Thực trạng nhiễm HIV, bệnh lao AFB (+) và đánh giá hiệu quả can thiệp dự phòng ở nhóm nghiện chích ma túy tại tỉnh đắk lắk

1

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
VIỆN VỆ SINH DỊCH TỄ TRUNG ƯƠNG

PHẠM THỌ DƯỢC


THỰC TRẠNG NHIỄM HIV, BỆNH LAO AFB (+) VÀ
ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CAN THIỆP
DỰ PHÒNG Ở NHÓM NGHIỆN CHÍCH MA TÚY
TẠI TỈNH ĐẮK LẮK

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y TẾ CÔNG CỘNG

Người hướng dẫn khoa học:
1. PGS.TS. Bùi Đức Dương
2. PGS.TS. Nguyễn Thị Thu Yến



HÀ NỘI - 2014


2
ĐẶT VẤN ĐỀ

HIV/AIDS và bệnh lao là hai vấn đề y tế công cộng quan trọng đã và
đang được quan tâm trên toàn thế giới. Mặc dù hai bệnh này có tác nhân gây
bệnh, cơ chế lây truyền cũng như nhóm đối tượng nguy cơ khác nhau, nhưng

đã tác động tương tác làm tăng gánh nặng bệnh tật ở nhiều quốc gia trên thế
giới. HIV đã làm cho chiến lược phòng chống bệnh lao ở nhiều quốc gia bị
thất bại và ngược lại, bệnh lao là nguyên nhân chính gây tử vong ở nhóm
người nhiễm HIV [115].
Theo báo cáo của Tổ chức y tế thế giới (WHO) năm 2012 có khoảng
một phần ba trong số 34 triệu người nhiễm HIV trên toàn thế giới bị mắc lao
[115]. Năm 2011, ước tính 8,7 triệu người mắc bệnh lao và 1,1 triệu người
(13%) nhiễm HIV mắc lao mới; 1,4 triệu người tử vong vì bệnh lao, trong đó
ước tính 430.000 triệu người (24%) đồng nhiễm HIV [89], [113]. Bệnh lao
luôn đồng hành với tình trạng nhiễm HIV, là một trong những bệnh nhiễm
trùng cơ hội. Trên 30% số người nhiễm HIV có nguy cơ mắc bệnh lao cao 21
- 34 lần so với người không nhiễm HIV và gần 50% số người nhiễm
HIV/AIDS bị chết do lao [71], [115].
Việt Nam, mặc dù có những cam kết mạnh mẽ và triển khai các chương
trình dự phòng, nhưng sự lan truyền của HIV vẫn còn phức tạp, nhất là ở các
nhóm quần thể có hành vi nguy cơ cao. Số liệu thống kê của Bộ Y tế, kể từ
khi phát hiện trường hợp HIV đầu tiên năm 1990 cho đến 31/12/2012, số
trường hợp hiện còn sống: nhiễm HIV là 208.866, bệnh nhân AIDS là 59.839
và đã tử vong do AIDS là 62.183 trường hợp. Số liệu giám sát trọng điểm, tỷ
lệ nhiễm HIV trong nhóm nghiện chích ma túy là 13,4% (2011) và 11,6%
(2012), hiện vẫn là nhóm nguy cơ cao lây truyền HIV [8], [10], [14]. Bên
cạnh HIV, bệnh lao vẫn còn là gánh nặng về sức khỏe, y tế và xã hội. Theo số
liệu điều tra của Dự án phòng, chống lao quốc gia, trên 40% dân số Việt Nam
bị nhiễm lao. Việt Nam xếp thứ 12 trong 22 nước có số lượng bệnh nhân
(BN) lao cao nhất thế giới và thứ 14 trong 27 nước có lao đa kháng và siêu

3
kháng cao [89]. Hàng năm ước tính có thêm 180.000 BN lao, trong đó có
khoảng 6.000 BN lao đa kháng và khoảng 7.400 BN HIV/lao. Tuy nhiên
chúng ta mới chỉ phát hiện được khoảng 60% số BN ước tính trong khoảng

trên dưới 100.000 BN mỗi năm [3], [6].
Khu vực Tây Nguyên gồm tỉnh Đắc Nông, Đắk Lắk, Gia Lai và Kon
Tum năm 1993 phát hiện 5 trường hợp nhiễm HIV đầu tiên, đến 31/12/2012,
số trường hợp hiện nhiễm HIV là 3.395 trường hợp, bệnh nhân AIDS là 1.400
và 765 trường hợp đã tử vong do AIDS. Phân bố HIV trên nhóm NCMT là
38,2% (2011), 37,6% (2012) phân bố BN lao nhiễm HIV là 3,5% (2011),
3,4% (2012) [17], [37].
Đắk Lắk là một tỉnh miền núi cao nguyên trung phần, cũng hội đủ và
tiềm ẩn các đặc điểm về HIV và bệnh lao trên người nhiễm HIV. Lũy tích từ
1993 đến 31/12/2012 ghi nhận số trường hợp nhiễm HIV còn sống được báo
cáo là 1.520 người, trong đó 623 người chuyển sang AIDS và 351 người đã tử
vong do AIDS. Phân bố nhiễm HIV trên nhóm đối tượng NCMT là 43,55%,
BN lao là 3,1% [17], [35].
Các yếu tố liên quan tới nhiễm HIV và bệnh lao có sự tương tác qua lại
giữa 2 tình trạng bệnh này. Nhiễm HIV làm cơ thể bị suy giảm miễn dịch, suy
giảm miễn dịch dễ bị nhiễm và mắc bệnh lao [58], đặc biệt ở các đối tượng có
nguy cơ cao. Xác định được các yếu tố liên quan là cơ sở khoa học để đưa ra
bằng chứng cho công tác xây dựng kế hoạch dự phòng và khống chế đại dịch
HIV/AIDS cũng như bệnh lao phù hợp với bối cảnh của từng địa phương và
từng quốc gia. Để có được bức tranh tổng thể về hai vấn đề sức khỏe cộng
cộng, đồng thời với sự can thiệp chủ động, nhằm giảm thiểu tỷ lệ mắc và tử
vong, điều quan trọng là hiểu rõ các yếu tố nguy cơ của nhóm đối tượng có
hành vi nguy cơ cao để đưa ra các biện pháp ưu tiên trong công tác can thiệp
dự phòng và phòng chống.
Trên cơ sở những kiến thức khoa học về HIV và bệnh lao mà các chiến
lược phòng, chống cũng như mô hình can thiệp được áp dụng, nhưng kết quả
cũng còn hạn chế do nhiều nguyên nhân như nguồn nhân lực, vật lực và sự

