Đánh giá kết quả tái thông mạch trong điều trị bệnh lý tắc hẹp động mạch chi dưới mạn tính đa tầng

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

TRỊNH VŨ NGHĨA

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ TÁI THÔNG MẠCH TRONG
ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ TẮC HẸP ĐỘNG MẠCH CHI
DƯỚI MẠN TÍNH ĐA TẦNG

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

TP HỒ CHÍ MINH, Năm 2023


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

TRỊNH VŨ NGHĨA

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ TÁI THÔNG MẠCH TRONG
ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ TẮC HẸP ĐỘNG MẠCH CHI
DƯỚI MẠN TÍNH ĐA TẦNG

NGÀNH: NGOẠI LỒNG NGỰC
MÃ SỐ: 62.72.07.05

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
1. GS. TS. Nguyễn Văn Khơi
2. PGS. TS. Nguyễn Hồng Định

TP HỒ CHÍ MINH, Năm 2023


LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu nêu
trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ cơng
trình nào khác.

Trịnh Vũ Nghĩa


MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN ...............................................................................................
MỤC LỤC...........................................................................................................
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT – THUẬT NGỮ ANH VIỆT ...........................
DANH MỤC CÁC BẢNG..................................................................................
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ.............................................................................
DANH MỤC CÁC HÌNH...................................................................................
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
CHƯƠNG 1.......................................................................................................3
TỔNG QUAN TÀI LIỆU.................................................................................3
1.1

Đại cương bệnh tắc hẹp động mạch chi dưới mạn tính đa tầng..............3

1.2

Các yếu tố nguy cơ..................................................................................3

1.3

Phân bố về giải phẫu của bệnh động mạch chi dưới mạn tính................6

1.4

Lâm sàng...............................................................................................10

1.5. Chẩn đốn hình ảnh trong bệnh động mạch chi dưới mạn tính................12
1.6

Phân loại bệnh động mạch chi dưới mạn tính.......................................17

1.7

Chẩn đốn bệnh động mạch chi dưới mạn tính.....................................21

1.8

Điều trị nội khoa bệnh động mạch chi dưới mạn tính...........................22

1.9

Điều trị tái thông mạch máu trong bệnh động mạch chi dưới mạn tính26

1.10 Các tiêu chí đánh giá kết quả sau tái thông mạch đối với BN
THĐMCDMTĐT............................................................................................32
1.11

Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị bệnh THĐMCDMTĐT. . .35

1.12

Tình hình nghiên cứu về bệnh THĐMCDMTĐT...............................38

CHƯƠNG 2.....................................................................................................43
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.....................................43
2.1

Thiết kế nghiên cứu...............................................................................43

2.2

Đối tượng nghiên cứu............................................................................44

2.3

Thời gian và địa điểm nghiên cứu.........................................................45


2.4

Cỡ mẫu..................................................................................................45

2.5

Xác định các biến số độc lập và phụ thuộc...........................................46

2.6

Phương pháp và công cụ đo lường, thu thập số liệu.............................59

2.7

Quy trình nghiên cứu.............................................................................60

2.8

Phương pháp phân tích dữ liệu..............................................................71

2.9

Đạo đức trong nghiên cứu.....................................................................72

CHƯƠNG 3.....................................................................................................74
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU..............................................................................74
3.1

Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu.................................................74

3.2

Kết quả tái thơng mạch..........................................................................79

3.3

Một số yếu tố ảnh hưởng tới kết quả điều trị........................................89

CHƯƠNG 4.....................................................................................................94
BÀN LUẬN....................................................................................................94
4.1

Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu.................................................94

4.2

Kết quả tái thơng mạch........................................................................100

4.3

Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị.....................................115

4.4

Hạn chế của nghiên cứu......................................................................126

KẾT LUẬN...................................................................................................129
KIẾN NGHỊ..................................................................................................130
TÀI LIỆU THAM KHẢO...................................................................................


