Khảo sát sử dụng kháng sinh trong mổ lấy thai tại bệnh viện quốc tế becamex

.

BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN THỊ NGỌC PHƯỢNG

KHẢO SÁT SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG MỔ LẤY THAI
TẠI BỆNH VIỆN QUỐC TẾ BECAMEX

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2022

.


.

BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN THỊ NGỌC PHƯỢNG

KHẢO SÁT SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG MỔ LẤY THAI

TẠI BỆNH VIỆN QUỐC TẾ BECAMEX

NGÀNH: DƯỢC LÝ – DƯỢC LÂM SÀNG
MÃ SỐ: 8720205

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
PGS.TS. HUỲNH NGỌC TRINH

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2022

.


.

LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của tôi. Các số liệu, các kết quả trong
luận văn là trung thực và chưa từng được ai cơng bố ở bất kỳ cơng trình nghiên cứu
nào khác.
Tác giả

Nguyễn Thị Ngọc Phượng

.


.

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC KHÓA 2020 – 2022
Học viên: Nguyễn Thị Ngọc Phượng, Chuyên ngành: Dược lý – Dược lâm sàng
Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS. Huỳnh Ngọc Trinh
KHẢO SÁT SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG MỔ LẤY THAI
TẠI BỆNH VIỆN QUỐC TẾ BECAMEX
Mục tiêu: Khảo sát đặc điểm sản phụ, tình hình sử dụng kháng sinh và tính hợp lý
của chỉ định kháng sinh dự phòng trong mổ lấy thai. Xác định tỷ lệ nhiễm khuẩn sau
mổ lấy thai, yếu tố liên quan và hiệu quả điều trị nhiễm khuẩn sau mổ lấy thai.
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Mô tả cắt ngang, tiến cứu các hồ sơ bệnh
án của sản phụ mổ lấy thai được chỉ định kháng sinh tại bệnh viện quốc tế Becamex,
Bình Dương trong thời gian 01/02/20222 – 31/07/2022. Sau đó đánh giá tính hợp lý
của chỉ định kháng sinh dự phịng trong mổ lấy thai dựa trên hướng dẫn sử dụng
kháng sinh dự phòng trong mổ lấy thai của Bộ Y tế và xác định tỷ lệ nhiễm khuẩn
sau mổ lấy thai, các yếu tố liên và hiệu quả điều trị.
Kết quả: Qua khảo sát 424 hồ sơ bệnh án, kháng sinh kiểu dự phòng được chỉ định
cho 98,6% sản phụ với các loại kháng sinh được chỉ định nhiều nhất là cefazolin
(77,6%) và 26,4% sản phụ tiếp tục được chỉ định kháng sinh sau phẫu thuật với
cefuroxime (87,1%) là loại kháng sinh được chỉ định phổ biến. Tỷ lệ hợp lý chung
của kháng sinh dự phòng theo hướng dẫn của Bộ Y tế là 8,1% và tỷ lệ hợp lý của
từng tiêu chí là: loại kháng sinh dự phịng (82,6%), thời điểm dùng (64,8%), điều kiện
lặp liều (58,4%), liều dùng (23,2%), đường dùng (100%). Nhiễm khuẩn sau mổ lấy
thai là 3,3% và yếu tố làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn gồm lần sinh con thứ 3 trở lên,
phát sinh xử trí khác trong lúc phẫu thuật (phân tích đơn biến) và thời gian nằm trước
phẫu thuật, loại phẫu thuật (hồi quy đa biến). Kết quả điều trị nội trú tại bệnh viện
của 4 trường hợp nhiễm khuẩn là khỏi hoàn toàn.
Kết luận: Tỷ lệ hợp lý chung của chỉ định kháng sinh dự phịng cịn thấp, đặc biệt ở
tiêu chí sử dụng đúng liều. Bệnh viện cần sớm xây dựng hướng dẫn sử dụng kháng
sinh dự phòng phù hợp, đồng thời giảm tối đa thời gian nằm viện trước phẫu thuật
của sản phụ để hạn chế nguy cơ nhiễm khuẩn sau mổ lấy thai.

.


.

THE STATUS OF PRESCRIBED ANTIBIOTICS IN CESAREAN SECTION:
AN EVALUATION IN BECAMEX INTERNATIONAL HOSPITA
Objectives: The purpose of this study was to investigate the characteristics of
pregnant women, the status of antibiotic use, and antibiotic prophylaxis compliance
with national guidelines for the cesarean section. The present study also aimed to
determine the prevalence of post-cesarean infection and associated factors, including
the effectiveness of appropriate antibiotic prophylaxis.
Methods: A prospective cross-sectional study of all women who delivered cesarean
section at Becamex International Hospital, Binh Duong from 1 February 2022 to 31
July 2022. The compliance with antibiotic prophylaxis guidelines was evaluated
based on following items according to national guidelines, i.e., utilization of
antibiotic prophylaxis, the antimicrobial agent (the molecule) administered, time
between injection and incision, initial dose, number of postoperative additional doses,
and route of administration. A multivariate logistic regression was utilized to identify
risk factors.
Results: Of all 424 patients, prophylactic antibiotics were indicated for 98.6% with
cefazolin (77.6%) being the most prescribed antibiotics while cefuroxime was the
most widely used post-operative antibiotics (87.1%). The general rate of antibiotic
prophylaxis compliance was 8.1%. The correct antimicrobial agent used, route of
administration, and number of intraoperative and postoperative additional doses were
recorded in 82.6%, 100%, and 58.4% of cases, respectively, and administration of
antibiotic prophylaxis was achieved 30 minutes before skin incision in 64.8% of the
records included. Initial dose was the least-compliant criterion, with only 23.2% of
cases. Overall, the post-cesarean infection was 3.3%. Univariate analysis found
significant correlation having had third or more deliveries, the development of other

intraoperative management. Multivariate logistic regression identified the length of
preoperative hospital stay as a risk factor of post-cesarean infection. The results of
inpatient treatment at the hospital of 4 cases of infection were completely cured.

