Đánh giá hiệu quả can thiệp của dược sĩ lâm sàng trong việc sử dụng kháng sinh dự phòng trên bệnh nhân phẫu thuật thay khớp háng, khớp gối tại bệnh viện đại học y dược thành phố hồ chí minh

.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

ĐẶNG THỊ THÙY NGÂN

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CAN THIỆP CỦA DƯỢC SĨ LÂM SÀNG
TRONG VIỆC SỬ DỤNG KHÁNG SINH DỰ PHÒNG TRÊN
BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT THAY KHỚP HÁNG, KHỚP GỐI
TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP. HỒ CHÍ MINH

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2022

.


.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

ĐẶNG THỊ THÙY NGÂN

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CAN THIỆP CỦA DƯỢC SĨ LÂM SÀNG
TRONG VIỆC SỬ DỤNG KHÁNG SINH DỰ PHÒNG TRÊN
BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT THAY KHỚP HÁNG, KHỚP GỐI
TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP. HỒ CHÍ MINH

NGÀNH: DƯỢC LÝ – DƯỢC LÂM SÀNG
MÃ SỐ: 8720205

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
PGS.TS ĐẶNG NGUYỄN ĐOAN TRANG

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2022

.


.

ỜI C M ĐO N
Tôi cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tơi.
Tất cả số liệu và kết quả trình bày trong luận văn là trung thực và chưa từng công bố
trong bất kỳ nghiên cứu nào khác.
Thành phố Hồ Chí Minh, ngày 25 tháng 11 năm 2022
Học viên

Đ n T ịT

.

N

n


.

Luận văn thạc sĩ Dược học – Khóa 2020 – 2022
Chuyên ngành Dược lý và Dược lâm sàng

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CAN THIỆP CỦ DƯỢC SĨ ÂM SÀNG
TRONG VIỆC SỬ DỤNG KHÁNG SINH DỰ PHÒNG
TRÊN BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT TH Y KHỚP HÁNG, KHỚP GỐI
TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
Học viên: Đặng Thị Th y Ngân
Giảng viên hướng dẫn: PGS. TS. Đặng Nguyễn Đoan Trang

T m tắt
Mở ầu Dược sĩ lâm sàng (DSLS) có vai trị quan trọng trong chương trình quản lý
kh ng sinh, ao gồm đảm bảo việc sử dụng kháng sinh dự phòng (KSDP) hợp lý trong
phẫu thuật (PT) thay khớp.
Mục tiêu: Khảo sát việc sử dụng KSDP, tỷ lệ nhiễm khu n vết m (NKVM) xảy ra
trong vòng 90 ngày ở bệnh nhân (BN) sau PT và đ nh giá hiệu quả can thiệp của
DSLS trong việc sử dụng KSDP trên bệnh nhân PT thay khớp háng, khớp gối.
Đối tượn và p ươn p áp n

iên cứu: Nghiên cứu cắt ngang mô tả, so s nh trước

và sau can thiệp thực hiện trên 199 hồ sơ ệnh n (HSBA) được chỉ định PT thay khớp
h ng, khớp gối tại khoa chấn thương chỉnh hình (CTCH), Bệnh viện Đại học Y Dược
TP.HCM, với 79 HSBA ở giai đoạn trước can thiệp (th ng 02 - 05/2020) và 120
HSBA ở giai đoạn sau can thiệp (th ng 11/2021 - 02/2022). Tính hợp lý trong sử dụng
KSDP được đ nh gi dựa trên một trong a hướng dẫn của Bộ Y tế năm 2015, Hội
Dược sĩ của Hệ thống Y tế Hoa Kỳ năm 2013 hoặc bệnh viện Đại học Y Dược TP
HCM năm 2017.
Kết quả: So với trước can thiệp, giai đoạn sau can thiệp có tỷ lệ hợp lý chung về sử
dụng KSDP tăng từ 2,5% lên 91,7%, p < 0,001; thời gian sử dụng KSDP sau PT thay
khớp đã rút ngắn từ 312 (224 – 320) giờ xuống còn 8 (8 – 8) giờ, p < 0,001; t ng chi
phí liên quan đến việc sử dụng thuốc KSDP trên mỗi BN giảm từ 793.220 (629.054 –
962.657) VNĐ xuống còn 95.630 (95.630 - 95.630) VNĐ, p < 0,001 và thời gian thực

.


.

hiện y lệnh thuốc kháng sinh trên mỗi BN giảm 88,24%, p < 0,001. Sự can thiệp của
DSLS là yếu tố duy nhất liên quan đến tính hợp lý chung trong sử dụng KSDP (OR =
741,185; 95% CI: 110,675 – 4.963,674, p < 0,001). Đi m ASA của BN và sự can thiệp
của DSLS là hai yếu tố liên quan đến t ng chi phí trong việc sử dụng KSDP với p <
0,001. Trên nhóm BN thay khớp được theo dõi ở giai đoạn sau can thiệp, tại thời đi m
90 ngày sau PT, tỷ lệ NKVM tại vị trí rạch da là 2,65%, tỷ lệ nhiễm khu n khớp nhân
tạo là 0,97%, t ng tỷ lệ NKVM là 3,62%.
Kết luận: Can thiệp của DSLS đã làm gia tăng đ ng k tỷ lệ sử dụng KSDP hợp lý, từ
đó giúp làm giảm chi phí và thời gian thực hiện y lệnh thuốc KSDP trên BN.
TỪ KHÓA: kh ng sinh dự phòng, nhiễm khu n vết m , phẫu thuật thay khớp h ng,
khớp gối, can thiệp của dược sĩ lâm sàng, chi phí.

.


.