4
khó khăn trong tiếp cận, cũng như đặc thù riêng của địa phương với nhiều dân

tộc và trình độ kinh tế còn thấp. Hơn nữa, khu vực Tây Nguyên chưa có
nghiên cứu nào về HIV/lao trên nhóm NCMT, do vậy nghiên cứu “Thực trạng
nhiễm HIV, bệnh lao AFB (+) và đánh giá hiệu quả can thiệp dự phòng ở
nhóm NCMT tại tỉnh Đắk Lắk” được tiến hành với 3 mục tiêu sau:
1. Xác định tỷ lệ nhiễm HIV và bệnh lao AFB (+) trong nhóm nghiện
chích ma túy ở tỉnh Đắk Lắk năm 2011.
2. Mô tả một số yếu tố liên quan đến tình trạng đồng nhiễm HIV và lao
trên nhóm nghiện chích ma túy.
3. Đánh giá hiệu quả can thiệp dự phòng cộng đồng nhằm hạn chế tình
trạng nhiễm HIV và lao trên nhóm nghiện chích ma túy giai đoạn 2011-
2012




5
Chương 1
TỔNG QUAN
1. Thực trạng HIV/AIDS và bệnh lao
1.1. Thực trạng HIV/AIDS
1.1.1. Khái niệm về HIV/AIDS
HIV là chữ viết tắt của tiếng Anh “Human Immunodeficiency Virus”
có nghĩa là (vi rút gây suy giảm miễn dịch ở người). HIV khi xâm nhập vào
cơ thể gọi là người nhiễm HIV, mã số phân loại quốc tế ICD-10 là B20B24
[3], [117], gây ra tình trạng ức chế miễn dịch thứ phát do mất các tế bào
lympho T CD4+ (hỗ trợ). Các tế bào T hỗ trợ này bình thường trợ giúp cho cả
đáp ứng miễn dịch dịch thể và miễn dịch tế bào [117].
AIDS là chữ viết tắt bằng tiếng Anh “Acquired Inmunodeficiency
syndrome” có nghĩa là hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải ở người do
nhiễm HIV. AIDS không phải là một bệnh mà là một hội chứng, AIDS là giai

đoạn cuối của quá trình nhiễm HIV. Do hệ thống miễn dịch bị tổn thương, cơ
thể không tự bảo vệ trước những nhiễm trùng cơ hội hoặc biến đổi tế bào mà
một người bình thường có thể chống đỡ được [117].
1.1.2. Tác nhân gây bệnh
Hai loại HIV đã được biết, đó là HIV-1 và HIV-2. Trên thế giới HIV-1
là loại chiếm ưu thế, HIV-2 gặp chủ yếu ở Tây Phi. HIV-1 có thời gian ủ bệnh
ngắn, nguy cơ lây truyền cao hơn và bệnh diễn biến nặng hơn. Ở Việt Nam,
đã được xác định là nhóm vi rút HIV-1, chưa có ghi nhận sự hiện diện nhóm
HIV-2 [86].
Cấu trúc của HIV có đường kính 1/10.000nm được chia thành hai lớp
chính: Lớp vỏ là màng lipid, trên đó có gai nhú glycoprotein (GP), đặc biệt là
GP120 và GP41 có tính kháng nguyên cao. Lớp lõi có chứa một số thành
phần chính như: Protein lõi, men phiên mã ngược và ARN là vật liệu di
truyền của HIV [81].



6
1.1.3. Sự lan truyền
HIV lây truyền qua ba con đường: Tình dục, đường máu và mẹ truyền
sang con lúc mang thai, khi sinh hoặc khi cho con bú [113].
1.1.3.1. Đường tình dục
Vi rút HIV có nhiều trong chất dịch sinh dục. Do vậy, vi rút có thể xâm
nhập vào máu qua cơ quan sinh dục. Việc sinh hoạt tình dục, dù có giao hợp
hay chỉ tiếp xúc với cơ quan sinh dục, đều dẫn đến nguy cơ lây nhiễm. Giao
hợp dương vật - hậu môn dễ làm lây HIV nhất, vì hậu môn và trực tràng
không có dịch trơn như âm đạo nên rất dễ xây xát, khiến HIV dễ dàng truyền
từ người này sang người khác [14].
1.1.3.2. Đường máu
Vi rút HIV có nhiều ở trong máu nên tiêm chích ma túy (TCMT) có

nguy cơ nhiễm HIV cao hơn người khác là do nhiều khi họ dùng chung bơm
kim (BKT) với nhóm bạn bè hoặc tại điểm bán thuốc nghiện. Những nghiên
cứu tại các quốc gia trên thế giới cho thấy nhóm đối tượng nghiện chích ma
túy (NCMT) luôn có tỷ lệ nhiễm HIV cao do những hành vi không an toàn
như sử dụng chung BKT, quan hệ tình dục (QHTD) bừa bãi. Một nghiên cứu
của Venkatesan Chakrapani ở Ấn Độ công bố vào năm 2011 trên nhóm đối
tượng NCMT cho kết quả có đến 38% nhiễm HIV, 33,3% sử dụng chung
BKT. Nghiên cứu cũng cho biết những yếu tố liên quan đến hành vi sử dụng
chung BKT như là ngại đến các nhà thuốc để mua BKT, tỷ lệ bao phủ của
chương trình cung cấp BKT sạch miễn phí còn thấp, không có sẵn BKT trong
nhà tù, trại cải tạo, sợ công an và các chương trình phòng, chống ma túy phát
hiện là người nghiện [14], [25], [52].
Truyền máu là tiếp nhận một lượng máu lớn vào cơ thể người nhận, do
đó nếu nhận máu của người nhiễm HIV, thì chắc chắn bị lây nhiễm. Nước ta
quy định bắt buộc xét nghiệm các đơn vị máu và loại bỏ máu có HIV .
1.1.3.3. Mẹ truyền sang con
Cứ một trăm phụ nữ nhiễm HIV sinh con, có khoảng 25-30 trẻ bị
nhiễm. HIV có thể lây sang bào thai qua nhau thai khi trẻ còn ở trong bụng

