sử dụng kháng sinh thích hợp & chương trình quản lý kháng sinh tại bvcr

SỬ DỤNG KHÁNG SINH THÍCH HỢP &
CHƯƠNG TRÌNH QUẢN LÝ KHÁNG SINH TẠI BVCR
Appropriate Use of Antimicrobials & Antimicrobial
Stewardship Programme in Cho Ray Hospital
PGS.TS. TRẦN QUANG BÍNH
Bệnh viện Chợ Rẫy
Nội Dung
 Sử dụng kháng sinh thích hợp và Thực
trạng đề kháng kháng sinh trong nhiễm
khuẩn bệnh viện
 Cải thiện việc dùng kháng sinh trong
bệnh viện – Chương trình quản lý KS
 Xây dựng hướng dẫn điều trị kháng sinh
trong bệnh viện & Bài học kinh nghiệm
Điều trị kháng sinh thích hợp
(Appropriate use of antibiotics)
 Sử dụng kháng sinh thích hợp là sự sử
dụng có tính đến hiệu quả & chi phí mà
hiệu quả điều trị lâm sàng đạt tối đa, giảm
tối thiểu độc tính liên quan đến thuốc và
đề kháng kháng sinh.
(WHO 2000).
Kháng sinh trị liệu trong:
nhiễm khuẩn từ cộng đồng &
nhiễm khuẩn bệnh viện
Nhiễm Khuẩn Mắc Phải Từ Cộng Đồng
Community Acquired Infections
• Các tác nhân gây bệnh trong
NKCĐ khác với NKBV
• Phần lớn nhiễm trùng là nhiễm
virus đặc biệt NK đường hô

hấp
• Tác nhân vi khuẩn thường
nhạy cảm tốt với nhiều loại
kháng sinh qui ước
• Các VK đề kháng cao e.g.
MRSA, VRE, MDR TB mắc
phải từ cộng đồng có tần xuất
thấp
Viêm phổi thùy
Sử dụng KS không thích hợp trong
cộng đồng
 Tự điều trị KS, dùng KS
không đủ liều
 KS có thể mua dễ dàng tại
cửa hàng thuốc.
 Sử dụng KS cho những
bệnh không phải nhiễm trùng
 Sử dụng KS không đúng
trong chăn nuôi, thú y …
Các tác nhân đa kháng (MDR pathogens) thúc đẩy việc
cần các KS mới cho việc chọn lựa điều trị
Loại vi khuẩn Tác nhân Vấn đề kháng
Gram-positive cocci
S. aureus MRSA, VISA/VRSA
Enterococci VRE
Gram-negative bacilli
E. coli
K. pneumoniae
ESBL producer
Chromosome BL, NDM1

P. aeruginosa MDR & PDR
A. baumannii MDR & PDR
S. maltophilia MDR & PDR
Rice LB. Curr Opin Pharmacol. 2003;3:459-463.
Đề kháng kháng sinh chủ yếu trong NKBV
MDR – multidrug resistant
PDR – pan drug resistant
Các yếu tố nguy cơ nhiễm GNB và lan rộng
đề kháng kháng sinh trong bệnh viện
 Mức độ nặng của bệnh trong số bn nội trú
 Tăng nhiễm các VK kháng thuốc từ cộng đồng (viện
điều dưỡng / phục hồi chức năng)
 Sử dụng nhiều PP xâm lấn: nội KQ, mở KQ, catheter
nội mạch, sonde dạ dày
 Điều trị thích hợp trễ, điều trị kéo dài tại ICU, bn suy
giảm miễn dịch nặng
 Sử dụng KS không thích hợp: 3
rd
cephalosporin,
quinolone
 Tăng sử dụng nhiều loại KS, đặc biệt trong các đơn vị
hồi sức
Shlaes et al. Clin Infect Dis 1997; 25: 584-599
Pfaller MA and Segreti J. Clin Infect Dis 2006;42 (suppl 4):S153-63
Sử dụng KS không thích hợp
trong bệnh viện
 Chưa chú ý đến việc xác định nguyên
nhân gây bệnh (chỉ cần KS nào tốt nhất
cho nhiễm khuẩn?), thiếu thông tin hoặc
không quan tâm về đề kháng KS