.


.

Conclusions: Compliance with antibiotic prophylaxis guidelines must be improved,
especially regarding the initial dose. Becamex International Hospital should develop
an action plan with specific recommendations to achieve better prescription of
antimicrobial agents. To mitigate the risk of post-cesarean infection, the hospital
should reduce the length of preoperative hospital stay.

.


.

MỤC LỤC
Danh mục chữ viết tắt ....................................................................................................... i
Danh mục bảng ................................................................................................................ ii
Danh mục hình................................................................................................................ iv
ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................................. 1
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ......................................................................... 3
1.1. TỔNG QUAN VỀ MỔ LẤY THAI ..................................................................... 3
1.1.1. Định nghĩa ..................................................................................................... 3
1.1.2. Phương pháp và thời điểm mổ lấy thai .......................................................... 3
1.1.3. Chỉ định mổ lấy thai ...................................................................................... 3

1.2. NHIỄM KHUẨN SAU MỔ LẤY THAI ............................................................. 4
1.2.1. Khái niệm ...................................................................................................... 4
1.2.2. Các loại nhiễm khuẩn sau mổ lấy thai ........................................................... 4
1.2.3. Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ .............................................................. 7
1.3. KHÁNG SINH DỰ PHÒNG TRONG MỔ LẤY THAI .................................... 11
1.3.1. Sử dụng kháng sinh dự phòng ..................................................................... 11
1.3.2. Kháng sinh dự phòng trong mổ lấy thai. ..................................................... 14
1.5. CÁC NGHIÊN CỨU ĐÁNH GIÁ TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH
TRONG MỔ LẤY THAI TẠI VIỆT NAM VÀ THẾ GIỚI. .................................... 17
1.6. CÁC NGUYÊN TẮC CHUNG NGĂN NGỪA NHIỄM KHUẨN SAU MỔ LẤY
THAI .......................................................................................................................... 21
1.7. HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ NHIỄM KHUẨN SAU MỔ LẤY THAI ................ 22

.


.

1.7.1. Nhiễm khuẩn vết mổ nông........................................................................... 22
1.7.2. Nhiễm trùng vết mổ sâu............................................................................... 22
1.7.3. Với các nhiễm khuẩn vết mổ nặng như viêm tử cung toàn bộ, viêm phúc mạc
toàn bộ, nhiễm khuẩn huyết ................................................................................... 22
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............................. 24
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ............................................................................ 24
2.1.1. Tiêu chí chọn mẫu ....................................................................................... 24
2.1.2. Tiêu chí loại trừ ........................................................................................... 24
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ...................................................................... 24
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả, cắt ngang ..................................... 24
2.2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu ............................................................... 24
2.2.3. Cỡ mẫu......................................................................................................... 25

2.3. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH ................................................................................. 25
2.3.1. Thiết kế biểu mẫu thu thập số liệu ............................................................... 25
2.3.2. Phương pháp thu thập số liệu ...................................................................... 26
2.3.3. Lưu đồ tiến hành nghiên cứu ....................................................................... 27
2.3.4. Nội dung khảo sát ........................................................................................ 28
2.3.5. Phương pháp xử lý thống kê. ....................................................................... 36
2.4. ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU ................................................................. 37
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ ............................................................................................... 38
3.1. ĐẶC ĐIỂM SẢN PHỤ ĐƯỢC CHỈ ĐỊNH MỔ LẤY THAI ............................ 38
3.1.1. Đặc điểm chung của sản phụ ....................................................................... 38

.


.

3.1.2. Đặc điểm phẫu thuật của sản phụ ................................................................ 41
3.2. TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRÊN SẢN PHỤ MỔ LẤY THAI .. 44
3.2.1. Các kháng sinh được chỉ định trên sản phụ MLT ....................................... 44
3.2.2. Thời điểm chỉ định kháng sinh trên sản phụ MLT ...................................... 45
3.2.3. Đặc điểm kháng sinh kiểu dự phòng được chỉ định trên các sản phụ MLT
(n=418) .................................................................................................................. 47
3.2.4. Đặc điểm kháng sinh sau phẫu thuật được chỉ định trên các sản phụ MLT
(n=112) .................................................................................................................. 53
3.3. ĐÁNH GIÁ TÍNH HỢP LÝ CỦA CHỈ ĐỊNH KHÁNG SINH DỰ PHÒNG
TRONG MỔ LẤY THAI .......................................................................................... 59
3.3.1. Lựa chọn loại KSDP .................................................................................... 59
3.3.2. Thời điểm chỉ định KSDP ........................................................................... 60
3.3.3. Liều KSDP ................................................................................................... 60
3.3.4. Đường dùng KSDP ...................................................................................... 61

3.3.5. Tính hợp lý chung của KSDP trong MLT ................................................... 62
3.4. TỶ LỆ NHIỄM KHUẨN, CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN VÀ ĐÁNH GIÁ HIỆU
QUẢ ĐIỀU TRỊ NHIỄM KHUẨN SAU MỔ LẤY THAI, ...................................... 63
3.4.1. Tỷ lệ nhiễm khuẩn sau phẫu thuật MLT...................................................... 63
3.4.2. Các yếu tố liên quan nhiễm khuẩn vết mổ................................................... 65
3.4.3. Tình trạng nhiễm khuẩn sau mổ lấy thai của các sản phụ ........................... 73
3.4.4. Phân tích đặc điểm sử dụng kháng sinh điều trị nhiễm khuẩn sau mổ lấy thai
và đánh giá hiệu quả điều trị .................................................................................. 74
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN ............................................................................................ 79

.


