Nghiên cứu sự thay đổi các chỉ số huyết học và sinh hóa máu ở bệnh nhân vảy nến điều trị bằng secukinumab

.

HOÀNG THỊ THANH TUYẾN

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
---oOo---

HỒNG THỊ THANH TUYẾN

- KHÓA 2020 – 2022

NGHIÊN CỨU SỰ THAY ĐỔI
CÁC CHỈ SỐ HUYẾT HỌC VÀ SINH HÓA MÁU
Ở BỆNH NHÂN VẢY NẾN ĐIỀU TRỊ BẰNG
SECUKINUMAB

- NGÀNH: NỘI KHOA (DA LIỄU)

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2022

.


.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
---oOo---

HỒNG THỊ THANH TUYẾN

NGHIÊN CỨU SỰ THAY ĐỔI
CÁC CHỈ SỐ HUYẾT HỌC VÀ SINH HÓA MÁU
Ở BỆNH NHÂN VẢY NẾN ĐIỀU TRỊ BẰNG
SECUKINUMAB

NGÀNH: NỘI KHOA (DA LIỄU)
MÃ SỐ: 8720107

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
TS. NGUYỄN TRỌNG HÀO

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2022

.


.

i

LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan:
- Đây là nghiên cứu do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của
TS.BS Nguyễn Trọng Hào.
- Nghiên cứu này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được
công bố tại Việt Nam.
- Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hồn tồn chính xác, trung thực
và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu cho phép
lấy mẫu, chưa được cơng bố trong bất kì cơng trình nghiên cứu nào khác.
Tơi xin chịu hồn tồn trách nhiệm về những cam kết này.

Tp. HCM, ngày 22 tháng 11 năm 2022
Tác giả

Hoàng Thị Thanh Tuyến

.


.

ii

MỤC LỤC

Danh mục các chữ viết tắt ............................................................................. iv
Danh mục hình ............................................................................................... vi
Danh mục bảng .............................................................................................. vii
Danh mục biểu đồ......................................................................................... viii
MỞ ĐẦU .......................................................................................................... 1

CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN Y VĂN ........................................................... 4
1.1 Tổng quan về bệnh vảy nến ...................................................................... 4
1.2 Tổng quan về secukinumab .................................................................... 18
1.3 Tổng quan một số xét nghiệm trong vảy nến.......................................... 22
1.4 Một số nghiên cứu về sự thay đổi các chỉ số huyết học và sinh hóa máu ở
bệnh nhân vảy nến điều trị bằng secukinumab. ...................................... 25
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ....... 27
2.1 Thiết kế ngiên cứu................................................................................... 27
2.2 Đối tượng nghiên cứu ............................................................................. 27
2.3 Thời gian và địa điểm nghiên cứu........................................................... 27
2.4 Cỡ mẫu của nghiên cứu........................................................................... 27
2.5 Các biến số cần thu thập ......................................................................... 28
2.6 Phương pháp và công cụ đo lường, thu thập số liệu ............................... 33
2.7 Nhập và xử lý số liệu .............................................................................. 34
2.8 Đạo đức trong nghiên cứu ....................................................................... 34
2.9 Sơ đồ nghiên cứu..................................................................................... 35
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.................................................. 36
3.1 Một số yếu tố liên quan và đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu
................................................................................................................. 36
3.2 Các chỉ số huyết học ở bệnh nhân vảy nến trước và sau điều trị bằng
secukinumab............................................................................................ 45
3.3 Các chỉ số sinh hóa máu ở bệnh nhân vảy nến trước và sau điều trị bằng
secukinumab............................................................................................ 51

.


.

iii

CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN........................................................................... 53
4.1 Một số yếu tố liên quan và đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu
................................................................................................................. 53
4.2 Các chỉ số huyết học ở bệnh nhân vảy nến trước và sau điều trị bằng
secukinumab............................................................................................ 61
4.3 Các chỉ số sinh hóa máu ở bệnh nhân vảy nến trước và sau điều trị bằng
secukinumab............................................................................................ 68
KẾT LUẬN .................................................................................................... 72
KIẾN NGHỊ ................................................................................................... 74
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC 1
PHỤ LỤC 2
PHỤ LỤC 3
PHỤ LỤC 4

.


.

iv

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

Tiếng Anh
Chữ viết tắt Tên tiếng Anh

Tên tiếng Việt

ALT

Alanine Aminotransferase

AST

Aspartate Aminotransferase

APCs

Antigen-presenting cells

Tế bào trình diện kháng
nguyên

ATP III

Adult Treatment Panel III

BMI

Body mass index

Chỉ số khối cơ thể

BSA

Body surface area

Chỉ số diện tích bề mặt cơ thể

CRP

C-Reactive protein

Protein phản ứng C

DCs

Denritic cells

Tế bào tua gai

DNA

Deoxyribonucleic Acid

DLQI

Dermatology Life Quality Index

Chỉ số chất lượng cuộc sống
liên quan đến bệnh da

FDA

Food and Drug Administration

Cơ quan quản lý thuốc và thực
phẩm Hoa Kỳ

HDL-C

HLA

High-density

lipoprotein Cholesterol

lipoprotein

tỷ

cholesterol

trọng cao

Human Leucocyte Antigen

Kháng nguyên bạch cầu ở
người

hsCRP

high-sensitivity C-Reactive protein Protein phản ứng C độ nhạy
cao

IL-17A

Interleukin 17A

LDL-C

Low-density

MPV

lipoprotein Cholesterol

lipoprotein

cholesterol

trọng thấp

Mean Platelet Volume

Thể tích trung bình tiểu cầu

.