 Điều trị KS không thích hợp có thể chọn
lọc đề kháng KS: chọn sai KS ban đầu
có thể dẫn đến kháng KS.
 Lạm dụng KS phổ rộng hoặc phối hợp
KS.
 Chưa điều chỉnh liều KS phù hợp,
khoảng cách liều KS chưa hợp lý (vd:
không chỉnh liều KS Vancomycine,
aminoglycosides cho phù hợp với người
suy thận, cao tuổi …).
ESCAPE
Peterson LR. Clin Infect Dis. 2009;49:992-3.
E
Enterococcus faecium
S
Staphylococcus aureus
C
Clostridium difficle
A
Acinetobacter baumannii
P
Pseudomonas aeruginosa
E
Enterobacteriaceae
Tăng độc lực của C. difficile
K. pneumoniae, Enterobacter
spp., các chủng kháng khác
gồm cả Escherichia coli và
Proteus spp.
Vấn đề nổi bật của vi khuẩn là khả

năng để “thoát khỏi“ hiệu quả của
các thuốc kháng sinh
Cải thiện việc sử dụng
kháng sinh trong bệnh viện
April 7, 2011 World Health Day
NO ACTION TODAY, NO CURE TOMORROW
VẤN ĐỀ ĐẶT RA
 Chiến lược sử dụng KS hiệu quả :
 Cứu sống BN & giảm TV do NKBV
 Rút ngắn thời gian điều trị
 Tiết kiệm chi phí
 Hạn chế, giảm đề kháng KS.
 Quản lý kháng sinh (Antimicrobial
stewardships): giải pháp?
Tử vong và chọn lựa kháng sinh
khởi đầu theo kinh nghiệm
16.2
41.5
38
33.3
15
24.7
63
81
61.4
44
0
10
20
30

40
50
60
70
80
90
Alvarez-
Lerma
Rello
Luna
Kollef
Clec'h
% mortality
Adequate init. antibiotic
Inadequate init. antibiotic
(Alvarez-Lerma F. Intensive Care Med 1996;22:387-94)
(Rello J, Gallego M, Mariscal D, et al. Am J Respir Crit Care Med 1997;156:196-200)
(Luna CM, Vujacich P, Niederman MS et al. Chest 1997;111:676-685)
(Kollef MH and Ward S.
Chest
1998;113:412-20)
p <.05
*
* * * *
(Clec’h C, Timsit J-F, De Lassence A et al. Intensive Care Med 2004;30:1327-1333)
82%
77%
70%
61%
57%

50%
43%
32%
26%
19%
9%
5%
Time to Appropriate Antimicrobial Rx following Onset of Hypotension (Hrs)
Survival – Patients with Septic Shock
Điều trị thích hợp sớm là mấu chốt
của vấn đề cứu sống BN
Kumar et al. Duration of hypotension before initiation of effective antimicrobial therapy is the
critical determinant of survival in human septic shock. Crit Care Med. 2006 Jun;34(6):1589-96.
n = 2,731
14
Thời gian để điều trị hiệu quả
 AMSP có thể khuyến cáo điều trị thích hợp
nhưng nếu thời gian cho thuốc không thích hợp,
kết quả có thể không cải thiện
 Có thể xác định thời gian từ khi BS ra y lệnh đến
thời gian “treo” (Nursing hang time) của ĐD?
Cần biết thời gian “treo” là bao nhiêu?
BS ra y lệnh KS
Y lệnh phải được chyển xuống
Khoa Dược
Phòng pha chế thuốc TM
Thuốc TM được chuyển xuống ICU
ĐD nhận thuốc tiêm TM
ĐD thực hiện y lệnh tiêm TM
Mất bao nhiêu

thời gian?
Thực tiễn trong điều trị KS
 Chẩn đoán cần: chính xác - sớm
 Lâm sàng: Rx KS thích hợp sớm, cần có
hướng dẫn trị liệu – nội khoa & KS phòng
ngừa trong phẫu thuật
 Kết quả vi sinh học – KS đồ
 Xây dựng tiêu chí đánh giá đáp ứng trị
liệu, và phác đồ điều trị ngắn ngày
 Ứng dụng PK & PD để tối ưu hiệu quả Rx
Thiết lập điều trị thích hợp ban đầu
 Rx theo kinh nghiệm KS phổ rộng được khởi đầu sớm ngay
khi NK nặng được nghi ngờ.
 Chọn lựa KS có thể phủ tất cả VK gây bệnh trong NK nặng .
 Những yếu tố được xem xét :
• Số liệu vi sinh học
• Đơn trị liệu vs. trị liệu phối hợp
• Liều lượng và số lần dùng
• Tính thấm của thuốc
• Thời điểm cho thuốc
• Độc tính
• Nguy cơ ảnh hưởng đến kháng thuốc
• Sử dụng KS trước đó
Kollef MH et al. Chest 1999;115:462-474.
Kollef MH. Clin Infect Dis 2000;31(Suppl 4):S131-S138.
Xây dựng chương trình quản lý KS (AMSP)
 Đề kháng KS ngày càng gia tăng
 Các KS mới được nghiên cứu, sử dụng rất ít.
 Vấn đề đặt ra là làm thế nào duy trì hiệu quả
của các KS hiện có (nhiệm vụ quản lý KS):

