẻ bảo hiểm y tế và triển khai ứng dụng công nghệ thông tin trong công
tác khám, chữa bệnh.


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ghi chép Hồ sơ bệnh án (HSBA) là một trong những nội dung quan trọng để
đảm bảo cho việc theo dõi, quản lý khám bệnh, chữa bệnh, lưu trữ và tra cứu thông
tin người bệnh (NB), nghiên cứu khoa học… việc giám sát, kiểm tra, theo dõi chất
lượng ghi chép HSBA là công việc thường xuyên của cán bộ quản lý bệnh viện [5].
Tuy nhiên, qua công tác giám sát, kiểm tra bệnh viện trong thời gian qua, ở một số
cơ sở khám, chữa bệnh (KCB), các thông tin của NB được ghi trong HSBA ở một
số bệnh viện còn chưa đầy đủ theo đúng yêu cầu của mẫu HSBA [16].
Một trong những tiêu chí đánh giá quan trọng trong công tác kiểm tra hàng

H
P

năm tại các bệnh viện từ địa phương đến trung ương trong cả nước là việc thực hiện
“Quy chế về chẩn đoán bệnh, làm HSBA và kê đơn điều trị”. Đây là một trong 14
quy chế chuyên môn đã được Bộ Y tế ban hành kèm theo Quyết định số
1895/1997/QĐ-BYT ngày 19/9/1997 nhằm đảm bảo những nguyên tắc cơ bản trong
KCB, kê đơn điều trị và làm HSBA, qua đó nâng cao chất lượng HSBA, chất lượng

U

chẩn đoán, điều trị, theo dõi và chăm sóc NB tại các cơ cở y tế cơng lập và dân lập
trên toàn quốc. HSBA là tài liệu khoa học về chun mơn kỹ thuật, chứng từ tài
chính và tài liệu pháp y. Việc làm HSBA được NVYT tiến hành ngay từ khi NB

H

nhập viện và phải được tiến hành khẩn trương, khách quan, thận trọng, tỷ mỉ, chính
xác, khoa học [5]. Trong mỗi HSBA bao gồm tất cả các vấn đề liên quan đến NB từ
tên, tuổi, địa chỉ, nghề nghiệp, tình trạng sức khỏe, các triệu chứng bệnh lý, tâm lý,
hồn cảnh gia đình họ. Do đó, HSBA là hệ thống dữ liệu của một NB trong một đợt
khám và điều trị nội trú hay ngoại trú tại các cơ sở y tế. HSBA được xem là công cụ
hữu hiệu để quản lý NB trong bệnh viện, theo dõi diễn biến của NB đề kịp thời đưa
ra phác đồ điều trị chính xác. Ngồi vấn đề chun mơn, HSBA cịn là chứng từ tài
chính quan trọng trong thanh quyết tốn chi phí KCB, đặc biệt với những HSBA
của NB có BHYT [3].
Tại Trung tâm Y tế (TTYT) huyện Hải Hà, chất lượng ghi chép HSBA đã và
đang được Ban Giám đốc và các khoa, phòng trực thuộc quan tâm. Phòng Kế hoạch
tổng hợp được Giám đốc giao nhiệm vụ quản lý và giám sát việc tuân thủ quy chế


2

HSBA tại TTYT thông qua các quyết định, quy định ở cấp TTYT [21], [22], [23],
[24]. Tuy nhiên, qua kết quả bình bệnh án hàng tháng và kết quả kiểm tra đơn vị
hàng năm thì cơng tác thực hiện quy chế HSBA đang còn nhiều bất cập, đặc biệt là
hồ sơ bệnh án nội khoa [20].
Từ tháng 8 năm 2014, Bảo hiểm xã hội (BHXH) tỉnh Quảng Ninh triển khai
giám định tập chung thanh tốn chi phí KCB của NB có thẻ bảo hiểm y tế (BHYT)
theo tỷ lệ [2], [3]. Trong khi đó, số NB đến KCB có BHYT chiếm trên 90% tổng số
NB đến KCB tại đơn vị và sẽ còn tăng lên trong thời gian tới do lộ trình BHYT tồn

dân của Chính phủ [18]. Chính vì vậy, nếu không thực hiện tốt quy chế HSBA, qua
quá trình giám định, BHXH sẽ xuất tốn những hồ sơ có sai sót, ảnh hưởng đến

H
P

nguồn thu của đơn vị. Đặc biệt, từ ngày 12/10/2016, đơn vị triển khai thực hiện giá
dịch vụ KCB BHYT bao gồm cả chi phí tiền lương [17], điều này đồng nghĩa với
việc ngân sách nhà nước cấp cho chi thường xuyên của đơn vị sẽ giảm đi và sẽ cắt
hẳn trong tương lai khi đơn vị thực hiện tự chủ theo quy định. Như vậy, để đảm bảo
quyền lợi cho NB và tránh thất thốt về tài chính cho đơn vị, việc thực hiện đúng

U

quy chế HSBA rất quan trọng. Hiện tại, đơn vị chưa có nghiên cứu nào được thực
hiện để có thể đưa ra những yếu tố về chất lượng ghi chép HSBA nội trú nên chúng
tôi tiến hành nghiên cứu: “Thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án nội khoa nội trú và

H

một số yếu tố ảnh hưởng tại Trung tâm Y tế huyện Hải Hà, tỉnh Quảng Ninh, năm
2017”.