tỷ


.

v

NLR

Neutrophil Lymphocyte Ratio

PASI

Psoriasis Area Severity Index

Chỉ số độ nặng vảy nến theo
vùng tổn thương

PLR

Platelet Lymphocyte Ratio

Tiếng Việt
Chữ viết tắt

Tên tiếng Việt

BCĐNTT

Bạch cầu đa nhân trung tính

BN

Bệnh nhân

C-TP

Cholesterol tồn phần

ĐTĐ

Đái thái đường

ĐLC

Độ lệch chuẩn

MTX

Methotrexate

RLLP

Rối loạn lipid

THA

Tăng huyết áp

TB

Trung bình

TG

Triglyceride

VKVN

Viêm khớp vảy nến

.


.

vi

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1 Con đường sinh bệnh học bệnh vảy nến ......................................................4
Hình 1.2 Mạng lưới cytokine trong bệnh vảy nến ......................................................6
Hình 1.3 Hình ảnh mơ bệnh học ở da bình thường và da vảy nến ............................12
Hình 1.4 Ảnh hưởng của IL-17A lên các mơ đích khác nhau ..................................17
Hình 1.5 Secukinumab và các thụ thể của IL-17 ......................................................18

.


.

vii

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm khớp vảy nến (CASPAR) .............................11
Bảng 1.2 Chỉ số độ nặng theo vùng PASI trong bệnh vảy nến .................................13
Bảng 1.3 Đo diện tích vùng da bệnh (BSA) bằng quy luật số 9 ...............................14
Bảng 1.4 Một số nghiên cứu về thay đổi chỉ số huyết học và sinh hóa máu trên bệnh
nhân vảy nến điều trị bằng secukinumab. ........................................................25
Bảng 2.1 Phân loại tình trạng dinh dưỡng theo BMI ................................................29

Bảng 2.2 Các chỉ số theo dõi điều trị ........................................................................33

Bảng 3.1 Phân bố theo nhóm tuổi .............................................................................37
Bảng 3.2 Phân bố theo nghề nghiệp ..........................................................................37
Bảng 3.3 Phân bố theo tiền sử gia đình .....................................................................38
Bảng 3.4 Phân bố theo thời gian mắc bệnh ...............................................................39
Bảng 3.5 Phân bố theo BMI ......................................................................................39
Bảng 3.6 Phân bố theo bệnh đồng mắc .....................................................................40
Bảng 3.7 Phân bố theo đặc diểm lâm sàng ...............................................................40
Bảng 3.8 Phân bố theo các thuốc đã điều trị .............................................................41
Bảng 3.9 Cải thiện PASI, BSA, DLQI ở bệnh nhân vảy nến điều trị bằng secukinumab
theo thời gian ....................................................................................................42
Bảng 3.11 Kết quả điều trị theo nhóm thuốc sử dụng trước điều trị.........................44
Bảng 3.12 Sự thay đổi các chỉ số huyết học theo thời gian điều trị ..........................45
Bảng 3.13 Các chỉ số huyết học ở bệnh nhân vảy nến theo mức độ bệnh ................46
Bảng 3.15 Tương quan Spearman giữa chỉ số PASI và các chỉ số huyết học ..........49
Bảng 3.16 Rối loạn lipid máu ở bệnh nhân vảy nến .................................................51
Bảng 3.17 Sự thay đổi của các chỉ số lipid máu theo thời gian điều trị....................51
Bảng 3.18 Sự thay đổi các chỉ số sinh hóa máu theo thời gian điều trị ....................52

.


.

viii

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1 Phân bố theo giới tính ............................................................................36
Biểu đồ 3.2 Phân bố theo tuổi khởi phát ...................................................................38

Biểu đồ 3.3 Đáp ứng lâm sàng ở bệnh nhân vảy nến điều trị bằng secukinumab theo
thời gian ............................................................................................................42
Biểu đồ 3.4 Kết quả điều trị secukinumab theo thời gian .........................................43
Biểu đồ 3.5 Giá trị Neutrophil trước và sau điều trị theo mức độ bệnh....................46
Biểu đồ 3.6 Giá trị Neutrophil/Lymphocyte trước và sau điều trị theo mức độ bệnh
..........................................................................................................................47
Biểu đồ 3.7 Giá trị Platelet/Lymphocyte trước và sau điều trị theo mức độ bệnh....47
Biểu đồ 3.8 Giá trị Mean Platelet Volume trước và sau điều trị theo mức độ bệnh .48
Biểu

đồ

3.9

Mối

tương

quan

giữa

chỉ

số

Neutrophil/Lymphocyte,

Platelet/Lymphocyte với mức độ nặng của bệnh. Khảo sát bằng tương quan
Spearman ..........................................................................................................49

Biểu đồ 3.10 Mối tương quan giữa Mean Platelet Volume (thể tích trung bình tiểu
cầu) với mức độ nặng của bệnh. Khảo sát bằng tương quan Spearman ..........50

.


