Khảo sát thực trạng sử dụng thuốc tại khoa khám bệnh của các bệnh viện đa khoa quận huyện trên địa bàn thành phố cần thơ năm 2018 2019

BOY TE
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẢN THƠ

ĐÈ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CÔNG NGHỆ CÁP TRƯỜNG

KHAO SAT THUC TRANG SU DUNG THUOC
TAI KHOA KHAM BENH CUA CAC BENH VIEN

DA KHOA QUAN, HUYEN TREN DIA BAN
THANH PHO CAN THO NAM 2018-2019

Chủ tịch hội đồng

la

sua

PGS.TS. PHẠM THÀNH SUÔI,

Chủ nhiệm đề tài
=

Ths. VO THI 1 MY HUONG
Cán bộ phối hợp
Ths. NGUYÊN PHỤC HƯNG

Cần Thơ - Năm 2020


LOI CAM DOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi.

Các kết quả nêu trone đề tài là trung thực và được công bố trong các
bài báo khoa học. Nếu có điều gi sai tơi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm.

Tác giả

“ M
Võ Thị Mỹ Hương


TOM TAT DE TAI
1. Tóm tắt về tình hình các nghiên cứu có liên quan đến đề tài nghiên cứu:
- Về nội dung:
+ Nghiên cứu đã nêu lên được tình hình hiện tại về chất lượng
chăm sóc

bệnh nhân cũng như hợp lý, an toàn về sử dụng thuốc.
+ Các đề tài nghiên cứu nêu được các nội dung quan trọng trong sử dụng
thuốc hợp lý an toàn. Hệ thống các cấp độ vĩ mô, vi mô của việc
sử dụng thuốc

an toàn hợp lý được vận dụng theo những hướng dẫn của TCYTTG
và tổ chức

y tế khác.

- Phương pháp nghiên cứu: đa số là các nghiên cứu mơ tả cắt ngang
chưa
có các nghiên cứu can thiệp.
- Kết quả:
+ Một số nghiên cứu đã có sự so sánh với nghiên cứu khác trong khu

vực
hay với các quốc gia khác.
+ Các đề tài đã đạt các kết quả tích cực trong nghiên cứu sử dụng
thuốc
hợp lý an toàn ở cả 2 cấp độ: vĩ mô và vi mô. Những dữ liệu cho
thấy vấn đề
sử dụng thuốc còn nhiều bất cập. Tổng hợp các nghiên cứu, trên thế
giới có gần

202% bệnh nhân đang phải sử dung thuốc không hợp lý.

+ Vấn đề lạm dụng thuốc, đề kháng KS, tương tác thuốc,... được
phân

tích chỉ tiết. Có thể nói sử dụng thuốc an tồn hợp lý cần sự phối hợp chặt chẽ

giữa các cán BYT. Các can thiệp liên quan đến quản lý sử dụng
thuốc như:

thành lập Hội đồng thuốc và điều trị, xây dựng danh mục thuốc bệnh viện, xây

dựng phác đồ chuẩn và kiểm phản héi,...cting đã và đang được
thực hiện có
hiệu quả tại một số quốc gia.
- Hạn chế của các đề tài:

+ Đa số nghiên cứu chỉ dừng lại khảo sát kết quả nghiên cứu, do đó chưa
nêu được thực trạng kê đơn, cấp phát và sử dụng thuốc và đánh giá
việc thực

hiện qui chế kê đơn cũng như nguyên nhân va đề xuất giải quyết thích hợp
của

các CSYT nghiên cứu. Đồng thời, chưa giải thích rõ đâu
là nguyên nhân của

kết quả cũng như cần phải tiến hành nghiên cứu can thiệp để cải thiện
những
kết quả khơng tốt về tình hình sử dụng thuốc. Bên cạnh đó, các nghiên
cứu là

nghiên cứu cắt ngang, do đó kết quả chỉ mang tính đại diện
cho một thời điểm
trong năm, khơng đại diện hồn tồn tình hìah sử dụng thuốc
của cơ sở một

cách bao quát nhất.

+ Các nghiên cứu tại Việt Nam thường được tiến hành
tại I CSYT do đó

chưa đánh giá đúng tình hình sử dụng thuốc khi so sánh
giữa các CSYT khác
nhau hay giữa các khu vực khác nhau trong cùng thời điểm.
Do đó, kết quả của

một số nghiên cứu không đại diện cho toàn bộ khu vực hay
quốc gia.

+ Một số nghiên cứu được thực hiện ở bệnh viện hạng ba
và do đó cần
nghiên cứu thêm các thông số này tuyến trung ương. Đa số
là một nghiên cứu
mơ tả thuần túy, vì thế không đánh giá được sự phù hợp,
các lý do cơ bản hoặc

các yêu tố ảnh hưởng đến việc kê đơn, đặc biệt là đối với KS va thuốc
tiêm.

Hơn nữa, các quy trình kê đơn cho người nội trú người
lớn và trẻ em cũng
không được đánh giá.
+ Các nghiên cứu đã khảo sát khía cạnh kinh tế trong sử dụng
thuốc. Tuy

nhiên họ chưa đánh giá được mối liên hệ giữa tính an
tồn hợp lý với tính kinh

tế.

+ Các nhà nghiên cứu chưa đánh giá toàn điện nguyên nhân
của các vấn
đề sử dụng thuốc an tồn hợp lý. Tình trạng q tải tại các
CSYT cần có những

đánh giá và hướng giải quyết.