3

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Mô tả thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án nội khoa nội trú tại Trung tâm Y
tế huyện Hải Hà, tỉnh Quảng Ninh, năm 2017.
2. Tìm hiểu một số yếu tố ảnh hưởng đến việc ghi chép hồ sơ bệnh án nội

khoa nội trú tại Trung tâm Y tế huyện Hải Hà, tỉnh Quảng Ninh, năm 2017.

H
P

H

U


4

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Hồ sơ bệnh án
1.1.1. Khái niệm về HSBA
HSBA là tài liệu khoa học về chuyên mơn kỹ thuật, là chứng từ tài chính và
cũng là tài liệu pháp y được CBYT viết ngay khi NB nhập viện. HSBA gồm các
thông tin về tên, tuổi, địa chỉ, nghề nghiệp, tình trạng sức khỏe, các triệu chứng
bệnh lý, các vấn đề tâm lý và hoàn cảnh gia đình của bệnh nhân. Ngồi ra, các biểu
hiện bình thường và khơng bình thường của NB cũng được phát hiện để nghi trong

H
P

HSBA qua quá trình thăm khám tại các cơ sở y tế. HSBA cịn là cơng cụ hữu hiệu
để quản lý NB điều trị nội trú tại bệnh viện hoặc điều trị ngoại trú [5], [32].
1.1.2. Chất lượng của HSBA

Hiện tại, Bộ Y tế chưa đưa ra khái niệm thế nào là chất lượng HSBA, tuy

nhiên Bộ Y tế đã ban hành quy chế chẩn đoán bệnh, làm HSBA và kê đơn điều trị

U

[5], Quốc hội đã ban hành Luật khám bệnh, chữa bệnh [15], Bộ Y tế có Quyết định
ban hành mẫu HSBA [6]. Theo đó, HSBA được coi là đúng, đạt chất lượng phải
đảm bảo các nội dung sau:

H

- Được làm đúng mẫu HSBA.

- Được ghi đúng và đầy đủ các mục trong HSBA.
- Các thông tin chính xác và khách quan.
- Đảm bảo về mặt thời gian (thời gian hoàn thành HSBA, thực hiện y lệnh,
theo dõi và chăm sóc NB).

- Hình thức sạch sẽ, khơng rách nát, tẩy xóa, sửa chữa, chữ viết dễ đọc.
- Khi tiến hành khám bệnh, chẩn đoán và kê đơn phải kết hợp chặt chẽ các
triệu chứng cơ năng, thực thể, cận lâm sàng (CLS), tiền sử bệnh.
1.1.3. Thành phần của HSBA
Có 24 mẫu HSBA nội, ngoại trú được phân theo các chuyên khoa khác nhau
như Nội, Ngoại, Sản, Nhi, Đông Y, Truyền Nhiễm, Mắt, Răng Hàm Mặt hay Tai
Mũi Họng… gồm các thành phần chính sau [6]:


5

* Phần hành chính:
- Những thơng tin liên quan đến việc thống kê, lưu trữ HSBA; mã nhập viện,

mã lưu trữ, khoa điều trị, ngày vào, ngày ra viện.
- Những thơng tin về NB: họ tên, tuổi, giới tính, nghề nghiệp, địa chỉ; tên,
địa chỉ, số điện thoại người thân để liên hệ.
- Những thông tin liên quan đến viện phí; phiếu cơng khai thanh tốn, các
hóa đơn tài chính, vật tư tiêu hao…
- Thông tin từ tuyến trước: giấy chuyển viện, giấy giới thiệu, giấy ra viện, thẻ
BHYT, giấy hẹn…
* Phần chun mơn:

H
P

- Các phiếu CLS: chẩn đốn hình ảnh, xét nghiệm huyết học, vi sinh, hóa
sinh, điện tim, giải phẫu bệnh lý, nội soi…

- Phiếu thử phản ứng thuốc (nếu có).
- Phiếu điều trị, theo dõi, chăm sóc.

- Biên bản hội chẩn, phiếu khám trước mổ, phiếu phẫu thuật - thủ thuật.

U

- Giấy cam đoan (nếu có).

- Các biểu mẫu theo dõi, chăm sóc NB.
- Sơ kết 15 ngày điều trị (nếu có).