.

1

MỞ ĐẦU

Vảy nến là một trong những bệnh viêm mạn tính qua trung gian miễn dịch
thường gặp nhất, có diễn tiến kéo dài, hay tái phát, ảnh hưởng nhiều đến chất lượng
cuộc sống người bệnh. Hiện nay, IL-17 hay cụ thể là IL-17A, được chứng minh có
vai trị quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của vảy nến, gây ra một loạt các biểu hiện
ở da và khớp. Bên cạnh đó, IL-17A cịn có khả năng dẫn đến các rối loạn chức năng
nội mơ góp phần hình thành các mảng xơ vữa và phát triển các bệnh tim mạch đi kèm
trong bệnh vảy nến1. Vai trò của IL-17A trong cơ chế bệnh sinh của rối loạn chuyển
hóa ở người vẫn còn tranh cãi, nhưng dựa trên các bằng chứng từ các nghiên cứu gần
đây, nó có thể được coi là yếu tố quan trọng giải thích sự phát triển nhanh hơn của
các rối loạn chuyển hóa này ở bệnh nhân vảy nến2.
Nhờ vào sự khám phá về vai trò của IL-17A trong sinh bệnh học của vảy nến,
mà các thuốc điều trị nhắm vào khâu quan trọng này đã được ra đời. Secukinumab là
một kháng thể đơn dịng hồn tồn của con người có tác dụng trung hịa một cách có
chọn lọc IL-17A và ngăn cản sự liên kết của nó đến thụ thể IL-173. Bằng cách đó,
một loạt các biến cố miễn dịch do IL-17 gây ra sau đó đều bị ức chế và mang lại hi
vọng rằng sự phát triển của các rối loạn chuyển hóa ở bệnh nhân vảy nến có thể được
ngăn chặn. Secukinumab là thuốc sinh học được cơ quan quản lý thuốc và thực phẩm
Hoa Kỳ (FDA) chấp thuận trong điều trị vảy nến thơng thường mức độ trung bình

đến nặng vào tháng 1/2015 và viêm khớp vảy nến vào năm 2016. Tháng 6/2016, Bộ
Y tế đã cho phép sử dụng Secukinumab trong điều trị vảy nến tại Việt Nam.
Cho đến nay, hiệu quả điều trị của secukinumab trong bệnh vảy nến đã được
khẳng định qua nhiều nghiên cứu4,5, trong đó nghiên cứu của tác giả Nguyễn Trọng
Hào và cộng sự cũng đã chứng minh secukinumab với hiệu quả đáng kể trong điều
trị bệnh nhân vảy nến Việt Nam6.
Tuy nhiên, sự thay đổi thực sự trong hệ thống miễn dịch và các cytokine khi
bệnh nhân đang điều trị secukinumab vẫn chưa được hiểu rõ. Nghiên cứu của tác giả

.


.

2

Nguyễn Trọng Hào, Phạm Nhật Nguyên đã cho thấy mặc dù secukinumab là một chất
ức chế IL-17A đem lại hiệu quả cao trong điều trị vảy nến, nhưng nồng độ IL-17A
cũng như các cytokine quan trọng trong sự phát triển vảy nến: IL-12, TNF-α vẫn tiếp
tục tăng, tăng đáng kể ở tuần 12 sau điều trị7. Vậy trên tình trạng viêm hệ thống, các
rối loạn chuyển hóa ở bệnh nhân vảy nến liệu có sự thay đổi và sự thay đổi này thể
hiện thông qua các chỉ số huyết học và sinh hóa máu như thế nào.
Tại Việt Nam, chúng tơi chưa tìm thấy nghiên cứu về vấn đề này. Vì vậy chúng
tơi tiến hành đề tài “Nghiên cứu sự thay đổi các chỉ số huyết học và sinh hóa máu
ở bệnh nhân vảy nến điều trị bằng Secukinumab” với mục tiêu đánh giá sự thay
đổi của các chỉ số huyết học và sinh hóa máu cũng như các yếu tố liên quan đến sự
thay đổi các yếu tố này ở bệnh nhân vảy nến điều trị bằng secukinumab trên quần thể
người Việt Nam. Qua đó, có thể bổ sung thêm dữ liệu về hiệu quả điều trị và tính an
toàn của secukinumab trên bệnh nhân vảy nến tại Việt Nam.

.


.

