Đánh giá một số chỉ số hình thái và thể lực của học sinh dân tộc hmông tuổi từ 12 15 tại huyện kỳ sơn, nghệ an

BO Y TE
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CÀN THƠ

ĐÈ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CÔNG NGHỆ CÁP TRƯỜNG

ĐÁNH GIA KET QUA GAY TE TUY SONG
BANG HON HOP BUPIVACAINE

VOI SUFENTANIL VA MORPHINE
TRONG PHAU THUAT THAY KHOP HANG TAI

BỆNH VIEN TRUONG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CÂN THƠ

CHỦ TICH HOI DONG

CAN BỘ THỰC HIỆN
wee

PGS.TS.BS. ĐÀM VĂN CƯƠNG

ThS.BS. TRAN VAN DANG

Can bé tham gia: ThS.BS VU VAN KIM LONG

Can Tho — nam 2016


LỜI CAM ĐOAN
Tơi cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tơi.Các số liệu
được trình bày trong đề tài nàyhồn tồn trung thực và chưa được cơng bố

trong bất kỳ cơng trình nghiên cứu nào khác.

Tác giả thực hiện

AQUA

eee
Tran Van Dang


MỤC LỤC
Trang phụ bìa

Trang

Lời cam đoan
Mục lục

PHAN 1. TOM TAT DE TAIL:
PHAN 2. TOAN VAN CONG TRINH NGHIEN CUU
Danh mục các chữ viết tất
Danh mục các bảng
Danh mục các biêu đồ, hình vẽ

PHAN MỞ ĐẦUU.............................
2° ce+<©©xeserxeseerrxeeetrvxrrkrororxkserrrssrorrkesrsp 1
CHUONG 1 — TỎNG QUAN TẢI LIIỆU ..............................-5 5c cscscse «esecsse 4
1.1 Đặc điểm địch tễ học trong gãy cổ xương đùi......................--ssec 4
1.2 Đánh giá trước phẫu thuật......................-.
-- 5-2 5< 2SSv22222 7E Exrtxrrirrrrke 4

1.3 Phương pháp vô cảm trong phẫu thuật thay khớp háng.................... 5

1.4 Nguy cơ gây mê và phẫu thuật ở người cao tuổi........................-..-..- 7
1.5 Kiểm soát các yếu tố nguy cơ chu phẫu................... khe

8

1.6 Nguyên nhân gây tử vong ở bệnh nhân cao tuổi bị gãy cổ xương đùi8
1.7 Tóm tắt được lý học của Bupivacaine.......................-----ssczcsscscccee 10
1.8 Morphine......................-

- - --- «ch

HH HH TH

TH HH

Hư

1.9 SufEnIfaTiÏ......................

.--- ch HH HH HH giờ

11
13

1.10 Ảnh hưởng cấp tính và mạn tính của đau sau phẫu thuật ................ 15
1.11 Các phương thức phòng ngừa đau sau mỗ ............................----5-72 16
1.12 Các cơng trình nghiên cỨU.....................-.-- tt
HH

iệ, 25


+
CHƯƠNG 2 - ĐÓI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.......31
2.1 Đối tượng nghiên cứu.......................----2¿¿+ sc2+vzEExEEerxrrrrerrrrrrerrrrke 31
2.2 Phương pháp nghiên cỨu ..........................
c5 cv svEsEszevererersrrrrrrrrrvee 32

CHƯƠNG 3 —- KÉT QUÁ NGHIÊN CỨU............................---«ss«5sseecssee 41
3.1 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu........................----- 52-22: 4I
3.2 Hiệu quả giảm đau.............................
G22 2211122 S1 HH H1 KH HH re 42
3.3 Tác đụng không mong muốn .......................--225cc cxctcrxrrrrerxrrrerree 46

CHUONG 4 — BẢN LUẬN ............................---c-seecccceeeerrrrrtrrrrrrrtrrirrerree 50
4.1 Hiệu quả giảm đau................... ốc

50

4.2 Tác dụng không mong muốn.................-....
¿c5 se tervsrecrvzrrrerxcrx 56

¡e8

0 —.....................

61

.. ................

62

i08 (60007776
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

Phụ lục 1: Phiếu thu thập số Hệu
Phụ lục 2: Giấy cam kết tham gia nghiên cứu

Phụ lục 3: Danh sách bệnh nhân


V'
PHẢN 2. TỒN VĂN CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU

ADH

DANH MỤC CÁC CHỮ VIET TAT
ASA
BMI
CSE
ECG
GTNMC
GTTS
HA
HATB
HATT
HATTr
N

NSAIDs
PCA
PONV

AntiDiuretic Hormone
Hormon chống bài niệu
American Society of Anesthesiologists

Hội Gây mê hồi sức Hoa Kỳ
Body Mass Index

Chi số khối cơ thể
Combined Spinal Epidural Anesthesia
Gây tê tủy sống phối hợp gây tê ngoài màng cứng
Electrocardiography

Điện tâm đồ
Gây tê ngoài màng cứng
Gây tê tủy sống
Huyết áp
Huyết áp trung bình
Huyết áp tâm thu
Huyết áp tâm trương
Đốt sống ngực
Nonsteroidal anti-inflammatory drugs
Thuốc kháng viêm không steroid
Patient — Controlled Analgesia

Giảm đau bệnh nhân tự kiểm soát
Postoperative nausea and vomiting

Buon n6n, nén 6i sau m6

TL

Đốt sống thắt lưng


V
TMC

Tiêm mạch chậm

SpO;

Saturation of Peripheral Oxygen
Độ bão hòa oxy cua hemoglobin mau ngoai vi

DANH MUC CAC BANG
Trang
Bảng 2.1 Thang điểm Bromage hiệu chỉnh......................----5-5-ssccscxexerssrs 35

Bảng 2.2 Thang điểm đau VAS..................-2+
tt. 2t 2t v2 trerrrrrrrrree 36
Bảng 2.3 Mức độ an thần theo Mohamed.....................-. --c-sccsccccreerrcrrs 38
Bảng 2.4 Hiệu quả gây tê tủy sống .....................--c n.ctnnntrterrererrrree 39
Bảng 3.1 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu.........................--:-- 41