H

1.1.4. Mẫu HSBA nội khoa:

Mẫu HSBA nội khoa được ban hành kèm theo Quyết định số 4069/2001/QĐBYT ngày 28/9/2001 của Bộ trưởng Bộ Y tế, chi tiết tại Phụ lục 13.
1.1.5. Tầm quan trọng của HSBA
HSBA đóng vai trị đặc biệt quan trọng tại các bệnh viện, là tài liệu phải
được lưu trữ rất cẩn thận theo quy chế lưu trữ HSBA. Bởi vì HSBA vừa là tài liệu
khoa học về chuyên môn kỹ thuật, là chứng từ tài chính và là tài liệu pháp y. Việc
làm HSBA phải được tiến hành khẩn trương, khách quan, thận trọng, chính xác và
khoa học [5]. HSBA được xem như công cụ hữu hiệu để quản lý NB điều trị nội trú
tại bệnh viện và cả NB điều trị ngoại trú. HSBA cịn cung cấp thơng tin giúp các
thầy thuốc biết được nguyên nhân gây bệnh, chẩn đoán bệnh để ra y lệnh điều trị,
theo dõi, chăm sóc phù hợp. Thơng qua HSBA, ta có thể đánh giá được chất lượng


6

điều trị, chăm sóc NB cũng như tinh thần trách nhiệm và khả năng, trình độ của
NVYT. Ngồi ra, HSBA còn là cơ sở để cải tiến chất lượng chăm sóc sức khỏe, xác
định nhu cầu chăm sóc sức khỏe của cộng đồng nhằm cung cấp các dịch vụ chăm
sóc sức khỏe tốt hơn. HSBA còn là phương tiện để các thầy thuốc trao đổi thông tin,
là tài liệu giúp cho công tác đào tạo và nghiên cứu khoa học, biên soạn sách chuyên
khoa về y học, phục vụ công tác thống kê và báo cáo y tế [5], [15, [32].
1.2. Một số văn bản liên quan đến thực hiện ghi chép HSBA ở cấp độ
bệnh viện
Dựa trên quy định của Bộ Y tế ban hành, trong đó có quy chế làm HSBA, kê
đơn điều trị [5] (Phụ lục 1), đơn vị cũng đã ban hành các văn bản liên quan đến việc

H
P

ghi chép HSBA, đặc biệt là HSBA nội trú nhằm giúp NVYT thực hiện đúng quy

chế chuyên môn, đảm bảo an toàn cho cho NB và tránh thất thoát cho đơn vị do
BHXH từ chối thanh toán do sai sót trong việc ghi chép HSBA [12]. Từ đó, tăng
cường chất lượng HSBA và nâng cao chất lượng dịch vụ y tế như:
- Quyết định số 88/QĐ-TTYT ngày 28/6/2016 của Trung tâm Y tế huyện Hải

U

Hà về việc ban hành Quy chế làm HSBA, kê đơn điều trị.

- Quyết định số 100/QĐ-TTYT ngày 07/7/2016 của Trung tâm Y tế huyện
Hải Hà về việc ban hành quy chế bình bệnh án, bình đơn thuốc.

H

- Quyết định số 103/QĐ-TTYT ngày 11/7/2016 của Trung tâm Y tế huyện
Hải Hà về việc thành lập tổ kiểm tra hồ sơ bệnh án.
- Quy định số 182/QĐ-TTYT ngày 26/7/2016 của Trung tâm Y tế huyện Hải
Hà về quản lý và lưu trữ bệnh án tại các khoa lâm sàng.
- Quy trình số 183/QT-TTYT ngày 26/7/2016 của Trung tâm Y tế huyện Hải
Hà về kiểm soát, quản lý Hồ sơ bệnh án.
1.3. Các nghiên cứu trên thế giới và tại Việt Nam về chuyên đề liên quan
đến HSBA
1.3.1. Các nghiên cứu trên thế giới
Tại Mỹ, một nghiên cứu của Shannon M. Dunlay, Karen P. Alexander và
cộng sự năm 2008 về HSBA và chất lượng điều trị hội chứng vành cấp tính trên 607
NB được chọn ngẫu nhiên từ 219 bệnh viện đã chỉ ra rằng trong các HSBA được