 Hạn chế sự đề kháng KS
 Kéo dài hiệu quả của các thuốc hiện có
 Cải thiện kết quả của bn
 Giảm các chi phí do nhiễm trùng liên quan đến
chăm sóc y tế (HAIs)
Antimicrobial Stewardship – Current Opinion in Infectious Diseases 2011 24 (supp) S11-S20
Tại sao BVCR xây dựng AMSP?
 Tăng số lượng BN nhập viện
 Tăng chi phí thuốc điều trị.
 Một số chủng MRSA giảm nhạy cảm với Vancomycine
& tăng điều trị phối hợp.
 Tăng tần xuất vi khuẩn Gram âm và các vi khuẩn
không lên men sinh ESBLs và AmpC Beta-lactamase.
 Giảm kho dự trữ KS dẫn đến không có nhiều chọn lựa
điều trị & thách thức lớn cho bác sĩ trong thực hành
lâm sàng.
7 bước tiếp
cận, xây dựng
AMSP tại BVCR:
mục tiêu xây dựng
5 phác đồ điều trị
nhiễm khuẩn
Nội dung chiến lược sử dụng Kháng Sinh
 Hiểu biết và cập nhật về đề kháng KS tại BVCR
 Chọn lựa và sử dụng KS thích hợp sớm, đủ liều và
đúng ngay từ đầu
 Dùng KS phối hợp nếu có chỉ định thích hợp
 Xuống thang và ngưng điều trị
 Liệu trình điều trị ngắn
 Đa dạng kháng sinh (i.e., dùng nhiều loại KS)

 Xoay vòng kháng sinh
 Kiểm soát nguồn nhiễm khuẩn
Những nguyên tắc chính
Bệnh nhân
 Chọn lựa kháng sinh thích hợp tùy thuộc:
 Loại bệnh, mức độ nặng của BN trên lâm sàng
 Phân tầng những yếu tố nguy cơ.
 Các yếu tố: có thai, tuổi cao, bệnh mạn tính kèm
theo, chức năng gan, thận, vấn đề tương tác thuốc
….
Đề kháng
 Nhận biết KS cho đầu tiên là một yếu tố nguy cơ cho vi
khuẩn kháng thuốc
 Biết được tỉ lệ đề kháng KS của đơn vị và chọn lựa
kháng sinh thích hợp
Những nguyên tắc chính
Chọn lựa kháng sinh
 Trước tiên là bắt đầu điều trị KS theo kinh nghiệm với
những NKBV
 Lấy bệnh phẩm làm xét nghiệm vi sinh học trước khi cho
KS và dùng đúng liều trong một thời gian thích hợp.
 Xem xét những KS đồ đặc biệt của đơn vị: ICU, khoa lâm
sàng trong chọn lựa điều trị thích hợp ban đầu.
 Khi có kết quả vi sinh: xuống thang, thay đổi liều KS
hoặc điều trị trên cơ sở các thông tin về vi khuẩn và sự
đề kháng
Những nguyên tắc chính
Chọn lựa kháng sinh
 Chú ý: vài KS thúc đẩy sự đề kháng với các nhóm KS
khác.

 Chọn những KS có đề kháng thấp nhất, không gây tổn
hại phụ cận, không làm thay đổi sinh thái học của VK
 Điều trị KS của bn ngoại trú có thể tác động trên đề
kháng KS ở bn nội trú.
 Chọn lựa điều trị phối hợp KS nếu có chỉ định.
 Thay đổi cách sử dụng KS là một cách kiểm soát tốt
 Đa dạng kháng sinh điều trị (Mixing)
 Xoay vòng KS (cycling)