Hiệu quả của tham vấn cho sản phụ lựa chọn phương pháp giảm đau trong chuyển dạ tại bệnh viện hùng vương

.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

PHẠM THỊ THANH HẢI

HIỆU QUẢ CỦA THAM VẤN CHO SẢN PHỤ LỰA CHỌN
PHƯƠNG PHÁP GIẢM ĐAU TRONG CHUYỂN DẠ
TẠI BỆNH VIỆN HÙNG VƯƠNG

LUẬN VĂN THẠC SĨ ĐIỀU DƯỠNG

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2022

.


.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

PHẠM THỊ THANH HẢI

HIỆU QUẢ CỦA THAM VẤN CHO SẢN PHỤ LỰA CHỌN
PHƯƠNG PHÁP GIẢM ĐAU TRONG CHUYỂN DẠ
TẠI BỆNH VIỆN HÙNG VƯƠNG

NGÀNH: ĐIỀU DƯỠNG
MÃ SỐ: 8720301

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
1. TS. HÀ THỊ NHƯ XUÂN
2. GS.TS. LAURA CLAYWELL

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2022

.


.

LỜI CAM ĐOAN
Tơi cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi, các số liệu nêu trong
luận văn là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ cơng trình nào khác.

Tác giả

.


.

i

MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN ....................................................................................................... i
DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT ............................................ iii
DANH MỤC BẢNG ................................................................................................. iv
DANH MỤC HÌNH ....................................................................................................v
DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ VÀ BIỂU ĐỒ ............................................................... vi
MỞ ĐẦU .....................................................................................................................1
CÂU HỎI NGHIÊN CỨU ..........................................................................................3
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU........................................................................................4
TỔNG QUAN TÀI LIỆU .....................................................................5

Chuyển dạ............................................................................................................. 5

Đau trong chuyển dạ ............................................................................................ 6

Các phương pháp giảm đau trong chuyển dạ ....................................................... 7

Hiệu quả gây tê ngoài màng cứng trong sản khoa ............................................. 11

Lựa chọn phương pháp giảm đau trong chuyển dạ ............................................ 13

Học thuyết và ứng dụng trong nghiên cứu ......................................................... 16
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ......................................................18
Thiết kế nghiên cứu ............................................................................................ 18

Thời gian và địa điểm thực hiện nghiên cứu ...................................................... 18

Đối tượng nghiên cứu......................................................................................... 18

Cỡ mẫu ............................................................................................................... 19

Biến số nghiên cứu ............................................................................................. 19

Tiến hành thực hiện nghiên cứu ......................................................................... 20

Công cụ đo lường ............................................................................................... 25

Phương pháp phân tích số liệu ........................................................................... 26

Kiểm soát sai lệch .............................................................................................. 26

Vấn đề y đức trong nghiên cứu ........................................................................ 27

Tính ứng dụng của nghiên cứu......................................................................... 27

.


.

ii

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .................................................................28

Đặc điểm nhân khẩu học của nhóm nghiên cứu ................................................ 28

Sự sử dụng gây tê ngồi màng cứng phân bố theo đặc điểm nhân khẩu học .... 31

Tỷ lệ sử dụng gây tê ngoài màng cứng trên đối tượng nghiên cứu.................... 35

Mối liên quan giữa các đặc điểm nhân khẩu và tỷ lệ sử dụng gây tê ngoài màng
cứng .................................................................................................................. 35
BÀN LUẬN ........................................................................................38

Tỷ lệ sử dụng gây tê ngoài màng cứng của sản phụ khi được tham vấn hai lần 38

Mối liên quan của các yếu tố đến tỷ lệ lựa chọn sử dụng gây tê ngoài màng cứng
.......................................................................................................................... 41

Điểm mạnh của nghiên cứu................................................................................ 69

Giới hạn của nghiên cứu .................................................................................... 69
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ...................................................................................72
Kết luận ..................................................................................................................... 72
Kiến nghị ................................................................................................................... 73
TÀI LIỆU THAM KHẢO .............................................................................................
PHỤ LỤC 1: PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU ................................................................
PHỤ LỤC 2: BẢN ĐỒNG THUẬN THAM GIA NGHIÊN CỨU..............................
PHỤ LỤC 3: THÔNG TIN VỀ GÂY TÊ NGOÀI MÀNG CỨNG .............................
– GIẢM ĐAU SẢN KHOA ..........................................................................................
PHỤ LỤC 4: THÔNG TIN VỀ KỸ THUẬT “ĐẺ KHÔNG ĐAU” ............................

.


.

iii

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT
Tiếng Việt
CĐ

Cao đẳng

ĐH

Đại học

KTC

Khoảng tin cậy

SĐH

Sau đại học

TC

Trung cấp

TH

Tiểu học

THCS

Trung học cơ sở

THPT

Trung học phổ thông

PR (Prevalence Ratio)

Tỉ lệ lưu hành

Tiếng Anh

WHO (World Health Organization) Tổ chức Y tế thế giới

.


.

iv

DANH MỤC BẢNG
Bảng 2.1 Định nghĩa biến số .....................................................................................19
Bảng 2.2 So sánh đặc điểm hai thời điểm tham vấn .................................................22
Bảng 3.1 Đặc điểm của nhóm nghiên cứu ................................................................30
Bảng 3.2 Tỷ lệ sử dụng gây tê ngoài màng cứng ......................................................35
Bảng 3.4 Mối liên quan giữa đặc điểm đối tượng nghiên cứu và tỷ lệ sử dụng gây tê
ngoài màng cứng .......................................................................................................37
Bảng 4.1 So sánh tỷ lệ sử dụng gây tê ngoài màng cứng với các nghiên cứu khác .38

.