7

nghiên cứu có tới 23,6% thiếu phần ghi chép về phần tiền sử bệnh tim mạch; 64,6%
không mô tả thực trạng bệnh, sử dụng y học thực chứng chỉ là 44,0% và phần chẩn
đoán phân biệt là 57,8%. Nghiên cứu cũng cho thấy NB được điều trị ở các bệnh
viện có chất lượng HSBA càng cao thì tỷ lệ tử vong tại bệnh viện càng thấp và nhận
được thực hành y học thực chứng nhiều hơn [30].
Nghiên cứu của tác giả Nancy Stimpfel đăng trên tạp chí “TransforMed”
năm 2007 đã chỉ ra HSBA thiếu những mục quan trọng như: mục tiền sử dị ứng
thuốc, thiếu sơ đồ hoạt động, chữ viết cẩu thả, thiếu thông tin và điều trị và tiêm
phịng, tiền sử y khoa khơng cập nhật, khơng ghi các bệnh mạn tính và những thuốc
mà NB đã sử dụng gần đây. Tác giả cũng khẳng định HSBA có vai trò quan trọng

H
P

trong việc cung cấp dịch vụ chăm sóc chất lượng cao, lập kế hoạch chăm sóc và
cung cấp thơng tin liên tục về q trình điều trị NB [31].

Nghiên cứu của Ping Lian, Kangmei Chong, Xinhai Zhai và Yi Ning về chất
lượng HSBA trong tư vấn y tế từ xa được đăng tải trên tạp chí “Journal of
Telemedicine and Telecare”. Nghiên cứu 599 trường hợp được tư vấn bởi trung tâm

U

tâm tư vấn y học từ xa của bệnh viện Thượng Hải. Kết quả cho thấy chất lượng
HSBA đạt yêu cầu chỉ chiếm 58% trong tổng số trường hợp được nghiên cứu [29].
Nghiên cứu của Marieke Zegers, Marieke Zegers, Peter Spreeuwenberg và

H

cộng sự năm 2010 về chất lượng HSBA và một số yếu tố nguy cơ về sức khỏe.

Nghiên cứu thực hiện trên 7.926 NB tại 21 bệnh viện tại Hà Lan. Kết quả cho thấy
chất lượng ghi chép HSBA không tốt, thiếu thông tin là nguyên nhân và hậu quả
của chất lượng chăm sóc kém và các tai biến y khoa sảy ra với NB cao hơn [28].
Nghiên cứu của Catherine M. Pirkle, Alexandre Dumont, Maria-Victoria
Zunzunegui “Ghi chép HSBA, quy định bắt buộc để đảm bảo chất lượng chăm sóc
sức khỏe nhưng thường bị bỏ qua trong các môi trường hạn chế nguồn lực” đăng
trên International Juornal for Quality in Health Carenăm 2012, kết quả cho thấy
HSBA ghi chép HSBA không đầy đủ cũng ảnh hưởng lớn đến chất lượng chăm sóc
sức khỏe [26].
Nghiên cứu của Kyungsook Kim và Eun-shim Nahm năm 2012 về lợi ích và
khó khăn trong việc sử dụng hồ sơ sức khỏe cá nhân trong việc quản lý sức khỏe


8

người lớn. Kết quả cho thấy việc quản lý tốt hồ sơ sức khỏe cá nhân như ghi chép
đầy đủ các thông tin cá nhân, tiền sử bệnh tật và các thơng tin sức khỏe khác góp
phần nâng cao chất lượng cuộc sống của người được quản lý sức khỏe [27].
1.3.2. Các nghiên cứu tại Việt Nam
Tại Việt Nam, hiện có rất ít nghiên cứu đánh giá về chất lượng ghi chép
HSBA, đặc biệt các nghiên cứu được công bố rộng rãi trên các tạp chí của ngành y
tế.
Theo báo cáo kết quả kiểm tra HSBA của bệnh viện Việt Nam - Thụy Điển
ng Bí năm 2011 thì có đến 37% số bệnh án được kiểm tra không nêu đầy đủ các
triệu chứng (kể cả triệu chứng âm tính cần thiết cho chẩn đốn), và 23% HSBA

H
P

được kiểm tra khơng nêu đầy đủ tính chất, đặc điểm và q trình diễn biến của

bệnh, 57% HSBA được kiểm tra ghi không đủ các mục hành chính... [4].
Cũng trong năm 2011, tác giả Nguyễn Tuấn Anh đã thực hiện nghiên cứu về
HSBA tại bệnh viện đa khoa tỉnh Hưng Yên cho thấy tỷ lệ sai sót trong ghi chép
HSBA nội trú tại khối ngoại trước can thiệp là khá cao, cụ thể: nghiên cứu tiến hành

U

đánh giá chất lượng 186 HSBA điều trị BN nội trú đã ra viện quý I năm 2011 của
khối Ngoại theo phiếu kiểm tra. Kết quả cho thấy chỉ có 38 trong tổng số 50 nội
dung đánh giá chất lượng HSBA có tỷ lệ đạt từ 80% trở lên chiếm 76% (38/50), tỷ