Bảng 3.2 Phân loại giới tính, ASA...

cesses ereeeeeenerenerseseeeeesasaeens 42

Bảng 3.3 Mức tê cao nhất sau gây tê.......................
¿ác 2s trserterterrrrrrrree 42
Bảng 3.4 Thời gian tiềm phục, thời gian tác dụng......................c.ececee 43
Bảng 3.5 Thời gian phục hồi vận động sau mỗ.............................-..--5--5¿ 43
Bảng 3.6 Hiệu quả gây tê tủy sống......................
- cncctennnrcrerrerrerrrerrres 44

Bảng 3.7 Thời gian giâm đau sau phẫu thuật .......................--..-----s55 45
Bảng 3.8 Thuốc giảm đau dùng sau mỖ..........................2-5: csv2vvccxvsvvcrx 45
Bảng 3.9 Mire d6 hai long cia phau thuat Vin...

ee ceeeseeseeeeeeeees 46

Bang 3.10 Tỷ lệ các tác dụng phụ...................
.-. 7S nà HH
ưn 46

Bảng 3.11 Thay đổi mạch, HATT trong phẫu thuật.........................-...- 48
Bảng 4.1 Thời gian tiềm phục.......................-55c ccsecrxerxrrrertrerrrerrrrrree 51
Bảng 4.2 Hiệu quả của gây tê tủy SOmg...ceecccccsceesecsesseesseescsseesseeseesees 52
Bang 4.3 Thời gian giảm đau trong các nghiên cứu......................se 34
Bang 4.4 Tỷ lệ tụt huyết áp trong các nghiên cứu..................... -.--------- 56
Bang 4.5 Tỷ lệ lạnh run trong các nghiên cỨu........................----«s>+ se 58


DANH MỤC CÁC BIÊU ĐỎ
Trang

Biểu đồ 3.1 Thang điểm đau VAS sau phẫu thuật..............................

¿75- 44
Biểu đồ 3.2 Thay đổi huyết áp tâm thu trong mồ.......................------s-se+ 47
Biểu đồ 3.3 Thay đổi mạch trong mỖ.......................-2-2: +x+>xz+Exvsrxzsrxerere 48

DANH MUC CAC HINH
Hình 1.1 Cơng thức hóa học của Morphine........................
sec seire 11
Hình 1.2 Cơng thức hóa học của sufentanil.....................
-- se series 13

Hình 1.3 Thang điểm đau sau phẫu thuật.......................--25c cszcsccczei 18

Hình 1.4 Tác dụng phụ của morphine theo liều .........................-----c5: 23


PHAN MỞ ĐẦU
Phẫu thuật thay khớp hángthường gặp ở những bệnh nhân lớn tuổi có
kèm theo các bệnh lý nội khoa tiềm ân hoặc đang điều trị, đặc biệt là bệnh tim
mạch, hô hấp, rối loạn thần kinh, nội tiết. Tỷ lệ tử vong tăng ở người cao tuổi,

thiếu máu, có bệnh lý ác tính kèm theo[74].
Kiểm sốt đau sau phẫu thuật là một thách thức lớn, ước tính 50% bệnh

nhân đau nặng sau mổ thay khớp háng. Đau không được kiểm soát tốt làm

tăng nguy cơ biến cổ tim mạch như thiếu máu cục bộ cơ tim và nhồi máu, thời
gian phục hồi nhu động ruột kéo dài, viêm phổi, chậm tiến trình phục hồi
chức năng, dẫn đến đau mạn tính, kéo dài thời gian nằm viện, tăng chỉ phí

điều trị[18], [36],[41],[75].

Phương pháp bệnh nhân tự kiểm sốt đau đường tĩnh mạch và giảm đau
ngoài màng cứng sử dụng thuốc tê và thuốc họ morphine giúp giảm đau hiệu
quả. Tuy nhiên, sử dụng opioid ở người cao tuổi liên quan có ý nghĩa với xuất
hiện ức chế hơ hấp, buồn nơn, nơn, bí tiểu sau phẫu thuật.
Những nghiên cứu gần đây cho thấy, kỹ thuật gây tê thần kinh ngoại vì
như gây tê thần kinh đùi được sử dụng như một phương pháp giảm đau đa mô

thức, cải thiện kết quả điều trị, sớm phục hồi chức năng, đồng thời giảm các
biến chứng, thời gian và chi phi điều trị. Phong bế trục thần kinh giảm tỷ lệ
buồn nôn và nơn ói sau mé, khơng gây bi tiểu, có thể được sử dụng an toàn ở

bệnh nhân đã dùng thuốc kháng đơng trước đó, giảm nhu cầu opiod và giảm
lượng máu mắt sau phẫu thuật thay khớp háng. Tuy nhiên,kỹ thuật này lại liên
quan đến vẫn để ngộ độc thuốc tê, tốn thương sợi trục thần kinh khi thực hiện

hoặc do garo khi phẫu thuật.

Sử dụng kháng viêm không steroid có thê giảm đến 70% nhu cầu opiod
sau mổ nhưng lại tăng nguy cơ chảy máu, làm nặng thêm tình trạng rối loạn

tim mạch, chức năng thận sẵn có ở bệnh nhân.


Ketamine là thuốc mê tĩnh mạch duy nhất có tác dụng giảm đau trong và
sau mồ. Với đặc tính ức chế thụ thé N-Methyl-D-Aspartat (NMDA) ở hệ thần
kinh trung ương, làm giảm nhạy cảm với các kích thích đau, tăng ngưỡng đau
trên bệnh nhân nên gần đây, ketamine được dùng để giảm đau dự phịng. Ở
liều thấp, ketamine có vai trị giảm đau hiệu quả thơng qua cơ chế hoạt động
trung ương và ngoại vi, tuy nhiên lại gâyảnh hưởng trên tâm thần kinh, gây
quên, tăng nguy cơ hít dịch dạ đảy trong và sau phẫu thuật.

