kháng sinh quinilone trong điều trị viêm phổi trong thời đại đa kháng thuốc

SỬ DỤNG QUINOLONE
ĐiỀU TRỊ VIÊM PHỔI
TRONG THỜI ĐẠI KHÁNG THUỐC
PGS.TS. Trần Văn Ngọc
VIÊM PHỔI
NHIỄM KHUẨN HÀNG ĐẦU GÂY TỬ VONG
Ở CÁC NƯỚC ĐANG PHÁT TRIỂN
WHO 2006
Source: Mathers, C.D., A.D.Lopez, and C.J.L.Murray 2006.”The Burden of Disease and Mortality by Condition: Data,
Methods, and Results for 2001.” In Global Burden of Disease and Risk Factor, ed.A.D.Lopez, C.D.Mathers, M.Ezzati,
D.T.Jamison, and C.J.L.Murray, table 3.6 new York: Oxford University Press
TRIỆU NGƯỜI
Đề kháng kháng sinh trong
viêm phổi cộng đồng
- S.pneumoniae kháng PNC, macrolide và quinolone
- H.influenzae và M.catarrhalis sinh betalactamase
- CAP-MRSA
- Vi khuẩn không điển hình
NGUYÊN NHÂN VPCĐ Ở CHÂU Á
Song JH et al. Int J Antimicrob Agents 2008;31:107-14.
36.5
3
3.1
4.9
6.7
15.1
29.2
15.4
0 10 20 30 40
Unknown
M. tuberculosis

M. catarrhalis
S. aureus
P. aeruginosa
H. influenzae
K. pneumoniae
S. pneumoniae
NT phối hợp 15-20%
VK KĐH 25%
CM Luna, Guidelines
Global Incidence of Atypicals in CAP
Arnold FW, et al. AJRCCM 2007; 175:1086
Region 1
Region 2
Region 3
Region 4
Atypical Incidence:
22%
Atypical Incidence:
28%
Atypical Incidence:
21%
Atypical Incidence:
20%
Atypical Therapy: 91%
Atypical Therapy: 74%
Atypical Therapy: 53%
Atypical Therapy: 10%
THE CAPO PROJECT
Tình hình S.pneumoniae kháng PNC
Clinical Microbiology and Infection, Volume 7, Sup 4, 2001

Thấp (<10%) Trung bình (10-30%) Cao (>30%)
Ý Irland Pháp
Đức Bồ Đào Nha Tây Ban Nha
Anh Hungary Cộng hòa Slovac
Thụy Sỹ Canada Bungari
Benelux Ác-hen-ti-na Rumani
Scandinavia Brazin Thổ Nhĩ Kỳ
Bắc Phi Isreal Mỹ
Pê- ru Arập Saudi Mê-hi-cô
New Zealand Kenia Bắc Phi
Nigeria Thái Lan
Philippines Nhật bản
Singapore Hàn Quốc
Australia Đài Loan
Hồng Kông
Việt Nam
KẾT HỢP ĐỀ KHÁNG PNC
VÀ KHÁNG CÁC KHÁNG SINH KHÁC
Pen S Pen I Pen R
Cefotaxime 0 2.8% 42.4%
Erythromycin 3.2% 35.1% 61.3%
TMP/SMX 6.6% 49.4% 92.3%
Tetracycline 1.3% 19.1% 25.5%
Levofloxacin 0.1% 0.3% 0.7%
R > 3 thuốc : 14%
(Whitney, et al. NEJM 343:1917, 2000)
9.1
5.2
3.3
2.6

0.9
0.5
0 0 0 0 0
2.4
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
% levofloxacin non-susceptibility
Proportion of
Levofloxacin-Non-susceptible S. pneumoniae
11 Asian Countries, 2010
Kim SH, Song JH, , Hsueh PR, et al. Antimicrob Agents Chemother 2012;52;1418-26.
Taiwa
n
South
Korea
Hong
Kong
Thailan
d
Philipp
ines