.

v

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1 Các giai đoạn chuyển dạ ..............................................................................5
Hình 1.3 Nguồn gốc đau trong chuyển dạ và đáp ứng của cơ thể ..............................6
Hình 1.4 Phong bế thần kinh thẹn trong .....................................................................9

.


.

vi

DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ VÀ BIỂU ĐỒ
Sơ đồ 1.1 Mơ hình học thuyết Immore King ............................................................17
Sơ đồ 1.2 Khung nghiên cứu ứng dụng mơ hình học thuyết King ...........................17
Sơ đồ 2.1 Sơ đồ nghiên cứu ......................................................................................25

.


.

1

MỞ ĐẦU

Trong quá trình điều trị, hầu hết các bệnh nhân phải đưa ra lựa chọn liên quan đến
việc chăm sóc, điều trị, và sử dụng thuốc. Bệnh nhân phải đối mặt với các câu hỏi
khó khăn như “Tơi nên chọn bệnh viện nào khi điều trị bệnh của tôi”, “Tơi nên chọn
loại phẫu thuật nào để điều trị tình trạng cận thị của mình”, hay “Để điều trị bệnh của
tơi thì tơi nên dùng loại thuốc nào”. Việc phải đưa ra quyết định thường khiến bệnh
nhân cảm thấy căng thẳng, rối bời và trở thành nỗi phiền muộn. Tâm lý này có thể
làm ảnh hưởng đến mức độ sáng suốt trong việc cân nhắc ra quyết định hoặc thậm
chí dẫn đến những quyết định hồn tồn khơng phù hợp với hồn cảnh của bản thân
họ4,5. Do đó, việc tham vấn hỗ trợ bệnh nhân vượt qua những trở ngại nói trên để đưa
ra quyết định cuối cùng là thật sự cần thiết. Tham vấn giúp bệnh nhân giảm đi sự
hoang mang, khơi phục lịng tin vào bản thân và cảm thấy hài lịng hơn vào quyết
định của chính mình6. Trong tổng quan y văn của Stacey và cộng sự đã đưa ra dẫn
chứng hiệu quả của tham vấn trong việc giảm đi sự khó khăn, tăng sự hài lịng về sự
lựa chọn, tăng kiến thức và giảm tỷ lệ bệnh nhân không đưa ra được quyết định khi
phải đưa ra lựa chọn7.
Trong sản khoa, sản phụ cũng phải tự đưa ra lựa chọn phương pháp giảm đau cho
bản thân. Họ sẽ quyết định sử dụng hoặc không sử dụng gây tê ngồi màng cứng cho
q trình sinh của mình nếu được bác sĩ sản khoa xác định đủ điều kiện sinh thường.
Tại bệnh viện Hùng Vương, trước khi đưa ra lựa chọn phương pháp giảm đau tại
Phòng Sanh, sản phụ sẽ được tham vấn về phương pháp giảm đau bởi nữ hộ sinh.
Đây là quy trình tham vấn thường quy trước khi sản phụ đưa ra quyết định của mình,
và cũng là thời điểm duy nhất mà sản phụ chính thức tiếp cận và trao đổi thơng tin về
phương pháp giảm đau trực tiếp với nhân viên y tế. Trước thời điểm này, bệnh viện
cũng tổ chức một số hoạt động để sản phụ có thể tiếp nhận thơng tin liên quan đến
quá trình sinh tại bệnh viện như “Hành trang vượt cạn”8. Trong nội dung chương trình
này thì thơng tin về phương pháp giảm đau ngồi màng cứng được đề cập rất ít, chỉ
dừng ở mức độ khái qt mục đích của gây tê ngồi màng cứng. Ngồi ra, khơng có

.

.

2

bất cứ chương trình tham vấn trực tiếp nào được thực hiện trong giai đoạn sản phụ
thăm khám trước sinh.
Phương pháp giảm đau bằng gây tê ngoài màng cứng được đánh giá bởi nhiều
chuyên gia y tế là phương pháp hiệu quả, sử dụng rất phổ biến trong giảm đau sản
khoa9,10. Tuy nhiên, theo thống kê tại bệnh viện Hùng Vương trong q II năm 2021
thì tỷ lệ sử dụng gây tê ngoài màng cứng của sản phụ chỉ đạt 26%. Điều này khiến
chúng tôi nảy sinh nhiều trăn trở về tính hiệu quả của quy trình tham vấn hiện nay
được thực hiện tại bệnh viện. Ngay thời điểm tham vấn tại Phịng Sanh, sản phụ khơng
chỉ trải qua những cơn đau gây ra trong chuyển dạ mà cịn có sự căng thẳng, lo lắng.
Những yếu tố này đều có khả năng ảnh hưởng q trình nhận thơng tin và khả năng
đưa ra quyết định của sản phụ11. Bên cạnh đó, áp lực tại Phịng Sanh khiến nữ hộ sinh
khó cung cấp đầy đủ thông tin đến sản phụ12. Điều này có thể dẫn đến q trình tham
vấn chọn phương pháp giảm đau đến sản phụ chưa được hiệu quả.
Một số nghiên cứu khoa học cho rằng sản phụ khi được tiếp cận sớm thông tin về
phương pháp giảm đau trong giai đoạn khám thai sẽ tăng sự cân nhắc sử dụng gây tê
ngồi màng cứng vì họ nắm bắt được thông tin tốt hơn13,14. Tham vấn trước khi nhập
viện giúp sản phụ tự tin hơn và chủ động hơn trong tham vấn tại thời điểm trong
phòng sanh11,15. Nhân viên y tế sẽ có đủ thời gian để đề cập và trao đổi vào nhiều yếu
tố hơn liên quan đến gây tê ngoài màng cứng khi tham vấn cùng sản phụ11. Từ đó
sản phụ sẽ hiểu cặn kẽ hơn về phương pháp này và tăng tỷ lệ sử dụng gây tê ngồi
màng cứng.
Hiệu quả của q trình tham vấn sản phụ ở hai giai đoạn: a) trước khi nhập viện
và b) trong phòng sanh, đã được kiểm chứng trong nhiều các cơng trình khoa học tại
các nước trên thế giới. Tuy nhiên, các cơng trình nghiên cứu như thế ở Việt Nam còn
hạn chế về cả mặt số lượng và giá trị ứng dụng. Ở cấp độ cơ sở – tại bệnh viện Hùng