3

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
•

MỤC TIÊU TỔNG QUÁT
Nghiên cứu sự thay đổi các chỉ số huyết học và sinh hóa máu ở bệnh nhân vảy

nến điều trị bằng secukinumab.
•

MỤC TIÊU CHUYÊN BIỆT
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và các yếu tố liên quan ở bệnh nhân
vảy nến điều trị bằng secukinumab.
2. Đánh giá sự thay đổi các chỉ số huyết học và sinh hóa máu ở bệnh nhân
vảy nến điều trị bằng secukinumab.
3. Xác định các yếu tố liên quan đến sự thay đổi các chỉ số huyết học và sinh
hóa ở bệnh nhân vảy nến điều trị bằng secukinumab.

.


.

4

CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN Y VĂN

1.1 Tổng quan về bệnh vảy nến
1.1.1 Vài nét về lịch sử
Từ thời y học cổ đại Hippocrate, đã có những tài liệu y văn cổ xưa đề cập đến
bệnh vảy nến. Thời ấy, thuật ngữ “psora” và “lepra” được dùng để chỉ về bệnh vảy
nến và các bệnh có biểu hiện tương tự như chốc, phong. Cho đến thế kỉ XIX, người
ta mới thực sự phân biệt vảy nến khỏi bệnh phong. Năm 1879, Heinrich Koebner mô
tả hiện tượng phát triển thương tổn vảy nến mảng tại chỗ da tổn thương trước đó. Ơng
gọi hiện tượng này là “sự tạo thành thương tổn vảy nến nhân tạo”. Ở Việt Nam, giáo
sư Đặng Vũ Hỷ là người đầu tiên đặt tên bệnh vảy nến và được sử dụng cho đến nay8.
1.1.2 Sinh bệnh học bệnh vảy nến

Hình 1.1 Con đường sinh bệnh học bệnh vảy nến

(Nguồn: International journal of molecular sciences 2019)9
Bệnh vảy nến là sự tác động lẫn nhau giữa các yếu tố di truyền, khiếm khuyết
hàng rào bảo vệ da, rối loạn điều hòa miễn dịch bẩm sinh, miễn dịch mắc phải và chịu

.


.

5

tác động của một số yếu tố môi trường (yếu tố khởi phát) như chấn thương tâm lý
(stress), chấn thương da, nhiễm trùng, thời tiết, khí hậu, một số thuốc, thức ăn đồ
uống9.

1.1.2.1

Vai trò của di truyền

Tùy thuộc vào nghiên cứu, tiền sử gia đình chiếm khoảng 35 – 90% trong số
các bệnh nhân vảy nến. PSORS1 (trên nhánh ngắn nhiễm sắc thể số 6), chiếm 50%
khả năng di truyền của bệnh, chứa các gen như HLA-C, đặc biệt là allen HLA-Cw6.
Các nghiên cứu cho thấy nguy cơ mắc bệnh tăng lên nếu có sự hiện diện của HLACw610. HLA-Cw6 liên quan rất rõ tới tuổi khởi phát vảy nến. Trong một nghiên cứu
hàng loạt ca, HLA-Cw6 có ở 90% bệnh nhân vảy nến thông thường khởi phát sớm,
50% vảy nến khởi phát muộn, và chỉ có 7% ở nhóm chứng11.
1.1.2.2

Vai trị miễn dịch

• Vai trị của tế bào lympho T, tế bào tua gai và tế bào keratinocyte
Vảy nến liên quan với một số allele MHC, như HLA-Cw6 và những biến thể
gen ERAP1 mã hóa enzyme aminopeptidase có tham gia trong quá trình xử lý kháng
nguyên. Điều này cho thấy rõ vai trò sinh bệnh của các tế bào trình diện kháng nguyên
(antigen-presenting cells) và tế bào T.
Tế bào tua gai được biết là có vai trị chính trong con đường khởi phát bệnh.
Các AMP liên quan đến vảy nến được nghiên cứu nhiều nhất là LL37, β-defensin và
S1009. Tế bào sừng (keratinocyte) thượng bì là nơi sản xuất chính của cytokine tiền
viêm, chemokine và các yếu tố tăng trưởng, cũng như các hóa chất trung gian viêm
khác như eicosanoid, cathelicidins, defensin, protein S100. Bên cạnh keratinocyte,
các loại tế bào khác cư trú tại da như tế bào nội mơ, ngun bào sợi cũng có khả năng
tham gia vào quá trình gây bệnh12.

.

.