7
mẹ, qua máu và chất dịch của mẹ khi sinh, hoặc qua sữa mẹ khi mẹ cho con
bú. Trẻ sơ sinh nhiễm HIV thường không sống được quá ba năm [14].
Phụ nữ nhiễm HIV cũng có nhu cầu thiên chức làm mẹ, đó là chưa kể
mong muốn của người chồng và những người thân khác trong gia đình, hơn
nữa khả năng lây nhiễm không phải là 100%. Do đó, chính người phụ nữ cùng
chồng mình là những người quyết định có sinh con hay không [9], [14].
1.1.4. Diễn biến HIV/AIDS trên thế giới
Kể từ khi phát hiện HIV đầu tiên trên thế giới (1981), có thể chia đại
dịch HIV/AIDS thành 3 giai đoạn sau [27]:
1.1.4.1. Thời kỳ yên lặng

Năm 1981, lần đầu tiên một bệnh mới có tên là Hội chứng suy giảm
miễn dịch mắc phải, hay còn gọi là AIDS, đã được phát hiện trong số những
người đàn ông đồng tình luyến ái tại Mỹ. Vào năm 1983, tác nhân gây bệnh là
vi rút gây suy giảm miễn dịch ở người nhiễm HIV đã được nhận dạng. Có
nhiều bằng chứng cho rằng thời gian ủ bệnh trung bình từ 8-10 năm, nên HIV
đã “yên lặng” trong khoảng thời gian ủ bệnh. Như vậy HIV đã xâm nhiễm con
người từ thập kỷ 70 về trước của thế kỷ XX và hoàn toàn nằm ngoài sự quan
tâm chú ý của y học [3], [27].
1.1.4.2. Thời kỳ phát hiện AIDS (1981 – 1985)
Những trường hợp AIDS đầu tiên vào năm 1981 được ghi nhận mở đầu
cho thời kỳ thứ hai của lịch sử AIDS. Trong thời kỳ này, phương thức lây
truyền bệnh đã được xác định, vi rút đã được phân lập, kỹ thuật xét nghiệm
phát hiện kháng thể HIV trong máu đã được phát triển.
1.1.4.3. Thời kỳ động viên toàn thế giới chống AIDS
Từ năm 1985 đến nay, xuất phát từ tình hình quốc tế không ổn định về
AIDS, vào đầu năm 1986 một đánh giá về tỷ lệ nhiễm HIV và số trường hợp
AIDS cho thấy ở các nước đang phát triển thiếu khả năng kỹ thuật để đánh giá
phạm vi lây nhiễm HIV/AIDS WHO thấy cần thiết phải hướng dẫn và phối
hợp các hoạt động y tế quốc tế trong phòng AIDS. Chương trình phòng chống
HIV/AIDS toàn cầu đã được thành lập ngày 1/2/1987 với 3 mục tiêu [111] là

8
(1) Phòng nhiễm HIV. (2) Giảm ảnh hưởng cá nhân và xã hội của nhiễm HIV
và (3) Hợp nhất các quốc gia và quốc tế chống AIDS.
1.1.5. Tình hình HIV/AIDS
Trước tình hình ngày càng nghiêm trọng của đại dịch HIV/AIDS, tháng
12/1994 Chương trình liên hiệp phòng, chống AIDS (UNAIDS) được thành
lập với sự tham gia của WHO, Quỹ nhi đồng Liên hiệp quốc (UNICEF), Tổ
chức văn hóa khoa học – Giáo dục Liên hiệp quốc (UNESCO), Quỹ dân số
thế giới (UNPPA), Chương trình phát triển của Liên hiệp quốc (UNDP) và

Ngân hàng thế giới (WB) [106], [111].
1.1.5.1. Tình hình HIV/AIDS trên thế giới
Mặc dù có những nỗ lực toàn cầu trong phòng chống HIV/AIDS, song
HIV/AIDS vẫn không ngừng tăng cả về mức độ lẫn quy mô lan rộng. Theo
thống kê của WHO ghi nhận trong năm 2011, số nhiễm mới HIV là 2,5 (2,2-
2,8) triệu người nâng tổng số người hiện nhiễm là 34 (31,4-35,9) triệu người.
Trong đó số nhiễm mới ở trẻ em < 15 tuổi là 330 ngàn (280-390 ngàn) người,
nâng số trẻ < 15 tuổi hiện nhiễm HIV lên 3,3 (3,1-3,8) triệu. Số tử vong liên
quan đến AIDS trong năm 2011 là 1,7 (1,5-1,9) triệu người, trong đó số tử
vong ở trẻ < 15 tuổi là 230.000 (200.000-270.000) [113]. Như vậy HIV/AIDS
vẫn là vấn đề YTCC nặng nề [106].