- VỀ phạm vị nghiên cứu:
Các nghiên cứu về chỉ số kê đơn, chỉ số chăm sóc bệnh

nhân, chỉ số cơ

sở rất ít hoặc chỉ có một phần trong các chỉ số này, việc tìm
hiểu nguyên nhân,
các yếu té liên quan đến việc thực hành kê đơn cũng như
các tương tác thuốc
chưa được nghiên cứu sâu, kết quả thường ở mức độ
đánh giá thực trạng và


chưa nêu lên những kiến nghị trong việc thực hiện cũng như xây dựng
bộ công

cụ các tiêu chuẩn cụ thể cho các chỉ số sử dụng thuốc cũng như các nghiên
cứu
can thiệp vào quá trình kê đơn, cấp phát thuốc ngoại trú cho bệnh nhân. Vì
vậy
cịn một số vấn đề mà các đề tài trên chưa giải quyết được, những vấn đề
này
cũng đang là những câu hỏi trên địa bàn TP Cần Thơ cần phải có câu trả lời:
+ Các cơ sở khám chữa bệnh hoạt động như thế nào, có theo đúng những

qui định, hướng dẫn đã đề ra hay không và hiệu quả tác động đến việc kê đơn,

cấp phát thuốc của CBYT như thế nào thông qua hoạt động thông tin, tu
van
sử dụng thuốc, so sánh với các cơ sở ở một số địa bàn khác trong nước,
trong

khu vực Châu Á và trên thế giới.

+ Dù đã có rất nhiều kiến nghị về cơng tác tập huấn đối với bác sĩ,
dược
sĩ về các quy định của ngành và qui định về việc kê đơn ngoại trú nhưng
thực
tế hoạt động này đã được cải tiến như thế nào cần được đánh giá lại.

2. Mục đích thực hiện đề tài
Khảo sát thực trạng sử dụng thuốc tại khoa khám bệnh của các bệnh viện
đa khoa quận, huyện trên địa bàn thành phố Cần Thơ.
:

3. Mục tiêu nghiên cứu

BYT

- Phân tích việc thực hiện qui chế kê đơn theo thơng tư số 52/2017/TT-

của Bộ Y tế năm 2017 tại khoa khám bệnh của các bệnh viện
đa khoa
quận, huyện trên địa bàn thành phố Cần Thơ.

- Phân tích tính hợp lý, an toàn theo các tiêu chuẩn của trung tâm khoa
học quản lý Y tế Hoa Kỳ trong việc kê đơn tại khoa khám bệnh của các
bệnh
viện đa khoa quận, huyện trên địa bàn thành phố Cần Thơ.
Đối tượng nghiên cứu:
- 8 cơ sở y tế công lập quận, huyện: bệnh viện đa khoa quận Ơ Mơn,

bệnh viện đa khoa quận Thốt Nốt, bệnh viện đa khoa huyện Vĩnh Thạnh, bệnh

viện đa khoa huyện Thới Lai, trung tâm y tế quận
Cái Răng, trung tâm y tế
huyện Phong Điền, trung tâm y tế huyện Cờ Đỏ, trung
tâm y tế quận Bình Thủy.
- Đơn thuốc ngoại trú có BHYT,

4. Thiết kế nghiên cứu
- Phương pháp mô tả cắt ngang.

5. Cách thức tiến hành nghiên cứu
Mỗi

ngày chọn 5-15 bệnh nhân đến đăng kí khám

bệnh ngoại trú có

BHYT thỏa các tiêu chuẩn chọn mẫu, sau khi kết
thúc các công việc của điều

tra viên 1 sẽ tiến hành lấy mẫu bệnh nhân tiếp theo. Cứ thế cho
đến đủ số mẫu

cần lấy trong ngày (trong trường hợp mẫu cần lấy rơi
vào tiêu chí loại trừ thì
chọn người có số thứ tự liền kề để thay thé).
6. Kết quả nghiên cứu

6. 1. Phân tích thực trạng việc thực hiện qui chế kê đơn theo

thông tư số

52/2017/TT-BYT của Bộ Y tế năm 2017 tại khoa khám
bệnh của các bệnh

viện đa khoa quận, huyện trên địa bàn thành phố
Cần Thơ.
- Tỷ lệ ghi đủ, rõ ràng và chính xác các mục In: 100%
.
- Ghi chính xác địa chỉ: 88,3%,

- Đúng yêu cầu đối với những trẻ dưới 72 tháng tuổi:
100%.

- Tỷ lệ ghi tên thuốc, nồng độ/hàm lượng, số lượng
, liều dùng, đường

dùng, thời điểm dùng của mỗi loại thuốc: 89,8%.

- Đúng số lượng thuốc dưới 10: 96,0%.

- Tỷ lệ sửa chữa đơn đúng và gạch chéo phần giấy
còn trống và ký, ghi
họ tên bác sĩ: 100%.
- Tỷ lệ thuốc được kê theo tên generic va tén chung quéc
té: 98,62%.


6.2. Phân tích tính hợp lý; an tồn theo các tiêu chuẩn của trung
tâm khoa

học quản lý Y tế Hoa Kỳ trong việc kê đơn tại khoa khám bệnh
của các
bệnh viện đa khoa quận, huyện trên địa bàn thành phố Cần Thơ

- Tỷ lệ kê đơn phù hợp phác đỗ điều trị: 99, 1%.