.

4.1. ĐẶC ĐIỂM SẢN PHỤ ĐƯỢC CHỈ ĐỊNH MỔ LẤY THAI TRONG NGHIÊN
CỨU VÀ TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH.................................................. 79
4.1.1. Đặc điểm chung của sản phụ trong nghiên cứu ........................................... 79
4.1.2. Đặc điểm phẫu thuật của sản phụ trong nghiên cứu .................................... 80
4.1.3. Tình hình kháng sinh được sử dụng trên các sản phụ MLT ........................ 81
4.1.4. Đặc điểm kháng sinh kiểu dự phòng được chỉ định trên các sản phụ MLT 82
4.1.5. Phân tích đặc điểm sử dụng kháng sinh sau phẫu thuật .............................. 85
4.2. ĐÁNH GIÁ TÍNH HỢP LÝ CỦA CHỈ ĐỊNH KHÁNG SINH DỰ PHÒNG
TRONG MỔ LẤY THAI .......................................................................................... 87
4.3. TỶ LỆ NHIỄM KHUẨN SAU MLT, CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN VÀ ĐÁNH
GIÁ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ NHIỄM KHUẨN SAU MLT ...................................... 89
4.4. ƯU NHƯỢC ĐIỂM............................................................................................ 91
4.4.1. Ưu điểm ....................................................................................................... 91
4.4.2. Nhược điểm ................................................................................................. 91
CHƯƠNG 5. KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ ................................................................. 92

5.1. KẾT LUẬN ........................................................................................................ 92
5.2. KIẾN NGHỊ ........................................................................................................ 92
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC 1
PHỤ LỤC 2

.


.

i

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
Từ viết tắt

Từ tiếng Anh

Nghĩa tiếng Việt

ADE

Adverse drug event

Biến cố bất lợi liên quan
đến thuốc

ASHP

American Society of HealthSystem pharmacists

Hội Dược sĩ Hoa Kỳ

ACOG

American College of
Obstetricians and Gynecologists

Hội sản phụ khoa Hoa Kỳ

BIH

Becamex International Hospital

Bệnh viện quốc tế Becamex

BMI

Body Mass Index

Chỉ số khối cơ thể

CDC

Centers for Disease Control and
Prevention

Trung tâm kiểm sốt và
phịng ngừa dịch bệnh Hoa
Kỳ.

CI

Confidence Interval

Khoảng tin cậy

ESBL

Extended Spectrum Beta lactamase

Men beta – lactamase phổ
rộng

HSBA
IQR

Hồ sơ bệnh án
Interquartile range

Khoảng tứ phân vị

KS

Kháng sinh

KSDP

Kháng sinh dự phòng

MLT

Mổ lấy thai

NKVM

Nhiễm khuẩn vết mổ

OR

Odds Ratio

PT
WHO

Phẫu thuật
World Health Organization

.

Tổ chức Y tế thế giới


.

ii

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Điểm số nguy cơ ASA theo Hội gây mê Hoa Kỳ ........................................... 8
Bảng 1.2. Phân loại phẫu thuật theo Altemeier ............................................................... 9

Bảng 1.3. Các liều KS trong dự phòng phẫu thuật ........................................................ 12
Bảng 1.4. Các hướng dẫn sử dụng KSDP trong MLT ................................................... 15
Bảng 1.5. Tổng hợp nghiên cứu trong nước và thế giới liên quan đến tính hợp lý trong
sử dụng KSDP trong MLT ............................................................................................ 18
Bảng 2.1. Các biến số trong nghiên cứu ........................................................................ 28
Bảng 2.2. Các tiêu chí trong đánh giá tính hợp lý của KS kiểu dự phịng .................... 34
Bảng 2.3. Tiêu chí đánh giá tính hợp lý của KSDP ....................................................... 35
Bảng 3.1. Đặc điểm chung của sản phụ mổ lấy thai (n=424) ........................................ 38
Bảng 3.2. Đặc điểm phẫu thuật của sản phụ mổ lấy thai (n=424) ................................. 41
Bảng 3.3. Tỷ lệ các loại hoạt chất KS sử dụng trên sản phụ MLT theo đường dùng.... 44
Bảng 3.4. Thời điểm chỉ định kháng sinh trên sản phụ MLT (n=424) .......................... 45
Bảng 3.5. Tổng hợp các hoạt chất KS dự phòng ........................................................... 47
Bảng 3.6. Liều dùng của KS dự phòng.......................................................................... 49
Bảng 3.7. Một số đặc điểm phối hợp của KS dự phòng ................................................ 51
Bảng 3.8. ADE trong thời gian dùng KS ....................................................................... 52
Bảng 3.9. Tổng hợp các hoạt chất KS sau phẫu thuật theo đường dùng ....................... 53
Bảng 3.10. Liều dùng của KS sau phẫu thuật ................................................................ 54
Bảng 3.11. Thời gian dùng KS sau phẫu thuật .............................................................. 56
Bảng 3.12. Một số đặc điểm phối hợp kháng sinh của KS sau phẫu thuật.................... 57
Bảng 3.13. ADE trong thời gian dùng KS sau phẫu thuật ............................................. 58
Bảng 3.14. Tỷ lệ lựa chọn loại KSDP hợp lý (n=418) .................................................. 59
Bảng 3.15. Tỷ lệ thời điểm bắt đầu dùng KSDP hợp lý (n=418) .................................. 60
Bảng 3.16. Tỷ lệ liều dùng KSDP hợp lý ...................................................................... 60
Bảng 3.17. Tỷ lệ hợp lý điều kiện lặp lại liều KSDP hợp lý ......................................... 61

.