Bản đồ 1.1. Tỷ lệ hiện nhiễm HIV trên thế giới, 2011

9
1.1.5.2. Tình hình HIV/AIDS ở Việt Nam
Thời kỳ đầu tiên (1990 – 1993): Dịch HIV chỉ được phát hiện ở một số
tỉnh, thành phố, chủ yếu tập trung những tỉnh/thành phố lớn, dân cư đông, có
nhiều điểm du lịch và các dịch vụ giải trí, với số nhiễm HIV được phát hiện
dưới 1.500 trường hợp mỗi năm.
Thời kỳ từ 1994 – 1998: Đại dịch HIV lan ra toàn quốc với số nhiễm
HIV được phát hiện mỗi năm là khoảng 5.000 trường hợp và chủ yếu tập
trung ở các đối tượng có hành vi nguy cơ cao.
Thời kỳ từ năm 1999 đến nay: Xu hướng dịch HIV đã và đang lan ra
cộng đồng với số lượng nhiễm HIV được phát hiện mỗi năm từ 15.000 –
16.000 trường hợp.
Sự gia tăng nhanh chóng dịch HIV trong nhóm phụ nữ mại dâm
(PNMD) ở Hà Nội và TP. Hồ Chí Minh vào những năm 1997 (24%) và giảm
xuống 15% vào năm 2002, trong khi tỷ lệ nhiễm HIV ở PNMD toàn quốc tuy
vẫn ở mức 5%. Tỷ lệ nhiễm HIV ở nhóm phụ nữ mang thai trước sinh ở Việt

Nam đã tăng gấp 3 lần từ năm 1998 tới năm 2002 (từ 0,09% và 0,28%) [20],
[103]. Theo ước tính và dự báo về HIV/AIDS tại Việt Nam 2007 - 2012, tỷ lệ
hiện nhiễm HIV ở người trưởng thành độ tuổi 15 - 49 ở mức 0,4% trong năm
2010, ước tính có tới 254.000 người nhiễm HIVtrong năm 2010 và con số này
sẽ lên đến 280.000 vào năm 2012. Dịch HIV/AIDS chủ yếu ảnh hưởng đến
nhóm dân số trưởng thành, ở độ tuổi 20-30 chiếm hơn 80% các trường
hợp được báo cáo. Đây là những người đóng góp lớn vào sản xuất kinh
tế. Phần lớn người nhiễm HIV là nam giới, chiếm 73% các trường hợp được
báo cáo trong năm 2009.
Sự gia tăng tỷ lệ hiện nhiễm HIV ở Việt Nam là do hành vi tiêm chích
và tình dục không an toàn. Dịch HIV ở Việt Nam tập trung trên các quần thể
nghiện chích ma túy (NCMT), phụ nữ mại dâm (PNMD) và QHTD đồng giới
nam (MSM) và có một phần nhỏ đã lan ra công đồng dân cư, trẻ sơ sinh. Gần
đây, dịch HIV đã có dấu hiệu ổn định, đã được phản ánh trong xu hướng giảm
và ổn định về tỷ lệ hiện nhiễm HIV trong các quần thể NCMT và PNMD.

10

Tính đến 30/06/2012, số nhiễm HIV hiện còn sống ở Việt Nam là
204.019 trường hợp, số BN AIDS hiện còn sống là 58.569 và 61.856 trường
hợp tử vong do AIDS [8], [10]. Theo báo cáo tổng kết 6 tháng đầu 2012 của
Cục phòng chống HIV/AIDS, nhiễm HIV theo đường lây truyền cho thấy:
qua đường tình dục chiếm tỷ lệ cao nhất 45,6%, tiếp đến là nhiễm HIV lây
truyền qua đường máu chiếm 41,9%, nhiễm HIV lây truyền từ mẹ sang con
chiếm 2,4%. Hình thái dịch phân bố theo đường lây truyền có sự khác biệt
giữa các vùng miền. Tại khu vực Miền núi phía Bắc, Đồng bằng Bắc Bộ, Bắc
Trung Bộ và Tây Nguyên lây nhiễm HIV qua đường máu vẫn chiếm chủ yếu
(trên 40% trong số trường hợp nhiễm HIV được báo cáo) [19]. Trong khi đó,
khu vực Duyên hải Miền Trung, Miền Đông Nam Bộ và đặc biệt là Đồng
bằng Sông Cửu Long, phần lớn các trường hợp lây nhiễm HIV do qua đường

tình dục, tỷ lệ lây nhiễm HIV qua đường tình dục khu vực Đồng bằng Sông
Cửu Long năm 2011 là 77% [10], [15], [26].
Kết quả giám sát phát hiện nhiễm HIV chủ yếu là người NCMT chiếm
37,5% và chiếm gần 1/2 tổng số các trường hợp nhiễm HIV được báo cáo.
Trong 4 năm trở lại đây tỷ lệ nhiễm HIV trong nhóm tình dục khác giới tăng
nhanh từ 8% năm 2007 lên 24,2% ở năm 2011 [14], [26]. Ở một số địa
phương không thuộc những tỉnh giám sát trọng điểm HIV thì tình trạng nhiễm
HIV trong các tỉnh này ở mức cao hơn trung bình cả nước và cảnh báo nguy
cơ gia tăng tình trạng nhiễm HIV ở những tỉnh này. Tỷ lệ nhiễm HIV trong
nhóm NCMT là 19,1% ở Vĩnh Phúc; 16,1% ở Ninh Bình; 15% ở Hà Nam. Tỷ
lệ nhiễm HIV trong nhóm PNMD là 10% ở Hà Nam; 4,5% ở Vĩnh Phúc. Điều
này có thể cảnh báo tình hình nhiễm HIV trong cộng đồng dân cư và có nguy
cơ HIV hiện diện, tăng lên ở các địa bàn vùng sâu, vùng xa, những khu vực
khó tiếp cận dịch vụ y tế [8], [10], [28].

11


Biểu đồ 1.1. Số trường hợp nhiễm HIV/AIDS và tử vong liên quan
đến HIV được báo cáo, 1993 – 2011

1.2. Thực trạng về bệnh lao
1.2.1. Một số khái niệm về bệnh lao
Bệnh lao phổi: Có các dấu hiệu như ho khạc kéo dài trên 2 tuần, sốt nhẹ
về chiều, ra mồ hôi “trộm”, gầy sút cân, ăn kém mệt mỏi, cũng có thể ho khạc
ra máu số lượng ít hoặc nhiều, đau ngực.
AFB (+): Có trực khuẩn kháng cồn, kháng toan trong đờm khi nhuộm
Zieht – Neelsen.
BK: Viết tắt của cụm từ Bacilie de Koch “Bệnh do trực khuẩn lao gây
nên, trực khuẩn lao do Robert Koch phát hiện (1882), còn được gọi là Bacilie

de Koch”.
Đồng nhiễm HIV/lao: Trên cùng một cá thể con người đều hiện diện vi
rút HIV và trực khuẩn lao.
1.2.2. Tác nhân gây bệnh
Tác nhân gây bệnh thuộc nhóm gây bệnh lao M. Tuberculosis thuộc chi
Mycobacterium, họ Mycobacteriaceae, bao gồm M. Tuberculosis, M. bovis,