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT – THUẬT NGỮ ANH VIỆT
Viết tắt

Tiếng Anh

ABI

Ankle-Brachial Index

ASA

American Society of
Anesthesiologists

BĐMCDMT
BMI

CLTI

Body mass index

DSA

Chỉ số khối cơ thể
Bệnh nhân

Critical Limb
Ischemia
Chronic Limb
Threatening Ischemia

CLVT
CTA

Hiệp hội gây mê Hoa Kỳ
Bệnh động mạch chi dưới mạn tính

BN
CLI

Tiếng Việt
Chỉ số huyết áp tâm thu cổ chân cánh tay

Thiếu máu chi trầm trọng
Thiếu máu mạn tính đe dọa chi
Cắt lớp vi tính

Computed
Tomography
Angiography
Digital Subtraction
Angiography

Chụp cắt lớp điện tốn mạch máu
Chụp mạch số hóa xóa nền

ĐM

Động mạch

ĐTĐ

Đái tháo đường

Fr

French size (1Fr =
1/3mm)

HA
HDL
IVUS
LDL

Đơn vị đo kiểu Pháp (1 Fr = 1/3mm)
Huyết áp

High density
lipoprotein
Intravascular
Ultrasound
Low density
lipoprotein

Lipoprotein tỉ trọng cao
Siêu âm nội mạch máu
Lipoprotein tỉ trọng thấp

N/L

Tỷ lệ Neutrophil/Lymphocyte

NMCT

Nhồi máu cơ tim


Viết tắt
PAD
PTA

Tiếng Anh
Peripheral Arterial
Disease
Percutaneous
Transluminal
Angioplasty

RLLPM
SVS
TASC

Tiếng Việt
Bệnh động mạch ngoại biên

Tạo hình lòng mạch qua da
Rối loạn lipid máu

Society for Vascular
Surgery
Trans-Atlantic InterSociety
Consensus

Hiệp hội Phẫu thuật mạch máu
Đồng thuận các Hiệp hội xuyên Đại
Tây Dương

TBMMN

Tai biến mạch máu não

THA

Tăng huyết áp

TM

Tĩnh mạch

THĐMCDM
TĐT

Tắc hẹp động mạch chi dưới mạn
tính đa tầng

TPHCM

Thành phố Hồ Chí Minh

VLDL
XVĐM

Very low-density

lipoprotein

Lipoprotein tỉ trọng rất thấp
Xơ vữa động mạch


DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1 Giá trị và ý nghĩa chỉ chỉ số huyết áp cổ chân - cánh tay.............................12
Bảng 1.2 Các giai đoạn BĐMCDMT theo Fontaine và Rutherford...........................18
Bảng 2.1 Phân loại cân nặng theo chỉ số khối cơ thể (BMI)......................................47
Bảng 2.2 Phân loại hình thái tổn thương tầng ĐM chủ - chậu...................................48
Bảng 2.3 Phân loại hình thái tổn thương tầng ĐM đùi - khoeo..................................49
Bảng 2.4 Phân loại hình thái tổn thương tầng ĐM dưới gối......................................50
Bảng 2.5 Đánh giá kết quả tái thông mạch theo Rutherford......................................58
Bảng 3.1 Phân loại cân nặng theo chỉ số khối cơ thể................................................75
Bảng 3.2 Nơi cư trú.............................................................................................75
Bảng 3.3 Thời gian khởi phát bệnh.......................................................................76
Bảng 3.4 Yếu tố nguy cơ.....................................................................................76
Bảng 3.5 Phân độ giai đoạn bệnh theo Rutherford...................................................77
Bảng 3.6 Phân độ tổn thương theo TASC II...........................................................77
Bảng 3.7 Phối hợp tổn thương theo các tầng giải phẫu.............................................78
Bảng 3.8 Thuốc chống ngưng tập tiểu cầu trước tái thông mạch...............................78
Bảng 3.9 Phương pháp vô cảm.............................................................................79
Bảng 3.10 Đường vào ĐM ban đầu......................................................................80
Bảng 3.11 Các thủ thuật, phẫu thuật......................................................................80
Bảng 3.12 Đặc điểm tái thông các tầng ĐM...........................................................81
Bảng 3.13 Phương pháp tái thông mạch đối với từng loại tổn thương........................82
Bảng 3.14 Thời gian tái thơng mạch trung bình......................................................82
Bảng 3.15 Thời gian nằm viện..............................................................................83
Bảng 3.16 So sánh sự thay đổi của chỉ số huyết áp cổ chân - cánh tay........................84