.

iii

Bảng 3.18. Tỷ lệ đường dùng KSDP hợp lý (n=418) .................................................... 61
Bảng 3.19. Tỷ lệ hợp lý chung của KSDP (n=418) ....................................................... 62
Bảng 3.20. Tỷ lệ loại nhiễm khuẩn sau MLT (n=424) .................................................. 64
Bảng 3.21. Mối liên quan của nhiễm khuẩn sau MLT và đặc điểm chung của sản phụ
(n=424) .......................................................................................................................... 65
Bảng 3.22. Mối liên quan của nhiễm khuẩn sau MLT và đặc điểm phẫu thuật của sản
phụ (n=424) ................................................................................................................... 69
Bảng 3.23. Mối liên quan của nhiễm khuẩn sau MLT và đặc điểm chỉ định KS của sản
phụ (n=424) ................................................................................................................... 71
Bảng 3.24. Hồi quy đa biến các yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn sau MLT (n=424) 72
Bảng 3.25. Thời điểm xuất hiện nhiễm khuẩn của sản phụ sau phẫu thuật................... 73
Bảng 3.26. Các triệu chứng nhiễm khuẩn của sản phụ sau phẫu thuật.......................... 73
Bảng 3.27. Đặc điểm vi sinh của sản phụ nhiễm khuẩn sau phẫu thuật MLT .............. 73
Bảng 3.28. Hình thức điều trị nhiễm khuẩn của sản phụ sau phẫu thuật....................... 74
Bảng 3.29. Loại kháng sinh điều trị của các nhiễm khuẩn sau MLT trong nghiên cứu 75
Bảng 3.30. Một số đặc điểm về phối hợp KS của KS điều trị ....................................... 76
Bảng 3.31. Phối hợp KS điều trị nhiễm khuẩn sau MLT .............................................. 77
Bảng 3.32. Thời gian sử dụng kháng sinh điều trị NKVM ........................................... 78
Bảng 3.33. Đánh giá hiệu quả điều trị nhiễm khuẩn của sản phụ sau phẫu thuật ......... 78

.


.

iv

DANH MỤC HÌNH

Hình 3.1. Tỷ lệ đường dùng KS kiểu dự phịng trong nghiên cứu ................................ 48
Hình 3.2. Thời điểm bắt đầu dùng KSDP trong nghiên cứu (n=418) ........................... 50
Hình 3.3. Tỷ lệ hợp lý chung của KSDP (n=418) ......................................................... 63

.


.

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Mổ lấy thai là một trong những phẫu thuật phổ biến hiện nay. Tại các quốc gia đang
phát triển, nguy cơ nhiễm khuẩn sau mổ lấy thai cao hơn 5 – 20 lần so với sinh ngã âm
đạo với tỷ lệ nhiễm khuẩn được báo cáo là 1 – 25%. Trong đó nhiễm khuẩn vết mổ, viêm
nội mạc tử cung là nhiễm khuẩn phổ biến sau mổ lấy thai, gây tăng gánh nặng bệnh lý
cho người mẹ, tăng chi phí chăm sóc sức khỏe và tác động nặng nề đến kinh tế xã hội 1,2.
Ngày nay, nhiều nghiên cứu đã chứng minh sử dụng kháng sinh để dự phòng các
nhiễm khuẩn sau sinh ở sản phụ mổ lấy thai là có hiệu quả, kháng sinh dự phịng làm
giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ, viêm nội mạc tử cung và các biến chứng nhiễm khuẩn
nghiêm trọng khác từ 60 – 70%, từ đó rút ngắn thời gian nằm viện và tiết kiệm chi phí
chăm sóc y tế 3.
Năm 2015 Tổ chức y tế thế giới (WHO) cũng đã ban hành hướng dẫn sử dụng kháng
sinh dự phòng trong mổ lấy thai và đã được khuyến cáo rộng rãi trên nhiều quốc gia 4.
Tại Việt Nam, Bộ Y Tế đã ban hành “Hướng dẫn sử dụng kháng sinh” kèm theo quyết
định 708/QĐ-BYT ngày 02/03/2015, trong đó cefazolin được khuyến cáo sử dụng dự
phòng trong phẫu thuật lấy thai, clindamycin và gentamicin là kháng sinh thay thế trong
trường hợp dị ứng cefazolin 5. Tuy nhiên, các báo cáo cho thấy cịn những rào cản trong
q trình thực hành lâm sàng, cũng như trong nhận thức của các bác sĩ sản khoa về tầm
quan trọng của các hướng dẫn điều trị, từ đó dẫn đến tình trạng sử dụng kháng sinh dự

phòng chưa thống nhất tại các cơ sở khám chữa bệnh như chỉ định loại kháng sinh, thời
điểm đưa liều dự phòng, thời gian sử dụng kháng sinh sau phẫu thuật,… chưa tuân thủ
các hướng dẫn điều trị 6.
Bệnh viện quốc tế Becamex (BIH) chính thức đưa vào hoạt động từ ngày 30/12/2016
với qui mơ 1200 giường, trong đó khoa Phụ sản 90 giường với cơ sở vật chất được trang
bị theo tiêu chuẩn quốc tế. Số sản phụ chọn sinh tại BIH những năm gần đây trung bình
là 3000 – 4000 lượt mỗi năm, trong đó có khoảng 2000 lượt sinh mổ.