- Tính hợp lý trong thực hành kê đơn thuốc ngoại trú:

+ Tỷ lệ đơn thuốc đúng thuốc đúng liều dùng: 99,7%
+ Tỷ lệ đơn thuốc đường dùng thích hợp: 99,9%

+ Tỷ lệ đơn thuốc khoảng thời gian trị liệu thích hợp: 100%
+ Tỷ lệ đơn thuốc đầy đủ thông tin: 99,0%

+ Ty 18 đơn được dán nhãn đầy đú: 41,4%.
- Hiểu biết của bệnh nhân:

+ Kiến thức về thời gian một đợt điều trị: 77,1%
+ Kiến thức về cách sử dụng các loại thuốc: 76,4 %

+ Kiến thức về liều dùng của từng loại thuốc: 75,3%

+ Kiến thức về thời gian hoặc thời điểm sử dụng thuốc: 76,79.
+ Tỷ lệ tương tác thuốc: 48,5%, trong đó mức độ nhẹ: 7,9%,
TB: 40,7%
và nặng: 18,3%.

7. Kết luận
Nghiên cứu của chúng tơi đưa ra kết quả khảo sát tồn diện và cỡ mẫu
khá lớn về thực trạng sử dụng thuốc tại khoa khám bệnh ngoại trú của các

bệnh
viện đa khoa quận, huyện trên địa bàn thành phố Cần Thơ, là cơ sở để
các nhà

quản lý cải tiến công tác quản lý nhà nước về việc điều chỉnh các quy
chế kê
đơn sao cho phù hợp và nâng cao tính hợp lý an toàn trong việc kê đơn
tại các
khoa khám bệnh của thành phố Cần Thơ nói riêng và Đồng bằng Sơng
Cửu
Long nói chung.


MUC LUC
Trang
Trang phu bia
Loi cam doan

Tóm tắt đề tài
Mục lục

Danh mục các chữ viết tắt
Danh mục các bảng
Danh mục các sơ để

ĐẶT VẤN ĐỀ ...................
002 nererereeeeeece
Chuong 1. TONG QUAN TAI LIEU

1

1.1. Qui định kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú và các
yếu tố ảnh hưởng
đến sử dụng thuốc

1.1.1. Qui định kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú
1.1.2. Các yếu tố ảnh hưởng đến sử dụng thuốc........................cccccc

c-csrrr 4

1.2. Thực trạng sử dụng thuốc trên thế giới và Việt Nam.....
...................-.so.. 10

1.2.1. Thực trạng sử dụng thuốc trên thế 0.

1.2.2. Thực trạng sử dụng thuốc tại Việt Nam

1.2.3. Vài nét về các cơ sở y tế trên địa bàn thành phố Cần Thơ........... 17

1.2.4. Tóm lược một số nghiên cứu về sử dụng thuốc trên
thế giới và tại

...,......

Chương 2. ĐÓI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng nghiên Cứu .........set
...
TH...
E120

.........

19
22

2.1.1. Các đối tượng.......E0
.........
eere...
eeeeece
.. 22

2.1.2. Tiêu chuẩn chọn mẫu.........-.sss
...
22212
...
25111
...
211.
...... 22
2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ.........
2112
........... 22


2.1.5. Thời gian nghién COU o......ssessccsccsssseesesssssssscesssssss
teesececessessseccce, 23

2.1.6. Dia diém nghién COU eessccsssecssssssssssusassasssssussssetseeseeeseeececc
cc 23

2.2. Phương pháp nghiên cứu............
0 0011
...1111
...1111
.......- 23
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu............
00212
...
1 ........ 23

2.2.2. Cỡ mẫu chọn...........
121112
...
100111
...
1 ....... 23

2.2.3. Phương pháp chọn mẫu............
520 222220E
...SE.1111
...1......
SE 24
2.2.4. NGi dung nghién COU... eessscssecsssssssssseesessesensassss
ssssssseseseceee, 24

2.2.5. Xác định biển số nghién UU ..c.ssssssssscsesssscsccsesseeseeeeeeeseeecccce
27
2.2.6. Các kỹ thuật thực hiện...........
So...200.......... 29

2.2.7. Các biện pháp han ché sai 86..0.......csccssssceessssscsssssssssssssesesees
ecce 30
2.2.8. Xử lý số liệu..............00001
...2............... 31

2.3. Đạo đức trong nghiên COU... cesescscsccccsssssssssceccesssensss
ssessssssssstseseseseeescc 32

Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1. Kết quả phân tích thực trạng việc thực hiện qui chế
kê đơn theo thông tư
số 52/2017/TT-BYT của Bộ Y tế năm 2017 tại khoa
khám bệnh của các
bệnh viện đa khoa quận, huyện trên địa bàn thành
phố Cần Thơ giai
l0
20 PA...
33

3.1.1. Về tuân thủ các quy định thủ tục hành chính....................
33

3.1.2. Về tuân thủ các quy định nội dung đơn thuốc.............
...........no 36
3.2. Kết quả phân tích tính hợp lý, an tồn theo các tiêu chuẩn
của trung tâm
khoa học quản lý Y tế Hoa Kỳ trong việc kê đơn tại khoa
khám bệnh
của các bệnh viện đa khoa quận, huyện trên địa bàn thành

phố Cần Thơ

giai đoạn 2018-2019..................... n1

rreeeece 39

3.2.1. Tỷ lệ đơn kê phù hợp với phác đỗ điều trị.................
22 .... 39

3.2.2. Việc thực hiện thơng tin thích hợp cho bệnh nhân............
............ 40

3.2.3. Sự hiểu biết của bệnh nhân về liều lượng dùng thuốc............... 42
3.2.4. Tương tác thuốc..........
0 H0
...
11
......... 42
Chương 4. BÀN LUẬN


4.1. Về việc thực hiện qui chế kê đơn theo thông tư số 52/2017/TT-BYT
của Bộ Y tế năm 2017 tại khoa khám bệnh của các bệnh viện đa
khoa quận,
huyện trên địa bản thành phố Cần Thơ giai đoạn 2018-2019...
............ 49

4.1.1. Về tuân thủ các quy định về thủ tục hành chính.................—_.
49

4.1.2. Về tuân thủ các quy định nội dung đơn thuốc.............
..........
sọ. 31
4.2. Về tính hợp lý, an tồn theo các tiêu chuẩn của trung tâm
khoa học quản
lý Y tế Hoa Kỳ trong việc kê đơn tại khoa khám bệnh của
các bệnh viện

đa khoa quận, huyện trên địa bàn thành phố Cần Thơ giai
đoạn 2018-

20]2. . . . . . .