EVALUATING THE EFFECTIVENESS OF C INIC

PH RM CISTS’

INTERVENTION IN THE USE OF PROPHYLACTIC ANTIBIOTICS ON
PATIENTS UNDERGOING HIP OR KNEE REPLACEMENT SURGERY AT
UNIVERSITY MEDICAL CENTRE HO CHI MINH CITY
Dang Thi Thuy Ngan
Supervisor: Assoc. Prof. Dang Nguyen Doan Trang

Abstract
Introduction: Clinical pharmacists play an important role in the Antibiotic
Stewardship Program, including the proper use of prophylactic antibiotics (PAs) for
joint replacement surgery.
Objectives: To investigate on the use of PAs, the prevalence of surgical site infections
(SSIs) among patients occurring within 90 days after surgeries and to evaluate the
effectiveness of clinical pharmacists’ intervention on the proper use of PAs among
patients undergoing hip or knee joint replacement surgeries.
Materials and methods: A descriptive cross - sectional study comparing before and
after the intervention was conducted on 199 medical records with hip or knee
joint replacement surgeries at Orthopaedic Department, University Medical Centre Ho
Chi Minh City, with 79 medical records in the pre-intervention period (February May 2020) and 120 medical records in the post-intervention period (November 2021 –
February 2022). The proper use of PAs is evaluated based on one of three guidelines
issued by the Ministry of Health in 2015, the American Society of Health – System
Pharmacists in 2013 or the University Medical Centre Ho Chi Minh City in 2017.

Results: The overall proportion of PAs appropriatenesss increased from 2.5% to
91.7%, p < 0.001; the duration of PAs use after joint replacement surgery
decreased from 312 (224 – 320) hours to 8 (8 – 8) hours, p < 0.001; the total median
cost related to the use of prophylactic antibiotic per patient decreased from 793,220
(629,054 – 962,657) VND to 95,630 (95,630 – 95,630) VND, p < 0.001 and the
mean time for preparation and administration of PAs per patient decreased by 88.24%,
p < 0.001 in the post-intervention period. Clinical pharmacists’ intervention was the

.


.

only factor associated with the overall proportion of PAs’ proper use (OR = 741.185;
95% CI: 110.675 – 4,963.674, p < 0.001). ASA score and clinical pharmacists’
intervention were two factors related to the total estimated cost of PAs with p < 0.001.
Among the group of patients undergoing joint replacement surgeries who received
post surgery follow-up, the rate of incisional SSIs was 2.65% on the 90th day after
surgeries, the rate of prosthetic joint infection was 0.97% and the rate of SSIs was
3.62%.
Conclusion: Clinical pharmacists’ intervention has significantly increased the rate of
proper use of PAs, which in return helps reducing the cost and the duration of
preparation and administration of PAs.
Keywords: prophylactic antibiotics, surgical site infections, hip or knee joint
replacement surgery, clinical pharmacists’ intervention, cost.

.


.

ỜI CẢM

N

Lời đầu tiên, em xin được gửi lời cảm ơn trân trọng và sâu sắc đến cô PGS. TS.
Đặng Nguyễn Đoan Trang đã đồng ý hướng dẫn em thực hiện đề tài này. Cảm ơn cô
đã định hướng, hỗ trợ và truyền đạt các kiến thức, kỹ năng cần thiết giúp cho em hồn
thiện các sai sót trong q trình học tập và thực hiện luận văn này. Cảm ơn cô đã luôn
ủng hộ tinh thần, truyền động lực, đam mê học tập cho em.
Em xin gửi lời cảm ơn đến thầy PGS. TS. Nguyễn Tuấn Dũng, cô PGS.TS. Bùi
Thị Hương Quỳnh, cô TS. Võ Thị Hà, cô TS. Nguyễn Như Hồ và cô TS. Nguyễn Thị
Thanh Nga đã dành thời gian đọc luận văn của em, góp ý về nội dung và hình thức đ
giúp luận văn của em được hoàn thiện hơn. Em cũng xin cảm ơn c c Quý thầy cô bộ
môn Dược lý và bộ môn Dược lâm sàng cùng các thầy cô trong trường Đại học Y
Dược TP HCM đã truyền đạt những kiến thức lý thuyết cũng như thực tế trong công
việc và các kỹ năng cần có của một người Dược sĩ đ em có th trau dồi và hồn thiện
bản thân mình hơn.
Em xin gửi lời cảm ơn đến ThS. DS. Hà Nguyễn Y Khuê và các anh/chị/em
đồng nghiệp trong khoa Dược, khoa Chấn thương chỉnh hình, phịng Khoa học đào tạo
– Bệnh viện Đại học Y Dược TP HCM đã động viên, hỗ trợ em trong suốt quá trình
thực hiện đề tài này.
Cảm ơn em Tô Lý Cường, em Võ Thái Nguyệt C m và các anh/chị/bạn của lớp
Cao học Dược lý – Dược lâm sàng 2020 – 2022 đã hỗ trợ nhau hết mình trong quá
trình học tập. Đặc biệt cảm ơn em Tô Lý Cường, em Võ Thái Nguyệt C m, những
người bạn đã c ng mình làm đề tài dưới sự hướng dẫn của cô PGS. TS. Đặng Nguyễn
Đoan Trang, đã giúp đỡ, động viên nhau, cùng nhau trải qua mọi thăng trầm, áp lực về
tinh thần và sự khó khăn trong qu trình làm đề tài cũng như trong quá trình học tập
vừa qua.
Con xin cảm ơn gia đình ln là hậu phương vững chắc, c vũ, động viên và

giúp đỡ con trong suốt quá trình học tập.
Xin được biết ơn và luôn trân trọng!

.