China
India, Japan, Malaysia, Sri Lanka,
VietNam
Total
3
2
1.3
0.6
3.1
3
4
2.1
1.4
1.2
1.2
2.5
2.3
4.2
1
1
1
4
0
1
2
3
4
5
2001 (n=332)
2002 (n=345)

2003 (n=239)
2004 (n=331)
2005 (n=360)
2006 (n=345)
2007 (n=287)
2008 (n=281)
2009 (n=284)
2010 (n=315)
2011 (282)
Trend of Nonsusceptibility of
S. pneumoniae to FQ
NTUH, 2001 to 2011
%
Levofloxaci
n
Moxifloxaci
n
Nonsusceptibility to Moxifloxacin
CARTIPS Study, 2009
0.6
1.5
0
0
5.7
2.5
0
9
0
0
2

4
6
8
10
Mainland China Taiwan Singapore
S. pneumoniae
H. influenzae
M. catarrhalis
% of isolates
Wang H, Chen MC, Hsueh PR et al. Int J Antimicrob Agents 2011;38:376-83.
Tỉ lệ kháng Fluoroquinolon
theo nguy cơ
0
5
10
15
20
25
Tyû leä khaùng
Community,
No FQ
Community,
prior FQ
Nursing home,
no FQ
Nursing home,
prior FQ
Levoflox Gatiflox Moxiflox
Vanderkooi et al. CID, 2005
PD Fluoroquinolone

Free AUC/MIC
Levofloxacin
500 mg
Levofloxacin
750 mg
Gemifloxacin
320 mg
Moxifloxacin
400 mg
40
(13-21)
(24-40)
(72-120)
Ngăn chận sự đề kháng ~AUC/MIC≥100
Hiệu quả ~AUC/MIC≥35
0
20
60
80
100
120
140
(41-69)
Moran G. J Emerg Med. 2006;30:377-387.
100
35
Tiềm năng chọn lọc các chủng kháng thuốc
của moxilfoxacin thấp hơn
Drlica & Schmitz. J Chemother 2002; 14: 5–12.
Tác động kép làm giảm đề kháng của

moxifloxacin
1–4
1) Pestova et al. J Antimicrob Chemother 2000; 45: 583–90; 2) Florea et al. Antimicrob Agents Chemother 2004; 48: 1215–21;
3) Blondeau. Surv Opthalmol 2004; 49(Suppl 2): S73–78; 4) Fisher et al. J Antimicrob Chemother 2003; 52: 312–16
E
E
C
C
B
B
A
A
parE
parC
gyrA
gyrB
DNA gyrase
Topoisomerase IV
Ciprofloxacin
Levofloxacin
Moxifloxacin
parC: initial lethal event for
levofloxacin and
ciprofloxacin
gyrA: primary binding site
and initial lethal event for moxifloxacin,
making it highly active against the
increasingly common strains with
mutations in topoisomerase IV
parC: second strong

binding site for
moxifloxacin
Quốc gia % kháng ampicillin
Korea 65% (Protekt 2000)
Hong Kong 18 – 25% (Seto 2003)
Australia 20% (Turnidge 2003)
Singapore 20% (Alexander Project 1999)
Malaysia 25% (Rohani 2000)
Japan
8.5% (Protekt 2000); BLNAR
common
Vietnam 49% (P.H.Van, 2006)
Tỷ lệ kháng ampicillin ở các quốc gia Tây TBDương
do H. influenzae tiết men beta-lactamase
*Y Học TP. Hồ Chí Minh. 11(suppl.3): 47-55:2007
ĐIỀU TRỊ
VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG
Mandell LA et al. Clin Infect Dis 2007; 44:S27–72.
Lim WS et al. Thorax 2009 64: iii1-iii55.
Levy M et al. Prim Care Resp J 2010;19: 21-27.
CAP
Guidelines
Điều trị nhiễm trùng hô hấp
Diệt hết VK hay giảm
tối đa VK tại vị trí
nhiễm trùng
Giảm mang VK kháng
thuốc
Hạn chế tác động đến
dòng VK bình thường