Vương – chưa có cơng trình nghiên cứu khoa học nào giúp xác định rõ ràng tính hiệu
quả của quy trình tham vấn kết hợp này. Từ đó, chúng tơi muốn thực hiện nghiên cứu
này trước tiên là để đánh để giá hiệu quả của việc kết hợp tham vấn trong giai đoạn
khám tiền sản và trong chuyển dạ. Về lâu dài, chúng tôi đặt ra hy vọng có thể xây

.


.

3

dựng được chương trình và đội ngũ nhân viên tham vấn chuyên nghiệp trong việc
tham vấn lựa chọn sử dụng gây tê ngoài màng cứng tại bệnh viện Hùng Vương.

CÂU HỎI NGHIÊN CỨU
Tỷ lệ lựa chọn sử dụng gây tê ngoài màng cứng để giảm đau của sản phụ khi
được tham vấn ở hai thời điểm (khám tiền sản và trong chuyển dạ) là bao nhiêu?

.


.

4

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Xác định tỷ lệ sử dụng gây tê ngoài màng cứng khi sản phụ được tham vấn ở
hai thời điểm (khám tiền sản và trong chuyển dạ).
2. Xác định mối liên quan giữa các yếu tố độ tuổi, trình độ học vấn, tình trạng sinh

con, mức độ thu nhập và tình trạng sử dụng gây tê ngoài màng cứng với tỷ lệ sử
dụng gây tê ngoài màng cứng của sản phụ.

.


.

5

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

Chuyển dạ
Chuyển dạ là một tiến trình sinh lý nhờ đó thai trong buồng tử cung được tống ra
ngồi. Chẩn đốn chuyển dạ trên lâm sàng cần có hai yếu tố: (1) các cơn gị tử cung
đều đặn, tăng dần về cường độ và tần suất, và (2) xóa mở cổ tử cung. Chuyển dạ bình
thường xảy ra lúc thai đã trưởng thành (37 tuần 0/7 ngày đến 42 tuần 0/7 ngày)2.

Hình 1.1 Các giai đoạn chuyển dạ1

Quá trình chuyển dạ trải qua ba giai đoạn. Quá trình chuyển dạ được thể hiện qua
hình 1.116. Giai đoạn 1 bắt đầu khi đạt được các cơn co tử cung cách nhau đủ tần số,
cường độ và thời gian để làm mỏng cổ tử cung, cịn gọi là xóa mở cổ tử cung. Giai
đoạn này kết thúc khi cổ tử cung giãn hoàn toàn – khoảng 10cm – để cho thai nhi đủ
tháng đi qua. Giai đoạn này có thể chia làm giai đoạn 1a và giai đoạn 1b. Giai đoạn
1a (tiềm kỳ) tính từ khi bắt đầu chuyển dạ cho đến khi cổ tử cung mở được 3cm. Giai
đoạn 1b (hoạt kỳ) tính từ khi cổ tử cung mở được 3cm đến khi mở hết. Giai đoạn 1 là
giai đoạn cổ tử cung tăng sinh và giãn nở. Đây cũng là giai đoạn đau và kéo dài nhất

.

.

6

của quá trình chuyển dạ. Giai đoạn 2 là giai đoạn sổ thai. Giai đoạn này được bắt đầu
từ khi q trình giãn nở cổ tử cung hồn tất và kết thúc bằng việc sổ thai. Cuối cùng,
giai đoạn 3 bắt đầu từ khi thai sổ hoàn toàn đến khi rau sổ ra ngoài. Giai đoạn này
được gọi là giai đoạn sổ rau1.

Đau trong chuyển dạ

Hình 1.2 Nguồn gốc đau trong chuyển dạ và đáp
ứng của cơ thể3

Đau trong chuyển dạ thường là đau mức độ nặng17. Trong giai đoạn đầu của
chuyển dạ, cơn đau gây ra bởi các cơn co thắt tử cung và sự giãn nở cổ tử cung. Cảm
giác đau này được truyền vào tủy sống qua các rễ từ T10 đến L110. Trong giai đoạn 2
của chuyển dạ, do tầng sinh môn bị kéo căng nên truyền kích thích đau qua dây thần

.


.