Bảng 3.17 Biến chứng, cắt cụt và tử vong chu phẫu................................................85
Bảng 3.18 So sánh mức độ cải thiện ABI sau can thiệp giữa nhóm tái thơng hồn hồn
và khơng hồn tồn các tổn thương.......................................................................89
Bảng 3.19 Liên quan giữa một số yếu tố và tử vong/cắt cụt chu phẫu........................90
Bảng 3.20 Phân tích hồi quy Cox về mối liên quan giữa một số yếu tố với sự lành vết
thương sau tái thông mạch trên BN THĐMCDMTĐT............................................91
Bảng 3.21 Phân tích hồi quy Cox về mối liên quan giữa một số yếu tố với nguy cơ cắt
cụt 2 năm sau tái thơng mạch trên BN THĐMCDMTĐT........................................92
Bảng 3.22 Phân tích hồi quy Cox về mối liên quan giữa một số yếu tố với nguy cơ tử
vong 2 năm sau tái thông mạch trên BN THĐMCDMTĐT.....................................93
Bảng 4.1 So sánh độ tuổi trung bình......................................................................95
Bảng 4.2 So sánh tỷ suất sống cịn với một số nghiên cứu......................................113


DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1 Phân bố giới tính...............................................................................74
Biểu đồ 3.2 Phân bố BN theo nhóm tuổi................................................................74
Biểu đồ 3.3 Phân độ ASA trước tái thông mạch......................................................79
Biểu đồ 3.4 Sử dụng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu sau tái thông mạch...................83
Biểu đồ 3.5 Thành công về mặt kỹ thuật................................................................84
Biểu đồ 3.6 Mức độ cải thiện lâm sàng theo Rutherford...........................................85
Biểu đồ 3.7 Biểu đồ Kaplan-Meier về tỷ lệ BN còn loét chi theo thời gian.................86
Biểu đồ 3.8 Biểu đồ Kaplan-Meier về tỷ suất bảo tồn chi.........................................87
Biểu đồ 3.9 Biểu đồ Kaplan-Meier về tỷ suất sống còn............................................88
Biểu đồ 3.10 Nguyên nhân tử vong.......................................................................89


DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1 Giải phẫu ĐM chi dưới............................................................................6
Hình 1.2 Cách đo chỉ số huyết áp cổ chân - cánh tay................................................12

Hình 2.1 Đối tượng nghiên cứu.............................................................................44
Hình 2.2 Lưu đồ nghiên cứu.................................................................................60
Hình 2.3 Hệ thống C-arm Ziehm Vision R của Siemen...........................................63
Hình 2.4 Dao điện của Covidien...........................................................................63
Hình 4.1 Bóc nội mạc tạo hình ĐM đùi chung kết hợp với can thiệp ĐM chậu
– ĐM đùi.........................................................................................................122


ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh động mạch chi dưới mạn tính (BĐMCDMT) là thuật ngữ để chỉ tình trạng một
phần hay tồn bộ chi dưới không được cung cấp đầy đủ máu đáp ứng cho các hoạt động
của chi, gây ra bởi các bệnh lý tắc hẹp động mạch (ĐM) mạn tính. Nguyên nhân chủ yếu
của BĐMCDMT là xơ vữa động mạch (XVĐM). BN có các triệu chứng thuộc giai
đoạn muộn của bệnh như loét, hoại tử chi nếu không được điều trị sẽ dẫn tới cắt cụt chi
dưới và tử vong 1.
Với nhịp độ phát triển kinh tế - xã hội như hiện nay, trong bối cảnh các bệnh lý tim
mạch nói chung xuất hiện ngày càng nhiều, BĐMCDMT cũng ngày càng phổ biến hơn.
Vào năm 2010 ước tính có khoảng 202 triệu người trên thế giới có BĐMCDMT, tăng
25% so với năm 20002. Tới năm 2015, có khoảng 236- 262 triệu người mắc bệnh, tăng
29% so với năm 2010, và 72-91% số bệnh nhân (BN) này sống trong các nước có thu
nhập thấp và trung bình3.
Số lượng BN tăng lên khiến cho ngày càng nhiều các trường hợp có triệu chứng nặng
và có tổn thương ở nhiều vị trí xuất hiện. Trên thực tế điều trị chúng tôi thường xuyên
gặp các trường hợp có tổn thương tắc hẹp nhiều tầng phối hợp như: chủ chậu – đùi
khoeo, đùi khoeo – dưới gối…. Các nghiên cứu nước ngoài cũng cho thấy số lượng BN
có tổn thương ĐM chi dưới đa tầng chiếm tới 2/3 số BN có triệu chứng nặng4. Những
trường hợp tắc hẹp ĐM chi dưới mạn tính đa tầng (THĐMCDMTĐT) này thường tới
viện vào giai đoạn muộn của bệnh nên phương pháp điều trị phức tạp và tiên lượng xấu
hơn nhiều so với những trường hợp chỉ có đau cách hồi 5-8. Việc tái thông mạch đối với
tất cả các tổn thương đa tầng thường khó khăn và nhiều khi không thực hiện được do các

tổn thương thường phức tạp, xuất hiện trên toàn bộ hệ thống động mạch chi dưới 9. Do
đó việc tiên lượng kết quả tái thông mạch đối với các tổn thương đa tầng luôn rất khó
khăn. Cùng với đó, các phương pháp tái thơng mạch cũng thay đổi. Trước đây các tổn
thương phức tạp, đa tầng thường được tái thông