Gây tê tủy sống có nhiều ưu điểm như tránh đặt nội khí quản và sử dụng
các thuốc gây mê,giảm lượng thuốc giảm đau trong q trình phẫu thuật, giảm
thiểu các tác dụng khơng mong muốn của gây mê toàn điện lên chức năng hệ
hô hấp khi sử dụng thuốc họ morphine, giảm mất máu và nhu cầu truyền máu,

giảm thời gian nằm viện, đặc biệt giảm đến 50% biến chứng thuyên tắc tĩnh
mạch sâu, thuyên tắc phổi đo hình thành huyết khối [36],[43], [47], [57].
Gây tê tủy sống với bupivacaine và morphine

có thời gian khởi phát

chậm, thời gian giảm đau sau mô kéo dải, nhưng gây buồn nôn, nôn, ngứa,
suy hô hấp sau mỏ. Việc phối hợp thêm các opioid tan trong mé như fentanyl

hay sufentanil làm rút ngắn thời gian khởi phát, ảnh hưởng tối thiểu lên huyết
động, kéo đài thời gian giảm đau sau mổ,

giảm tỷ lệ tác dụng phụ so với

morphine đơn thuần, giúp bệnh nhân sớm phục hồi vận động, tránh những tai

biến, biến chứng do nằm lâu [17], [20], [34].
Với mục đích trên, chúng tơi tiến hành nghiên cứu “Đánh giá kết quả
của gây tê tủy sống bằng hỗn hợp bupivacaine véi sufentanil va morphine
trong phẫu thuật thay khóp háng” tại Bệnh viện Trường Đại học Y Dược
Cần Thơ.


MỤC TIỂU NGHIÊN CỨU
Mục tiêu tông quát:

Đánh

giá kết quả

gây tê tủy

sống

bằng

hỗn

hợp

bupivacaine

với

sufnfanil và morphine trong phẫu thuật thay khớp háng tại Bệnh viện Đại

học Y Dược Cần Thơ.
Mục tiêu chuyên biệt:

1. Mô tả đặc điểm lâm sàng của bệnh phân phẫu thuật thay khớp háng tại
Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Cần Thơ.

2. Đánh giá hiệu quả giảm

đau của gây tê tủy sống bằng bupivacaine kết

hợp với sufentanil và morphine trong phẫu thuật thay khớp hang.
3. Khảo sát tác dụng không mong muốn của gây tê tủy sống bằng hỗn hợp
bupivacaine với sufentanil và morphine
háng.

trong phẫu thuật thay khớp


CHƯƠNG 1
TỎNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 Đặc điểm dịch tễ học trong gãy cỗ xương đùi
Phẫu thuật thay khớp hángcó liên quan đến tình trạng rối loạn chức năng
các cơ quan và những biến chứng nghiêm trọng đòi hỏi bác sĩ gây mê hồi sức

nhận biết được và tối ưu hóa những vấn đề này trước phẫu thuật. Ước tinh số
lượng bệnh nhân cần phẫu thuật thay khớp hángở Mỹ sẽ tăng 174% từ năm
2005 đến năm 2030. Bệnh nhân thường lớn tuổi, có bệnh lý tìm mạch hoặc rối
loạn chức năng các cơ quan kèm theo làm ảnh hưởng không nhỏ đến kết quả
điều trị Khoảng 63% bệnh nhân phẫu thuật có ASA 2, 14% có ASA 3 trở lên,
Một số lưu ý khi thực hiện vô cảm ở người cao tuôi[71]:

— Tuổi cao không phải là chống chỉ định để phẫu thuật.
— Biểu hiện lâm sàng của bệnh thường khơng điển hình, dẫn đến chậm
trễ và sai sót trong chân đoán.
~ Đáp ứng với thuốc khác nhau theo từng cá thé.

— Bệnh lý phức tạp: người cao tuổi thường có nhiều bệnh lý phối hợp.
— Giảm chức năng dự trữ ở các cơ quan, khó chẩn đốn trước mỗ.
- Tăng tỷ lệ xảy ra các biến chứng trong điều kiện khơng được tối ưu

hóa tình trạng trước phẫu thuật.
— Tác động của các rối loạn bệnh lý thường gây ảnh hưởng nặng nề hơn

trong quá trình phẫu thuật.
1.2 Đánh giá trước phẫu thuật

Bệnh nhân được đánh giá trước phẫu thuật nhằm tối ưu hóa tình trạng rối
loạn chức năng kèm theo, giảm tỷ lệ tử vong sau phẫu thuật [51]. Việc đánh
giá bao gồm tiền sử bệnh tật, tình trạng sức khỏe hiện tại và các xét nghiệm
cận lâm sàng.


Đánh giá hệ thống tim mạch, hô hấp, chức năng gan, thận, cơ xương và

tình trạng đường thở rất quan trọng. Các xét nghiệm gồm hemoglobin, điện
giải đề, gluocose, ure, creatinne, AST, ALT, đơng cAm mau, tổng phân tích

nước tiểu.
Vấn đề tim mạch thường gặp ở người lớn tuổi điển hình như tăng huyết

áp, bệnh tim thiếu máu, rối loạn nhịp tim hoặc suy tim sung huyết [70]. Điện
tâm đồ là cần thiết ở tất cả các cuộc phẫu thuật, siêu âm tim cần đặt ra khi có
dấu hiệu thiếu máu cơ tim hoặc tăng gánh thất trái. Chức năng thận có thé bi
ảnh hưởng

do giảm độ lọc cầu thận hoặc tác động

của thuốc

kháng viêm

khơng steroid (NSAIDs). Do đó,xét nghiệm ure, creatinin, điện giải đồ cần
được kiểm tra trước phẫu thuật [59].

Bệnh nhân lớn tuổi thường sử dụng rất nhiều thuốc và đôi khi không rõ.
Warfarin, NSAIDs,

các thuốc tim mạch như ức chế beta, ức chế men chuyển,

ức chế thụ thể Angiotensin ~ Aldosteron cần được bác sĩ xem xét và đánh giá

cần thận trước phẫu thuật [51], [62].
1.3 Phương pháp vô cảm trong phẫu thuật thay khớp háng

Thay khớp háng có thể được tiến hành với gây mê toản thể, gây tê tủy
sống (GTTS), gây tê ngoài màng cứng (GTNMC)

hoặc kết hop ca hai (CSE).