.


.

2

Với mong muốn có được góc nhìn thực tế về tình hình sử dụng và tính hợp lý của
kháng sinh trong mổ lấy thai, đóng góp thêm dữ liệu nghiên cứu phục vụ chính sách quản
lý kháng sinh của quốc gia và bệnh viện, chúng tôi tiến hành đề tài “Khảo sát việc sử
dụng kháng sinh trong mổ lấy thai tại Bệnh viện quốc tế Becamex” với các mục tiêu
sau:
1. Khảo sát đặc điểm sản phụ được chỉ định mổ lấy thai và tình hình sử dụng kháng
sinh.
2. Đánh giá tính hợp lý của chỉ định kháng sinh dự phịng trong mổ lấy thai.
3. Xác định tỷ lệ nhiễm khuẩn sau mổ lấy thai, các yếu tố liên quan và đánh giá hiệu
quả điều trị nhiễm khuẩn sau mổ lấy thai.

.


.

3

CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. TỔNG QUAN VỀ MỔ LẤY THAI
1.1.1. Định nghĩa
Mổ lấy thai (MLT) là phẫu thuật để lấy thai và phần phụ của thai ra khỏi buồng tử
cung sau khi mở bụng và mở tử cung. Định nghĩa này không bao gồm mở bụng lấy thai
trong trường hợp thai trong ổ bụng và vỡ tử cung khi thai đã nằm trong ổ bụng 7,8.
1.1.2. Phương pháp và thời điểm mổ lấy thai
Phương pháp MLT phổ biến hiện nay là mổ ngang đoạn dưới tử cung và MLT theo
phương pháp cổ điển. Về thời điểm MLT có thể thực hiện ngay lập tức trong trường hợp
MLT cấp cứu nhằm đảm bảo an toàn cho bà mẹ và thai nhi, hoặc trước khi vào chuyển
dạ đối với những trường hợp MLT chủ động 8.
1.1.3. Chỉ định mổ lấy thai
Có hai chỉ định mổ lấy thai 9 được định nghĩa như sau:
1.1.3.1. Mổ lấy thai chủ động
-

Bất thường khung chậu: khung chậu hẹp tuyệt đối, khung chậu méo.

-

Nhau tiền đạo trung tâm hoặc gây chảy máu nhiều.

-

Tử cung có vết mổ cũ.

-

Nguyên nhân do mẹ như tăng huyết áp, sản giật, tiền sản giật, bệnh tim nặng…

-

Nguyên nhân do thai như thai bị suy dinh dưỡng, chậm tăng trưởng, thai ngưng

tiến triển.
1.1.3.2. Mổ lấy thai trong quá trình chuyển dạ
-

Nguyên nhân do mẹ như con so lớn tuổi có thể có hoặc khơng có vơ sinh, con

hiếm, xuất hiện thêm một yếu tố sinh khó khác như cơn gị cường tính/ chưa chuyển
dạ thật sự/ khởi phát chuyển dạ thất bại/ chuyển dạ ngưng tiến triển.

.


.

4

-

Nguyên nhân do thai như thai to, ngôi bất thường, đa thai, chuyển dạ có diễn tiến

suy thai hoặc nhịp tim bất thường.
-

Các nguyên nhân khác như giục sanh bất thường, ối vỡ non, bất cân xứng đầu

chậu.
1.2. NHIỄM KHUẨN SAU MỔ LẤY THAI
1.2.1. Khái niệm
Theo WHO, nhiễm trùng hậu sản được định nghĩa là tình trạng nhiễm trùng đường
sinh dục xảy ra khi chuyển dạ hoặc trong vòng 42 ngày sau thời kỳ hậu sản4,10. Đây một
trong năm tai biến sản khoa nguy hiểm thường gặp gây ra gánh nặng bệnh tật và tử vong
cho các sản phụ. Tại các nước đang phát triển, nguy cơ mắc nhiễm khuẩn sau MLT cao
hơn nhiều lần so với các khu vực khác5,10.
1.2.2. Các loại nhiễm khuẩn sau mổ lấy thai
Các nhiễm khuẩn có thể gặp sau MLT như nhiễm khuẩn vết mổ, viêm nội mạc tử
cung, viêm tử cung toàn bộ, viêm chu cung và phần phụ, viêm phúc mạc chậu,viêm phúc
mạc tồn bộ, nhiễm khuẩn huyết, … trong đó hai nhiễm khuẩn chính và thường được báo
cáo nhất là nhiễm khuẩn vết mổ và viêm nội mạc tử cung 10,11. Một nghiên cứu tồn cầu
vào năm 2013 ước tính có đến 358.000 sản phụ tử vong mỗi năm do vấn đề sinh con,
trong đó 15% ca tử vong có liên quan đến nhiễm khuẩn sau MLT 12.
1.2.2.1. Nhiễm khuẩn vết mổ
v Khái niệm
Nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) là những nhiễm khuẩn tại vị trí phẫu thuật trong thời
gian từ khi mổ cho đến 30 ngày sau mổ với phẫu thuật khơng có cấy ghép và cho tới một
năm sau mổ với phẫu thuật có cấy ghép bộ phận giả (phẫu thuật implant). NKVM được
chia thành 3 loại 13:

.