.

i

MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ............................................................................ iii
DANH MỤC CÁC BẢNG............................................................................................... v
DANH MỤC CÁC HÌNH ..............................................................................................vii
MỞ ĐẦU ......................................................................................................................... 1
CHƯ NG 1. TỔNG QUAN .......................................................................................... 3
1.1. Đại cương về phẫu thuật thay khớp háng, khớp gối ............................................... 3
1.2. Kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật thay khớp háng, khớp gối ......................... 6
1.3. Nhiễm khu n vết m ............................................................................................. 10
1.4. Vai trò của dược sĩ lâm sàng trong can thiệp về kháng sinh dự phòng................. 18
1.5. Các nghiên cứu trong và ngồi nước có liên quan ................................................ 20
CHƯ NG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯ NG PHÁP NGHIÊN CỨU ........................ 25
2.1. Đối tượng nghiên cứu ............................................................................................ 25
2.2. Phương ph p nghiên cứu ....................................................................................... 25
2.3. Cách thức tiến hành ............................................................................................... 26
2.4. Vấn đề y đức .......................................................................................................... 35
CHƯ NG 3. KẾT QUẢ .............................................................................................. 36
3.1. Đặc đi m mẫu nghiên cứu ..................................................................................... 37
3.2. Khảo s t việc sử dụng kh ng sinh dự phòng ......................................................... 42
3.3. Đ nh gi hiệu quả can thiệp của dược sĩ lâm sàng................................................ 47

3.4. Khảo sát tỷ lệ nhiễm khu n vết m ....................................................................... 52
CHƯ NG 4. BÀN UẬN ............................................................................................ 54
1.1. Đặc đi m mẫu nghiên cứu ..................................................................................... 54
1.2. Khảo s t việc sử dụng kh ng sinh dự phòng ......................................................... 62
1.3. Đ nh gi hiệu quả can thiệp của dược sĩ lâm sàng................................................ 67
1.4. Khảo s t tỷ lệ nhiễm khu n vết m ....................................................................... 69
CHƯ NG 5. KẾT LUẬN VÀ ĐỀ NGHỊ................................................................... 72

.


.

ii

5.1. Kết luận ................................................................................................................... 72
5.2. Ưu đi m và hạn chế của nghiên cứu ....................................................................... 73
5.3. Đề nghị .................................................................................................................... 74
TÀI LIỆU THAM KHẢO ...............................................................................................
PHỤ LỤC ..........................................................................................................................

.


.

iii

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
Chữ viết tắt

ALTR
ASA
ASHP
BMI
BN
CCI
CDC
CI
CRP
CT
CTCH
DSLS
eGFR (CKDEPI)
ESBL
ESR
GERD
HSBA
HUF
ICM
IDSA
KSDP
KSĐT
MIC
MRI
MRSA

Tiếng Anh
Adverse local tissue reaction
American Society of Anesthesiologists
American Society of Health – System

Pharmacists
Body mass index
Charlson Comorbidity Index
Centers for Disease Control and
Prevention
Confidence Interval
C-Reactive Protein
Computerized Tomograph

estimated Glomerular Filtration Rate
(Chronic Kidney Disease
Epidemiology Collaboration)
Extended-spectrum β-lactamases
Erythrocyte Sedimentation Rate
Gastroesophageal Reflux Disease
Forint Hungary
International Consensus Meeting
Infectious Diseases Society of
America

Minimum Inhibitory Concentration
Magnetic Resonance Imaging
Methicillin – resistant Staphylococcus
aureus

MSIS

Musculoskeletal Infectious Society

MSSA

Methicillin - susceptible

.

Tiếng Việt/N ĩa tiếng Việt
Phản ứng mô cục bộ bất lợi
Hiệp hội gây mê Hoa Kỳ
Hội Dược sĩ của Hệ thống Y tế
Hoa Kỳ
Chỉ số khối cơ th
Bệnh nhân
Chỉ số bệnh kèm Charlson
Trung tâm ki m sốt và phịng
ngừa bệnh tật Hoa Kỳ
Khoảng tin cậy
Protein phản ứng C
Chụp cắt lớp vi tính
Chấn thương chỉnh hình
Dược sĩ lâm sàng
Độ lọc cầu thận ước tính theo cơng
thức CKD-EPI
Men β-lactamase ph rộng
Tốc độ lắng hồng cầu
Bệnh trào ngược dạ dày thực quản
Hồ sơ ệnh án
Đơn vị tiền tệ của Hungary
Hội nghị Đồng thuận Quốc tế
Hiệp hội Bệnh nhiễm Hoa Kỳ
Kháng sinh dự phòng

Kh ng sinh điều trị
Nồng độ ức chế tối thi u
Chụp cộng hưởng từ
Staphylococcus aureus kháng
methicillin
Hiệp hội Nhiễm khu n Cơ xương
khớp
Staphylococcus aureus nhạy cảm


.

iv

Chữ viết tắt

ĩa tiếng Việt

Tiếng Anh
Staphylococcus aureus

Tiếng Việt/N
với methicillin

NHSN

National Healthcare Safety Network

Mạng lưới an toàn y tế quốc gia

NICE

National Institute for Health and Care
Excellence

NKHP

Viện Y tế và Chất lượng Điều trị
Quốc gia Anh
Nhiễm khu n hậu phẫu

NKVM

Nhiễm khu n vết m

NNIS
OECD
OR
PJI
PMN
PT
SCr
SHEA
SIRS
SIS
TP HCM
VRE
WBC
WHO

National Nosocomial Infections
Surveillance
Organization for Economic Cooperation and Development
Odds ratio
Prosthetic joint infection
Polymorphonuclear
Serum Creatinine
The Society for Healthcare
Epidemiology of America
Systemic Inflammatory Response
Syndrome
The Surgical Infection Society
Vancomycin-Resistant Enterococci
White Blood Cell
World Health Organization

.

Hệ thống Quốc gia giám sát nhiễm
khu n bệnh viện
T chức hợp tác và phát tri n kinh
tế
Chỉ số Odds ratio
Nhiễm khu n khớp nhân tạo
Bạch cầu đa nhân
Phẫu thuật
Nồng độ creatinin huyết thanh
Hiệp hội Dịch tễ Y tế Hoa Kỳ
Hội chứng đ p ứng viêm toàn thân
Hiệp hội Nhiễm khu n phẫu thuật

Thành phố Hồ Chí Minh
Enterococci kháng vancomycin
Bạch cầu
T chức Y tế Thế giới


.

v

DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1. 1.