Khơng có sự khác biệt về tỷ lệ mắc bệnh, tỷ lệ tái nhập viện, tử vong hay chi
phí điều trị giữa các phương pháp vô cảm [45].
Phương pháp vô cảm được đưa ra dựa trên sự chọn lựa của bệnh nhân,

tình trạngsức khỏe hiện tại, bao gồm cả tình trạng bệnh phối hợp và thuốc
đang sử dụng, kế hoạch phẫu thuật, khả năng dung nạp của bệnh nhân đối với

mỗi phương pháp vô cảm [26].
1.3.1 Gây tê vùng

Kỹ thuật GTTS và GTNMC

có hiệu quả trong phẫu thuật thay khớp

háng. Tuy nhiên, vẫn còn những nguy cơ gây tổn thương thần kinh không hồi


phục, thậm chí tử vong. Do đó, bác sĩ gây mê hồi sức phải biết rõ cầu trúc giải
phẫu có liên quan, liều lượng thuốc, dược động học và độc tính của từng loại
thuốc, tơn trọng ngun tắc vơ trùng, nhận biết và điều trị nhanh chóng các
biến chứng xảy ra.

- Bệnh nhân thay khớp háng có thể được thực hiện với GTTS đơn thuần
hoặc kết hợp thuốc tiền mê. Propofol kiểm sốt nồng độ đích với 1 - 3
mcg/ml giúp an thần hữu ích, kết hợp cung cấp oxy qua mặt nạ mặt. Tuy

nhiên, một vài trường hợp sẽ thấy đau khớp vai và các khớp khác. Cần đặt
vấn đề gây mê nội khí quản ở những trường hợp này.
Phối hợp bupivacaine với thuốc opioid đường đưới nhện cho phép kéo
đài thời gian giảm đau trong và sau phẫn thuật, những trường hợp tiên lượng

phẫu thuật lâu hơn có thể kết hợp GTTS và GTNMC (CSE).
Gây tê vùng giảm được lượng máu mất và nhu cầu truyền máu, giảm tỷ
lệ thuyên tắc tĩnh mạch sâu, thuyên tắc phổi, giảm đautrong và sau phẫu thuật
hiệu quả. Đặc biệt, khi sử dụng catheter đường ngoài màng cứng hoặc đường
tủy sống, tránh được tác động của gây mê toàn diện và thuốc opioid lên chức
năng hô hấp như xẹp phổi, giảm oxy máu, viêm phối và nơn ói sau phẫu thuật

[36], [43], [47], [57].
1.3.2 Gay mé toan dién

Gây mê tồn điện có thể phối hợp với GTNMC ở những trường hop
phẫu thuật phức tạp, thời gian kéo dài. Gây tê thần kinh đùi 3 trong 1, hoặc

gây tê thần kinh bì đùi ngoài kết hợp với gây mê toàn diện được xem là
phương pháp tiếp cận đa mô thức trong phẫu thuật thay khớp háng.
Mặc dù gây mê toàn diện giúp bệnh nhân tránh được khó chịu khi nằm
nghiêng trong phẫu thuật, an toản hơn ở những trường hợp hẹp động mạch

chủ, bệnh nhân thiếu máu cơ tim do duy trì tinh trang tim mach ổn định
nhưng có thé tăng tỷ lệ buồn nơn, nơn ói sau phẫu thuật, ảnh hưởng lên chức


năng hơ hấp nhiều hơn. Tụt huyết áp có thể xảy ra khi cho xi măng vào xương
đùi, do giãn mạch hoặc ức chế trực tiếp co tim.
1.4 Nguy co gay mé va phau thuat 6 ngwéi cao tudi

Nguy cơ phẫu thuật và kết quả điều trị ở người cao tuổi phụ thuộc vào

các yếu tố như tuổi, tình trạng sức khỏe hiện tại, các bệnh kèm theo (phân loại
ASA), phẫu thuật trì hỗn hay cấp cứu, loại phẫu thuật [49]. Các tai biến
trong gây mê, tỷ lệ tử vong khi phẫu thuật đều tăng theo ti, lão hóa là yếu tố
tiên đoán độc lập cho các biến chứng sau phẫu thuật [28].
Hệ số nguy cơ của gây mê và phẫu thuật tăng theo tuổi. Hệ số này tăng

gấp 4 lần ở người trên 70 tuổi, và tăng gấp 8 lần khi phẫu thuật cấp cứu. So
với người trẻ, tỷ lệ tử vong ở người trên 60 tuổi tăng gấp 3 lần, người trên 70

tuổi gấp 4,5 lần, người trên 80 tuổi gấp 5,3 lần [12].
Tử vong ở những bệnh nhân lớn tuổi thay đổi từ 3 đến 10% đối với các
phẫu thuật ngoài tim, và tỷ lệ này sẽ cao hơn trong trường hợp phẫu thuật cấp

cứu. Tử vong trong 30 ngày đầu ở bệnh nhân lớn hơn 80 tuổi có biến chứng là
26% so với 4% trường hợp khơng có biến chứng [50].
Kiểm sốt những vấn đề liên quan đến hơ hấp trước và sau phẫu thuật
đóng vai trò rất quan trong. 6 người cao tuổi, ty lệ mắc bệnh sau phẫu thuật là

17% cho xẹp phổi, 12% trường hợp viêm phế quản cấp tính, 10% viêm phổi,
6% nhồi máu cơ tìm hoặc suy tim, 7% mê sảng, 1% xuất hiện các dấu hiệu

thần kinh khu trú.
Thuyên tắc tĩnh mạch đo huyết khối vẫn là nguyên nhân quan trọng gây
các biến chứng và tử vong trong phẫu thuật chỉnh hình lớn, đặc biệt là thay

khớp háng hoặc thay khớp gối, hơn 600.000 trường hợp bị biến chứng và
296.000 bệnh nhân tử vong mỗi năm ở Mỹ. Chụp tĩnh mạch cản quang sau

phẫu thuật phát hiện thuyên tắc tĩnh mạch sâu do huyết khối chiếm 40% 60% các trường hợp khơng dự phịng, trong đó, 0,1% - 7,5% bị thuyên tắc


phổi gây đe doa tính mạng [1].
Tỷ lệ tử vong ước tính khoảng 10% trong 30 ngày đầu, 20% — 30% trong
năm đầu tiên. Nguyên nhântử vong là do phẫu thuật ở bệnh nhân lớn tuổi có
bệnh lý kèm theo, thuyên tắc tĩnh mạch sâu, thuyên tắc phổi sau phẫu thuật.
Tình trạng bệnh nhân trước phẫu thuật thường khơng được đánh giá đúng
mức, do đó tỷ lệ tử vong tăng gấp 2,5 lần [35].