Tối đa hiệu quả LS
Hiệu quả -giá thành
Giảm thiểu chọn lọc kháng
thuốc
Giảm thiểu phát tán VK
kháng thuốc
Giảm thiểu chọn lọc dòng VK
kháng thuốc
Mục đích:
Phổ tác dụng của các nhóm
kháng sinh
Macrolides / Doxycycline
phổ TD của KS
MRSA Pseudo-
monas
Gram(–)
enterics
Anaerobes MTB
MSSAGroup A
Strep
Atypicals
B-Lactams
Fluoroquinolones
S. pneumoniae
H. influenzae
M. catarrhalis
MIC
90
của fluoroquinolones
đối với S. pneumoniae

Levofloxacin Moxifloxacin Gatifloxacin Ciprofloxacin
Hàn Quốc
2 0.25 0.50 2
Trung Quốc
1 0.25 0.50 2
Thái Lan 1 0.25 0.50 2
Đài Loan
1 0.25 0.50 2
Án Độ
1 0.25 0.50 2
Sri Lanka 1 0.25 0.50 2
Singapore 1 0.25 0.50 2
Mã Lai 1 0.25 0.50 2
Việt Nam
1 0.25 0.50 2
Philippine 1 0.25 0.50 2
Ả Rập Xê Út
1 0.25 0.50 2
Hồng Kông
2 0.50 1.00 4
High Prevalence of Antimicrobial Resistance among Clinical Streptococcus pneumoniae Isolates in
Asia (an ANSORP Study). ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY, June 2004, p. 2101–2107
MIC
90
của fluoroquinolone
đối với H. influenzae
Bắc Mỹ
(N=5545)
Mỹ Latin
(N=1073)

Châu Âu
(N=2702)
Garenoxacin
≤0.03 ≤0.03 ≤0.03
Ciprofloxacin
≤0.03 ≤0.03 ≤0.03
Gatifloxacin
≤0.03 ≤0.03 ≤0.03
Levofloxacin
≤0.50 ≤0.50 ≤0.50
Moxifloxacin
≤0.03 ≤0.03 ≤0.03
Susceptibility trends of Haemophilus influenzae and Moraxella catarrhalis against orally administered antimicrobial
agents: five-year report from the SENTRY Antimicrobial Surveillance Program. Diagnostic Microbiology and Infectious
Disease. 47 (2003) 373–376
MIC
90
của fluoroquinolone
đối với M. catarrhalis
Bắc Mỹ
(N=2640)
Mỹ Latin
(N=342)
Châu Âu
(N=1068)
Garenoxacin
≤0.03 ≤0.03 ≤0.03
Ciprofloxacin
≤0.06 ≤0.06 ≤0.03
Gatifloxacin

≤0.03 ≤0.06 ≤0.03
Levofloxacin
≤0.50 ≤0.50 ≤0.50
Moxifloxacin
≤0.06 ≤0.06 ≤0.06
Susceptibility trends of Haemophilus influenzae and Moraxella catarrhalis against orally administered antimicrobial
agents: five-year report from the SENTRY Antimicrobial Surveillance Program. Diagnostic Microbiology and Infectious
Disease. 47 (2003) 373–376
CAP: ATS-IDSA 2007
Mandell LA, et al. Clin Infect Dis 2007;.
CAP điều trị ngọai trú
Không bệnh kèm theo
Mới dùng
KS
Không dùng
KS trước
Macrolide
Hoặc
Doxycycline
Fluoroquinolone hô hấp
hay
Macrolide mới + β-lactam
CAP: ATS-IDSA 2007
Mandell LA, et al. Clin Infect Dis 2007;.
CAP điều trị ngọai trú
fluoroquinolone hô hấp hay
macrolide mới + β-lactam
β-lactam + macrolide
hay
fluoroquinolone hô hấp

Có bệnh đồng
thời
Không dùng
KS trước
Mới dùng
KS
CAP: ATS-IDSA 2007
Mandell LA, et al. Clin Infect Dis 2007;.
CAP điều trị ngọai trú
fluoroquinolone
Hô hấp
S. pneumoniae kháng Macrolide
>25% (MIC ≥ 16 g/mL)