Khuyến cáo về loại, liều d ng, đường dùng và b sung liều kháng sinh dự
phòng .......................................................................................................... 8

Bảng 1. 2.

Một số khuyến cáo về thời gian sử dụng kh ng sinh dự phòng ................. 9

Bảng 1. 3.

Các yếu tố nguy cơ nhiễm khu n vết m theo hướng dẫn của Bộ Y tế
năm 2012 .................................................................................................. 12

Bảng 1. 4.

Chỉ số nguy cơ NNIS ............................................................................... 13

Bảng 1. 5.

T-point đối với một số loại phẫu thuật thông thường .............................. 13

Bảng 1. 6.

Nguy cơ nhiễm khu n vết m của một số loại phẫu thuật dựa trên chỉ số
NNIS ......................................................................................................... 13

Bảng 1. 7.

Các tiêu chu n chính ch n đo n nhiễm khu n khớp nhân tạo ................. 15

Bảng 1. 8.

Các tiêu chu n phụ trong ch n đo n nhiễm khu n khớp nhân tạo........... 16

Bảng 1. 9.

Các tiêu chu n trong phẫu thuật khớp nhân tạo lại .................................. 16

Bảng 1. 10. Ngưỡng ch n đo n nhiễm khu n khớp nhân tạo theo tiêu chu n ICM
2013 và các hướng dẫn hiện tại ................................................................ 16
Bảng 1. 11. Các nghiên cứu về đặc đi m nhiễm khu n vết m , sử dụng kháng sinh dự
phòng trong phẫu thuật thay khớp háng, khớp gối và can thiệp của dược
sĩ lâm sàng trong viêc sử dụng kháng sinh dự phịng .............................. 21
Bảng 2. 1.

Các tiêu chí khảo sát................................................................................. 28

Bảng 2. 2.

Tiêu chí đ nh gi tính hợp lý của việc sử dụng kháng sinh dự phòng ..... 33

Bảng 3. 1.

Sự phân ố mẫu nghiên cứu theo tu i, giới tính, BMI, tình trạng hút
thuốc lá, thời gian nằm viện ..................................................................... 37

Bảng 3. 2.

Sự phân ố mẫu nghiên cứu theo số bệnh mắc kèm, chỉ số bệnh kèm
Charlson, đi m ASA, đi m NNIS ........................................................... 38

Bảng 3. 3.

Sự phân ố mẫu nghiên cứu theo loại bệnh mắc kèm .............................. 39

.


.

vi

Bảng 3. 4.

Kết quả xét nghiệm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu trước và sau
phẫu thuật ................................................................................................. 40

Bảng 3. 5.

Đặc đi m phẫu thuật của mẫu nghiên cứu ............................................... 41

Bảng 3. 6.

Sự phân ố mẫu nghiên cứu theo loại kh ng sinh dự phòng ................... 42

Bảng 3. 7.

Sự phân bố mẫu nghiên cứu theo liều kh ng sinh dự phòng ................... 43

Bảng 3. 8.

Thời gian sử dụng kháng sinh dự phòng sau phẫu thuật của mẫu
nghiên cứu ................................................................................................ 44

Bảng 3. 9.

Sự phân ố mẫu nghiên cứu theo loại và tần suất sử dụng của kháng sinh
.................................................................................................................. 46

Bảng 3. 10. Sự phân ố tính hợp lý trong sử dụng kh ng sinh dự phòng ................... 46
Bảng 3. 11. Kết quả phân tích hồi quy logistic đa iến về mối liên quan giữa các biến
có p < 0,05 trong phân tích đơn iến và tính hợp lý chung trong sử dụng
kháng sinh dự phòng ................................................................................ 48
Bảng 3. 12. Thời gian ước tính liên quan đến thực hiện y lệnh thuốc kháng sinh
dự phòng ................................................................................................... 49
Bảng 3. 13. Đặc đi m chi phí, thời gian thực hiện y lệnh liên quan đến việc sử dụng
kh ng sinh dự phòng giữa hai giai đoạn .................................................. 49
Bảng 3. 14. Các yếu tố liên quan có ý nghĩa thống kê với t ng chi phí ước tính trong

phân tích hồi quy tuyến tính đơn iến ...................................................... 50
Bảng 3. 15. Kết quả phân tích hồi quy tuyến tính đa iến về mối liên quan giữa các
yếu tố có p < 0,05 trong phân tích đơn iến với t ng chi phí ước tính .... 51
Bảng 3. 16. Thời gian xuất hiện và loại nhiễm khu n vết m ghi nhận trong giai đoạn
hai của nghiên cứu .................................................................................... 53
Bảng 4. 1.

Đặc đi m động học của WBC > 11 G L trước và sau phẫu thuật ............ 59

.


.

vii

DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1. 1.

Các bộ phận cơ ản trong khớp háng nhân tạo .......................................... 4

Hình 3. 1.

Quy trình chọn mẫu nghiên cứu ............................................................... 36

Hình 3. 2.

Sự phân ố mẫu nghiên cứu theo thời đi m sử dụng kháng sinh dự phịng
đầu tiên ..................................................................................................... 43

Hình 3. 3.

Sự phân ố mẫu nghiên cứu theo thời gian sử dụng kháng sinh dự phòng
sau phẫu thuật ........................................................................................... 45

.


.