2

bằng phương pháp mổ mở thì hiện nay đã có thể xử lý được bằng các phương pháp ít
xâm lấn như can thiệp nội mạch10. Tại Việt Nam, can thiệp nội mạch đã bắt đầu phát
triển và chứng tỏ được vai trị chủ đạo trong tái thơng mạch đối với BĐMCDMT. Các
nghiên cứu về BĐMCDMT xuất hiện ngày càng nhiều tuy nhiên nghiên cứu riêng biệt
để đánh giá xem can thiệp nội mạch có hiệu quả thế nào đối với những trường hợp
THĐMCDMTĐT cịn ít và có mức độ bằng chứng chưa cao.
Xuất phát từ thực tế như trên, chúng tôi đặt ra câu hỏi: Kết quả của tái thông mạch
bằng can thiệp nội mạch trong THĐMCDMTĐT như thế nào?
Do đó chúng tơi tiến hành đề tài “ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ TÁI THÔNG MẠCH
TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH TẮC HẸP ĐỘNG MẠCH CHI DƯỚI
MẠN TÍNH ĐA TẦNG” nhằm các mục tiêu sau:
1. Đánh giá kết quả sớm và kết quả muộn tái thông mạch bằng can thiệp nội mạch điều
trị bệnh THĐMCDMTĐT tại bệnh viện Chợ Rẫy.
2. Xác định một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả tái thông mạch bằng can thiệp nội
mạch trên BN THĐMCDMTĐT.


CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 Đại cương bệnh tắc hẹp động mạch chi dưới mạn tính đa tầng BĐMCDMT
hay cịn gọi là bệnh tắc hẹp động mạch chi dưới mạn tính có ngun nhân chủ yếu là xơ
vữa động mạch. Bệnh do tình trạng tắc hoặc hẹp các mạch máu ni gây ra tình trạng

thiếu máu chi dưới biểu hiện trên lâm sàng bằng các hình thái như đau cách hồi, đau khi
nghỉ hoặc mất mơ ít, lt, hoại tử chi1,11,12. Tình trạng tắc hoặc hẹp các ĐM có thể xảy ra
trên một hay nhiều tầng giải phẫu13. THĐMCDMTĐT để chỉ tình trạng tắc hoặc hẹp các
ĐM xuất hiện trên 2 tầng hoặc cả 3 tầng ĐM chủ - ĐM chậu, ĐM đùi – ĐM khoeo và
ĐM dưới gối1,14. THĐMCDMTĐT thường xuất hiện ở những BN cao tuổi và nếu
không được điều trị sớm sẽ dẫn đến giai đoạn cuối của bệnh là thiếu máu mạn tính đe
dọa chi (Chronic limb threatening ischemia) – thuật ngữ mới được đưa ra để thay thế cho
thuật ngữ thiếu máu chi trầm trọng (Critical limb ischemia)15 với các biểu hiện như đau
khi nghỉ, loét và hoại tử chi, lan dần từ ngọn chi đến gốc chi. Ở giai đoạn này nguy cơ cắt
cụt chi của bệnh nhân rất cao, kèm theo là các biến cố tim mạch có thể gây tử vong cho
bệnh nhân nếu khơng được điều trị thích đáng16.
1.2 Các yếu tố nguy cơ
BĐMCDMT là biểu hiện của xơ vữa động mạch hệ thống lên các mạch máu ở chi dưới.
Do đó BĐMCDMT có nhiều yếu tố nguy cơ chung với các bệnh lý do xơ vữa động
mạch ở các cơ quan khác của cơ thể như bệnh mạch vành, bệnh lý mạch máu não. Tuy
nhiên mức độ ảnh hưởng của các yếu tố nguy cơ đối với từng loại bệnh lý là khác
nhau1,17.