HH2

xe

4.2.1. Tỷ lệ đơn kê phù hợp với phác đề điều

....

54
54

4.2.2. Việc thực hiện thơng tin thích hợp cho bệnh nhân .........
............. 55

4.2.3. Sự hiểu biết của bệnh nhân về liều lượng dùng thuốc ...............
59

4.2.4. Tương tác thuốc..........
1111122
...
111211
........... 61

KET LUAN

KIEN NGHI
TAI LIEU THAM KHAO
DANH MUC CAC PHU LUC
PHU LUC


DANH MỤC CÁC CHỮ VIET TAT

TT

Phần viết tắt

¡I

Phần viết đầy đủ

BHYT

Bảo hiểm y tế

2

BVĐK

3

Bệnh viện đa khoa

BYT

Bộ Y tế

4

CBYT

5

CSYT

Cán bộ y tế

Cơ sở y tế

6

SCT

Sau can thiép

7

TB

Trung binh

8

TCYTTG

9

TP

Tổ chức y tế thế giới
Thanh phé

10

TIT

Tương tác thuốc

1l

TTYT

Trung tâm y tế


DANH MUC CAC BANG
Bang

Tén Bang

2.1...

Số lượng mẫu cẩn lấy phân chia theo 8 CSYT

2.2.

Các mức độ tương tác thuốc

2.3...

Các biến số sự hiểu biết của người bệnh về đợt điều trị
Các biến số về các nội dung khảo sát

2.4...

3.1. _ Tỷ lệ tuân thủ việc ghi đầy đủ các mục in trong đơnthuốc

Trang

24
27

28
28
33

ngoại trú tại § CSYT

3.2...

Tỷ lệ tuân thủ quy định về việc ghi đầy đủ địa chỉ trong

34

đơn ngoại trú tại § CSYT

3.3.
3.4...

Tý lệ tuân thủ quy định thủ về việc ghi đầy đủ thông tin

34

Tý lệ tuân thủ quy định về việc sửa chữa đơn thuốc ngoại

35

đối với trẻ < 72 tháng tuổi trong đơn ngoại trú tai 8 CSYT
trú tại 8 CSYT

3.5...

Tỷ lệ tuân thủ quy định về việc gạch chéo phần trống

35

trong đơn thuốc ngoại trú tại § CSYT

3.6...

Tỷ lệ tuân thủ quy định nội dung đơn thuốc về chỉ định
tại § CSYT

3.7. _ Tỷ lệ tuân thủ quy định nội dung đơn thuốc về số lượng

tai 8 CSY
3.8.

Tỷ lệ thuốc được kê theo tên generic va tén chung quéc té

tai 8 CSYT

3.9...
3.10.

Tỷ lệ đơn kê phủ hợp với phác đồ diều trị tại § CSYT
Tỷ lệ việc thực hiện hướng dẫn thích hợp cho bệnh nhân

tai 8 CSYT

3.11.

Tỷ lệ đơn được dán nhãn day da tai 8 CSYT

36
37
38

39
40

4]


3.12.

Tỷ lệ hiểu biết của bệnh nhân về liều lượng dùng thuốc tại

42

Tỷ lệ tương tác thuốc tại § CSYT
Tỷ lệ mức độ tương tác thuốc tại § CSYT

43

8 CSYT
3.13.
3.14.
3.15.

Tỷ lệ các tương tác thuốc bất lợi mức 1 cao nhất tại 8

45

Tỷ lệ các tương tác thuốc bat lợi mức 2 cao nhất tại §

46

Tỷ lệ các tương tác thuốc bất lợi mức 3 cao nhất tại
8

47

CSYT
3.16.

CSYT
3.17.

44

CSYT


DANH MỤC CÁC SƠ ĐỎ
So dé

Tên sơ đồ

1.1...

Các yêu tô ảnh hưởng đến sử dụng thuốc theo TCYTTG

12

Các yếu tố ảnh hưởng đến sử dụng thuốc theo Trung tâm quản

Trang
4

_ lý sức khỏe Mỹ
1.3.

Các biện pháp cái thiện sử dụng thuốc

10


DAT VAN DE
Thuốc có vai trị quan trọng trong việc điều trị chữa bệnh,
tuy nhiên
thuốc có những tác dụng phụ, nếu sử dụng không đúng
cách hoặc tự ý sử
dụng sẽ gây ra những hậu quả xấu ảnh hưởng trực tiếp
đến sức khoẻ con
người như kéo dài thời gian điều trị, gia tăng tỷ lệ tử vong
của bệnh nhân,

tăng chỉ phí điều trị, đặc biệt là gia tăng tình trạng kháng
kháng sinh. Xuất
phát từ thực trạng đó, năm 1985, Tổ chức Y tế thế giới đã
tổ chức một hội

nghị lớn ở Nairobi về sử dụng thuốc hợp lý. Tại hội nghị, các thành viên của

mạng lưới quốc tế về sử dụng thuốc hợp lý và chương trình
hành động vì

thuốc đã xây dựng nên các chỉ số sử dụng thuốc. Các chỉ
số sử dụng thuốc
được khảo sát có thể mơ tả tình trạng sử dụng thuốc ở một
quốc gia, khu

vực, từng cơ sở y tế cụ thé hay có thể dùng để so sánh giữa các
cơ sở y tế với

nhau, để từ thực tiễn đó xây dựng một hệ thống chăm
sóc sức khỏe hoàn

thiện hơn [63].