1

MỞ ĐẦU
Số lượng ệnh nhân cần phẫu thuật (PT) thay khớp háng, khớp gối gia tăng
hàng năm c ng với tình trạng già hóa dân số đang diễn ra trên tất cả các khu vực và các
quốc gia, đặc biệt là ở c c nước phát tri n. Theo thống kê năm 2017 ở c c nước trong
T chức hợp tác và phát tri n kinh tế (OECD), trung bình 0,18% dân số thay khớp
háng và khoảng hơn 0,13% dân số thay khớp gối 1. Tỷ lệ thay khớp háng, khớp gối
năm 2010 trong t ng dân số Hoa Kỳ lần lượt là 0,83% và 1,52% 2. Tại Việt Nam,
phương ph p thay khớp háng, khớp gối bắt đầu được thực hiện vào khoảng những năm
80 của thế kỷ 20 và ngày càng được áp dụng rộng rãi.
Mặc dù có nhiều tiến bộ trong nghiên cứu cơ sinh học của khớp nhân tạo, kỹ
thuật m và chất liệu thay thế khớp, thời gian sử dụng của khớp nhân tạo vẫn có giới
hạn và nhiễm khu n vết m (NKVM) mặc dù hiếm gặp nhưng là một trong những biến
chứng nghiêm trọng gây ra tình trạng thay lại khớp, tàn tật và gia tăng tỷ lệ tử vong. Vì
vậy, tất cả các biện pháp dự phòng được thực hiện đều hướng tới việc ngăn ngừa
NKVM xảy ra. Trong đó, việc sử dụng kháng sinh dự phòng (KSDP) một liều trước
phẫu thuật và duy trì dự phịng kéo dài khơng q 24 giờ đã chứng minh làm giảm tỷ lệ
NKVM từ trên 5% xuống gần 1% 3,4.
Tình hình sử dụng KSDP chưa hợp lý là một trong những vấn đề thường được

báo cáo trong công tác quản lý kháng sinh tại các bệnh viện trên thế giới nói chung và
Việt Nam nói riêng. Việc sử dụng KSDP chưa hợp lý, đặc biệt chỉ định kháng sinh dài
ngày sau PT xảy ra khá ph biến trong các PT chỉnh hình, có th làm tăng nguy cơ mắc
các biến cố bất lợi do thuốc, phát tri n các chủng vi khu n đề kháng, lây truyền vi
khu n đa kh ng cũng như gia tăng thời gian nằm viện và chi phí y tế

5-7

. Theo nghiên

cứu được thực hiện tại khoa Chấn thương chỉnh hình (CTCH) - Bệnh viện Đa khoa
Đức Giang (2018), có khoảng 54% BN được tiếp tục sử dụng kháng sinh kéo dài sau
PT sạch, sạch – nhiễm cho đến khi xuất viện 8.

.


.

2

Theo Trung tâm ki m sốt và phịng ngừa bệnh tật Hoa Kỳ (CDC) cũng như
Hội Dược sĩ của Hệ thống Y tế Hoa Kỳ (ASHP), dược sĩ lâm sàng (DSLS) là một yếu
tố cốt lõi trong chương trình quản lý kháng sinh, phịng ngừa và ki m sốt nhiễm
khu n

9,10

. Tại Bệnh viện Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh, hoạt động dược

lâm sàng đã được tri n khai tại một số khoa phòng và đạt được những kết quả khả quan
như gia tăng tỷ lệ sử dụng hợp lý KSDP từ 13% lên 74% tại các khoa Ngoại gan mật
tụy, Ngoại tiêu hóa giai đoạn năm 2017 – 2018 và tiếp tục được duy trì với tỷ lệ hợp lý
chung toàn viện đạt 47,4% (giai đoạn 01 - 03/2019) và 44,3% (giai đoạn 01 - 03/2020)
11,12

. Tuy nhiên, kết quả nghiên cứu của Vũ Thị Thanh Tuyền (2021) cho thấy việc sử

dụng KSDP tại khoa CTCH vẫn chưa được tuân thủ theo đúng khuyến cáo 12. Vì vậy,
các hoạt động gi m s t, phân tích và định hướng sử dụng KSDP hợp lý đã được chú
trọng, tăng cường từ tháng 01/2021 tại khoa.
Nhằm đ nh gi hiệu quả và lợi ích kinh tế của can thiệp DSLS lên việc sử dụng
KSDP trong PT thay khớp háng, khớp gối, đề tài “Đánh giá iệu quả can t iệp của
dược sĩ l m sàn tron việc sử dụn k án sin dự p òn trên bện n

n p ẫu

t uật t a k ớp án , k ớp ối tại Bện viện Đại ọc Y Dược T àn p ố Hồ C í
Minh” được tiến hành với những mục tiêu cụ th sau:
1. Khảo sát việc sử dụng KSDP trên bệnh nhân PT thay khớp h ng, khớp gối tại
khoa CTCH - Bệnh viện Đại học Y Dược TP HCM.
2. Đ nh gi hiệu quả của can thiệp DSLS lên việc sử dụng KSDP trong PT thay
khớp háng, khớp gối tại khoa CTCH - Bệnh viện Đại học Y Dược TP HCM.
3. Khảo sát tỷ lệ NKVM trong thời gian nằm viện sau PT thay khớp háng, khớp
gối ở hai giai đoạn và tỷ lệ NKVM trong vòng 90 ngày sau PT ở giai đoạn sau
can thiệp.

.

.

3

CHƯ NG 1. TỔNG QUAN
1.1. ĐẠI CƯ NG VỀ PHẪU THUẬT THAY KHỚP HÁNG, KHỚP GỐI
1.1.1. Địn n

ĩa

PT thay khớp háng là quy trình cắt bỏ khớp háng bị đau, ị hư hỏng do t n
thương ệnh lý hoặc chấn thương và thay thế bằng khớp nhân tạo, giúp phục hồi vận
động cho BN khi c c phương ph p trị liệu kinh đi n khác không giải quyết được. Qua
hơn 100 năm ph t tri n, PT thay khớp háng nhân tạo với việc cải tiến những vật liệu và
c c phương ph p PT mới đã mang lại nhiều hiệu quả tích cực cho BN có vấn đề về
xương khớp như: viêm khớp, thối hóa khớp, hoại tử vô khu n chỏm xương đ i, lao
khớp háng, các rối loạn khớp háng di truyền 13,14...
PT thay khớp gối là quy trình thay lớp sụn khớp đã ị bào mòn, bị hư hỏng bằng
một lớp sụn nhân tạo, giúp ngăn xương cọ sát vào nhau khi vận động, ít hoặc khơng
cịn cảm gi c đau đớn, phục hồi chức năng khớp gối. Thay khớp gối nhân tạo thường
được áp dụng cho các bệnh lý: thoái hoá khớp, viêm khớp dạng thấp, dính khớp, t n
thương sụn khớp sau chấn thương… khi điều trị bằng thuốc hoặc c c phương ph p ảo
tồn khác khơng có hiệu quả 14.
1.1.2. Phân loại
 PT thay khớp háng có hai loại chính:
-