1.5 Kiểm soát các yếu tố nguy cơ chu phẫu
Người cao tuổi có nguy cơ cao sau phẫu thuật, đặc biệt là các phẫu thuật

khẩn cấp, xâm lấn nhiều. Tình trạng sức khỏe bệnh nhân trước phẫu thuật

phải được tối ưu hóa nhằm giảm thiểu các biến chứng và hạn chế rủi ro [71].
Sử dụng thuốc phải tuân theo nguyên tắc nhất định. Với tác dụng làm
giảm hoạt động của hệ giao cảm, giúp cân bằng cung — cầu oxy cho cơ tim,
giảm nguy cơ rối loạn nhịp thất, cho thấy việc tiếp tục sử đụng thuốc ức chế
B- adrenergic có thể làm giảm các biến cố tim mạch sau phẫu thuật, đặc biệt ở

người cao tuổi [50].
Kiểm sốt đau hiệu quả, gây mê tồn diện sử dụng áp lực dương cuối thì
thở ra (PEEP) từ 5 — 10 cmH;O để đuy trì dung tích cặn chức năng (FRC) lớn
hơn dung tích đóng có vai trị quan trọng để ngăn ngừa các biến chứng hô hấp
sau mổ. Duy trì nồng độ oxy trong khí hít vào cao (FiO; > 30%) trong quá
trình phẫu thuật làm giảm tỷ lệ nhiễm trùng, giảm buồn nôn và nôn sau mỗ

7H.
1.6 Nguyên nhân gây tử vong ở bệnh nhân cao tuỗi bị gãy cỗ xương đùi

1.6.1 Biến chứng fìm
Là nguy cơ hàng đầu, chiếm 30% các trường hợp tử vong sau phẫu thuật.
Trên lâm sàng thường gặp các trường hợp rối loạn nhịp tim trầm trọng ảnh

hưởng đến huyết động, nhồi máu cơ tìm, suy tim sung huyết, tử vong đột
ngột. Đây là sự tiễn triển của hiện tượng rối loạn chức năng tim mạch trước


đó khơng được phát hiện và điều trị thích hợp, nhưng cũng có thể là bệnh lý
mạch vành khơng có dấu hiệu báo trước đo các rối loạn trong và sau phẫu
thuật [12].
Xo cing van động mạch chủ và vôi hóa van hai lá là những kết quả siêu
âm thường gặp ở người cao tuổi. Tác giả Otto và cộng sự cho thấy rằng xơ
cứng van động mạch chủ rất phố biến ở người cao tuổi và tăng đến 50% nguy

cơ tử vong liên quan dén tim mach [251.

1.6.2 Biến chứng thần kinh
Chiếm tỷ lệ 20%, đứng thứ hai trong các nguyên nhân tử vong ở bệnh

nhân được phẫu thuật gãy cổ xương đùi, do các bệnh lý thần kinh trước đó và
hậu quả của thời gian nằm viện kéo đài, đau nhiều sau mổ làm kéo đài thời
gian phục hồi chức năng.

1.6.3 Biến chứng hô hấp
Chiếm 8% các trường hợp, tý lệ này giảm dần nhờ sử đụng kháng sinh
sớm, thích hợp, các phương pháp phẫu thuật mới đem lại vận động sớm cho
bệnh nhân.
1.6.4 Biến chứng tắc mạch
Thuyên tắc tĩnh mạch đo huyết khối vẫn còn là nguyên nhân quan trọng
gây biến chứng và tử vong, là mối đe dọa thật sự đối với bệnh nhân trải qua
các phẫu thuật lớn, đặc biệt là thay khớp háng.Nhờ những tiến bộ trong kỹ
thuật gây mê, phương pháp phẫu thuật mới giúp bệnh nhân sớm phục hồi vận
động trở lại nên tỷ lệ này giảm dần. Chụp tĩnh mạch cản quang sau mỗ giúp

phát hiện huyết khối tĩnh mạch sâu ở 40% đến 60% bệnh nhân không được
điều trị dự phịng. Trong đó, biến chứng tắc mạch chiếm 7% trong các nguyên

nhân gây tử vong ở trường hợp phẫu thuật thay khớp háng[2].[8].


1.7 Tóm tắt dược ly. hoc cia Bupivacaine

1.7.1 Tính chất lý hóa
Bupivacaine được Ekstam tổng hợp năm 1957 và sử dựng vào năm 1963,

là thuốc tê nhóm amino amid, dẫn chất của mepivacain do thay nhánh butyl
vào nhánh methy] trên nhân piperidin [9], [16].
Trọng lượng phan tir: 288; pKa: 8,1; pH: 4,6 — 6.
Tỷ trọng: ưu trọng, đẳng trọng, và nhược trọng.
1.7.2 Dược động học
Tỷ lệ gắn protein là 95%, chủ yéu gan vao acid a — glycoprotein bang

các liên kết có ái tính cao và có thể bão hịa.
Sự phân bố bupivacaine xảy ra nhanh theo mơ hình 3 khoang, nửa thời

gian phân bố là 0,045 giờ, nửa thời gian vận chuyển là 3,5 giờ. Tỷ lệ hấp thu
phụ thuộc vào tổng liều, nồng độ, vị trí cho thuốc, có hoặc khơng kết hợp với
thuốc co mạch.