6

• Vai trị của các cytokine và chemokine

Hình 1.2 Mạng lưới cytokine trong bệnh vảy nến
(Nguồn: Fitzpatrick’s Dermatology in General Medicine 9th edition 2019)12
IFN-γ được tạo ra bởi các tế bào Th1, và TNF-α được sản xuất bởi các tế bào
T hoạt hóa và tế bào tua gai. IFN-γ thúc đẩy tế bào tua gai tăng cường sản xuất IL23. Đến lượt mình, IL-23 lại duy trì và mở rộng các loại tế bào T CD4+, đó là Th17
và Th22 với đặc trưng là sản xuất IL-17 và IL-22. Các tế bào T CD8+ được tìm thấy
phần lớn ở thượng bì, và việc chúng đi vào thượng bì là điều cần thiết để phát triển
thương tổn vảy nến. IL-17, TNF-α, IFN-γ và IL-22 đồng vận thúc đẩy sự hoạt hóa
đáp ứng bảo vệ của tế bào sừng làm tiết ra các peptide kháng khuẩn như human-βdefensin 2 (hBD-2), cathelicidin (LL37), IL-8 và những chemokine khác cũng như
các yếu tố tăng trưởng TGF-α, AREG, IL-19 và IL-20. Tế bào sừng cũng sản xuất ra
IL-17 và IL-15 tác động đến sự tồn tại và thay thế của các tế bào T CD8+, và sản xuất
IL-18 làm cho tế bào tua gai (thông qua IL-12) thúc đẩy tế bào T tăng sản xuất IFNγ. Nhóm IL-36 thu hút bạch cầu, bao gồm cả bạch cầu đa nhân trung tính12.

.


.

7

Hơn nữa, các peptide kháng khuẩn, cytokine và chemokine do tế bào sừng tiết
ra hoạt động như chất dẫn thâm nhập vào các tế bào miễn dịch. Do đó, một vịng phản
hồi dương tính tồn tại giữa các tế bào của miễn dịch hệ thống và các tế bào biểu bì
thường trú trong bệnh vảy nến. Vịng phản hồi của các tế bào miễn dịch hệ thống và
các loại tế bào khác như tế bào thần kinh cũng góp phần vào sinh bệnh học bất thường

của bệnh vảy nến. Bệnh vảy nến khơng cịn được coi là một rối loạn chỉ ảnh hưởng
đến da, mà thay vào đó được xem như là một bệnh lý viêm hệ thống13.
1.1.2.3

Vai trò của các yếu tố khởi phát bên ngồi

• Chấn thương da (hiện tượng Koebner)
Hiện tượng Koebner được mô tả khi sang thương vảy nến xuất hiện tại chỗ da
bị tổn thương, kích thích cọ sát nhiều (cào gãi, trầy xước…). Có suy đốn rằng lưu
lượng máu ở lớp bì nhú tăng lên giúp mang theo các hóa chất trung gian đóng vai trò
quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của bệnh vảy nến. Tuy nhiên các cơ chế cơ bản
của hiện tượng Koebner vẫn chưa được hiểu rõ hồn tồn14.
• Stress
Stress và vảy nến có mối quan hệ khá phức tạp. Có đến 80% bệnh nhân cho
biết stress có thể gây bùng phát bệnh. Stress cũng gây giảm hiệu quả điều trị của
PUVA liệu pháp. Ngoài ra, trầm cảm cũng làm tăng nguy cơ nghiện rượu và nguy cơ
tim mạch15.
• Một số thuốc
Những thuốc được biết đến nhiều nhất là: chẹn beta (β-blockers), lithium,
thuốc kháng sốt rét, interferons, imiquimod, thuốc ức chế men chuyển, terbinafine,
tetracycline, NSAIDs, thuốc mỡ máu fibrate14. Dùng corticoid đường toàn thân cho
bệnh nhân bệnh vảy nến sẽ gây chuyển từ thể nhẹ sang thể nặng12.

.


.

8

• Vaccine
Bệnh nhân vảy nến tăng nguy cơ bị nhiễm trùng, hầu hết vì điều trị với các
loại thuốc ức chế miễn dịch. Vì vậy, một số loại vaccine được khuyên chích cho bệnh
nhân để ngăn ngừa một số bệnh nhiễm trùng đặc biệt. Tuy nhiên vaccine cũng thường
là một tác nhân gây khởi phát và làm nặng bệnh vảy nến. Một vài loại vaccine được
chú ý là: vaccine cúm, BCG14…
• Nhiễm trùng
Mối liên quan giữa vảy nến và nhiễm liên cầu trùng được thiết lập, vảy nến
hậu nhiễm liên cầu trùng mà thường gặp nhất là vảy nến thể giọt. Streptococcus
aureus cũng liên quan đến sự bùng phát bệnh vảy nến. Các rối loạn thảm sinh vật da
được phát hiện có liên quan đến bệnh vảy nến, sự tồn tại của S. aureus ở sang thương
da vảy nến xấp xỉ 60%, so với 5-30% ở da khỏe mạnh. Candida albicans, Malassezia
cũng góp phần làm tình trạng vảy nến nặng hơn. HIV được biết cũng là một yếu tố
nguy cơ liên quan đến bệnh vảy nến, gây khởi phát và làm trầm trọng thêm bệnh. Cơ
chế sinh bệnh học vẫn chưa được hiểu rõ14.
• Yếu tố nội tiết
Giảm calci máu được báo cáo là yếu tố khởi phát tình trạng vảy nến mủ toàn
thân. Mặc dù các dẫn xuất vitamin D3 làm cải thiện vảy nến, nhưng nồng đô dẫn xuất
vitamin D3 bất thường lại không gây ra bệnh. Thai kì có thể làm thay đổi tình trạng
bệnh và thực tế cho thấy 50% số trường hợp bệnh giảm. Tuy nhiên phụ nữ mang thai
có thể bị vảy nến mủ, đơi khi liên quan đến tình trạng hạ calci máu12.
• Lối sống: uống rượu, bia, hút thuốc lá và béo phì
Hút thuốc lá và uống rượu có liên quan đến việc tăng nguy cơ phát triển bệnh
vảy nến. Ngoài ra, hút thuốc lá liên quan mạnh mẽ với các tổn thương dạng mủ của
bệnh nhân vảy nến. Một xu hướng được tìm thấy là tăng nguy cơ mắc bệnh vảy nến
khi số năm hút thuốc lá hoặc thời gian hút thuốc ngày càng tăng14.