Thay khớp toàn phần: toàn bộ phần mặt khớp của xương đ i và

cối của BN

được thay bằng khớp nhân tạo
-

Thay khớp bán phần: chỉ thay thế phần chỏm và chuôi xương đ i mà khơng thay
thế

cối.

Tuỳ vào tình trạng t n thương khớp và sức khoẻ của BN,
PT thay khớp háng phù hợp 14.

.

c sĩ sẽ chỉ định loại


.

4

Hình 1. 1. Các bộ p ận cơ bản tron k ớp án n

n tạo

 PT thay khớp gối có hai loại chính:
-

Thay khớp tồn phần: khớp gối của BN được thay toàn bộ bằng khớp nhân tạo gồm
ba thành phần chính là: phần lồi cầu đ i, phần mâm chày (làm bằng hợp kim kim

loại) và mảnh chèn nằm giữa hai thành phần trên (làm bằng polyethylen chất lượng
cao).

-

Thay khớp bán phần: chỉ thay một hoặc hai trong ba phần trên bằng chất liệu nhân
tạo. Thay khớp bán phần được lựa chọn ưu thế cho những BN trẻ, thoái hóa khớp
một khoang, các khoang khác cịn tốt. Thay khớp gối bán phần có một số lợi ích so
với thay tồn phần như việc phẫu tích xương và c c mơ mềm ít hơn, ít mất máu, ít
biến chứng hơn, phục hồi vận động sớm hơn, thời gian nằm viện và thời gian khỏi
bệnh cũng ngắn hơn 14.

1.1.3. Cách tiến hành
Trong PT thay khớp háng, khớp gối, tùy từng trường hợp cụ th , BN có th được
gây mê bằng phương ph p mê nội khí quản hoặc gây tê tủy sống, có th có giảm đau

.


.

5

ngồi màng cứng. Thời gian PT phụ thuộc vào tình trạng của BN và loại PT, thông
thường khoảng 1 đến 2 giờ.
Sau PT, BN có th cần nằm viện 4 – 7 ngày. Ngoài ra, c c

c sĩ sẽ đặt ống dẫn

lưu đ làm giảm sự hình thành khối máu tụ sau m và theo dõi trong vòng 24 – 48 giờ,

ống thơng ti u có th được đặt trong àng quang đ giúp BN đi vệ sinh.
Vật lý trị liệu sẽ được bắt đầu sau PT một ngày và duy trì vài tuần đến vài tháng
sau khi PT. Lịch t i kh m thông thường vào các thời đi m sau m 2 tuần, 4 tuần, 3
th ng, 6 th ng, 9 th ng, 12 th ng và hàng năm sau đó.
Tu i thọ của khớp nhân tạo phụ thuộc vào nhiều yếu tố kh c nhau như loại khớp
nhân tạo, độ bào mòn của khớp, chất lượng xương của BN, kỹ thuật m đặt khớp nhân
tạo… Khoảng 58% t ng số thay khớp h ng được ước tính kéo dài 25 năm 15, trong khi
khớp gối nhân tạo có tu i thọ trên dưới 15 năm 16.
1.1.4. Biến chứng
Tương tự như c c PT lớn khác, các biến chứng trong PT thay khớp háng, khớp
gối có th xảy ra như mất máu, nhiễm khu n, t n thương thần kinh, trật khớp, viêm tắc
tĩnh mạch, so le, lỏng khớp, cứng khớp hoặc tử vong sau PT.
-

Viêm tắc tĩnh mạch hay huyết khối tĩnh mạch sâu là biến chứng hay gặp ở các
BN béo phì, BN mắc bệnh đ i th o đường, bệnh tim mạch, ít vận động trước
m . Huyết khối tĩnh mạch sâu gây nguy hi m đến tính mạng bởi vì cục máu
đơng có th bị vỡ ra và di chuy n đến ph i.

-

NKVM chiếm tỷ lệ khoảng 1% đối với PT thay khớp háng và khoảng 2% trong
thay khớp gối. Nguy cơ NKVM đối với PT thay khớp gối cao hơn có th là do
khả năng vận động của khớp gối cao hơn và ít mơ mềm che phủ, bảo vệ hơn 17.
Biến chứng này có th xảy ra sớm trong thời gian nằm viện hoặc muộn (xảy ra
vài năm sau đó). Nếu nhiễm khu n khơng được phát hiện và xử trí kịp thời có
th dẫn đến viêm dị kéo dài, nhiễm khu n nặng hoặc sâu có th dẫn đến thất bại

.

.

6

cuộc m , cần PT lại và tháo bỏ bộ phận cấy ghép, thậm chí cắt cụt chi đ cứu
tính mạng của BN 18-20.
1.2.