Tại Việt Nam, tổng số lượt khám bệnh năm 2015 là 213,267,600, tăng

8,5% sau 5 năm so với năm 2011 là 196.456.600 lượt [8] nên
Bộ Y tế đã ban
hành nhiều văn bản pháp quy quy định hoạt động này
nhằm tăng cường

giám sát hoạt động kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú. Hiện
nay, hầu hết

các bệnh viện đã áp dụng và triển khai việc thực hiện việc kê
đơn điện tử, đã
giảm được nhiều sai sót trong việc kê đơn thuốc cho bệnh
nhân ngoại trú.
Tuy nhiên, thực trạng kê đơn và sử dụng thuốc ở Việt Nam
cũng không nằm

ngồi xu hướng chung của thế giới, đó là tình trạng lạm
dụng kháng sinh,
thuốc tiêm, vitamin, kê quá nhiều thuốc trong một đơn thuốc.
Việc thực hiện

quy chế kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú vẫn còn nhiều tổn
tại, vẫn còn
kê đơn theo tên thương mại đối với trường hợp thuốc khơng
có nhiều hoạt
chất. Nội dung ghi hướng dẫn sử dụng thuốc cho bệnh nhân cũng
cịn sai sót
và chưa đầy đủ về hàm lượng, liều dùng, đường dùng, thời điểm
dùng: thông


tin bệnh nhân chưa đẩy đủ. Những bắt cập này đã và đang
tổn tại và cần có
các biện pháp khắc phục cụ thể, kịp thời nhằm hướng tới
sử dụng thuốc an

tồn, hợp lý và kinh tế [9]. Bên cạnh đó, trong thời gian qua
một số cơ sở

khám

bệnh, chữa bệnh chưa quan tâm đúng mức

các điều kiện phục vụ

người bệnh và nâng cao chất lượng khám bệnh, chữa bệnh, cịn
có các ý kiến

của người bệnh, cộng đẳng và cơ quan truyền thông về
chất lượng dịch vụ y

tế chưa tương xứng với chỉ phí [3].

Cần Thơ là thành phố lớn, hiện đại và phát triển nhất
ở Đằng bằng
sông Cửu Long, Hệ thống bệnh viện tại trung tâm thành
phế với đội ngũ cán

bộ y tế có tay nghề chun mơn cao, trang thiết bị hiện
đại mang lại hiệu quả
điều trị, chất lượng chăm sóc tốt, đã và đang dần
khẳng định lịng tin của

người dân. Theo thống kê năm 2015 tại các cơ sở y tế cơng
lập ở Cần Thơ có

tiếp nhận khám chữa bệnh bảo hiểm y lễ, trung bình
một ngày có 6.351 lượt
bệnh nhân đến khám ngoại trú, trong đó có khoảng
97% trường hợp là có thẻ
bảo hiểm y tế. Vì Vậy, công tác kê đơn khám chữa
bệnh, cấp phát thuốc bảo
hiểm y tế ở bệnh viện cần được giám sát chặt chẽ hơn.
Từ các thực tiễn trên, đề tài: “Khảo sát thực trạng
sử dụng thuốc tại

khoa khám bệnh của các bệnh viện đa khoa quận,
huyện trên địa bàn thành

phố Cần Thơ năm 2018-2019” được thực hiện với các mục
tiêu:

1. Phân tích việc thực hiện qui chế kê đơn theo thông
tư số 52/2017/TTBYT của Bộ Y tế năm 2017 tại khoa khám bệnh
của các bệnh viện đa khoa
quận, huyện trên địa bàn thành phố Cần Thơ.
2. Phân tích tính hợp lý, an toàn theo các tiêu chuẩn
của trung tâm khoa

học quản lý Y tế Hoa Kỳ trong việc kê đơn tại khoa khám
bệnh của các bệnh

viện đa khoa quận, huyện trên địa bàn thành phố Cần Thơ.


Chương 1.

TỎNG QUAN
1.1. Qui định kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú và các yếu tố ảnh
hưởng đến sử dụng thuốc
1.1.1. Qui định kê đơn thuấc trong điều trị ngoại trú

Theo thông tư số 52/2017/TT-BYT của Bộ Y tế qui định về đơn thuốc

và việc kê đơn thuốc hóa dược, sinh phẩm trong điều trị ngoại trú được ban

hành, thơng tư này có hiệu lực từ 1-3-2018 [10]:

— Ghi đú, rõ ràng và chính xác các mục in trong Đơn thuốc hoặc trong

số khám bệnh của người bệnh.

— Ghi địa chỉ nơi người bệnh thường trú hoặc tạm trú: số nhà, đường

phố, tổ dân phố hoặc thôn/ ấp/ bản, xã/ phường/ thị trấn, quận/ huyện/ thị xã/
thành phố thuộc tỉnh, tỉnh/ thành phố.

— Đối với trẻ dưới 72 tháng tuổi thì phải ghỉ số tháng tuổi, ghi tên va
số chứng minh nhân dân hoặc số căn cước công dân của bố hoặc mẹ hoặc

người giám hộ của trẻ.
— Viết tên thuốc theo tên chung quốc tế (INN, generic) trừ trường hợp
thuốc có nhiều hoạt chất. Trường hợp ghi thêm tên thuốc theo tên thương
mại phải ghỉ tên thương mại trong ngoặc đơn sau tên chung quốc tế.
— Ghi

tên thuốc,

nồng

độ/hàm

lượng,

số lượng/“thể tích, liều dùng,

đường dùng, thời điểm dùng của mỗi loại thuắc. Nếu đơn thuốc có thuốc độc
phải ghi thuốc độc trước khi ghi các thuốc khác.
— Số lượng thuốc gây nghiện phải viết bằng chữ, chữ đầu viết hoa.