12

M. microti, M. fricanum, M. canettii, và hai loài mới phát hiện gần đây là M.
pinnipedii và M. caprae. Tuy nhiên chỉ có M. Tuberculosis là tác nhân chủ
yếu gây bệnh ở người, M. fricanum, M. canettii cũng gây bệnh trên người
nhưng hiếm hơn, các loài còn lại thường gây bệnh trên động vật [43], [45],
[72].
1.2.3. Tình hình bệnh lao trên thế giới
Bệnh lao đang xuất hiện trở lại và cùng với đại dịch HIV/AIDS trở
thành một trong những căn nguyên gây mắc và tử vong chủ yếu, đặc biệt tại
các nước đang phát triển [66]. Hiện nay, trên thế giới có khoảng 2,2 tỷ người
đã nhiễm lao (chiếm 1/3 dân số thế giới) 85% các trường hợp nhiễm mới này
xảy ra ở châu Phi. Trong đó, ước tính có khoảng một nửa triệu BN nhiễm
chủng lao kháng thuốc (MDR)-TB, tỷ lệ cao nhất ở khu vực Đông Âu [106].
Hiện nay, tỷ lệ điều trị thành công trên toàn cầu đạt 82%, nhưng tỷ lệ
phát hiện chỉ đạt 37% số BN ước tính. Như vậy, còn rất nhiều BN lao không
được chữa trị đang tiếp tục lây bệnh cho cộng đồng và theo ước tính của
WHO, mỗi năm có thêm 1% dân số thế giới bị mắc lao (65 triệu người). Hơn
33% số BN lao toàn cầu tại khu vực Đông-Nam Châu Á [89], [112], [114].

Bản đồ 1.2. Ước tính tỷ lệ mắc mới bệnh lao, 2011
Mức độ nặng nề của bệnh lao đã ảnh hưởng tới thu nhập quốc dân và
chỉ số phát triển con người của các quốc gia. Các nghiên cứu về kinh tế y tế

13

cho thấy, mỗi bệnh nhân lao sẽ mất trung bình 3-4 tháng lao động, làm giảm
20-30% thu nhập bình quân của gia đình. Những gia đình có người chết sớm
vì bệnh lao có thể sẽ mất tới 15 năm thu nhập. Bệnh lao đã tác động mạnh tới
70% đối tượng lao động chính của xã hội, làm lực lượng sản xuất bị giảm sút,
năng suất lao động giảm và mùa màng, chợ búa sẽ không tham gia được. Diễn
đàn các đối tác chống lao Lần thứ nhất vào năm 2001 đã nhận định, bệnh lao
là nguyên nhân chủ yếu làm nghèo đói dai dẳng và là trở ngại đối với sự phát
triển kinh tế xã hội [89], [116].
Trong 22 nước có gánh nặng về bệnh lao thì phần lớn ở 8 nước của
châu Á là Ấn Độ, Trung Quốc, In-đô-nê-xi-a, Bangladesh, Pakistan,
Philippines, Việt Nam và Afghanistan. Ấn Độ là quốc gia gánh nặng bệnh lao
cao nhất thế giới và chiếm gần một phần năm (20%) của gánh nặng bệnh lao
trên toàn cầu. Tại Ấn Độ, lao ảnh hưởng nhất đến người lớn trong độ tuổi lao
động. Hơn 80% các trường hợp bệnh lao nằm ở độ tuổi này. Bệnh lao đã giết
chết gần 0,37 triệu người Ấn Độ hàng năm với tỷ lệ tử vong khoảng
28/100.000 dân. Trên toàn cầu, tỷ lệ phát hiện lao của chương trình DOTS
tăng liên tục gần như tuyến tính từ 11% năm 1995 đến 28% vào năm 2000, và
sau đó tăng lên 45% vào năm 2003. Tăng tốc nhiễm lao được ghi nhận trên
toàn cầu gần đây là chủ yếu do tỷ lệ mắc lao tăng nhanh chóng ở Ấn Độ, nơi
số mắc lao được phát hiện tăng từ 1,7% năm 1998 lên 47% vào năm 2003, và
ở Trung Quốc, nơi mà tỷ lệ mắc lao tăng từ 30% năm 2002 lên 43% vào năm
2003. Ấn Độ và Trung Quốc chiếm 63% của sự gia tăng trong thông báo của
chương trình DOTS [66], [ 89], [119]. Đặc biệt quan tâm trong khu vực châu
Á là sự xuất hiện của tình trạng bệnh lao kháng thuốc, thậm chí còn khó khăn
hơn trong điều trị. Bệnh lao kháng đa kháng thuốc (MDR) cũng là một vấn đề
nghiêm trọng ở Trung Quốc và các nước Liên Xô cũ. Khu vực bán đảo Trung
- Ấn Độ cũng cho thấy vai trò quan trọng trong ước tính con số tuyệt đối các

trường hợp MDR [72], [119].
Hệ thống y tế yếu kém là một thách thức lớn trong nỗ lực kiểm soát
bệnh lao nói chung, và bệnh lao kháng thuốc nói riêng (MDR-TB). Vấn đề số