- Tuổi là yếu tố nguy cơ lớn nhất đối với BĐMCDMT. Bệnh hiếm khi xuất hiện ở lứa
tuổi dưới 40 nhưng tăng lên rõ rệt ở lứa tuổi 60-80 và có tới 25% những người trên 80
tuổi có BĐMCDMT18-22.
- Hút thuốc lá là yếu tố nguy cơ mạnh và độc lập của BĐMCDMT. Một phân tích gộp
năm 2018 trên 20278 bệnh nhân cho thấy có tới 50% bệnh nhân BĐMCDMT có liên
quan đến các vấn đề về hút thuốc23. Các nghiên cứu dịch tễ lớn cho thấy hút thuốc lá làm
tăng nguy cơ BĐMCD từ 2 - 4 lần. Các bệnh nhân hút thuốc lá thụ động cũng làm tăng
nguy cơ mắc BĐMCDMT, tuy nhiên các dữ liệu nghiên cứu về giả thiết này chưa có
nhiều18-22.
- ĐTĐ liên quan chặt chẽ với BĐMCDMT . Tương tự như hút thuốc lá, ĐTĐ làm tăng
nguy cơ mắc BĐMCDMT từ 2 - 4 lần, giảm tỷ lệ sống và tăng nguy cơ mất chi lên tới 5

lần18,21,22. Mối liên quan này thay đổi theo tuổi và thời gian mắc bệnh ĐTĐ. Những bệnh
nhân lớn tuổi và có thời gian mắc bệnh ĐTĐ trên 10 năm có nguy cơ mắc BĐMCDMT
cao nhất. Sự phối hợp giữa ĐTĐ và hút thuốc lá làm tăng mạnh nguy cơ mắc
BĐMCDMT ở giai đoạn tiến triển, tăng nguy cơ cắt cụt và tăng nguy cơ tử vong24.
- Rối loạn lipid máu: Nhiều nghiên cứu cho thấy tăng cholesterol tồn phần và giảm
lipoprotein tỷ trọng cao có liên quan đến BĐMCDMT. Tỷ số cholesterol toàn
phần/lipoprotein tỷ trọng cao là một yếu tố tiên lượng bệnh rất mạnh trong cả 2 nghiên
cứu lớn ở Mỹ 25,26. Có mối liên hệ giữa BĐMCDMT và lipoprotein tỷ trọng thấp, tuy
nhiên không có giá trị đích của lipoprotein tỷ trọng thấp để điều trị trong
BĐMCDMT26,27.
- Béo phì: các dữ liệu về mối liên quan giữa béo phì và BĐMCDMT chưa đầy đủ. Một
số nghiên cứu cho thấy có mối liên hệ giữa béo phì phần thân và BĐMCDMT. Béo phì
phần thân liên quan trực tiếp tới ĐTĐ và hội chứng chuyển hóa, do đó có liên quan chặt
chẽ hơn đối với BĐMCDMT so với béo phì nói chung27,28.


- Viêm: Tăng các chỉ số sinh học của viêm hệ thống liên quan chặt chẽ tới xơ vữa ĐM
nói chung và đặc biệt là BĐMCDMT. Nồng độ protein C phản ứng và fibrinogen có
mối liên quan chặt chẽ tới BĐMCDMT. Cả 2 yếu tố này đều liên quan đến mức độ trầm
trọng của BĐMCDMT và ảnh hưởng lên tiên lượng của các bệnh nhân có triệu chứng.
Tuy nhiên những bệnh nhân thiếu máu mạn tính đe dọa chi là những đối tượng chịu ảnh
hưởng nhiều nhất của các yếu tố này trong tất cả các bệnh nhân BĐMCDMT. Cytokine
lưu hành như interleukin-6 cũng tăng cao trong BĐMCDMT. Tuy nhiên các giá trị ứng
dụng trong lâm sàng của các chất đánh dấu viêm hệ thống còn chưa xác định29,30.
- THA thường gặp trong các bệnh nhân có BĐMCDMT 3,17, tuy nhiên mối liên quan với
bệnh không mạnh như ĐTĐ và hút thuốc lá. Lý do vì tuổi là yếu tố nguy cơ chung đối
với BĐMCDMT và THA nên mối liên quan độc lập giữa 2 bệnh lý này trên các phân
tích đa biến là khá yếu1.
- Suy thận mạn, đặc biệt là suy thận mạn giai đoạn cuối là một yếu tố làm tăng mạnh
nguy cơ mắc BĐMCDMT và nguy cơ cắt cụt chi, đặc biệt là khi có ĐTĐ đi kèm.