— Số lượng thuốc chỉ có một chữ số (nhỏ hơn 10) thì viết số 0 phía
trước.


— Trường hợp sửa chữa đơn thì người kê đơn phải ký tên ngay bên
cạnh nội dung sữa.

— Gạch chéo phần giấy cịn trống từ phía dưới nội dung kê đơn đến
phía trên chữ ký của người kê đơn theo hướng từ trên xuống dưới, từ trái
sang phải; ký tên, ghi (hoặc đóng dấu) họ tên người kê đơn.
1.1.2. Các yếu tố ảnh hưởng đến sử dụng thuốc

1.1.2.1. Theo Tổ chức Y tế thế giới
Thieu

Trang bi

me

khơng

Tales ts

LINH

hieu

Cá nhân

Thói quen
cũ

Van héa
A

Mỗi

—

Áp lực

cơng việc.

\ va nhan lye

Nơilàmviệ

quan hệ

ọ

= /

Z

/

gười bệnh

oye

Hating
cơ sơ

`
ETT

Quản lý

he

Nhóm làm việc

Sơ đồ 1.1. Các yếu tố ảnh hưởng đến sử dụng thuốc theo TCYTTG
Các số liệu theo sơ đồ 1.1 cho thấy có một số yếu tố ảnh hưởng đến sử
dụng thuốc. Nắm được lý do của bác sĩ và bệnh nhân cũng như các yếu tố

tác động là cần thiết đẻ thiết lập các can thiệp có hiệu quả nhằm thay đổi
hành vi và chỉnh sửa các vấn đề. Có thể sử dụng phương pháp định tính đẻ
tập hợp các số liệu, các chỉ số của CSYT hoặc các đánh giá sử dụng thuốc có

thể cho ta biết có vấn đề về sử dụng thuốc hay khơng, bản chất và tầm cở
của vấn đề đó. Ngồi ra, phương pháp định tính cịn có thể dùng để khảo sát
lý do cho hành vi của bác sĩ và người bệnh. Tổ chức Y tế thế giới đã đưa ra

các biện pháp can thiệp có thể lựa chọn phụ thuộc vào loại vấn để sử dụng
thuốc trong bệnh viện và ngun nhân của vấn đề đó. Khơng phải tat ca các

can thiệp đều có hiệu quả như nhau. Ví dụ, tăng cường kiến thức không phải

lúc nào cũng đi kèm với thay đổi hành vi. Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng, các
giải pháp can thiệp có thể là:

—

Chiến lược đào tạo đơn giản, ngắn hạn thường khơng có hiệu quả

nhiều và ảnh hưởng của nó khơng mang tính bền vững.
—

Sử dụng các tài liệu in ấn đơn thuần thường khơng có hiệu quả.

—

Các chiến lược phối hợp, đặc biệt là các chiến lược khác nhau như

việc đào tạo kết hợp với quản lý thường cho kết quả tốt hơn.
—

Các hội thảo chuyên đề tập trung vào nhóm nhỏ và trao đổi trực tiếp

đã cho thấy là có hiệu quả nếu các giảng viên và điều phối viên có năng lực.
—_

Việc giám sát, phản hồi và cùng đánh giá là những chiến lược rất hiệu

quả nhưng nó địi hỏi phải thống nhất trong việc sử dụng các chuẩn mực

nhất định để đánh giá việc kê đơn (ví dụ các hướng dẫn điều trị chuẩn).
—_

Các khung thưởng tiền là cách có hiệu lực trong việc thay đổi hành vi;

tuy nhiên có nhược điểm là có thể dẫn tới các hành vi không mong muốn và

thúc đầy sử dụng thuốc không hợp lý.
—

Các can thiệp mang tính pháp lý có thể có ảnh hưởng khơng mong

muốn xấu hơn là dự kiến ban đầu (ví dụ thay thế các thuốc bị cấm bằng các

thuốc không phù hợp) [20].

1.1.2.2. Theo Trung tâm khoa học quản lý Y tẾ Mỹ (MSH: Management
Sciences for Health)
Nhiéu yếu tổ liên quan ảnh hưởng đến việc sử dụng thuốc (xem sơ để
1.2). Hệ thống y t6, người kê đơn, người cấp phát thuốc, bệnh nhân và cộng

đồng tat ca đều tham gia vào quá trình trị liệu và có thể góp phần vào việc sử
dụng thuốc bất hợp lý theo nhiều cách khác nhau.


Thuốc hết
han, khong

đạt tiêu chuẩn,

ÂN

Sơ đồ 1.2. Các yếu tố ảnh hưởng đến sử dụng thuốc
theo Trung tâm quản lý sức khỏe Mỹ
—

Hệ thống y tế:

+

Các yếu tố ảnh hưởng đến hệ thống y tế bao gồm nguồn cung ứng

thiếu tin cậy, sự thiếu hụt thuốc, thuốc hết hạn và thuốc có sẵn nhưng khơng

phù hợp, kể cả các thuốc không đạt tiêu chuẩn và thuốc giả. Sự thiếu hiệu

quả như vậy dẫn đến sự thiếu tin tưởng vào hệ thống của người kê đơn và
bệnh nhân. Bệnh nhân yêu cầu điều trị và người kê đơn cảm thấy bắt buộc
phải cung cấp những gì có sẵn, thậm chí thuốc khơng đúng đẻ điều trị bệnh.
Khuyến khích tài chính vốn có trong một hệ thống y tế có thể thúc đây sử
dụng tốt hơn; ví dụ Kyrgyzstan thực hiện một chương trình có lợi về thuốc
cho bệnh nhân ngoại trú dựa vào các khoản bồi hoàn theo toa về VIỆC SỬ

dụng các hướng dẫn điều trị và thuốc generic tiêu chuẩn.