14

một cần giải quyết là cuộc khủng hoảng nhân lực y tế không có đủ phục vụ
cho BN, đặc biệt là khu vực có nhiều BN lao sinh sống và khó tiếp cận dịch
vụ y tế. Ngày nay Châu Á đang tập trung các nỗ lực kiểm soát lao kháng đa
thuốc ở Ấn Độ, Trung Quốc và Liên bang Nga nhằm tạo ra một sự khác biệt
đáng kể trong bức tranh dịch tễ học bệnh lao tại khu vực.
1.2.4. Tinh hình bệnh lao ở Việt Nam
Việt Nam đứng thứ 13 trong 22 nước có số BN lao cao trên toàn cầu và
trong khu vực Tây - Thái Bình Dương với khoảng 180.000 người mắc và gần
30.000 người chết do bệnh lao. Năm 1995, trước những biến động xấu đi của
tình hình dịch tễ bệnh lao toàn cầu, công tác chống lao thực sự bắt đầu phải
đối mặt với những thách thức mới là bệnh lao kháng thuốc và đồng nhiễm
HIV/lao. Chương trình phòng chống lao Quốc gia đã ưu tiên đầu tư đồng bộ,
đã tăng về số lượng lớn về cán bộ, kinh phí và trang thiết bị cho Chương trình
chống lao. Ban chỉ đạo chương trình chống lao và Chính quyền địa phương
các cấp đã tham gia tích cực triển khai công tác này, cùng với sự hợp tác và
giúp đỡ có hiệu quả về tài chính và kỹ thuật của các tổ chức Quốc tế [3], [64].
Chương trình chống lao Việt Nam đã bao phủ 100% vùng lãnh thổ; với
các hoạt động phát hiện trọng tâm là chẩn đoán lao phổi AFB (+) bằng kỹ
thuật soi đờm trực tiếp, triển khai các hoạt động chẩn đoán lao trẻ em; áp
dụng điều trị công thức 8 tháng có kiểm soát (DOTS) với phác đồ thứ nhất
cho BN lao mới đạt tỷ lệ khỏi bệnh trên 90% và phác đồ lao thứ hai cho BN
tái phát và thất bại với tỷ lệ khỏi đạt trên 80% Tuy nhiên hiện nay tại Việt
Nam chẩn đoán lao vẫn dựa trên phát hiện thụ động với người nghi lao có
triệu chứng ho khạc đờm trên 2 tuần. Theo kết quả điều tra, chỉ có 53% những

người được phát hiện lao phổi AFB (+) có triệu chứng ho khạc đờm trên 2
tuần. Như vậy, một lượng lớn các BN lao không được chẩn đoán tại các cơ sở
của Chương trình Chống lao quốc gia. Kết quả điều tra dịch tễ cho thấy có
41% những người nghi có triệu chứng đã đến cơ sở y tế khám và các cơ sở y
tế thường được người dân đến khám đầu tiên là nhà thuốc, trạm y tế xã, bệnh
viện công và y tế tư. Điều này cho thấy vai trò quan trọng của nhà thuốc trong

15

công tác phát hiện BN mắc lao. Bên cạnh đó, một thách thức đối với chương
trình phòng chống lao là việc triển khai chưa thống nhất được mô hình chống
lao tuyến huyện; thiếu nguồn nhân lực cho công tác chống lao trong trại giam;
tỷ lệ lao, lao kháng thuốc, HIV trong trại giam cao; năng lực của các phòng
xét nghiệm vùng sâu, vùng xa vẫn còn yếu kém; chưa có hệ thống thông tin
xét nghiệm quốc gia tốt [24], [64], [71].
1.3. Tình hình đồng nhiễm HIV và bệnh lao
1.3.1. Tình hình đồng nhiễm HIV và bệnh lao toàn cầu
Theo WHO đến cuối năm 2002, thế giới ghi nhận 42 triệu người nhiễm
HIV, trong đó 50% đồng mắc lao. HIV là yếu tố nguy cơ làm cho người
nhiễm lao phát triển thành bệnh lao, nguy cơ đó cao gấp 30 lần so với người
HIV (-) [118]. Đại dịch HIV/AIDS đã làm tăng ít nhất 30% số BN lao trên
toàn cầu, bệnh lao là nguyên nhân gây lử vong của 1/3 số BN nhiễm HIV trên
toàn cầu, là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu cho những người HIV (+).
Như vậy, đại dịch HIV đang làm tăng thêm gánh nặng, đồng thời làm giảm
hiệu quả của Chương trình chống lao [89], [118].

Bản đồ 1.3. Ước tính tỷ lệ hiện mắc HIV ở các trường hợp lao mới, 2011
Ước tính của WHO ghi nhận khoảng 1,4 triệu tử vong do lao trong năm
2011. Trong đó có 990.000 trường hợp là ở những người không nhiễm HIV.
Số còn lại khoảng 430.000 trường hợp là ở những người liên quan đến tình

trạng nhiễm HIV [89]. WHO và nhiều đối tác đang kêu gọi tăng cường sự hợp

16

tác và liên kết giữa Chương trình chống lao quốc gia và Chương trình
HIV/AIDS, đặc biệt là ở Cam-pu-chia, Trung Quốc, Pa-pua-Niu-Ghi-nê và
Việt Nam, là những nơi có số người đồng nhiễm HIV/lao đang gia tăng.
Nghiên cứu về tỷ lệ HIV trong số BN lao tại Cam Pu Chia năm 2003 cho thấy
tại thủ đô Phnom Penh, tỷ lệ BN lao có HIV (+) tăng gần gấp 3 lần so với năm
1995 (từ 11% năm 1995 lên 31% năm 2003) [65], [89], [113], [114].
Tuy bệnh lao có thể chữa khỏi nhưng hiện đang là nguyên nhân chính
tử vong ở những người nhiễm HIV. Một phần ba người nhiễm HIV trên thế
giới có nguy cơ nhiễm lao làm gia tăng số người mắc lao. Người nhiễm HIV
có nguy cơ mắc lao thể hoạt động cao hơn 20-30 lần so với người không
nhiễm HIV [71]. Bệnh lao kháng thuốc là một vấn đề toàn cầu, đặc biệt là
kháng đa thuốc. Bệnh lao kháng thuốc xuất hiện khi có vi khuẩn lao kháng
với một hoặc nhiều loại thuốc chống lao, nguyên nhân là do BN không hợp
tác, không tuân thủ đúng nguyên tắc điều trị được quy định của CTCL, một
nguyên nhân khác hay gặp là do thầy thuốc kê đơn không đúng do không phối
hợp đầy đủ các thuốc chống lao, liều lượng thuốc không đủ, hướng dẫn BN
không đúng cách, điều trị không đủ thời gian [89], [112]. Kết quả điều trị
bênh nhân lao kháng thuốc thường không cao, nhất là BN đa kháng thuốc. Chi
phí điều trị BN lao kháng đa thuốc tăng lên 100 lần so với BN lao không
kháng thuốc và thậm chí không điều trị được ở một số trường hợp. Tỷ lệ
kháng đa thuốc trong BN lao mới ở khu vực Tây Thái Bình Dương dao động
trong khoảng 0% đến 10,8%. Bệnh lao ở châu Á gắn liền với đói nghèo, đông
đúc, khó khăn về chăm sóc y tế công cộng và cơ sở hạ tầng y tế yếu kém.
Tình trạng đồng nhiễm HIV/lao phổ biến ở tất cả các khu vực mà dịch HIV
đang hoành hành và có thể rất cao trong số nhóm nguy cơ nhất định như
nhóm TCMT và các tù nhân. Các quốc gia thu nhập cao hơn của châu Á hiện