KHÁNG SINH DỰ PHÒNG TRONG PHẪU THUẬT THAY KHỚP
HÁNG, KHỚP GỐI

1.2.1. Địn n

ĩa

Kháng sinh dự phòng là việc sử dụng kh ng sinh trước khi xảy ra nhiễm khu n
nhằm mục đích giảm tần suất nhiễm khu n tại vị trí hoặc cơ quan được PT, khơng dự
phịng nhiễm khu n tồn thân hoặc vị trí c ch xa nơi được PT 5.
1.2.2. Một số ướng dẫn sử dụng k án sin dự p òn
 Trên thế giới:
-

Hướng dẫn sử dụng KSDP trong PT của ASHP an hành năm 2013. Hướng dẫn
này được xây dựng bởi sự hợp tác của ASHP, Hiệp hội Bệnh nhiễm Hoa Kỳ
(IDSA), Hiệp hội Nhiễm khu n phẫu thuật (SIS) và Hiệp hội Dịch tễ Y tế Hoa Kỳ
(SHEA) 21.

-

Hướng dẫn sử dụng KSDP trên hệ thống cơ sở dữ liệu hỗ trợ quyết định y khoa dựa
trên chứng cứ lâm sàng Uptodate 22.

 Tại Việt Nam:
-

Hướng dẫn sử dụng kháng sinh của Bộ Y tế năm 2015 5.

-

Hướng dẫn sử dụng KSDP tại c c cơ sở điều trị. Trong nghiên cứu này, hướng dẫn
sử dụng KSDP trong PT của Bệnh viện Đại học Y Dược TP HCM năm 2017 được
áp dụng. Nội dung của hướng dẫn được trình bày ở phụ lục 7 và phụ lục 8.

1.2.3. Một số nội dung về k án sin dự p òn trên phẫu thuật thay khớp háng,
khớp gối
1.2.3.1.

Chỉ ịn k án sin dự p òn

KSDP được chỉ định cho tất cả các PT thuộc loại sạch - nhiễm hoặc một số PT
sạch có th ảnh hưởng tới sự sống còn và/hoặc chức năng sống (PT chỉnh hình, PT tim
và mạch máu, PT thần kinh, PT nhãn khoa). Do đó, PT thay khớp háng, khớp gối được

.


.

7

khuyến cáo sử dụng KSDP vì đều là các PT lớn, thời gian m kéo dài, có đặt vật liệu
nhân tạo 5,21,22.
1.2.3.2.

Lựa chọn k án sin dự p òn

Việc lựa chọn KSDP trong PT dựa trên các yếu tố như ph kháng khu n, độ an
toàn, đặc đi m dược động học và chi phí 22.
Lựa chọn KSDP có ph tác dụng phù hợp với các chủng vi khu n chính thường
gây nhiễm khu n tại vết m cũng như tình trạng kháng thuốc tại địa phương, đặc biệt
trong từng bệnh viện. Trong hầu hết c c hướng dẫn sử dụng KSDP, khuyến cáo sử
dụng cefazolin trong PT thay khớp háng, khớp gối; trường hợp BN dị ứng với β-lactam
thì có th thay thế bằng clindamycin hoặc vancomycin 5,21,22.
Bên cạnh chỉ định thay thế cefazolin trong trường hợp BN dị ứng với β-lactam,
vancomycin còn được xem xét chỉ định cho những BN nhiễm MRSA hoặc ở các cơ sở
có những đợt bùng phát MRSA gần đây. Ngoài ra, do hiệu quả kém hơn cefazolin
trong dự phòng NKVM gây ra bởi MSSA và tăng nguy cơ xuất hiện chủng vi khu n
Enterococci kháng vancomycin (VRE), vancomycin chỉ được khuyến cáo sử dụng phối
hợp với cefazolin trong trường hợp có nguy cơ NKVM gây ra ởi cả MRSA và MSSA
5,23

.

1.2.3.3.

Liều dùng, ường dùng và bổ sung liều k án sin dự p òn

Liều KSDP tương đương liều điều trị mạnh nhất của kh ng sinh đó. Với hầu hết
các PT, chỉ nên sử dụng 1 liều KSDP. Nồng độ KSDP diệt khu n trong huyết thanh và

mô hoặc t chức cần được duy trì trong suốt cuộc m và vài giờ sau kết thúc cuộc m .
Vì vậy, có th cân nhắc tiêm thêm 1 liều KSDP trong c c trường hợp: PT kéo dài trên 4
giờ, PT phức tạp, PT mất máu nhiều (trên 1.500 mL máu). Thời gian lặp lại cần tính từ
lúc dùng liều thứ nhất, khơng phải tính từ lúc bắt đầu PT. Ngoài ra cũng cần lưu ý đến
những yếu tố có th làm giảm hoặc làm tăng thời gian bán thải của thuốc như lượng
máu mất, bỏng diện rộng, suy gan, suy thận... 5,24.

.


.

8

Khuyến cáo về loại, liều d ng, đường dùng và b sung liều KSDP trong PT thay
khớp háng, khớp gối theo hướng dẫn của ASHP năm 2013, Uptodate năm 2020 và Bộ
Y tế năm 2015 được trình bày trong bảng 1.1.
Bản 1. 1. K u ến cáo về loại, liều d n , ườn d n và bổ sun liều KSDP
Kháng sinh
Cefazolin
Clindamycin

Vancomycin

1.2.3.4.

Liều dùng
< 120 kg: 2 g
≥ 120 kg: 3 g
- ASHP: 900 mg

- Bộ Y tế: 600 mg
- ASHP: 15 mg/kg
- Uptodate: 15 mg/kg
(tối đa 2 g)
- Bộ Y tế:
 < 70 kg: 1 g
 71 - 99 kg: 1,25 g
 > 100 kg: 1,5 g