+

Chính phủ có thể thể hiện lời cam kết của mình đối với sử dụng thuốc

hợp lý bằng cách thực hiện chính sách, quy định chính và cung cấp
các

nguồn lực cho các chương trình, nghiên cứu sử dụng thuốc hợp lý (Hình 273). Ví dụ, ít hơn một phần ba các nước có thu nhập thấp hoặc trung bình có

chiến lược AMR quốc gia hoặc các lực lượng đặc nhiệm AMR quốc gia

(WHO/TCM 2006). Thêm vào đó, hệ thống sức khỏe thất bại trong việc
thực
hiện chính sách trên các hướng dẫn trị liệu tiêu chuẩn, danh mục
thuốc thiết
yếu và công thức thuốc thì bị bỏ lỡ được nghiên cứu trên các phương
pháp
đã được chứng minh để thúc day việc sử dụng thuốc hợp lý.
—

Người kê đơn:

+ Người kê đơn có thể bị ảnh hưởng bởi những yếu tố bên trong hoặc

bên ngồi. Họ có thể đã được đảo tạo khơng đầy

đủ trước khi thực hiện

nhiệm vụ hoặc khi đang thực hiện nhiệm vụ, hoặc việc thực hành kê
đơn có

lẽ đã lỗi thời do thiếu sự đảo tạo liên tục và có một hệ thống giám sát kém.
Việc kê đơn theo các phác đồ điển hình có thể khơng hợp lý. Thơng tin
khách quan về thuốc có thể thiếu và được cung cấp bởi các trình được viên

thiếu tin cậy. Bên cạnh, nguyên nhân có thể do sự quá tải bệnh nhân
và áp

lực kê đơn từ các đồng nghiệp, bệnh nhân, trình được viên. Ở Ấn
Độ, bác sĩ
thường kê đơn thuốc bổ khơng cần thiết vì rất nhiều bệnh nhân tin
ở chúng

và sẽ khơng quay lại phịng khám của bác sĩ lần sau nếu họ không kê
đơn

thuốc bổ, điều này ảnh hưởng đến thu nhập thêm bên ngoài của họ. Cuối
cùng, lợi ích có thể ảnh hưởng việc lựa chọn của người kê đơn nếu thu nhập
của người kê đơn phụ thuộc vào doanh số thuốc được kê.
—

Người cấp phát thuấc:

+ Người cấp phát thuốc đóng một vai trị quan trọng trong q trình điều

trị. Chất lượng phân phát có thể bị ảnh hưởng bởi đào tạo và giám sát. Sự

thiếu hụt vật liệu phân phát và thời gian phát thuốc ngắn do lượng bệnh nhân
q đơng cũng có thể có tác động xấu đến việc phân phối. Như với
người kê

đơn, người phân phát, đặc biệt là các nhà thuốc tư, có thé có tác động đến
thu nhập nếu việc phân phát khơng hợp lý. Thêm vào đó, ở một số quốc gia,

người bán thuốc ở các cơ sở bán lẻ thì hiếm khi được đào tạo và có ít hoặc

khơng có hệ thống nào để giám sát hoặc quản lý.
—_

Bệnh nhân và cộng đồng:

+ Việc tuân thủ điều trị của cá nhân bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố, bao

gồm văn hóa tín ngưỡng, kỹ năng giao tiếp và thái độ của người kê đơn, cấp
phát, hạn chế thời gian tư vấn, thiếu thông tin về nhãn thuốc in cho bệnh

nhân, khả năng chỉ trả và niềm tin của bệnh nhân về hiệu quả một số loại
thuốc hoặc liệu trình điều trị. Ví dụ, bệnh nhân có thể tin rằng tiêm chích sẽ

hiệu quả hơn uống viên nang, hoặc viên nang sẽ hiệu quả hơn viên nén.
Thêm vào đó, rất nhiều cá nhân tự mua thuốc và sử dụng thuốc. Điều này

dẫn đến việc tự sử dụng thuốc không hợp lý.
+

Dù kiến thức và kinh nghiệm của người kê đơn là những mặt quan
trọng ảnh hưởng đến việc sử dụng thuốc nhưng không phải là yếu tố duy

nhất. Như đã để cập, có nhiều nguyên nhân dẫn đến sử dụng thuốc không

hợp lý và nhiều yếu tố ảnh hướng đến tiến trình quyết định lựa chọn thuốc.

+ Các nhân tố khác nhau tùy theo mỗi trường hợp và mỗi cá nhân. Vì

vậy, các can thiệp cụ thé dé cải thiện việc kê đơn có thể có hiệu quả trong
trường hợp này nhưng trường hợp khác thì Lhơng. Bởi vì sự phức hợp của
các yếu tố liên quan, bat kỳ can thiệp đơn lẻ nào cũng sẽ hiệu quả ở mọi

trường hợp.
MSH đề xuất các chiến lược can thiệp để cải thiện việc sử dụng thuốc:
—

Chiến lược giáo dục:

+

Đào tạo người kê đơn:
Giáo dục chính quy (trước khi thực hiện nhiệm vụ)

se

Tiếp tục giáo dục (khi đang thực hiện nhiệm vụ)


Giám sát
Nhóm thuyết trình, hội nghị và hội thảo chun đề
Tài liệu in:
Tài liệu lâm sàng và bản tin