.

.

9

1.1.3 Một số đặc điểm dịch tễ bệnh vảy nến
Tỷ lệ mắc bệnh vảy nến trên quy mơ tồn cầu giữa các quốc gia từ các nghiên
cứu đã được công bố dao động trong khoảng 0,09% - 11,4%, trong khi đó hầu hết các
nước phát triển tỷ lệ này là 1,5% - 5%16.
Tùy vùng địa lý mà tỷ lệ mắc bệnh thay đổi khác nhau, một đánh giá có hệ
thống của 54 nghiên cứu cho thấy rằng dường như có một liên kết nào đó trong sự
phổ biến của bệnh vảy nến với khoảng cách của các nước với đường xích đạo. Các
quốc gia gần đường xích đạo hơn có tỉ lệ mắc bệnh thấp hơn so với các nước cách xa
đường xích đạo17.
Vảy nến có thể khởi phát ở bất kì lứa tuổi nào, một đánh giá hệ thống dựa trên
68 nghiên cứu báo cáo về tỷ lệ mắc bệnh và 8 nghiên cứu liên quan đến tỷ lệ mắc
bệnh trong dân số nói chung ghi nhận vảy nến là bệnh da rất thường gặp, tỷ lệ mắc
bệnh ở người lớn (0,51% – 11,43%) cao hơn so với trẻ em (0% – 1,37%)18. Theo một
nghiên cứu mô tả cắt ngang trên 150 bệnh nhân vảy nến thông thường đến khám tại
Bệnh viện Da Liễu Tp.HCM từ tháng 8/2017 đến 4/2020 cho thấy: tuổi trung bình
của bệnh nhân vảy nến là 48,03 ± 14,13 (năm), trong đó nhóm tuổi 40-59 chiếm tỷ lệ
cao nhất 45,34%, tỷ lệ nam và nữ tương đương nhau19.
1.1.4 Đặc điểm lâm sàng
1.1.4.1

Bệnh sử

Ngứa là triệu chứng khá thường gặp và có nghiên cứu chỉ ra tần suất này có
thể lên đến 70-90% số bệnh nhân. Đặc biệt, một số bệnh nhân vảy nến ghi nhận ngứa
nhiều dẫn đến suy giảm chất lượng cuộc sống do rối loạn giấc ngủ. Cảm giác khô da,
bỏng da, đau được ghi nhận ở những bệnh nhân đỏ da toàn than, vảy nến mủ và vảy

nến lòng bàn tay, lòng bàn chân15.
Thương tổn da: thương tổn đặc trưng là mảng hồng ban không tẩm nhuận, giới
hạn rõ, bề mặt vảy trắng. Vảy nến có khuynh hướng đối xứng và đây là đặc điểm có
ích cho chẩn đốn xác định. Tuy nhiên thương tổn một bên cũng có thể xảy ra12.

.


.

10

1.1.4.2

Các dạng lâm sàng vảy nến

• Vảy nến thể mảng
Đây là loại thường gặp nhất. Sang thương điển hình là mảng giới hạn rất rõ,
màu đỏ tươi, không tẩm nhuận (đè mất màu), tróc vảy thành phiến màu trắng bạc, số
lượng một hoặc nhiều, có hình bầu dục hoặc đa cung, tập trung chủ yếu ở vùng tì đè,
mặt duỗi chi và da đầu. Màu hồng ban đỏ tươi (màu hồng cá hồi) là màu đặc trưng
khác với chàm hoặc lichen đơn dạng và đặc điểm này rất có giá trị giúp chẩn đoán
cho những sang thương ở da đầu, lịng bàn tay và lịng bàn chân15.
• Vảy nến thể giọt
Khoảng 12% bệnh nhân vảy nến cho biết đã từng có vảy nến thể giọt. Dạng
vảy nến này có mối liên quan mạnh với HLA-Cw6, phát ban thường xảy ra nhiều
tuần sau khi bị viêm hầu họng gây ra bởi streptococci nhóm A với xét nghiệm huyết
thanh học dương tính khoảng 60% các trường hợp12,15.
• Vảy nến đỏ da tồn thân15
Đây là thể bệnh nặng và ít gặp với tần suất khoảng 1 – 2% số bệnh nhân. Sang