.

5

-

NKVM nông gồm các nhiễm khuẩn ở lớp da hoặc tổ chức dưới da tại vị trí rạch

da.
-

NKVM sâu gồm các nhiễm khuẩn tại lớp cân và/hoặc cơ tại vị trí rạch da. NKVM

sâu cũng có thể bắt nguồn từ NKVM nông để đi sâu bên trong tới lớp cân cơ.
-

Nhiễm khuẩn cơ quan/khoang cơ thể.
v Tiêu chuẩn chẩn đoán

Nhiễm khuẩn vết mổ được chia thành 3 mức độ (nông, sâu và cơ quan) như sau 13:
-

Nhiễm khuẩn vết mổ nông phải thỏa mãn các tiêu chuẩn sau: Nhiễm khuẩn xảy ra

trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật và chỉ xuất hiện ở vùng da hay vùng dưới da tại
đường mổ và có ít nhất một trong các triệu chứng sau:
+ Chảy mủ từ vết mổ nông.
+ Phân lập vi khuẩn từ cấy dịch hay mô được lấy vô trùng từ vết mổ.
+ Có ít nhất một trong những dấu hiệu hay triệu chứng sau: đau, sưng, nóng, đỏ và
cần mở bung vết mổ, trừ khi cấy vết mổ âm tính.
-

Nhiễm khuẩn vết mổ sâu phải thỏa mãn các tiêu chuẩn sau: Nhiễm khuẩn xảy ra

trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật hay một năm đối với đặt implant. Xảy ra ở mơ mềm
sâu cân/cơ của đường mổ và có ít nhất một trong các triệu chứng sau:
+ Chảy mủ từ vết mổ sâu nhưng không từ cơ quan hay khoang nơi phẫu thuật.
+ Vết thương hở da sâu tự nhiên hay do phẫu thuật viên mở vết thương khi người
bệnh có ít nhất một trong các dấu hiệu hay triệu chứng sau: sốt > 380C, đau, sưng,
nóng, đỏ, trừ khi cấy vết mổ âm tính.
+ Abces hay bằng chứng nhiễm khuẩn vết mổ sâu qua thăm khám, phẫu thuật lại,
Xquang hay giải phẫu bệnh.
-

Nhiễm khuẩn vết mổ tại cơ quan/khoang phẫu thuật phải thỏa mãn các tiêu chuẩn

sau: Nhiễm khuẩn xảy ra trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật hay 1 năm đối với đặt
implant, xảy ra ở bất kỳ nội tạng, loại trừ da, cân, cơ, đã xử lý trong phẫu thuật và có
ít nhất một trong các triệu chứng sau:

.


.

6

+ Chảy mủ từ dẫn lưu nội tạng.
+ Phân lập vi khuẩn từ cấy dịch hay mô được lấy vô trùng ở cơ quan hay khoang
nơi phẫu thuật.
+ Abces hay bằng chứng khác của nhiễm trùng qua thăm khám, phẫu thuật lại,
Xquang hay giải phẫu bệnh.
1.2.2.2. Viêm nội mạc tử cung

v Khái niệm
Viêm nội mạc tử cung là hình thái lâm sàng sớm và thường gặp của nhiễm khuẩn sau
MLT. Nếu khơng được chẩn đốn sớm và điều trị kịp thời viêm nội mạc tử cung có thể
dẫn đến các biến chứng khác nặng hơn như viêm tử cung toàn bộ, viêm phúc mạc, nhiễm
khuẩn huyết. Nhiễm khuẩn thường từ các vi khuẩn ở đường sinh dục dưới và thường
nhiễm nhiều loại vi khuẩn cùng lúc như: Escherichia coli, Staphylococcus epidermidis,
Staphylococcus aureus, 10…
v Tiêu chuẩn chẩn đoán 10
Tiêu chuẩn chẩn đoán lâm sàng bao gồm:
-

Triệu chứng cơ năng: sốt, đau hạ vị, có thể xuất huyết âm đạo muộn.

-

Triệu chứng toàn thân: sốt ≥ 38 0C; nhức đầu, lạnh run, mệt mỏi, chán ăn; mạch

nhanh.
-

Triệu chứng thực thể: sản dịch đục hôi; tử cung mềm nhão, ấn đau; xuất huyết lòng

tử cung; khối cạnh tử cung (viêm chu cung, khối máu tụ).
Tiêu chuẩn chẩn đoán cận lâm sàng bao gồm:
-

Số lượng bạch cầu tăng từ 15.000 – 30.000 (Tỷ lệ đa nhân trung tính tăng).

-

CRP tăng.

-

Procalcitonin tăng trong các trường hợp có nhiễm trùng huyết kèm theo.

-

Siêu âm: thấy ứ dịch lòng tử cung, hơi trong lòng tử cung, phù nề vết mổ cơ tử

cung, nhưng đơi khi khơng có hình ảnh đặc hiệu.

.


.