7

kinh từ S2 đến S410. Phản ứng của vỏ não với đau và lo lắng trong quá trình chuyển
dạ rất phức tạp. Phản ứng này có thể bị ảnh hưởng bởi kỳ vọng của người mẹ đối với

việc sinh con, kinh nghiệm, sự chuẩn bị của sản phụ (thông qua giáo dục), sự hiện
diện của hỗ trợ tinh thần, tuổi tác của sản phụ, và những yếu tố khác. Nhận thức về
nỗi đau tăng lên khi sợ hãi và lo lắng18.
Các hành vi để đáp ứng với đau có thể bao gồm diễn đạt bằng lời nói hoặc nhu
cầu đi lại để giúp sản phụ giải tỏa được cơn đau hoặc quên đi cơn đau tạm thời. Sản
phụ có thể được tham vấn để chọn phương pháp sinh nhất định và những ý kiến này
sẽ ảnh hưởng đến đánh giá của sản phụ về cách mà bản thân họ kiểm soát cơn đau,
cũng như các lựa chọn khác trong quá trình chuyển dạ.
Bên cạnh đó, các phản ứng sinh lý của người mẹ đối với cơn đau chuyển dạ có
thể ảnh hưởng đến sức khỏe của bà mẹ, thai nhi và quá trình chuyển dạ. Đau đớn,
căng thẳng, lo lắng đều giải phóng các hormone căng thẳng chẳng hạn như cortisol
và β-endorphin18. Hệ thần kinh giao cảm đáp ứng với đau dẫn đến sự gia tăng rõ rệt
catecholamine nội sinh, chẳng hạn như như norepinephrine và epinephrine. Những
chất này có thể gây bất lợi ảnh hưởng đến hoạt động của tử cung và lưu lượng máu
đến tử cung. Tuy nhiên, giảm đau hiệu quả sẽ làm giảm hoặc loại bỏ các phản ứng
bất lợi này.

Các phương pháp giảm đau trong chuyển dạ

Phương pháp giảm đau không dùng thuốc
Kỹ thuật thư giãn - xoa bóp
Kỹ thuật thư giãn - xoa bóp là một trong những phương pháp giảm đau không
sử dụng thuốc khá phổ biến hiện nay. Sản phụ sẽ được hướng dẫn hít thở hiệu quả,
đồng thời có thể được xoa bóp ngồi da nhằm giúp sản phụ giảm cảm giác đau trong
chuyển dạ3. Phương pháp này đặc biệt có hiệu quả trong giai đoạn tiềm thời của quá
trình chuyển dạ. Kỹ thuật thư giãn - xoa bóp cũng làm tăng sự hài lịng của sản phụ
trong q trình sinh nở. Tuy nhiên, phương pháp này cho thấy ít hiệu quả khi sản phụ

.

.

8

bước vào giai đoạn hoạt động của quá trình chuyển dạ, nhất là khi cổ tử cung đã mở
trên 8cm19,20.
Liệu pháp hương thơm
Liệu pháp hương thơm là phương pháp sử các loại tinh dầu để thư giãn. Oải
hương là một trong những mùi hương được sử dụng phổ biến nhất trong liệu pháp
hương thơm. Mùi hương này có tác dụng tích cực trong việc giảm đau và giảm lo
lắng cho sản phụ trong giai đoạn đầu trong chuyển dạ21,22 và có thể được kết hợp với
những phương pháp khác để có thể kiểm sốt đau hiệu quả hơn trong các giai đoạn
sau của q trình chuyển dạ. Ngồi ra, liệu pháp hương thơm khá an tồn và khơng
gây ra tác dụng phụ nghiêm trọng đến sản phụ và thai nhi23.
Chương trình giáo dục sinh sản
Các khóa học chuẩn bị trước sinh nhằm giúp các bậc cha mẹ có trải nghiệm
sinh con tốt hơn và thúc đẩy kỹ năng nuôi dạy con cái. Trong đó, nội dung các khóa
học cũng trang bị những kiến thức để các bà mẹ chuẩn bị tinh thần, thể chất và cảm
xúc cho việc sinh nở của mình. Các khóa học giáo dục trước khi sinh đã cho thấy
những lợi ích đáng kể, nhất là cung cấp kiến thức về sinh lý học và các công cụ để
kiểm soát cơn đau cho sản phụ24. Các bài tập trong khóa học giúp sản phụ trải qua
q trình chuyển dạ dễ dàng hơn và sản phụ cảm thấy hài lịng hơn về trải nghiệm
sinh nở của mình. Chương trình giáo dục cũng giúp phụ nữ cảm thấy thoải mái hơn
để đưa ra những lựa chọn sáng suốt hơn trong quá trình chuyển dạ25.

Phương pháp giảm đau dùng thuốc
Giảm đau toàn thân bằng opioid
Các opioid được sử dụng bằng phương pháp chích tĩnh mạch hoặc truyền tĩnh
mạch. Các opioid được sử dụng phổ biến nhất để kiểm soát cơn đau khi chuyển dạ là

nalbuphin, meperidine và morphin26. Nhóm thuốc opioid có đặc tính giảm đau và an
thần tốt, nhưng có bất lợi là làm tăng thời gian làm trống dạ dày. Thuốc có thể gây ức
chế lên hơ hấp của thai. Nên cần có sự chuẩn bị sẵn thuốc đối kháng (Naloxone) để

.


.

9

điều trị nếu có tình trạng ức chế lên mẹ và thai2. Ưu điểm của phương pháp này là dễ
sử dụng, ít gây ra các ảnh hưởng bất lợi lên cuộc chuyển dạ nhưng nhược điểm là gây
ra buồn nôn-nôn, ức chế hơ hấp, khó theo dõi tri giác bệnh nhân do tác dụng an thần,
làm giảm dao động nội tại của tim thai27.
Phong bế thần kinh thẹn trong
Là một phương pháp giảm đau vùng do phong bế các dây thần kinh thẹn trong
(S2-4) ở hai bên ngay tại nơi thần kinh đi ra khỏi ống Alcock và tỏa ra quanh ụ ngồi.
Đây là phương pháp giảm đau thích hợp sử dụng khi thực hiện các thủ thuật giúp sổ
thai trong giai đoạn 2 chuyển dạ1,2.