H

lệ này sau can thiệp đạt là 100% (50/50). Tỷ lệ ghi đúng và đủ các mục trong phần
hành chính đạt thấp nhất là 33,3% sau can thiệp tỷ lệ này đạt là 81,1% và cao nhất
là tỷ lệ đạt của các mục: có làm đủ các xét nghiệm CLS cần thiết để chẩn đoán bệnh
và chẩn đoán bệnh đúng danh mục bệnh tật (98,4%). Chỉ có 23 HSBA đạt chất
lượng (đạt tất cả các mục trong HSBA) chiếm tỷ lệ 12,4% trong số 186 HSBA, sau
can thiệp tỷ lệ này đã tăng lên 64,6%. Nhìn chung, nghiên cứu trên đã phần nào
phản ánh được thực trạng chất lượng HSBA khối Ngoại bệnh viện đa khoa tỉnh
Hưng Yên, nghiên cứu cũng đã chỉ ra được các mối quan hệ giữa tuổi của các bác sĩ
cũng như trình độ chun mơn với chất lượng HSBA [1].
Năm 2012, tại trường Đại học Y tế công cộng Hà Nội cũng có hai đề tài về
thực hiện quy chế HSBA của hai tác giả là Dương Văn Lâm và Hà Xuân Hợp.


9

Nghiên cứu can thiệp tại 04 khoa lâm sàng bệnh viện Tai mũi họng trung
ương với cỡ mẫu 350 HSBA (175 trước can thiệp, 175 sau can thiệp) của tác giả

Dương văn Lâm cho thấy, tỷ lệ HSBA có chữ viết rõ ràng, dễ đọc chỉ chiếm 67,7%
(tăng lên 93,7% sau can thiệp); tỷ lệ HSBA dán đúng quy định chiếm 73,1% (tăng
lên 92,6% sau can thiệp); Tỷ lệ HSBA BS trưởng khoa khám sau 3 ngày điều trị
chiếm tỷ lệ 75,4% (tăng lên 92% sau can thiệp)… Nghiên cứu cũng chỉ ra chất
lượng HSBA phụ thuộc rất lớn vào cá nhân NVYT trực tiếp hoàn thành HSBA như
kinh nghiệm lâm sàng, trình độ năng lực, ý thức của bác sĩ và điều dưỡng viên;
công tác kiểm tra, giám sát của lãnh đạo các khoa, phòng chức năng cũng như lãnh
đạo bệnh viện cũng là yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng HSBA, bên cạnh đó yếu tố

H
P

thi đua, khen thưởng cũng góp phần đáng kể vào việc cải thiện chất lượng HSBA
[9].

Theo nghiên cứu của tác giả Hà Xuân Hợp thực hiện tại bệnh viện Hữu nghị
Việt Đức, với cỡ mẫu nghiên cứu định lượng là toàn bộ bệnh án nội trú đã ra viện
tháng 4 năm 2012 của các bệnh U màng não, U biểu mô Thần kinh và tụ máu ngoài

U

màng cứng tại khoa phẫu thuật thần kinh (gồm 182 HSBA); cỡ mẫu định tính là 12
cuộc PVS và 01 cuộc TLN. Kết quả nghiên cứu cho thấy, tỷ lệ HSBA đạt 85,2%
trong đó phần chẩn đốn đạt 78% và phần bệnh án đạt 89,6%, có 9/31 mục tỷ lệ đạt

H

< 80%. Tỷ lệ đạt HSBA nhóm chấn thương cao hơn nhóm bệnh lý. Nhiều biểu mẫu,
tờ phơi nội dung ghi trùng lặp, đặc biệt phần hành chính. Như vậy, việc xây dựng
biểu mẫu, tờ phơi khắc phục tình trạng trùng lặp là cần thiết và đặc biệt lưu ý 9 mục

trong HSBA đang đạt tỷ lệ thấp < 80%. Tuy nhiên, nghiên cứu này chỉ mới thực
hiện tại khoa phẫu thuật thần kinh nên chưa đại diện hết các khoa lâm sàng tại bệnh
viện [8].
Theo kết quả nghiên cứu của Lê Thị Mận (2013) [10], Phạm Thị So em
(2014) [7] và Phùng Văn Nhẫn (2015) [11] cho thấy nhận thức của NVYT, trình độ
chun mơn, cơng tác kiểm tra, giám sát, cơng tác bình bệnh án, q tải cơng việc,
biểu mẫu HSBA có ảnh hưởng đến việc ghi chép HSBA.
Trên đây là các nghiên cứu về lĩnh vực HSBA, song mới chỉ triển khai tại
một số khoa nên chưa đại diện cho hết các khoa lâm sàng của bệnh viện và cũng