Bupivacaine dùng GTTS ở nồng độ 0,5%, thời gian ức chế cảm giác đau
từ 2 — 3 giờ.Hệ số đào thải trong huyết tương phụ thuộc chủ yếu vào chức
năng gan: 0,47 lít/phút tương ứng với hệ số phân tách của gan là 0,38.
Chuyển hóa bupivacaine xảy ra tại gan nhờ phản ứng liên hợp với acid
glucoronic do Cytochrom Py4s9. Sản phẩm được đào thải theo nước tiểu.
Khi vào dịch não tủy, bupivacaine đạt nồng độ cao tại vị trí tiêm, sau đó

giảm dần do hòa vào địch não tủy và sự hấp thu của các rễ thần kinh. Quá
trình hap thu này diễn ra theo 2 cách: khuếch tán vào bề mặt của tổ chức thần
kinh nhờ chênh lệch nồng độ và hấp thu vào khoảng kẽ quanh các mạch máu.
Thuốc tê ngắm vào các rễ thần kinh tủy sống nên ngăn chặn dẫn truyền
các xung động thần kinh, xuất hiện tình trạng liệt tạm thời các dây thần kinh
cảm giác, vận động, thần kinh giao cam chi phối hai chỉ dưới, thành bụng và

cdc co quan trong 6 bụng. Rễ sau ngẫm thuốc nhiều hơn rễ trước nên tác đụng
10

ức chế cảm giác luôn trội hơn ức chế vận động.
1.7.3 Dược lực học
Thuốc tan nhiều trong lipid nên dễ dàng ngắm qua mang phospholipid

của tế bào thần kinh.
Bupivacaine có pKa và tỷ lệ gắn với protein cao nên lượng thuốc tự đo

khơng nhiều. Do đó, khi thuốc bắt đầu có tác dụng có sự chênh lệch giữa ức
chế cảm giác và vận động, đặc biệt khi sử dụng ở nồng độ thấp, bupivacaine

gây ức chế cảm giác nhiều hơn ức chế vận động.
1.8 Morphine
1.8.1 Cơng thức hóa học

Hình 1.1Cơng thức hóa học của Morphine
Nguồn:
Pratice

of

Calvey

Norman,

Pharmacology

Williams
for

Norton

(2008),

Anaesthetists"

"Principles

Blackwell

and

Science

Massachusetts, pp. 195-226[22].
Được cơ lập vào năm 1806, tổng hợp đầu tiên vào năm 1903. Tác dụng
chính thơng qua các thụ thể ở hệ thần kinh trung ương.

1.8.2 Tính chất lý hóa
— Là thuốc độc bảng A, gây nghiện nhóm alkaloid có nhân piperiden.
— Ít tan trong dầu, có gốc kiềm yếu nên tý lệ ion hóa là 79%, pH 7,4,

pKa 7,9.
— Morphine được gắn chủ yếu vào albumin, tỷ lệ gắn với protein là 30 11


35%.

1.8.3 Dược động học

Morphine được hấp thu rất nhanh theo đường tiêm dưới đa hoặc tiêm
bắp nhưng không ổn định, tùy thuộc vào sự cấp máu ở tổ chức. Thuốc phân

phối nhiều nhất vào các cơ, gan, thận, phổi, lách, tìm do có nhiều mạch máu.
Đậm độ thuốc thấp nhất ở các tổ chức liên kết lỏng lẻo, chỉ khoảng 0,01 —
0,1% thuốc được phân bố vào hệ thần kinh trung ương do độ hòa tan trong
mỡ và pH thấp.
Thuốc khó qua hàng rào máu não và sự phân tách từ hệ thần kinh trung
ương về máu lại xảy ra chậm. Do đó, thuốc tổn tại lâu trong địch não tủy và

thời gian tác dụng kéo đài khoảng 4 đến 6 giờ khi dùng đường tủy sống [16],
[221.
Morphine được chuyển hóa tại gan. Các sản phẩm chuyển hóa tan nhiều
trong nước, ít thấm qua hàng rào máu não ở đậm độ thơng thường. Q trình

đào thải thơng qua sự lọc ở cầu thận và bài tiết ở ống thận. Trong 48 giờ đầu
thuốc được đào thải qua nước tiểu, phần lớn đưới đạng glucoronic.
1.8.4 Các yếu tố ảnh hưởng đến dược động học của morphine
— Tuổi: người trên 50 tuổi, đậm độ thuắc trong huyết tương cao hơn 1,5

lần so với người trẻ. Những ngày đầu sau sinh và ở trẻ sinh non, thời gian bán
hủy kéo dài hơn do chức năng gan chưa hồn thiện.
— Các tình trạng rối loạn toan kiềm đều làm tăng đậm độ của morphine
trong hệ thần kinh trung ương, đặc biệt là trong não.
— Sự thay đơi chức năng gan ít ảnh hưởng đến dược động học của thuốc.

— Trong trường hợp suy thận, đậm độ của các sản phẩm glucuronic ting

cao và tồn tại kéo dai, do đó tac dụng của thuốc cũng kéo dài.

12


1.9 Sufentanil
1.9.1 Cơng thức hóa học
Cơng thức hóa hoc: N - 4- (Methoxymethyl) - 1 — [2- (2- thienyl) ethyl]4-piperidyl.
Sufentanil 14 dan xuat cha Fentanyl, được tổng hợp vào năm 1976, thời
gian tác dụng ngắn. Sufentanil Citrate không chứa chất bảo quản.

Trình bày: ống 1ml chứa 50 mcg.

Dr. ry
"5

N

/

inl,
=

O

Hình 1.2Cơng thức hóa học của sufentanil
Nguồn:
Pratice

of

Calvey

Norman,

Pharmacology

Williams
for

Norton

(2008),

Anaesthetists",

"Principles

Blackwell

and

Science

Massachusetts, pp. 195-226[22].
1.9.2 Dược động học
Sufentanil tan nhiễu trong dau, thé tích phân bố 1,7 — 2,5 lít/kg, thời gian

bán thải là 2 — 5 giờ. Gắn kết với acid a glycoprotein với tỷ lệ xấp xi 93% ở
nam giới khỏe mạnh, 91%% ở các bà mẹ, 79% ở trẻ sơ sinh.