Những BN này thường có hệ thống mạch máu vơi hóa rất nặng và thường bị tắc hẹp các
mạch máu nhỏ đầu chi15,21.
- Tăng homocystein máu: Một số các nghiên cứu chỉ ra mối liên quan về mặt thống kê
giữa tăng homocystein máu và BĐMCDMT. Tuy nhiên mối liên quan này không chặt
chẽ. Hơn nữa, sự tăng nồng độ homocystein trong máu không liên quan rõ ràng tới sự
tiến triển của BĐMCDMT và các liệu pháp điều trị nhằm giảm nồng độ homocystein
máu không cho thấy hiệu quả đối với BĐMCDMT26,31.


1.3 Phân bố về giải phẫu của bệnh động mạch chi dưới mạn tính
ĐM chậu ngồi
ĐM mũ chậu sâu

ĐM chủ
ĐM chậu chung
ĐM chậu trong
ĐM mông trên ĐM thượng vị dướiĐM mơng dưới

ĐM mũ chậu nơng
ĐM đùi sâu
ĐM mũ đùi ngồi

ĐM xuyên

Nhánh xuống
ĐM gối trên ngoài

ĐM đùi chung
ĐM lỗ bịt
ĐM mũ đùi trong

ĐM mũ đùi trong
ĐM đùi sâu

ĐM mũ đùi ngoài

ĐM xuyên

ĐM đùi nông

ĐM đùi nông

ĐM gối xuống ĐM khoeo
ĐM gối trên trong
ĐM khoeo trên gối
ĐM gối trên trong
ĐM gối trên ngoài ĐM khoeo ngang gối ĐM gối dướ
ĐM chày trước

ĐM gối dưới ngoài
ĐM gối dưới trong

ĐM gối dưới trong

ĐM quặt ngược chày trước
ĐM mác
ĐM chày trước

ĐM chày sau

Nhánh xuyên ĐM mác
Nhánh xuyên
ĐM mắt cá ngoài
Các nhánh bàn chân

ĐM mắt cá trong
ĐM mu chân

Các nhánh bàn chân

Các nhánh bàn chân

Nhìn trước

Các nhánh bàn chân

Nhìn sau
Hình 1.1 Giải phẫu ĐM chi dưới
“Nguồn: Grant’s atlas of anatomy 2021”32

Theo Rutherford, BĐMCDMT về mặt giải phẫu được phân chia thành 3 tầng riêng biệt:
Tầng chủ-chậu, tầng đùi-khoeo và tầng dưới gối. Phân loại theo 3


tầng như vậy có ý nghĩa cả về mặt lâm sàng và cả về mặt yếu tố nguy cơ. Các bệnh nhân
có hút thuốc lá thường có tần suất bị bệnh lý tầng chủ-chậu và đùi- khoeo cao hơn trong
khi các bệnh nhân tiểu đường thường có tổn thương ở tầng đùi-khoeo và dưới gối. Về
mặt lâm sàng, có mối liên hệ giữa tổn thương giải phẫu theo tầng và triệu chứng. Các
bệnh nhân đau cách hồi thường có tổn thương ở tầng chủ-chậu và/hoặc đùi-khoeo và
thường chỉ tổn thương ở một tầng. Ngược lại, các bệnh nhân thiếu máu mạn tính đe dọa

chi thường có các tổn thương đa tầng. Mối liên quan này phản ánh sự phát triển của tuần
hoàn bàng hệ qua các tổn thương đơn tầng.1
Tầng chủ-chậu:
Động mạch chủ bụng: Là đoạn tiếp theo của ĐM chủ ngực sau khi chui qua lỗ cơ hoành
xuống bụng ở ngang mức đốt sống ngực D12. ĐM chủ bụng chạy từ trên xuống dưới,
dọc bờ trái cột sống chia làm hai nhánh tận là ĐM chậu gốc hai bên (tương ứng đốt sống
thắt lưng L4). Do đặc điểm về huyết động và giải phẫu (thành ĐM chủ bụng dưới thận
có lớp áo giữa mỏng hơn so với các đoạn khác của ĐM chủ, chạc ba chủ chậu là nơi
chịu áp lực lớn của dòng máu trước khi phân luồng), nên đoạn ĐM chủ - chậu là nơi dễ
bị tác động nhất bởi các thương tổn xơ vữa với hậu quả là hẹp hay phồng mạch. Nhánh
bên ĐM chủ bụng gồm: các ĐM tạng (ĐM thân tạng, ĐM mạc treo tràng trên, ĐM thận
hai bên và ĐM mạc treo tràng dưới, giữa các nhánh có các vịng nối cần thiết cho tái lập
tuần hoàn khi một trong các nhánh trên bị tắc); các ĐM thắt lưng (thường có 4-6 đơi,
xuất phát từ hai phía sau bên của ĐM chủ, tách làm các nhánh trước và sau nối với các
nhánh của ĐM ngực trong, ĐM liên sườn hay ĐM chậu ngoài. Đây là vòng nối quan
trọng khi ĐM chậu gốc bị tắc. Đồng thời khi các nhánh ĐM thắt lưng bị bít tắc bởi các
mảng xơ vữa hay huyết khối, sẽ biểu hiện