10

chưa đưa ra mối liên hệ nào giữa chất lượng HSBA với chất lượng chẩn đoán, chất
lượng điều trị. Đây là lý do cần có thêm các nghiên cứu về chất lượng HSBA có
tính tổng thể, đảm bảo tính đại diện cao nhằm thu thập thêm bằng chứng khoa học
để nâng cao chất lượng HSBA thơng qua đó nâng cao chất lượng dịch vụ y tế.
1.4. Thông tin về địa bàn nghiên cứu
1.4.1. Giới thiệu chung
Huyện Hải Hà là huyện miền núi biên giới giáp biển về phía Đơng Bắc của
tỉnh Quảng Ninh, cách thành phố Hạ Long 150 km, cách cửa khẩu Quốc tế Móng
Cái 40 km. Phía Bắc giáp Trung Quốc, với đường biên giới dài 22,8 km. Phía Đơng
giáp thành phố Móng Cái. Phía Nam giáp Biển Đơng, nằm trong vành đai Vịnh Bắc

H
P

Bộ. Phía Tây giáp huyện Đầm Hà và huyện Bình Liêu. Huyện Hải Hà nằm trên
Quốc lộ 18 nối cửa khẩu Móng Cái với thành phố Hạ Long, có 35 km bờ biển và
nhiều cửa sơng, có cửa khẩu Bắc Phong Sinh giao thương với Trung Quốc. Huyện

có diện tích tự nhiên là 512,5 km2, dân số khoảng 60.000 người, có 16 đơn vị hành
chính trực thuộc gồm 01 thị trấn và 15 xã [14].

U

Mạng lưới Y tế huyện Hải Hà gồm:

- Phòng Y tế: là đơn vị quản lý nhà nước về y tế trên địa bàn huyện.
- Trung tâm Y tế huyện: có chức năng cung cấp dịch vụ chun mơn, kỹ

H

thuật về y tế dự phòng, khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng và các hoạt
động nâng cao sức khỏe theo quy định của pháp luật.
- Các Trạm Y tế: cung cấp, thực hiện các dịch vụ chăm sóc sức khoẻ ban đầu
cho nhân dân.

Hiện tại, huyện Hải Hà có trên 300 cán bộ y tế; tỉ lệ bác sĩ đạt 7 người/vạn
dân; tỉ lệ dược sĩ đạt 0,8 người/vạn dân; 100% Trạm Y tế có bác sĩ; 10/16 Trạm y tế
đạt chuẩn Quốc gia. Tỉ lệ người dân tham gia BHYT đến nay ước đạt khoảng 90%
[13].
1.4.2. Trung tâm Y tế huyện Hải Hà
Trung tâm Y tế huyện Hải Hà được thành lập theo Quyết định số 1326/QĐUBND, ngày 29/4/2016 của Uỷ ban nhân dân tỉnh Quảng Ninh trên cơ sở hợp nhất
Trung tâm Y tế huyện Hải Hà và Bệnh viện đa khoa huyện Hải Hà hoạt động với


11

quy mô 80 giường bệnh (thực kê 150 giường) với 106 biên chế, thực hiện 02 chức
năng: cung cấp dịch vụ chun mơn, kỹ thuật về y tế dự phịng và khám bệnh, chữa

bệnh, phục hồi chức năng.
Do thiếu nguồn nhân lực, đặc biệt là nguồn nhân lực bác sĩ nên một số khoa,
phòng của đơn vị còn phải hoạt động lồng ghép như phòng Kế hạch tổng hợp và
VTTTBYT, khoa Gây mê - Hồi sức cấp cứu, khoa Nội - Nhi - Truyền nhiễm... Cơ
cấu tổ chức cụ thể gồm [25]:
- Ban Giám đốc
- 05 phòng chức năng gồm:
+ Phòng Kế hạch tổng hợp và Vật tư trang thiết bị y tế.

H
P

+ Phịng Tổ chức Hành chính.
+ Phịng Tài chính Kế tốn.
+ Phịng Điều dưỡng.

+ Phịng Truyền thơng, Giáo dục sức khỏe và Công tác xã hội.
- 09 khoa lâm sàng và CLS gồm:

U

+ Khoa Khám bệnh.

+ Khoa Gây mê - Hồi sức cấp cứu.
+ Khoa Nội - Nhi - Truyền nhiễm.

H

+ Khoa Ngoại - Chuyên khoa.
+ Khoa Phụ sản - Chăm sóc sức khỏe sinh sản.

+ Khoa Cận lâm sàng.
+ Khoa Dược

+ Khoa Kiểm soát nhiễm khuẩn.
+ Khoa Kiểm sốt dịch bệnh, Y tế cơng cộng và An toàn vệ sinh thực
phẩm.