Hướng dẫn điều trị và tạp chí y học

Tài liệu minh họa (tờ rơi, tờ bướm quảng cáo)

Cách tiếp cận dựa trên sự tiếp xúc trực điện
Tiếp cận giáo dục
Giáo dục bệnh nhân
Ảnh hưởng của các nhà lãnh đạo
Chiến lược quản lý:
Theo đối, giám sát và phản hài:
Danh mục thuốc bệnh viện và hội đồng trị liệu
Đội ngũ y tế

Thanh tra nhà nước
Tổ chức chuyên nghiệp
Tự đánh giá

Lua chon, thu mua va phan phối:
Danh sách thu mua hạn chế

Xem xét và phản hồi sử dụng thuốc

Hội đồng thuốc bệnh viện và khu vực
Thông tin chi phi

Phương pháp tiếp cận kê đơn và phân phát thuốc:
Đơn đặt hàng thuốc theo quy định

Hướng dẫn chân đốn và điều trị chudn
Các khóa tập huấn điều trị bệnh

10

+

Ngân sách dựa trên trợ cấp

t+ +

Định giá

+

— Chiến lược kinh tế:

Hồn trả và phí sử dụng

Bao hiém

+

Đăng ký thuốc

+

Danh mục các thuốc giới hạn

+

Chién luge diéu tiét:

Giới hạn kê đơn

Giới hạn cấp phát
Theo đó có thể tóm tắt theo sơ đỗ sau:
Cơ sở
ytẽ

Phịng

thí nghiệm

Hệ . thống

Nhà thuốc

Quay

thuộc

Người

cung cấp
Người kê đơn

Người phân phối

Kỹ thuật viên

H

Céng déng

Hộ

gia đình

Người

đùng cnỗi
Bệnh nhân

Người chăm sóc

bệnh nhận,

Chính sách để cải thiện việc sử dụng thuốc
Giáo dục Ì Đào tạo chính qui hoặc khơng chính qui

Quản lý ! Hưởng dẫn việc ra quyết định

Quy định I Thực thi tiều chuẩn và công nhận
Kinh tế l Chia sẻ chỉ phí và khuyến khích/ khơng khuyến khích

Sơ đồ 1.3. Các biện pháp cải thiện sử dụng thuốc
1.2. Thực trạng sử dụng thuốc trên thế giới và Việt Nam
1.2.1. Thực trạng sử dụng thuốc trên thế giới

Một nghiên cứu tại Bahawalpur cho thấy tỷ lệ phân trăm đơn thuốc

được dán nhãn day đủ là 100% (giá trị tối ưu để đánh giá cho chỉ số này là

100%) và sự hiểu biết của bệnh nhân vẻ liều đúng là 62,1% (trong khi giá trị


(re

Tài liệu phục vụ học tập, nghiên cứu khoa học

ll

tối ưu được đưa ra là 100%) [29].
Một cơ sở dữ liệu tại Mỹ cho thấy cho thấy tỉ lệ đơn thuốc không
đúng quy chế kê đơn là 9,4% và tỉ lệ các loại sai sót khác trong kê đơn thuốc
có hại là khơng đúng liều lượng 37,5%; thiếu sót trong đơn như thiếu thông
tin dùng thuốc, thiếu thuốc so với chỉ định, thiếu dạng bào chế 19,9%; không
đúng chỉ định 13,7%; không đúng quy chế kê đơn 9,4%, Nguyên nhân các

lỗi được nêu trên được điều tra là do áp lực công việc (43%), bác sỹ thiếu

kiến thức chuyên môn (29,9%), sai sót trong thủ tục hành chính (20,7%) và

lỗi giao tiếp (16,8%) [26]. Kamath sử dụng hệ thống phân loại ATC/DDD để

đánh giá tình hình sử dụng các KS và kháng nấm trước và sau phẫu thuật

cho thấy KS nhóm beta lactam (mã ATC: J01D) được kê toa nhiều nhất [41].

Nghiên cứu bằng phương pháp mô tả cắt ngang của Aqeel Askam và
C§ tại bốn CSYT

ở 3 TP. khác của Punjab, Pakistan (2016) với 30 bệnh

nhân được chọn theo hướng dẫn của TCYTTG

cho kết quả tỷ lệ đơn thuốc

có kê thuốc generic chiếm 22,09%. Cơ sở cao nhất cũng chỉ chiếm có 39,5%

và thấp nhất là 4,81%. Các yếu tố kinh tế đóng vai trị quan trọng như một số
công ty được phẩm trả cho các bác sĩ kê đơn một vài lợi ích về kinh tế. Điều
này gây nhiều khó khăn cho các thuốc generic déng thời lại gây tốn kém hơn
cho bệnh nhân mà đáng lẽ ra họ có thể sử dụng được thuốc có tác dụng

tương tự nhưng với chỉ phí thấp hơn [28].

Nghiên cứu của Min-Li Yeh và CS công bố năm 2014, thực hiện trên

đơn thuốc ngoại trú ở trẻ sơ sinh, tỷ lệ tương tác thuốc chiếm 3,53%, cặp
tương tác xuất hiện phổ biến nhất là aspirin — magnesi/nhôm hydroxit [64].

Ngay tại Mỹ, tình trạng lạm dụng KS xảy ra đối với nhiều loại bệnh, trên

nhiều đối tượng bệnh nhân. Nghiên cứu chỉ ra rằng, đối với bệnh nhân viêm

họng khi đến thăm khám bác sỹ, tý lệ kê đơn KS vẫn duy trì ở mức 60% số
lần thăm khám. Trong khi đó, tác giả cũng nhận định, đối với các trường hợp