thương lan rộng gây ảnh hưởng đến ít nhất 90% diện tích da. Bệnh thường có những
yếu tố khởi phát như bệnh hệ thống, rượu, thuốc kháng sốt rét, thuốc thoa gây kích
ứng, chiếu UV, ngưng sử dụng corticoid, cyclosporine, methotrexate một cách đột
ngột.
• Vảy nến mủ
Có một số dạng lâm sàng của vảy nến mủ như vảy nến mủ toàn thân (von
Zumbusch), vảy nến mủ hình vịng, chốc dạng herpes (impetigo herpetformis), và 2
thể của vảy nến mủ khu trú (mụn mủ lòng bàn tay lòng bàn chân và viêm đầu chi liên
tục)12.

.


.

11

• Viêm khớp vảy nến
Biểu hiện của VKVN rất đa dạng bao gồm: viêm khớp ngoại vi, viêm khớp
trục: viêm cột sống, viêm ngón, loạn dưỡng móng, viêm điểm bám gân, viêm xương,
hình thành xương mới và phá hủy xương nghiêm trọng, các tổn thương này có thể
xảy ra đồng thời với nhau. Ngoài biểu hiện ở da ở khớp, thì cịn có viêm màng bồ
đào, viêm ruột, các bệnh đồng mắc khác như béo phì, hội chứng chuyển hóa và bệnh
tim mạch. Xảy ra ở 5 – 30% bệnh nhân vảy nến, kết quả thay đổi tùy theo từng nghiên
cứu20.
Chẩn đoán viêm khớp vảy nến theo tiêu chuẩn CASPAR 21
Bảng 1.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm khớp vảy nến (CASPAR)
Tiêu chuẩn

Điểm

Hiện đang có vảy nến

2 điểm

Tiền sử vảy nến (khơng tính nếu hiện đang có vảy nến)

1 điểm

Tiền sử gia đình vảy nến (khơng tính nếu hiện tại hay trước
đây có vảy nến)

1 điểm

Viêm ngón (hiện tại hay trước đây)

1 điểm

XQ: hình thành xương mới ngay cạnh khớp

1 điểm

Yếu tố thấp RF (-)

1 điểm

Loạn dưỡng móng (ly móng, móng lõm, tăng sừng)

1 điểm

Chẩn đoán: Triệu chứng viêm khớp + ≥ 3 điểm CASPAR

.


.

12

1.1.5 Hình ảnh mơ bệnh học

Hình 1.3 Hình ảnh mơ bệnh học ở da bình thường và da vảy nến

(Nguồn: Lancet 2015)13
Tại sang thương da vảy nến ban đầu giai đoạn sớm ghi nhận có hiện tượng
giãn mạch, phù bì nhú và thấm nhập bạch cầu. Trong lớp thượng bì, BCĐNTT có thể
tập hợp lại tạo thành mụn mủ dạng xốp Kogoj (spongiform pustules of Kogoj). Tăng
sản thượng bì tạo thành các mào thượng bì với các mao mạch giãn rộng, cuộn xoắn
và thấm nhập bạch cầu đơn và đa nhân trung tính15.
Khi mảng vảy nến được hình thành hồn chỉnh thì có hiện tượng á sừng với
sự lưu lại nhân trong lớp sừng kết hợp trực sừng khu trú và sự tạo thành vi áp xe
Munro, gần như mất lớp hạt, mụn mủ dạng xốp ở lớp Malpigi15,22.

.


.

13

1.1.6 Đánh giá mức độ nặng vảy nến
Các hướng dẫn hiện tại phân biệt giữa vảy nến “nhẹ” và “trung bình đến nặng”.
Một cơng cụ đánh giá duy nhất về mức độ nghiêm trọng của bệnh là không đủ để
phản ánh tất cả các tình trạng lâm sàng, do vậy đối với vảy nến mảng, các định nghĩa
sau đã được đồng thuận23:
-

Vảy nến mảng nhẹ: diện tích bề mặt cơ thể (BSA) ≤10 và chỉ số độ nặng theo
vùng (PASI) ≤10 và chỉ số đánh giá chất lượng cuộc sống (DLQI) ≤10

-

Vảy nến mảng trung bình đến nặng: BSA >10 hoặc PASI >10 và DLQI >10
• Theo PASI
Đánh giá độ nặng của vảy nến mảng thường dựa vào chỉ số độ nặng theo vùng