Hình 1.3 Phong bế thần kinh thẹn trong2
Gây tê tủy sống
Phương pháp này được thực hiện bằng cách tiêm chất gây tê vào trong khoang
dưới nhện. Phương pháp này có tác dụng giảm đau ngắn, thường kéo dài trong 1 – 2
giờ. Do đó thường thích hợp để mổ lấy thai, hạn chế sử dụng trong sinh thường. Nguy
cơ đau đầu sau mổ cao khi dùng kim có kích thước lớn để đưa thuốc tê vào trong
khoang dưới nhện28.
Gây tê ngoài màng cứng
Gây tê ngoài màng cứng là phương pháp giảm đau bằng cách truyền thuốc tê

vào catather đặt trong khoang ngoài màng cứng nhằm đáp ứng nhu cầu giảm đau cho

.


.

10

sản phụ trong chuyển dạ. Với phương pháp này này, sản phụ sẽ cảm thấy thoải mái,
tăng sự hài lòng trong quá trình sinh của mình.
Đối tượng sử dụng gây tê ngoài màng cứng là hầu hết mọi sản phụ. Khi sản
phụ có yêu cầu làm giảm đau, sản phụ khơng có bất kì chống chỉ định sanh qua ngã
âm đạo. Đặc biệt phù hợp cho sản phụ trong giai đoạn hoạt động29. Khơng thực hiện
gây tê ngồi màng cứng trong trường hợp sản phụ có chống chỉ định gây tê vùng, tiền
sử dị ứng thuốc tê và thuốc giảm đau họ Morphin, có bệnh lý hoặc bất thường về cột
sống thắt lưng, sản phụ có bệnh lý về đơng máu và đang sử dụng thuốc kháng đông,
sản phụ bị thiếu máu nặng hay thiếu thể tích tuần hồn, nhiễm trùng tồn thân hoặc
tại vị trí thực hiện thủ thuật, bệnh nhân có bệnh lý van tim nặng hoặc khơng hợp tác
để thực hiện thủ thuật.
Trước khi thực hiện thủ thuật cần giải thích cho sản phụ và người nhà về tác
dụng của phương pháp giảm đau này. Sản phụ và người nhà cần ký giấy cam kết
trước khi thực hiện thủ thuật. Bác sĩ sản khoa sẽ hội chẩn đánh giá các kết quả cận
lâm sàng, tình trạng sản khoa, khả năng sanh thường qua ngã âm đạo, những bất
thường trong cuộc sanh trước khi xác định được thời điểm thích hợp để thực hiện gây
tê ngồi màng cứng. Bác sĩ Gây mê hồi sức thăm khám tiền mê, đánh giá cơn gò tử
cung, tim thai trước khi làm giảm đau. Điều dưỡng Gây mê hồi sức thiết lập các
phương tiện theo dõi sản phụ trước, trong và sau khi gây tê ngồi màng cứng.
Sau cơng tác chuẩn bị, một catheter sẽ được đặt vào vị trí L2-3 hoặc L3-4 bởi
bác sĩ Gây mê hồi sức để truyền liên tục hoặc bolus từng đợt thuốc gây tê trong

khoang ngoài màng cứng30. Sau khi đặt catather, bác sĩ sẽ tiêm liều test để kiểm tra
vị trí của catheter. Sau 5 phút, tình trạng mạch và huyết áp sản phụ ổn định, cử động
2 chân bình thường thì bắt đầu bolous thuốc tê Bupuvacaine hoặc Anaropin hoặc
Chirocaine 0,1% kết hợp 50 mcg Fentanyl. Sau liều bolous, dùng máy bơm tiêm điện
truyền Bupivacaine hoặc Anaropin hoặc Chirocaine 0,1% kết hợp Fentanyl 1 mcg/1
ml với vận tốc 8 ml/giờ. Trong quá trình truyền, theo dõi liên tục sản phụ và điều
chỉnh tốc độ truyền theo mức độ giảm đau và cơn gò của tử cung. Theo dõi mạch,
huyết áp, tri giác mỗi 5 phút/lần trong 15 phút đầu tiên. Sau đó theo dõi 30 phút/lần,

.


.

11

60 phút/lần và trên 1 giờ cho đến khi kết thúc cuộc sanh. Sau khi kết thúc cuộc sanh,
nếu tình trạng sản khoa ổn định khoảng 3 giờ thì sẽ có chỉ định rút catether và thăm
khám sản phụ mỗi ngày29.
Phương pháp này có nhiều ưu điểm như ít ức chế hơ hấp, ít ức chế hệ tim
mạch, kiểm sốt đau tốt, ít phong bế vận động, có hiệu quả rõ rệt với những sản phụ
có bệnh lý tim mạch, tiểu đường, hen suyễn. Phương pháp này có thể gây buồn nơnnơn, đau đầu, lạnh run, tụt huyết áp, bí tiểu, đau lưng 31.
Gây tê tủy sống – ngoài màng cứng kết hợp
Gây tê tủy sống – ngoài màng cứng kết hợp hạn chế được khuyết điểm của
phương pháp gây tê tủy sống hay gây tê ngoài màng cứng đơn thuần. Phương pháp
này giảm đau nhanh, hiệu quả và hạn chế tác dụng phụ nôn và buồn nôn hiệu quả32.
Tuy nhiên có thể gây phong bế tồn bộ tủy sống nếu catheter xuyên qua màng cứng.
Kỹ thuật này đòi hỏi dụng cụ chuyên biệt và người thực hiện phải thành thạo kỹ thuật.
Do đó kỹ thuật này hiện nay đa số chỉ được thực hiện tại các bệnh viên lớn.
Dựa vào sự lựa chọn của các sản phụ, WHO giới khuyến nghị sử dụng giảm đau

ngoài màng cứng, opioid toàn thân, kỹ thuật thư giãn và kỹ thuật xoa bóp để giảm
đau cho phụ nữ trong chuyển dạ33.