Đường dùng
Tiêm tĩnh mạch chậm hoặc
tiêm truyền tĩnh mạch

Bổ sung liều
Mỗi 4 giờ

Tiêm truyền tĩnh mạch

Mỗi 6 giờ

Tiêm truyền tĩnh mạch

- ASHP, Uptodate:
không áp dụng
- Bộ Y tế: mỗi 12
giờ

Thời iểm sử dụng k án sin dự p òn

KSDP được sử dụng trong vòng 60 phút trước khi tiến hành PT, gần thời đi m

rạch da đ đảm bảo nồng độ kháng sinh tại t chức cao hơn MIC của vi khu n có khả
năng gây NKVM tại thời đi m rạch da và trong suốt quá trình PT. Vancomycin cần
phải được d ng trước 1 giờ và hoàn thành việc truyền trước khi bắt đầu rạch da;
clindamycin cần được truyền xong trước 10 - 20 phút 5.
Một số nghiên cứu cho thấy nguy cơ xảy ra NKVM thấp hơn khi sử dụng KSDP
trong vòng 30 phút trước khi PT. Tuy nhiên, theo hướng dẫn của ASHP năm 2013, c c
nghiên cứu này có mức chứng cứ chưa đủ mạnh đ đưa ra khuyến cáo thu hẹp thời
đi m sử dụng KSDP tối ưu trước PT 21.
Một t ng quan hệ thống và phân tích gộp của De Jonge S. W. (2017) về thời
đi m sử dụng KSDP cũng cho thấy nguy cơ NKVM tăng gần gấp đôi khi KSDP được
sử dụng sau thời đi m rạch da (OR = 1,89; 95% CI: 1,05 - 3,40) và cao hơn 5 lần khi
sử dụng KSDP lâu hơn 120 phút trước rạch da (OR = 5,26; 95% CI: 3,29 – 8,39) 25.

.


.

9

1.2.3.5.

Thời gian sử dụng k án sin dự p òn sau phẫu thuật

T chức Y tế Thế giới (WHO) khuyến cáo không nên kéo dài thời gian sử dụng
KSDP sau PT với mục đích ngăn ngừa NKVM (khuyến cáo mạnh mẽ/mức chứng cứ
vừa phải). Khơng có bất kì lợi ích nào về việc kéo dài sử dụng kh ng sinh cho đến khi
các ống dẫn lưu và catheter tĩnh mạch được rút ra 6.
Các khuyến cáo hiện nay đều chưa đưa ra được kết luận cuối cùng về khoảng
thời gian ngắn nhất có hiệu quả của việc dùng KSDP trong phòng ngừa NKVM. Đa số

các tác giả cho rằng thời gian sử dụng KSDP nên ngắn nhất nếu có th (bảng 1.2).
Ngoài ra, việc kéo dài thời gian sử dụng KSDP có th dẫn đến những biến cố bất
lợi liên quan đến thuốc, t n thương thận cấp, nhiễm khu n do vi khu n Clostridium
difficile, làm tăng nguy cơ ph t tri n các chủng vi khu n đề kháng, lây truyền vi khu n
đa kh ng, gia tăng chi phí y tế… 5-7.
Bản 1. 2. Một số k u ến cáo về t ời ian sử dụng k án sin dự p òn
Hướn dẫn
(Năm ban hành)

K u ến cáo về t ời ian sử dụn KSDP

NICE
(2008)

Cân nhắc tiêm tĩnh mạch một liều kh ng sinh duy nhất khi ắt đầu gây mê.

The Royal
College of
Physicians of
Ireland (2012)

Chỉ nên d ng một liều KSDP duy nhất, có th sử dụng nhiều hơn một liều
kh ng sinh nhưng thời gian sử dụng không qu 24 giờ đối với PT cố định
ên trong gãy xương hàm dưới, PT chỉnh hình, PT tạo hình v ch ngăn
phức tạp ( ao gồm cả ghép), PT đầu và c . Thời gian sử dụng KSDP kéo
dài hơn 24 giờ, nhưng không qu 48 giờ trong PT tim hở.

ASHP
(2013)

Ngừng KSDP trong vòng 24 giờ sau PT

Bộ Y tế
(2013)

Không dùng KSDP kéo dài quá 24 giờ sau PT. Riêng với PT m tim hở có
th dùng KSDP tới 48 giờ sau PT.

SHEA/IDSA
(2014)

Ngừng KSDP trong vòng 24 giờ sau PT

.


.

10

1.3.

NHIỄM KHUẨN VẾT MỔ

1.3.1. Khái niệm n iễm k uẩn vết mổ
Nhiễm khu n vết m là những nhiễm khu n tại vị trí PT trong thời gian từ khi
PT cho đến 30 ngày sau PT với PT khơng có cấy ghép và trong vòng 90 ngày (theo
CDC) hoặc cho tới một năm sau PT (theo Bộ Y tế Việt Nam) với PT có cấy ghép bộ
phận giả (PT implant) 24,26.
NKVM được chia thành 3 loại:

-

NKVM nông gồm các nhiễm khu n ở lớp da hoặc t chức dưới da tại vị trí
rạch da

-

NKVM sâu gồm các nhiễm khu n tại lớp cân và/hoặc cơ tại vị trí rạch da.
NKVM sâu cũng có th bắt nguồn từ NKVM nơng đ đi sâu ên trong tới
lớp cân cơ

-

Nhiễm khu n cơ quan khoang cơ th

24

.

1.3.2. Tác nhân gây n iễm k uẩn vết mổ
NKVM do vi sinh vật xâm nhập vào vết m trong thời gian PT. Trong đó, vi
khu n là t c nhân hàng đầu, tiếp theo là nấm. Virus và kí sinh trùng rất ít liên quan đến
NKVM.
Các vi sinh vật gây nhiễm có th có nguồn gốc nội sinh hoặc ngoại sinh.
-

Nội sinh: các vi sinh vật thường trú ngay trên cơ th BN, ví dụ bi u bì da, niêm
mạc hoặc trong các khoang/tạng rỗng của cơ th : khoang miệng, đường tiêu
hóa, đường tiết niệu - sinh dục… và là nguồn tác nhân chính gây NKVM. Một
số ít trường hợp vi sinh vật bắt nguồn từ các

nhiễm khu n ở xa vết m theo

đường máu hoặc bạch mạch xâm nhập vào vết m và gây NKVM. Các tác nhân
gây bệnh nội sinh có nguồn gốc từ mơi trường bệnh viện thường có tính kháng
thuốc cao.

.