nay bệnh Lao đang được khống chế tốt. Một mối quan tâm chủ yếu đối với
châu Á là dân số quá đông và lấn át hoạt động hướng tới phòng, chống bệnh
lao hiệu quả. Cơ sở hạ tầng y tế công cộng là không đủ để thực hiện sàng lọc,
phát hiện và điều trị thành công. Bên cạnh đồng nhiễm HIV/lao sẽ tiếp tục là

17

nguyên nhân chính gây tử vong và bệnh tật ở châu Á [61]. Dịch HIV tiếp tục
gia tăng ở châu Á, bao gồm Trung Quốc và Ấn Độ, tiềm tàng của dịch đồng
nhiễm HIV/lao có thể được xem như là một thảm họa ngày càng rõ ràng đối
với người dân châu Á. Các chuyên gia kinh tế cũng cảnh báo chi phí điều trị
HIV và bệnh lao là rất tốn kém bao gồm cả việc giải quyết các thách thức lớn
trong điều trị bệnh lao kháng thuốc (MDR-TB). Điều này có thể được coi là
sự cảnh báo đối với các quốc gia có thu nhập thấp ở Châu Á cần sự hỗ trợ của
các nước phát triển để có thể giúp giảm bớt gánh nặng tổng thể của bệnh lao
và bảo vệ ngay cả những nước giàu hơn. Sự xuất hiện tiềm năng, thực tế của
lao kháng đa thuốc như đã xảy ra ở Nam Phi [61].
1.3.2. Tình hình HIV/lao ở Việt Nam
Tại một số địa phương xu hướng tăng số lượng bênh nhân HIV/lao hàng
năm, số lượng bênh nhân HIV/lao tăng sẽ làm tăng gánh nặng và giảm hiệu
quả của CTCLQG vì việc chẩn đoán bệnh lao ở người HIV(+) khó khăn hơn,
tỷ lệ tử vong trong số BN HIV/lao cao hơn [6]. Số liệu giám sát trọng điểm
của Chương trình HIV/AIDS cho thấy tỷ lệ HIV(+) trong số BN lao năm 2002
trên cả nước khoảng 3,2%, trong đó có 10 tỉnh có tỷ lệ lớn hơn 3% (TP.
HCM: 9,4% và An Giang: 4,8%). Người nhiễm HIV và BN AIDS bị suy giảm
hệ thống miễn dịch, cả miễn dịch dịch thể và miễn dịch tế bào dẫn tới nguy cơ
bị mắc nhiều loại nhiễm trùng cơ hội khác nhau, trong đó đồng nhiễm
HIV/lao là một vấn đề ảnh hưởng lớn đến sức khỏe BN cũng như gây không ít
khó khăn trong hoạt động chăm sóc, điều trị cho người nhiễm HIV/AIDS
[103]. Tỷ lệ đồng nhiễm HIV/lao thay đổi khác nhau tùy địa phương, điều

kiện vệ sinh môi trường, tình hình phát triển kinh tế xã hội và hoạt động
phòng, chống HIV/lao được triển khai, tỷ lệ này thay đổi từ 10% - 40%. Việc
chẩn đoán lao ở người nhiễm HIV thường khó khăn hơn ở người không
nhiễm, do triệu chứng không điển hình và có thể bị nhầm lẫn với triệu chứng
của nhiều loại nhiễm trùng cơ hội khác xảy ra đồng thời với lao. Ở người
nhiễm HIV thì ngoài lao phổi còn gặp nhiều thể bệnh lao ngoài phổi khác
như: lao não, lao màng não, lao hạch, lao da, lao xương, lao thận, lao tinh

18

hoàn, … mà những thể lao này cũng gây không ít khó khăn trong chẩn đoán
và điều trị, nhất là ở những cơ sở còn thiếu thốn về máy móc, trang thiết bị để
xác định căn nguyên vi sinh gây bệnh. Những BN lao phổi nhiễm HIV có suy
giảm miễn dịch nặng thì có tỷ lệ cao AFB (-) trong đờm [40], [66], [105].
Theo giám sát trọng điểm của Chương trình Phòng chống HIV/AIDS
quốc gia, tỷ lệ người nhiễm HIV có mắc bệnh lao ngày một gia tăng nhanh
chóng (từ 0,5% năm 1996 lên 4,8% năm 2004. Một nghiên cứu năm 2005 tại
6 tỉnh điều tra cũng cho thấy tỷ lệ những người nhiễm HIV có bệnh lao là
4,7%. Đặc biệt tại tỉnh An Giang trong năm 2006, số BN lao được chẩn đoán
ở người nhiễm HIV có tỷ lệ khá cao: 18,7% (146/780). Bên cạnh đó, giám sát
phát hiện người nhiễm HIV trong những BN lao tại 30 tỉnh cho thấy: năm
2004, trong tổng số 20.610 BN lao đã có 3.242 có HIV (+), chiếm tỷ lệ 15,7%
và năm 2005 tỷ lệ này là 11,7%. Một điều tra cắt ngang tại Khánh Hoà,
Quảng Ninh, Thái Nguyên và Thái Bình trong năm 2005 cho thấy tỷ lệ đồng
nhiễm HIV/lao: chung tại 4 tỉnh là 6,4%, trong đó lứa tuổi 20-30 chiếm tỷ lệ
42,1%, và nam giới chiếm tới 96,8% [18]. Khảo sát của Ngân hàng Thế giới,
năm 2003, chỉ ra tỷ lệ đồng nhiễm HIV/lao năm 2002 ở Việt Nam là 3,2%,
trong đó có trên 10 tỉnh có tỷ lệ trên 3%, và TP. HCM là 9,4%. Một điều tra
khác ở những BN lao phổi AFB (+) tại 6 tỉnh là Cao Bằng, Lạng Sơn, Hải
Phòng, Khánh Hoà, Bà Rịa-Vũng Tàu và Cần Thơ thì tỷ lệ là 8,2%, trong số