Hiệu quả gây tê ngoài màng cứng trong sản khoa
Giảm đau ngoài màng cứng là một kỹ thuật phong bế thần kinh trung ương được
thực hiện bằng cách tiêm thuốc gây tê vào khoang ngoài màng cứng để phong bế thần
kinh truyền cảm giác đau, và được sử dụng rộng rãi như một hình thức giảm đau trong
chuyển dạ.
Trong tổng quan y văn của Anim-Somuah M. và cộng sự 34, khi so sánh giữa gây
tê ngoài màng cứng và giảm đau toàn thân bằng opioid, gây tê ngoài màng cứng cho
hiệu quả giảm đau rõ rệt thông qua thang đánh giá đau VAS. Mức độ hài lòng về
phương pháp giảm đau của sản phụ sử dụng gây tê ngoài màng cứng cũng cao hơn,
với 707 sản phụ trong tổng số 931 sản phụ đánh giá rất tốt về phương pháp giảm đau
này. Với phương pháp gây tê ngồi màng cứng, sản phụ ít phải yêu cầu bổ sung

.


.

12

phương pháp giảm đau khác trong quá trình sinh. Từ năm 2005 trở về sau, các nghiên
cứu cho thấy rằng khơng có mối liên quan giữa tỷ lệ sinh hỗ trợ bằng dụng cụ hoặc
chuyển sang sinh mổ đối với việc sử dụng gây tê ngồi màng cứng có thể do áp dụng
kỹ thuật mới trong gây tê ngoài màng cứng hoặc hiệu quả của thuốc tê được cải tiến.
Bên cạnh đó, gây tê ngồi màng cứng nếu được duy trì ít hơn 6 giờ sẽ khơng dẫn đến
nhiễm trùng. Nếu trong trường hợp duy trì trên 6 giờ, gây tê ngồi màng cứng cũng
khơng gây tác dụng phụ q nghiêm trọng 35. Gây tê ngoài màng cứng cũng giúp sản
phụ ít cảm thấy mệt mỏi, kiệt sức sau sinh so với sản phụ không sử dụng 36. Trong

nghiên cứu của Qian Wang, quan sát trên 15.415 trường hợp sinh để đánh giá ảnh
hưởng của gây tê ngoài màng cứng, cho thấy rằng gây tê ngồi màng cứng khơng làm
tăng tỷ lệ chảy máu sau sinh, điểm APGAR dưới 7, tử vong trong chu sinh và chăm
sóc tích cực sau sinh. Báo cáo cũng cho thấy rằng gây tê ngoài màng cứng an toàn
cho mẹ và bé 37.
Đánh giá sự tác động của gây tê ngoài màng cứng đối với việc cho con bú bao
gồm thời gian tạo sữa, số lượng sữa vẫn còn đang tranh cãi. Trong tổng quan y văn
của Cynthia A.French và cộng sự 38, có tổng cộng 11 bài nghiên cứu cho thấy khơng
có sự ảnh hưởng đến việc cho con bú sau sinh khi sử dụng gây tê ngồi màng cứng.
Tuy nhiên, lại có 12 bài nghiên cứu khác cho thấy sự khác biệt trong thời gian tạo
sữa, số lượng sữa giữa sản phụ sử dụng gây tê ngồi màng cứng và sản phụ khơng sử
dụng phương pháp giảm đau trong chuyển dạ. Các nghiên cứu này chưa có sự thống
nhất về phương pháp nghiên cứu và phương pháp chọn mẫu nên chưa có tính khái
quát của cỡ mẫu. Thời gian thực hiện nghiên cứu đánh giá tác dụng của gây tê ngoài
màng cứng lên vấn đề cho con bú nên được thực hiện trong thời gian bán thải của
thuốc tê, nhưng thời điểm thu thập số liệu trong các nghiên cứu là từ 6 tháng đến 3
năm sau khi sản phụ sinh. Điều này có thể dẫn đến sai sót do nhớ lại hoặc trong
khoảng thời gian này có nhiều yếu tố tác động đến việc tạo sữa như stress, thiếu sự
hỗ trợ từ người thân, chế độ làm việc của mẹ sau sinh, chỉ số khối cơ thể, thói quen
hút thuốc. Do đó, rất khó để kết luận được việc ảnh hưởng của gây tê ngoài màng
cứng đến việc cho con bú.

.


.

13

Một trong mối quan ngại lớn nhất của sản phụ khi sử dụng gây tê ngoài màng

cứng là đau lưng sau sinh. Tuy nhiên, hiện nay nhờ phương pháp gây tê liều thấp nên
đã hạn chế đáng kể tác dụng phụ này. Trong nghiên cứu của Anastatasija Malevic
trên 212 sản phụ39, gây tê ngồi màng cứng khơng làm tăng nguy cơ đau lưng trong
giai đoạn đầu sau sinh và sáu tháng sau khi sinh. Ngoài ra, tác dụng phụ của gây tê
ngoài màng cứng trên sản phụ được ghi nhận bao gồm hạ huyết áp, suy hô hấp, nônbuồn nôn, sốt, bí tiểu, lạnh run. Các triệu chứng khác như ngứa, buồn ngủ, bí tiểu
khơng có sự khác biệt giữa nhóm sử dụng và khơng sử dụng gây tê ngồi màng cứng34.
Các tác dụng phụ này có thể được dự phòng và điều trị bằng thuốc.