7

-

MRI: có thể thấy hình ảnh phù nề, hoại tử, bung vết mổ cơ tử cung, …
1.2.3. Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ
1.2.3.1. Sản phụ 10,13

-

Sản phụ đang mắc nhiễm khuẩn đường sinh dục không được điều trị tốt trước sinh

hoặc mắc nhiễm khuẩn tại vùng phẫu thuật hoặc tại vị trí khác ở xa vị trí rạch da như

ở phổi, ở tai mũi họng, đường tiết niệu hay trên da.
-

Sản phụ mắc đái tháo đường: do lượng đường cao trong máu tạo thuận lợi để vi

khuẩn phát triển khi xâm nhập vào vết mổ.
-

Sản phụ nghiện thuốc lá: làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn do co mạch và thiểu

dưỡng tại chỗ.
-

Sản phụ bị suy giảm miễn dịch, đang sử dụng các thuốc ức chế miễn dịch.

-

Sản phụ có cơ địa kém, béo phì hoặc suy dinh dưỡng.

-

Sản phụ có các bệnh mắc kèm như tiền sản giật, thiếu máu hoặc có các tình trạng

lúc sinh như chuyển dạ kéo dài, ối vỡ sớm.
-

Sản phụ nằm lâu trong bệnh viện trước mổ làm tăng lượng vi sinh vật định cư trên

người bệnh. Tình trạng sản phụ trước phẫu thuật càng nặng thì nguy cơ nhiễm khuẩn
sau MLT càng cao. Theo phân loại của Hội gây mê Hoa Kỳ (Bảng 1.1), người bệnh

phẫu thuật có điểm ASA (American Society of Anesthesiologists) 4 điểm và 5 điểm
có tỷ lệ nhiễm khuẩn cao nhất.
-

Có các mầm bệnh hiện diện sẵn: vi khuẩn (tụ cầu vàng, Escherichia coli, …), nấm

Candida albicans, …

.


.

8

Bảng 1.1. Điểm số nguy cơ ASA theo Hội gây mê Hoa Kỳ 13
ASA

Tình trạng bệnh nhân

1

Bệnh nhân sức khỏe bình thường

2

Bệnh nhân có tình trạng bệnh tồn thân nhẹ

3

Tình trạng tồn thân nặng

4

Tình trạng tồn thân khơng cịn sức chống đỡ và đe dọa tử vong

5

Tình trạng tồn thân rất nặng, khả năng tử vong trong 24 giờ

1.2.3.2. Yếu tố môi trường 10,13
-

Vệ sinh tay ngoại khoa không đủ thời gian hoặc khơng đúng kỹ thuật, khơng dùng

hố chất khử khuẩn, đặc biệt là không dùng chế phẩm vệ sinh tay chứa cồn.
-

Chuẩn bị người bệnh trước mổ không tốt: Người bệnh không được tắm hoặc không

được tắm bằng xà phòng khử khuẩn, vệ sinh khử khuẩn vùng rạch da khơng đúng quy
trình, cạo lơng khơng đúng chỉ định, thời điểm và kỹ thuật.
-

Thiết kế buồng phẫu thuật không bảo đảm nguyên tắc kiểm soát nhiễm khuẩn.

-

Điều kiện khu phẫu thuật khơng đảm bảo vơ khuẩn: khơng khí, nước cho vệ sinh

tay ngoại khoa, bề mặt thiết bị, bề mặt môi trường buồng phẫu thuật bị ô nhiễm hoặc
không được kiểm soát chất lượng định kỳ.
-

Dụng cụ y tế: không đảm bảo vô khuẩn do chất lượng tiệt khuẩn, khử khuẩn hoặc

lưu giữ, sử dụng dụng cụ không đúng nguyên tắc vô khuẩn.
-

Nhân viên tham gia phẫu thuật không tuân thủ nguyên tắc vô khuẩn trong buồng

phẫu thuật làm tăng lượng vi sinh vật ô nhiễm: ra vào buồng phẫu thuật không đúng
quy định, không mang hoặc mang phương tiện che chắn cá nhân không đúng quy định,
không vệ sinh tay/không thay găng sau mỗi khi tay đụng chạm vào bề mặt môi
trường….

.


.

9

1.2.3.3. Yếu tố phẫu thuật 10,13
-

Thời gian phẫu thuật: thời gian phẫu thuật càng dài thì nguy cơ nhiễm khuẩn càng

cao.
-

Loại phẫu thuật (Bảng 1.2): Phẫu thuật cấp cứu, phẫu thuật nhiễm và bẩn có nguy

cơ nhiễm khuẩn cao hơn các loại phẫu thuật khác.
-

Thao tác phẫu thuật: làm tổn thương, bầm giập nhiều mô tổ chức, mất máu nhiều,

vi phạm nguyên tắc vô khuẩn trong phẫu thuật làm tăng nguy cơ mắc nhiễm khuẩn.
-

Khơng đảm bảo quy trình chăm sóc trước, trong và sau sinh.

-

Sản phụ có tình trạng sau phẫu thuật như: sót nhau, rách âm đạo, rách cổ tử cung.
Bảng 1.2. Phân loại phẫu thuật theo Altemeier 13

Phân loại
phẫu thuật

Loại I
Sạch

Loại II
Sạch-nhiễm

Loại can thiệp

Tỷ lệ nhiễm khuẩn

Không KS

Có KS

- Mổ chương trình, khâu da từ đầu, khơng dẫn
lưu.
- Không nhiễm khuẩn.
- Mổ không viêm, kỹ thuật vô trùng tốt.
- Khơng mở vào ống tiêu hóa, hơ hấp, tiết
niệu, sinh dục hay hầu họng.

1 – 5%

<1%

- Có nguy cơ nhiễm khuẩn như mổ vào ống
tiêu hóa, đường mật, hô hấp, tiết niệu, sinh
dục, hầu họng, âm đạo nhưng không nhiễm
khuẩn.