12

Tình hình nhân lực của Trung tâm Y tế [19]
Phân loại cán bộ - viên chức

Tổng số

Biên chế

Hợp đồng

a) Tổng số Y, Bác sĩ

72

53

19

Chuyên khoa I

12

12

3

3

9

9

14

8

6

- Bác sĩ Đa khoa

13

7

6

- Bác sĩ YHCT

1

1

Y sỹ đa khoa :

15

11

4

b) Tổng số Dược

6

4

2

3

2

1

3

2

1

38

20

18

4

4

10

2

8

24

14

10

5

4

1

3

3

2

1

1

4

3

1

1

1

1

1

2

1

1

12

9

3

- Đại học

2

1

1

- Cao đẳng

5

3

2

- Trung học

1

1

- Sơ học

4

4

106

71

- Chuyên khoa I về quản lý y tế (YTCC...)
- Chuyên khoa I về chuyên môn y tế
Bác sĩ:

H
P

- Dược sĩ Đại học
- Dược sĩ Trung học/KTV dược TH
c) Tổng số Điều dưỡng
- Đại học điều dưỡng
- Cao đẳng điều dưỡng

U

- Trung học điều dưỡng
d) Tổng số Nữ hộ sinh
- Đại học hộ sinh

H

- Trung học hộ sinh

e) Tổng số Kỹ thuật viên Y
- Đại học

- Cao đẳng
- Trung học

f) Tổng số các cán bộ khác:

TỔNG CỘNG

35


13

1.5. Khung lý thuyết

CHẤT LƯỢNG
HSBA

THƠNG TIN
CẬP NHẬT
ĐẢM BẢO
THỜI GIAN

HÌNH THỨC
SẠCH SẼ, DỄ
ĐỌC, KHƠNG
RÁCH NÁT

THƠNG TIN
CHÍNH XÁC
KHÁCH

QUAN

H
P

THƠNG TIN
ĐÚNG, ĐẦY
ĐỦ MỤC
HSBA

THỰC HIỆN GHI CHÉP HSBA

U

BÁC SĨ <-> ĐIỀU DƯỠNG VIÊN

H

Yếu tố cá nhân
- Giới tính
- Trình độ chun
mơn
- Thâm niên cơng
tác
- Kiến thức về quy
chế làm HSBA
- Ý thức cá nhân

Yếu tố thúc đẩy
- Ban hành các văn bản liên

quan ở cấp độ bệnh viện
- Công tác tập huấn phổ biến
quy chế làm HSBA
- Công tác kiểm tra giám sát
- Công tác bình bệnh án
- Cơng tác thi đua khen
thưởng
- Loại hình bệnh án
(BHYT/khơng có BHYT)

Yếu tố hạn chế
- Q tải bệnh
viện
- Đặc thù bệnh
viện (NB nặng,
điều trị dài ngày)
- Biểu mẫu HSBA
phức tạp, không
thuận tiện


14

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
* Tiêu chuẩn lựa chọn:
- HSBA: Bệnh án Nội khoa nội trú đã ra viện trong quý I năm 2017 được
tiếp nhận về Tổ lưu trữ HSBA tại phòng KHTH của 02 khoa lâm sàng (Khoa Gây
mê - Hồi sức cấp cứu và Nội - Nhi - Truyền nhiễm) thuộc Trung tâm Y tế huyện

Hải Hà.
- Số liệu thứ cấp: Báo cáo thống kê của đơn vị, báo cáo kết quả kiểm tra

H
P

HSBA.

- NVYT: Lãnh đạo phòng KHTH; lãnh đạo khoa lâm sàng; Bác sĩ điều trị
khoa lâm sàng; điều dưỡng phụ trách hành chính, điều dưỡng trưởng khoa lâm sàng;
điều dưỡng khoa lâm sàng; tổ kiểm tra HSBA; giám định viên BHYT tại đơn vị.
* Tiêu chuẩn không lựa chọn:

U

- Các đối tượng nêu trên không đồng ý tham gia nghiên cứu.
- HSBA nội khoa nội trú chưa có số lưu trữ của phịng KHTH.
- HSBA khơng phải bệnh án Nội khoa.

H

2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu
Thời gian: Từ tháng 02/2017 đến tháng 6/2017.
Địa điểm: Trung tâm Y tế huyện Hải Hà, tỉnh Quảng Ninh.
2.3. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả cắt ngang kết hợp định lượng và định tính.
2.4. Mẫu và phương pháp chọn mẫu
- Cỡ mẫu cho nghiên cứu định lượng:
Mẫu của nghiên cứu là toàn bộ số HSBA nội khoa nội trú ra viện trong quý I
năm 2017 được tiếp nhận về tổ lưu trữ HSBA của Trung tâm Y tế huyện Hải Hà,

tổng số 300 HSBA.
- Cỡ mẫu cho nghiên cứu định tính:


15

+ Trong phỏng vấn sâu (PVS) sử dụng cách chọn mẫu có chủ đích gồm 12
cuộc PVS: 01 lãnh đạo phòng KHTH; 02 lãnh đạo khoa lâm sàng; 02 bác sĩ điều trị;
02 điều dưỡng trưởng khoa; 04 điều dưỡng viên; 01 giám định viên BHYT.
+ 01 TLN tổ kiểm tra HSBA (05 người).
- Phương pháp chọn mẫu:
Qua theo dõi 2 năm gần nhất (năm 2014 và 2015), số HSBA nội khoa nội trú
trong quý I là khoảng hơn 300 HSBA. Vì vậy trong nghiên cứ này, chúng tơi sử
dụng phương pháp chọn mẫu toàn bộ. Chọn toàn bộ số HSBA nội khoa nội trú đã ra
viện nộp về tổ lưu trữ HSBA trong quý I năm 2017, tổng số 300 HSBA.
2.5. Phương pháp thu thập số liệu

H
P

2.5.1. Phương pháp thu thập số liệu thứ cấp

Số liệu thứ cấp được thu thập từ các nguồn sau:

- Báo cáo kết quả kiểm tra bệnh án của Trung tâm năm 2016.
- Báo cáo hoạt động Trung tâm năm 2016.

- Thông tin về cơ cấu tổ chức, nhân lực Trung tâm năm 2016.

U

- Biên bản kết quả giám định chi phí KCB BHYT năm 2016.
- Các văn bản liên quan đến HSBA do Trung tâm ban hành.
2.5.2. Phương pháp thu thập số liệu định lượng

H

- Số liệu được thu thập thông qua phiếu kiểm tra HSBA được xây dựng dựa
trên quy chế bệnh viện, quy định về biễu mẫu và ghi chép HSBA của Bộ Y tế, các
văn bản quy định của TTYT Hải Hà.
- Phiếu kiểm tra HSBA gồm 81 chỉ số được chia là 4 phần:
+ Phần thông tin chung gồm 33 tiểu mục.
+ Phần bệnh án gồm 16 tiểu mục.
+ Phần tổng kết bệnh án gồm 10 tiểu mục.
+ Phần nội dung bên trong HSBA gồm 22 tiểu mục.
(Chi tiết phiếu kiểm tra HSBA được trình bày ở Phụ lục 3)
- HSBA sẽ được chấm điểm theo qui trình trong phần 2.5.3 dưới đây.


16

2.5.3. Phương pháp đánh giá HSBA
- 05 thành viên tổ kiểm tra HSBA của TTYT, có kinh nghiệm trong hoạt
động kiểm tra HSBA hàng tháng (03 đại diện phòng KHTH, 01 đại diện phòng ĐD,
01 dược sĩ khoa dược) đánh giá hai phần liên quan nhiều đến thủ tục hành chính
gồm: Phần I (phần thơng tin chung) và Phần III (phần tổng kết bệnh án).
- Mời 02 bác sĩ có chun mơn giỏi (01 bác sĩ Phó Giám đốc phụ trách
chuyên môn và 01 bác sĩ trưởng khoa Nội - Nhi - Truyền nhiễm) đánh giá độc lập
hai phần liên quan nhiều đến chuyên môn gồm: Phần II (phần bệnh án) và phần IV
(phần nội dung bên trong HSBA). Việc đánh giá các mục trong phần II và phần IV

được coi là đạt khi cả 02 bác sĩ đều đánh giá là đạt; không đạt khi một trong hai bác

H
P

sĩ đánh giá không đạt hoặc cả 02 bác sĩ đánh giá không đạt.

- Các ĐTV thảo luận thống nhất cách đánh giá từng tiểu mục trong nội dung
của phiếu kiểm tra HSBA trước khi làm việc độc lập.

- NCV sẽ nhận tất cả các phiếu kiểm tra HSBA từ các ĐTV ngày sau khi
đánh giá xong và kiểm tra lại tính phù hợp với yêu cầu của nghiên cứu, nếu phát

U

hiện chưa phù hợp thì yêu cầu ĐTV bổ sung.

2.5.4. Phương pháp thu thập số liệu định tính

12 cuộc PVS và 01 cuộc TLN tổ kiểm tra HSBA tiến hành trong thời gian

H

nghiên cứu do nghiên cứu viên điều hành, ghi chép và ghi âm sau đó gỡ băng, ghi
lại dưới dạng văn bản và được sử dụng để trích dẫn trong phần kết quả và bàn luận
theo mục tiêu nghiên cứu. Nội dung hướng dẫn PVS và TLN được xây dựng riêng
cho từng đối tượng (từ Phụ lục 5 đến 11). Một cuộc PVS và LTN kéo dài 30 - 60
phút. Tất cả các cuộc PVS và TLN đều được ghi âm sau khi có sự đồng ý của người
được phỏng vấn và thảo luận.
2.6. Các biến số nghiên cứu (Phụ lục 2)

Biến phụ thuộc: Chất lượng HSBA (đạt/không đạt).
Bảng biến độc lập trong phân tích mối liên quan :