trên lâm sàng bằng đau lưng hay thắt lưng); ĐM cùng là nhánh tận của ĐM chủ.
Động mạch chậu: Hai ĐM chậu gốc dài 4 - 6 cm tách ra từ ĐM chủ bụng chạy sát
xương cùng chếch xuống dưới ra ngồi (tạo góc  60) chia làm hai nhánh là ĐM chậu
ngoài và ĐM hạ vị (chậu trong). ĐM chậu gốc khơng có nhánh bên, ngược lại ĐM hạ vị
chia làm nhiều nhánh cấp máu cho các tạng trong tiểu khung. ĐM chậu ngoài chạy
xuống dưới ra ngoài đổi tên thành ĐM đùi chung ngang mức cung đùi. Hai nhánh bên là
ĐM mũ chậu sâu và ĐM thượng vị, cấp máu cho thành bụng và tham gia tạo thành
vòng nối.
Tầng đùi-khoeo: Bao gồm ĐM đùi chung, đùi nông, đùi sâu và ĐM khoeo.
- ĐM đùi chung đổi tên từ ĐM chậu ngoài ở ngang mức cung đùi, xuống dưới 4 -5 cm
thì chia thành ĐM đùi nơng và ĐM đùi sâu. Xung quanh ĐM có hệ thống đám rối thần

kinh giao cảm và hệ bạch mạch phong phú. Ngành bên của ĐM đùi chung gồm nhánh
dưới da và nhánh thẹn ngoài trên-dưới cấp máu cho cơ quan sinh dục ngồi.
- ĐM đùi sâu: kích thước 6-8 mm chạy chếch xuống dưới, ra ngoài, dọc trong khối cơ
khép chia thành 3 nhánh xiên. ĐM đùi sâu có vai trị rất quan trọng trong nuôi dưỡng chi
dưới trong trường hợp ĐM đùi nông bị tắc thông qua các nhánh bên của nó: ĐM mũ
trước và sau tạo vịng nối quanh khớp háng, các nhánh ĐM xiên nối với ĐM ngồi
(nhánh ĐM hạ vị). Khi ĐM đùi bị tắc, các ĐM của cơ tứ đầu đùi giãn to và có thể sờ
thấy ở 1/3 giữa mặt ngồi đùi.
- ĐM đùi nơng: Hay cịn gọi là ĐM đùi, đường kính 8-9 mm, tiếp theo đường đi của
ĐM đùi, chạy trong ống Hunter bắt chéo cơ may, tận hết ở vòng cơ khép lớn bằng cách
đổi tên là ĐM khoeo. Ở đây nó cho nhánh nối lớn là ngành bên quan trọng nhất tham gia
tạo thành vòng nối quanh khớp gối với các nhánh của ĐM khoeo. Chỗ nối đùi-khoeo có
thể bị ép bởi vịng cơ khép lớn tạo thuận lợi cho việc hình thành tổn thương XVĐM ở
đoạn này.