Thuốc có nửa thời gian phân bố là 1,4 phút, nửa thời gian tái phân bố là

17,1 phút, thời gian bán thải là 164 phút.
Chuyển hóa tại gan và ruột non, đào thải từ 98% đưới dạng chuyển hóa

khơng hoạt tính, chỉ có 1-2% ở dạng nguyên vẹn.
1.9.3 Các yếu tố ảnh hưởng đến dược động học của sufentanil
— Loại phẫu thuật: thời gian bán thải kéo dài hơn ở những bệnh nhân

được phẫu thuật tim, phẫu thuật động mạch chủ bụng.
13


— Tuổi: giảm liều khởi đầu ở bệnh nhân lớn tuổi, suy kiệt.
- Béo phì: thuốc phân bố nhiều vào các mơ mỡ. Vì vậy, cần phải xác
định liều lượng của thuốc theo cân nặng lý tưởng của bệnh nhân.
— Cần giảm liều ở bệnh nhân suy giảm chức năng gan, thận.
1.9.4 Dược lực học
Sufentanil có hoạt tính nội tại mạnh với thụ thể h, gấp 100 lần so với thụ

thể õ. Ái lực gắn kết với thụ thể ð¿ của sufentanil mạnh gấp 10 lần so với
fentanyl. Kha nang gan kết cao đã làm cho sufentanil phát huy tác dụng giảm

đau chỉ với nồng độ thấp trong huyết tương [8], [10].
Thuốc có độ hịa tan trong lipid cao nên nhanh chóng vượt qua hàng rào
máu não, nhờ đó mà thời gian khởi phát rất ngắn, khoảng 1 — 2 phút sau tiêm
tĩnh mạch, 5 — 10 phút sau khi tiêm ngoài màng cứng.
Tác dụng trên hệ thần kinh trung ương: tăng biên độ và giảm tần suất
sóng não trên điện não đồ.
Trên

hệ

tim mạch:

thuốc

có

ảnh

hưởng

rất nhỏ

trên hệ

tìm

mạch.

Sufenfanil ức chế hiệu quả các đáp ứng giao cảm với những kích thích do đặt
nội khí quản, rạch đa, các thao tác trong phẫu thuật, do đó tạo ra sự ơn định

huyết động, khơng gây ức chế miễn dịch, tán huyết và khơng phóng thích
histamine [10].
Ảnh

hưởng

catecholamine

và

đến

hormone

corfisol

vào

và nội tiết:
máu.

giảm

Sufentanil

phóng
khơng

thích
gây

một phần

phóng

thích

histamine và giúp kiểm sốt tốt các đáp ứng của cơ thể với trầm cảm do phẫu

thuật.

Khi tiêm vào dịch não tủy, thuốc đi chuyển sang các tổ chức thần kinh
tủy sống do chênh lệch nồng độ. Sự biến đổi nồng độ trong mô tủy sống tỷ lệ
với một phần sự khuếch tán dịch não tủy — mô thần kinh và các phần khác với
sự hấp thu qua mach máu từ dịch não tủy. Sufentanil không bi biến dưỡng

14


trong địch não tủy hoặc trong các. cấu trúc thần kinh.
1.9.5 Sử dụng trong gây tê tủy sống

Khi GTTS, thuốc gây ức chế tất cả các kích thích nhiệt ở da, kích thích
đau và cảm giác tạng của vùng đa theo khoanh tủy chỉ phối. Các xung động
thần kinh tự động của các mạch máu không bị ảnh hưởng nên khơng ảnh
hưởng trên huyết động. Tác dụng ngồi tủy sống gây ức chế hô hấp nhưng ở

mức độ nhẹ do ức chế các tế bào thần kinh ở hành tủy, cảm giác ngứa do các
trung tâm ở thân não. Tuy nhiên, tác dụng khơng mong muốn này cũng ít gặp.
1.10 Ảnh hướng cấp tính và mạn tính của đau sau phẫu thuật
Đau sau phẫu thuật khơng được kiểm sốt tốt tạo ra những tác động bắt
lợi cấp tính và mạn tính.

Tối ưu hóa tác dụng giảm đau sau phẫu thuật có thể làm giảm các biến
chứng nghiêm trọng và đây nhanh quá trình hồi phục trong giai đoạn hậu
phẫu và sau khi xuất viện.
1.10.1 Tác động cấp tính

Sự dẫn truyền các tín hiệu thần kinh từ ngoại biên đến hệ thần kinh trung

ương liên quan đến những đáp ứng thần kinh nội tiết, sự kết hợp

những chất

gây viêm cục bộ như cytokines, prostaglandins, leukotrienes, tumor necrosis

factor-œ và hệ thống trung gian.
Hệ thần kinh nội tiết đáp ứng với phản xạ đau thông qua hệ trục vùng hạ
đồi — tuyến yên — tuyến thượng thận. Đau gây tăng trương lực giao cảm, tăng
tiết catecholamine,
thượng

thận,

tăng tiết các hormone

hormone

chống

dị hóa như cortisol, hormone

bài niệu ADH,

glucagon,

aldosterone,

vỏ

renin,

angiotensin II, và giảm tiết các hormone đồng hóa. Hậu quả sẽ làm tăng quá
trình trao đổi chất, tăng tiêu thụ oxy, tăng giữ natri, nước, tăng nồng độ đường
trong máu, axIf béo tự do, thể ceton và lactate.

Mức độ đáp ứng với kích thích đau phụ thuộc vào nhiều yếu tố, bao gồm
15


phương pháp vô cảm, cường độ xâm lấn của phẫu thuật. Đáp ứng với kích
thích đau có thể là yếu tố quan trọng trong việc tăng đông sau phẫu thuật.
Giảm nồng độ của các chất chống đông tự nhiên, tăng nồng độ chất gây đông,
ức chế ly giải fibrin, tăng phản ứng tiểu cau, tăng độ nhớt của huyết tương
làm tăng tỷ lệ huyết khối tĩnh mạch sâu, thiểu máu cục bộ cơ tim. Tăng đường

huyết làm suy giảm chức năng miễn dịch, chậm q trình chữa lành vết
thương[75].
Kích hoạt hệ thống giao cảm khi đau làm tăng nhu cầu oxy cơ tim, đồng
thời gây co thắt mạch vành, giảm khả năng giãn vành do các chất chuyển hóa,
gây mất cân bằng cưng — cầu oxy cơ tim, chậm phục hồi nhu động ruột, ho
khơng hiệu quả. Do đó, bệnh nhân có nguy cơ cao nhồi máu cơ tim, suy hơ
hấp, liệt ruột sau mồ.