Lựa chọn phương pháp giảm đau trong chuyển dạ
Nhu cầu sử dụng phương pháp gây tê ngoài màng cứng trong chuyển dạ hiện nay
rất lớn, cứ 4 triệu sản phụ ở Mỹ thì có 1.6 triệu sản phụ mong muốn sử dụng gây tê
ngoài màng cứng9. Tham vấn về phương pháp giảm đau này ngày càng trở nên vô
cùng quan trọng.
Yếu tố ảnh hưởng đến nhu cầu sử dụng gây tê ngoài màng cứng để giảm đau trong
chuyển dạ ảnh hưởng rất nhiều yếu tố như trình độ học vấn, kiến thức, văn hóa địa
phương, trình trạng tài chính40. Trong nghiên cứu khảo sát các yếu tố liên quan đến
lựa chọn phương pháp giảm đau trong chuyển dạ của Lê Kim Nguyên41, yếu tố: nguồn
thông tin, trình độ học vấn, mong muốn của sản phụ và người chồng có ảnh hưởng
đến khả năng lựa chọn sử dụng gây tê ngoài màng cứng của sản phụ. Tuy nhiên trong
nghiên cứu này chưa đề cập đến vai trò của mức hiểu của sản phụ về gây tê ngoài
màng cứng trong lựa chọn của họ. Trong nghiên cứu của Alakeely và cộng sự đã đưa
ra được mối liên quan mạnh mẽ giữa kiến thức của sản phụ liên quan gây tê ngoài
màng cứng và tỷ lệ lựa chọn sử dụng phương pháp này42.
Phương pháp gây tê ngoài màng cứng cịn được biết đến là phương pháp “đẻ
khơng đau”, khái niệm này nếu khơng được giải thích rõ ràng dễ khiến sản phụ cho
rằng khi sử dụng gây tê ngồi màng cứng họ sẽ khơng có bất kỳ cảm giác đau nào khi
sinh. Thế nhưng trong thực tế, gây tê ngoài màng cứng làm giảm cơn đau do chuyển
dạ mà không làm mất cơn đau này. Điều này làm ảnh hưởng đến sự kỳ vọng “đẻ

.

.

14

không đau” của sản phụ khi sử dụng gây tê ngồi màng cứng. Họ sẽ có xu hướng từ
chối sử dụng gây tê ngoài màng cứng trong lần sinh tiếp theo hoặc sẽ đưa ra lời
khuyên không nên sử dụng cho những sản phụ khác đang cần được tư vấn.
Sản phụ ln có mong muốn nhận được những thơng tin xác thực đặc biệt từ
chuyên gia y tế để đưa ra sự lựa chọn phương pháp giảm đau cho quá trình chuyển
dạ của họ43. Do đó, sự tham vấn lựa chọn phương pháp giảm đau trong chuyển dạ đến
từ nhân viên y tế như bác sĩ, điều dưỡng gây mê hồi sức hoặc nữ hộ sinh rất cần thiết.
Sản phụ có thể nhìn nhận đúng về gây tê ngồi màng cứng cũng như giúp họ sáng
suốt và tự tin đưa ra quyết định của mình.
Trong một nghiên cứu tại Trung Quốc, sau khi sản phụ được cung cấp chương
trình tham vấn về việc sử dụng gây tê ngoài màng cứng để giảm đau trong những tuần
gần cuối thai kì, họ cho rằng họ hiểu nhiều hơn về gây tê ngoài màng cứng. Mức độ
hài lịng về những thơng tin mà họ được nhận cao hơn so với sản phụ được tham vấn
trong thời gian chuyển dạ14. Raynes-Greenow cũng đã chứng minh hiệu quả việc cung
cấp thông tin trực tiếp qua chương trình tham vấn với tờ rơi trong giai đoạn tiền sản13.
Nghiên cứu cho thấy rằng chương trình tham vấn cải thiện kiến thức về gây tê ngoài
màng cứng cho sản phụ mà không làm tăng sự lo lắng cho họ. Phụ nữ trong nhóm
tham vấn được thơng tin tốt hơn rất nhiều, và họ có sự cân nhắc thường xuyên hơn
về các sự lựa chọn do nhân viên y tế đề xuất trước khi họ đưa ra quyết định tại phịng
sanh, do đó giúp họ đưa ra quyết định chính xác hơn so với phụ nữ nhận thơng tin
qua tờ rơi13. Tại Nhật, sau khi sản phụ nhận được chương trình tham vấn về việc sử
dụng hoặc khơng sử dụng gây tê ngoài màng cứng để giảm đau trong chuyển dạ trong
tuần thứ 34 của thai kì thì tỷ lệ sản phụ không thể đưa ra được quyết định đã giảm
đáng kể từ 30.2% xuống cịn 6.1%15. Có thể thấy rằng sản phụ ln có mong muốn

nhận được những thơng tin hữu ích cho việc đưa ra sự lựa chọn cho q trình chuyển
dạ của họ43. Do đó, tham vấn sử dụng phương pháp giảm đau giữa nhân y tế và sản
phụ trước khi nhập viện thực sự cần thiết. Tham vấn được trơng đợi sẽ giúp bệnh
nhân tìm ra những lựa chọn nào tốt nhất với hoàn cảnh của bản thân sản phụ. Trong
quá tham vấn, nhân viên y tế đánh giá các vấn đề mà sản phụ băng khoăn qua các câu

.