5 – 15%

<7%

>15%

>15%

- Kỹ thuật vô trùng khá tốt, có dẫn lưu.
- Vết thương hở dưới 6 giờ.

Loại III
Nhiễm

- Mổ vào ống tiêu hóa có rị dịch tiêu hóa, mổ
vào hệ tiết niệu, đường mật có nhiễm khuẩn.
- Kỹ thuật vô trùng không tốt.
- Rạch da qua vùng niêm chưa có mủ.

.


.

10

Phân loại
phẫu thuật

Loại IV
Dơ

Loại can thiệp
- Chấn thương có mơ hoại tử, vật lạ, phân, vết
thương hở trên 6 giờ, thủng tạng rỗng, mổ
muộn.

Tỷ lệ nhiễm khuẩn
Khơng KS

Có KS

>30%

Giảm

- Mổ vào vùng viêm có mủ.
1.2.3.4. Các yếu tố khác
-

Các yếu tố có liên quan đến việc tăng nguy cơ nhiễm khuẩn và tỷ lệ mắc bệnh

truyền nhiễm ở phụ nữ MLT bao gồm phải MLT cấp cứu, tình trạng kinh tế xã hội của
sản phụ, số lần khám thai, khám âm đạo khi chuyển dạ, theo dõi thai nhi bên trong,
gây mê toàn thân, phát triển tụ máu dưới da, kỹ năng của người điều hành và kỹ thuật
phẫu thuật. Mối liên hệ của viêm âm đạo do vi khuẩn với việc tăng tỷ lệ viêm nội mạc
tử cung sau khi sinh mổ cũng đã được báo cáo 3.
-

Nguồn vi khuẩn chủ yếu gây nhiễm trùng sau MLT là đường sinh dục, đặc biệt

nếu màng ối bị vỡ. Ngay cả khi màng ối cịn ngun vẹn thì sự xâm nhập của vi khuẩn
vào khoang trong tử cung vẫn thường xảy ra, đặc biệt là khi chuyển dạ sinh non.
-

Các vi khuẩn được phân lập từ vết mổ bị nhiễm khuẩn và nội mạc tử cung bao gồm

Escherichia coli, vi khuẩn gram âm hiếu khí khác, Enterococcus faecalis,
Staphylococcus aureus, vi khuẩn kỵ khí bao gồm Peptostreptococcus và Bacteroides,
Gardnerella vaginalis và Mycoplasma 9. Mặc dù Ureaplasma urealyticum rất phổ biến
được phân lập từ đường sinh dục trên và các vết thương bị nhiễm trùng, nhưng vẫn

chưa rõ liệu nó có phải là mầm bệnh trong bối cảnh này hay không 3. NKVM do
Staphylococcus aureus và Staphylococcus coagulase phát sinh do vết mổ bị nhiễm vi
sinh vật nội sinh của da tại thời điểm phẫu thuật, các vi khuẩn thường gặp trong phẫu
thuật sản khoa cũng có thể là Streptococci, Anaerobes 5.

.


.

11

1.3. KHÁNG SINH DỰ PHÒNG TRONG MỔ LẤY THAI
1.3.1. Sử dụng kháng sinh dự phòng
Nhiễm khuẩn vết mổ là một trong những vấn đề đáng lo ngại sau phẫu thuật. Do đó,
để ngăn ngừa được nhiễm khuẩn sau phẫu thuật ngồi việc áp dụng các biện pháp kiểm
sốt nhiễm khuẩn như vệ sinh khử khuẩn bề mặt, dụng cụ phẫu thuật đảm bảo chất lượng
vô khuẩn và tuân thủ các kỹ thuật vơ trùng trong phẫu thuật thì việc dùng KSDP trong
phẫu thuật là nhu cầu cần thiết.
1.3.1.1. Khái niệm KSDP
KSDP là kháng sinh được dùng trước khi xảy ra nhiễm khuẩn nhằm mục đích giảm
tần suất nhiễm khuẩn tại vị trí hoặc cơ quan được phẫu thuật. KSDP khơng ngăn ngừa
nhiễm khuẩn tồn thân hoặc vị trí cách xa nơi phẫu thuật. KSDP được chỉ định cho hầu
hết các phẫu thuật sạch và sạch nhiễm. Đối với các phẫu thuật nhiễm và bẩn kháng sinh
đóng vai trị điều trị 5.
1.3.1.2. Lựa chọn KSDP
Lựa chọn KSDP trong phẫu thuật phải đảm bảo các tiêu chí: phổ tác dụng phù hợp
với các chủng vi khuẩn chính thường gây nhiễm khuẩn tại vị trí phẫu thuật cũng như tình
trạng kháng thuốc của từng địa phương và của các cơ sở khám chữa bệnh. KS dự phòng
được nhiễm khuẩn vết mổ, phòng bệnh và nguy cơ tử vong liên quan đến nhiễm khuẩn

vết mổ. KS ít hoặc khơng gây tác dụng phụ, độc tính. KS khơng tương tác với thuốc tê,
mê. KS khơng làm thay đổi hệ vi khuẩn thường trú, ít có khả năng chọn lọc vi khuẩn đề
kháng. Khả năng khuếch tán của KS trong mô tế bào phải cho phép đạt nồng độ thuốc
cao hơn nồng độ kháng khuẩn tối thiểu của vi khuẩn gây nhiễm và phải có chi phí hợp
lý5.

.