1.10.2 Tác động mạn tính
Đau sau phẫu thuật khơng được kiểm sốt tốt là yếu tố thúc đây đau mạn
tính, chiếm

10 — 65%bệnh nhân sau phẫu thuật, trong dé cé 2%

- 10% đau

mức độ nặng [40]. Đau mạn tính tương đối phổ biến sau các phẫu thuật như
đoạn chi (30 -83%), mở ngực (22 — 67%), phẫu thuật xương ức (27%), phẫu
thuật tuyến vú (11 — 57%), phẫu thuật túi mật (56%) [58].
Kiểm soát tốt đau cấp tính sau phẫu thuật, đặc biệt với gây tê vùng như
sử dụng catheter ngồi màng cứng liên tục có thé cai thiện khả năng phục hồi
chức năng, cải thiện chất lượng cuộc sống.

1.11 Các phương thức phòng ngừa đau sau mỗ
Mặc dù có nhiều phương pháp giảm đau sau phẫu thuật, bao gồm giảm
đau hệ thống và giảm đau vùng nhưng khơng có kỹ thuật nảo mang lại hiệu
quả tối ưu nhất. Phong bế trục thần kinh cung cấp sự giảm đau hiệu quả hơn

sử dụng opioid toàn thê đơn độc [21].
Phương pháp vô cảm với GTTS liều duy nhất opioid giadm dau hiệu quả
16


hon opioid toàn thê nhưng tăng tỷ lệ tác dụng phụ. Thời gian tiềm phục, thời
gian tac dung phụ thuộc vào đặc tính tan trong mỡ của thuốc. Opioid tan trong
mỡ như fentanyl hay sufentanyl có thời gian tiềm phục ngắn và được đào thải
nhanh. Opioid tan trong nước như morphine có thời gian tác dụng dài nhưng
tỷ lệ tác đụng không mong muốn cao, đặc biệt là suy hô hấp sau phẫu thuật
[61].

“Thuốc NSAIDs và ức chế COX 2 chọn lọc có tác dụng giảm đau và giảm
nhu cầu dùng thêm thuốc giảm đau opiod tiêm mạch nhưng lại gây giảm tiểu
cầu, loét da day, tang nguy co chay mau.
Sử dung opioid đường toàn thể được khuyến cáo ở những trường hợp

tăng đáp ứng với đau, liều phụ thuộc vào cân nặng, tuổi của bệnh nhân. Liễu
chuẩn đường tĩnh mạch 1 — 2 mg morphine trong tổng liều 10 — 20 mg được
khuyến cáo nhưng phổ biến vẫn là phương pháp giảm đau bệnh nhân tự kiểm
soát (PCA) trong 24 giờ đầu sau phẫu thuật với hệ thống bơm truyền được

thiết kế đặc biệt và tốc độ nền 2 mg/giờ, thời gian khóa là 20 phút [37].
Paracetamol là thuốc điều trị cơ bản cho tất cả các mức độ đau vì giảm

nhu cầu dùng thuốc giảm đau khác [65]. Gây tê thần kinh đùi 3 trong 1 hoặc
gây tê trục thần kinh thắt lưng hiệu quá hơn. GTNMC liên tục với thuốc tê và
opioid được khuyến cáo ở bệnh nhân có nguy cơ cao, dễ kiểm sốt mức độ
đau nhưng lại gây tụt huyết áp, bí tiểu và chậm phục hồi nhu động ruột [33].
Phương pháp PCA hoặc kết hợp paracetamol với NSAIDsgiúp giảm đau
hiệu quả và được sử dụng rộng rãi. Những lợi ích của việc sử dụng NSAIDs ở

người cao tuổi phải được cân nhắc với việc tăng nguy cơ giảm chức năng
thận, ảnh hưởng đến chức năng đông máu[32], [48].
Những nghiên cứu gần đây cho thấy tiêm quanh khớp với steroid, opioid
và thuốc tê giảm đau hiệu quả. Các steroid ngừa viêm cục bộ, giảm được các
tác động không mong muốn của opioid. Đối với bất kỳ phương thức giảm đau
17


nảo, nếu sử đụng opioid cần thiết phải theo dõi sát bệnh nhân vì tăng nguy cơ
suy hơ hấp, đặc biệt ở người cao tuổi [55].

1.11.1 Giảm đau toàn thể
1.11.1.1 Opioids
Thang
z

—— Control

2
điềm

=—-

200¡gp Morphine

T
16

+
20

RH

VA

—m- 50uo Morphine
=¬ Tơng Morphino

8

4

T

7

9

r
12

`
24

Thời gian (giờ)
Hình 1.3Thang điểm đau sau phẫu thuật

Nguén: Murphy P.M., Stack D., Kinirons B.,

Laffey J.G. (2003),

Optimizing the Dose of Intrathecal Morphine in Older Patients Undergoing
Hip Arthroplasty. Anesth Analg, 97, pp. 1709-15[53].

Giảm đau với opioid là một trong những lựa chọn nền tảng cho việc điều
trị đau sau phẫu thuật. Cơ chế thông qua thụ thể u ở hệ thần kinh trung ương,
mặc đù opioid cũng hoạt động thông qua những thụ thể opioid ở ngoại vi.

Thực tế, việc sử dụng opioid thường bị hạn chế bởi những tác dụng phụ như
buồn nôn, nôn, giảm ý thức, suy hô hấp, kéo dài thời gian làm trống da day.
Liều lượng thích hợp của opioid trong GTTS đã được nhiều nghiên cứu
lượng giá và cân đối giữa hiệu quả giảm đau và tác dụng phụ. Bệnh nhân

được GTTS với bupivacaine và kết hợp ngẫu nhiên với các Hều lượng khác
nhau của morphine cho thấy rằng liều lượng của morphine 100 mcg va 200

18