.

15

hỏi mở. Từ đó họ cũng sẽ biết được những rào cản và lo lắng của bệnh nhân trong úa
trình đưa ra quyết định để đưa ra hướng hỗ trợ phù hợp trong các lần tham vấn, đặc
biệt ở lần tham vấn đầu tiên trong giai đoạn khám tiền sản. Trên hết, sản phụ có thể
sử dụng những kiến thức được tham vấn trước đó để thảo luận cùng bác sĩ sản khoa
hoặc nữ hộ sinh tại khoa khám thai trong suốt q trình chuẩn bị trước sinh để có thể
đưa ra được một quyết định tốt hơn khi vào phịng Sinh.
Mặc dù gây tê ngồi màng cứng là một trong những phương pháp giảm đau tốt
trong chuyển dạ, nhiều sản phụ vẫn lo lắng về tác dụng phụ của nó. Vẫn cịn rất nhiều
sản phụ có định kiến hoặc hiểu sai về gây tê ngoài màng cứng. Trong nghiên cứu của
Koteles và cộng sự, 15.9% sản phụ tin rằng sử dụng gây tê ngoài màng cứng gây ra
liệt nửa người44. Sản phụ cũng cho rằng gây tê ngoài màng cứng có thể sẽ gây ra đau
lưng vĩnh viễn40. Việc thiếu thơng tin hoặc hiểu sai về gây tê ngồi màng cứng cũng
hạn chế việc sử dụng gây tê ngoài màng cứng của sản phụ. Trong nghiên cứu của
Martyna Rozek đánh giá kiến thức của những phụ nữ sinh thường qua ngã âm đạo về
các phương pháp giảm đau trong chuyện dạ, tỷ lệ phụ nữ trả lời đúng về chống chỉ
định, nguy cơ tổn thương, mức độ tác dụng giảm đau chỉ đạt dưới 30%45. Qua đó, cho
thấy rằng việc cung cấp kiến thức liên quan đến phương pháp giảm đau cho sản phụ

là cần thiết. Hoạt động tham vấn lựa chọn phương pháp giảm đau trong chuyển dạ đã
được áp dụng hầu hết ở các bệnh viện trước khi sản phụ kí giấy cam kết thực hiện thủ
thuật gây tê ngoài màng cứng. Tuy nhiên hiện nay, hiệu quả của tham vấn chưa được
khai thác hết. Để làm tham vấn đạt được hiệu quả tốt nhất, Amaklia M.A. ven den
Berg46 đề nghị sử dụng những bằng chứng y khoa về ưu điểm, nhược điểm của mỗi
phương pháp và so sánh chúng với nhau, từ đó khái quát tốt bức tranh về các phương
pháp giảm đau sử dụng trong chuyển dạ đến với sản phụ trước khi họ bước vào q
trình sinh.
Chúng tơi mong muốn xây dựng và áp dụng chương trình tham vấn sử dụng giảm
đau cho sản phụ trong cả hai thời điểm thăm khám thai và khi chuyển dạ bắt đầu. Sự
tham vấn kết hợp này được trông đợi giúp sản phụ hiểu rõ hơn về gây tê ngoài màng

.


.

16

cứng và họ sẽ đưa ra được lựa chọn đúng với hoàn cảnh của bản thân sau khi được
hướng dẫn và tham vấn.

Học thuyết và ứng dụng trong nghiên cứu
Học thuyết của Imogene King được sử dụng là khung khái niệm cho nghiên cứu
này. Học thuyết được biết đến vào thập niên 60 của thế kỷ XX. Học thuyết tập trung
vào mối quan hệ giữa điều dưỡng và bệnh nhân để giúp bệnh nhân đạt được những
mục tiêu tốt về sức khỏe. Học thuyết chú trọng đến sự tương tác qua lại giữa điều
dưỡng và người bệnh. Điều dưỡng cùng bệnh nhân đặt ra những mục tiêu về sức khoẻ
và cùng thực hiện các hoạt động để đạt được các mục tiêu đó. Học thuyết đề cập “Quy
trình điều dưỡng là một quá trình hành động, tương tác mà qua đó điều dưỡng và

bệnh nhân chia sẻ thơng tin về nhận thức của họ trong một tình huống liên quan đến
cơng tác điều dưỡng”47. Đây cũng là “một q trình tương tác giữa điều dưỡng và
bệnh nhân thể hiện sự thấu hiểu nhau cũng như hồn cảnh của nhau, thơng qua giao
tiếp, họ cùng nhau đặt ra mục tiêu, tìm ra các phương pháp và thống nhất với nhau để
đạt được mục tiêu”.
Tham vấn lựa chọn phương pháp giảm đau trong chuyển dạ là một quá trình tương
tác giữa điều dưỡng gây mê hồi sức, nữ hộ sinh và sản phụ để tìm ra phương pháp
giảm đau thích hợp cho từng sản phụ. Trong quá trình tương tác này, nhân viên y tế
cung cấp thông tin và lắng nghe những chia sẻ của sản phụ. Nhân viên y tế thể hiện
sự cảm thông và thấu hiểu những trăn trở, lo lắng của sản phụ, từ đó để có thể đưa ra
những gợi ý và hướng dẫn sản phụ cân nhắc và đưa ra lựa chọn phương pháp giảm
đau phù hợp với hoàn cảnh của bản thân họ. Cả nhân viên y tế và sản phụ đều cùng
hướng tới một mục tiêu đó là sản phụ “vượt cạn” thuận lợi và an tồn nhất có thể.

.