- ĐM khoeo: kích thước 6 -7mm, kể từ vịng cơ khép lớn tới cung cơ dép. Lấy khe khớp
làm mốc chia ĐM khoeo làm 3 đoạn (liên quan tới kỹ thuật và kết quả tái lập tuần hoàn):
ĐM khoeo cao (trên gối), ĐM khoeo ngang gối và ĐM khoeo thấp dưới gối. Sự phì đại
các tổ chức phần mềm trong khoeo có thể gây hội chứng chèn ép ĐM khoeo (bẫy ĐM
khoeo).
Tầng dưới gối: Bao gồm ĐM chày trước, ĐM chày sau và ĐM mác.
- ĐM khoeo khi tới cung cơ dép thì tách ra ĐM chày trước và thân chày mác. Thân chày
mác chạy xuống khoảng 2 cm thì chia làm hai nhánh tận là ĐM chày sau và ĐM mác.
ĐM khoeo cho bảy nhánh bên và có nhiều nối tiếp với các nhánh từ ĐM chày trước,
chày sau tạo thành hai mạng mạch phong phú là mạng mạch khớp gối và mạng mạch
bánh chè. Tuy nhiên, các nhánh nối đa số là nhỏ nên khi bị tắc ĐM khoeo thì khó tái lập
được tuần hồn nên thường gây hoại tử ở dưới cẳng chân.
- Động mạch chày trước: là một trong ba nhánh tận của ĐM khoeo, bắt đầu từ bờ dưới
cơ khoeo đi qua bờ trên màng gian cốt ra khu cẳng chân trước. Tiếp tục đi xuống dưới,

chui qua giữa các gân duỗi bàn chân, đổi tên thành ĐM mu chân. Ở cổ chân ĐM chày
trước tách ra nhánh ĐM mắt cá trước ngoài, nối với nhánh xiên và các nhánh mắt cá
ngoài của ĐM mác. Ngồi ra, cịn vịng nối ĐM gan chân ngồi của ĐM chày trước và
ĐM gan chân ngoài của ĐM chày sau để cấp máu cho bàn chân. Các vòng nối trên rất
quan trọng trong can thiệp mạch để đưa dụng cụ từ ĐM mác, chày sau sang can thiệp
ĐM chày trước.
- Động mạch chày sau: ĐM chày sau là nhánh tận chính của ĐM khoeo từ bờ dưới cơ
khoeo. ĐM chia rất nhiều ngành bên cung cấp cho phần lớn các cơ vùng cẳng chân sau.
Khi chạy xuống rãnh cơ gấp dài ngón cái ở mặt trong xương gót, chia làm hai ngành tận
là ĐM gan chân trong và ĐM gan chân ngoài.


- Động mạch mác: ĐM mác tách từ thân chày mác, là một trong ba nhánh tận của ĐM
khoeo. Lúc đầu nằm giữa cơ chày sau và cơ gấp dài ngón cái rồi đi sâu vào giữa cơ gấp
dài ngón cái và xương mác tới cổ chân và chia các nhánh tận cho cổ chân và gót. ĐM
mác có các nhánh mắt cá sau ngoài nối với ĐM mắt cá trước ngoài của ĐM chày trước
và nhánh nối tiếp nối với ĐM chày sau. Đây là các vòng nối quan trọng trong can thiệp ở
vùng cẳng và bàn chân1,32,33.
1.4 Lâm sàng
1.4.1 Hỏi bệnh
Hỏi bệnh rất quan trọng nhằm phát hiện dấu hiệu cơ năng, yếu tố nguy cơ và bệnh phối
hợp. Quan trọng nhất là khai thác dấu hiệu đau cách hồi:
- Thường đau mỏi ở một hoặc cả hai bên chân, xuất hiện sau khi vận động đi lại một
khoảng cách nhất định. Vị trí đau phụ thuộc vào vị trí mạch tổn thương: đau mỏi ở mơng
nếu tổn thương mạch hạ vị; đau mỏi đùi nếu tắc ĐM chậu ngoài; đau bắp chân và gan
bàn chân nếu tổn thương ĐM khoeo, ĐM dưới gối.
- Dấu hiệu đau thường xuất hiện ở một bên chân, nặng dần lên với thời gian, nhưng
cũng có thể biểu hiện ở cả hai chân cùng lúc trong trường hợp tắc ĐM chủ-chậu hai bên.
1,15,34

1.4.2 Khám da và phần mềm
- Bệnh nhân có thể có các dấu hiệu cường giao cảm như vã mồ hơi, lạnh, giảm tuần
hồn vi mạch đầu chi (ấn vào ngón chân rồi thả ra, ngón sẽ chậm hồng trở lại).
- Biến đổi màu sắc (nhợt, tím, hoại tử), chi phù, các nốt phỏng ngoài da, teo cơ, cứng
khớp cổ chân, khớp gối là các dấu hiệu của thiếu máu muộn.
- Khám vận động, cảm giác, phản xạ thần kinh cho chẩn đoán mức độ thiếu máu cũng
như giúp chẩn đoán nguyên nhân.