(Psoriasis Area Severity Index, PASI). Cơ thể được chia thành 4 vùng: đầu cổ (H),
thân mình (T), chi trên (U), chi dưới (L). Các tính chất của thương tổn được dùng để
tính chỉ số: hồng ban (E), tẩm nhuận (I), vảy (D) theo thang điểm 0 – 4, với 0 (khơng
ảnh hưởng), 1 (nhẹ), 2 (trung bình), 3 (nặng), 4 (rất nặng). Tỷ lệ phần trăm mỗi vùng
da bệnh được quy đổi ra số, từ 0 (không bị tổn thương) đến 6 (100% vùng bị tổn
thương). Chỉ số PASI được tính theo cơng thức trong bảng15, 24:
Bảng 1.2 Chỉ số độ nặng theo vùng PASI trong bệnh vảy nến
Bốn vùng cơ thể: đầu cổ (H), thân mình (T), chi trên (U), chi dưới (L)
Hệ số tổn thương mỗi vùng cơ thể (A): 0 – 6
Hồng ban (E), thâm nhiễm (I), tróc vảy (D): 0 – 4
PASI = 0,1(EH + IH + DH)AH + 0,3(ET + IT + DT)AT + 0,2 (EU + IU + DU)AU +
0,4(EL + IL + DL)AL
PASI thay đổi từ 0 – 72, chỉ số càng cao thì bệnh càng nặng. PASI được phân
độ như sau: Mức độ nhẹ (<10), mức độ trung bình (từ 10 đến <20), mức độ nặng

(≥20).

.


.

14

Mục tiêu cuối cùng của điều trị bệnh vảy nến có thể được coi là loại bỏ hồn
tồn tất cả các triệu chứng da, nhưng mục tiêu thiết thực với các thuốc sinh học gần
đây là giảm điểm PASI so với PASI nền ≥75% (tức PASI-75). Tỷ lệ bệnh nhân đạt
được đáp ứng PASI-75 thường được sử dụng làm tiêu chí chính đánh giá hiệu quả
của điều trị trong các thử nghiệm lâm sàng. PASI-90, đôi khi PASI-100 cũng được
báo cáo

25 26

. Cơ quan kiểm soát thuốc và thực phẩm Hoa Kỳ (Food and drug

administration – FDA) đã sử dụng PASI-75 như một chỉ số đánh giá hiệu quả của
một thuốc mới trong điều trị vảy nến.
Hiệu quả lâm sàng được tính bằng phần trăm giảm PASI:
(PASI trước điều trị - PASI sau điều trị) x 100
PASI trước điều trị
•

Diện tích vùng da bệnh (Body Surface Area – BSA)

Trong thực hành lâm sàng hằng ngày, diện tích vùng da bệnh được đo bằng

quy luật số 9 và dùng lòng bàn tay bệnh nhân tương ứng với 1% diện tích cơ thể. Nói
chung, BSA dưới 10% cho thấy vảy nến mức độ nhẹ, 10 – 30% ở mức độ trung bình
và trên 30% ở mức độ nặng12,20.
Bảng 1.3 Đo diện tích vùng da bệnh (BSA) bằng quy luật số 9
Đầu, cổ

9%

Thân mình

36%

Chi trên (tính cả nách)

18%

Chi dưới (tính cả mơng)

36%

Sinh dục

1%

Tổng cộng

100%

.

.

15

• Chỉ số chất lượng cuộc sống liên quan đến bệnh da (Dermatology Life
Quality Index – DLQI)
DLQI gồm 10 câu hỏi (thang điểm từ 0 – 30 điểm) để đánh giá chất lượng cuộc
sống của bệnh nhân. Cả PASI, BSA và DLQI đều được sử dụng phổ biến trong các
thử nghiệm lâm sàng và thực hành lâm sàng15.
1.1.7 Chẩn đoán vảy nến
Chẩn đoán bệnh vảy nến thường chủ yếu dựa trên lâm sàng với biểu hiện điển
hình của các sang thương da. Sinh thiết da có thể hỗ trợ trong trường hợp bệnh khơng
điển hình, cần chẩn đốn phân biệt với các bệnh lý khác15.
1.1.8 Điều trị vảy nến
• Nguyên tắc chung
Khi quyết định điều trị khởi đầu là gì thì quan trọng là để bệnh nhân tham gia
vào quá trình đưa ra quyết định. Điều trị thường kéo dài nên bệnh nhân phải thoải
mái và tuân thủ điều trị để đạt được thành công. Nhiều bệnh nhân vảy nến có các vấn
đề y khoa khác đi kèm như béo phì, tăng huyết áp và tăng mỡ máu. Những vấn đề
này phải được đánh giá để xác định điều trị hệ thống có thích hợp khơng. Mức độ
biểu hiện của bệnh có thể giới hạn nhưng nếu bệnh làm suy giảm chất lượng cuộc
sống của bệnh nhân thì điều trị hệ thống tích cực hơn có thể cần27.
• Thuốc sinh học
Tác động của các thuốc sinh học dựa trên những hiểu biết về sinh bệnh học
của vảy nến với các nhóm thuốc chính hiện nay bao gồm:
-

Ức chế TNF-α (ví dụ: etanercept, infliximab, adalimumab)

-

Ức chế IL-12/23 (ustekinumab)

-

Ức chế IL-17A (ví dụ: secukinumab, ixekizumab)

-

Ức chế IL-23 (ví dụ: guselkumab, tildrakizumab, risankizumab)

.