này nam giới chiếm tỷ lệ tới 94% [40], [103].
Tình hình tử vong HIV/lao vẫn chưa có số liệu chính xác. Một cuộc
điều tra tại TP. Hồ Chí Minh cho thấy tỷ lệ này là 34,1% BN lao đồng nhiễm
HIV bị chết trước khi kết thúc phác đồ điều trị. Cũng tại nghiên cứu này, tỷ lệ
tử vong của những BN lao phổi AFB (+) nhiễm HIV là 26% so với 2% trong
những người HIV (-). Như vậy, những trường hợp tử vong có thể còn cao hơn
ở những trường hợp lao phổi AFB (-) hoặc lao ngoài phổi, và có thể các
trường hợp này bỏ trị hoặc chết trong quá trình chuyển tuyến chẩn đoán mà
không được báo cáo [71], [103].

19

Để hướng tiếp cận này trở nên thành công, cần phối hợp đồng bộ của
Chương trình phòng chống lao và HIV và phù hợp với khả năng của người
bệnh. Do đó, người bệnh và cộng đồng cần tham gia tích cực vào việc phát
triển Chương trình điều trị và chăm sóc của cả hai Chương trình lao và HIV.
WHO tại Việt Nam đang phối hợp với Bộ Y tế, Cục phòng, chống HIV/AIDS
Việt Nam và Chương trình lao Quốc gia nhằm xây dựng các ủy ban phối hợp
về HIV/Lao ở cấp quốc gia, tỉnh/thành và quận/huyện. Đồng thời WHO cũng
tham gia tích cực vào việc thúc đẩy các hoạt động phối hợp phòng, chống
HIV/lao trong một phần kế hoạch khẩn cấp của Tổng thống Mỹ về sáng kiến
cứu trợ AIDS (PEPFAR). Một bản dự thảo việc xây dựng Ủy ban quốc gia về
HIV/lao và dự thảo về việc thông qua một Chiến lược quốc gia phòng, chống
HIV/lao đã được xây dựng và phê duyệt cấp vốn tài trợ bởi PEPFAR. Ngày
8/11/2005, WHO đã tổ chức một cuộc tư vấn không chính thức với các
chương trình thuộc Cục phòng, chống HIV/AIDS và Chương trình lao, cùng
UNAIDS, CDC, USAID, PATH và FHI nhằm đánh giá tình hình hiện nay của
2 dịch bệnh này cũng như khuôn khổ chương trình HIV/lao do WHO đề
xướng và triển khai.
1.3.3. Tình hình đồng nhiễm HIV và bệnh lao tỉnh Đắk Lắk

Đắk Lắk là một tỉnh thuộc miền núi cao nguyên trung phần với diện
tích tự nhiên là 13.139 km
2
với dân số là 1.728.380 gồm 34 dân tộc anh em
cùng sinh sống (Kinh 57%, E Đê 30%, số còn lại phân bổ bởi các dân tộc
khác). Tỉnh chia thành 15 đơn vị hành chính huyện và 184 xã/phường. Từ 05
trường hợp phát hiện nhiễm HIV đầu tiên vào năm 1993 đến ngày 15 tháng 12
năm 2010 ghi nhận 1.520 người nhiễm HIV còn sống được báo cáo, 623
người nhiễm HIV đã chuyển thành BN AIDS và đã có 351 người tử vong do
AIDS được ghi nhận. Tỷ lệ nhiễm được tính trên 100.000 dân là 87,9. Nhiễm
HIV ở nhóm NCMT chiếm 43,55%, BN lao là 3,1%. Theo địa dư hành chính:
Có 15/15 huyện/TP/TX ghi nhận có người nhiễm HIV/AIDS và 141/184
xã/phường đã phát hiện có người nhiễm HIV. Thành phố Buôn Ma Thuột ghi
nhận số người nhiễm HIV cao nhất (642/1.520), chiếm 42,2% [15], [26].

20

Từ 2006 đến 2010, số phát hiện nhiễm HIV 612 trường hợp, số chuyển
thành AIDS là 325 trường hợp và số đã tử vong do AIDS là 107 trường hợp.
Dịch HIV/AIDS tại tỉnh Đắk Lắk đang ở trong giai đoạn dịch tập trung, số
người nhiễm HIV/100.000 dân thấp so với số liệu của toàn quốc. Số nhiễm
HIV mới phát hiện có giảm theo thời gian. Năm 2011 phát hiện 170 trường
hợp, giảm xuống 137 trường hợp năm 2012. Số người nhiễm HIV chuyển
sang AIDS cũng giảm, từ 95 trường hợp (2011) xuống 65 trường hợp (2012).
Dù dịch đang trong giai đoạn dịch tập trung nhưng sự hiện diện của
người nhiễm HIV theo địa danh hành chính của tỉnh Đắk Lắk không thay đổi
thể hiện nguy cơ tiềm tàng có thể tác động đến sức khỏe cộng đồng của cả hai
tình trạng nhiễm HIV và bệnh lao.
2. Một số yếu tố nguy cơ liên quan tới nhiễm HIV và bệnh lao
2.1. Một số yếu tố kinh tế - xã hội và môi trường sống

Các yếu tố của môi trường mà cộng đồng đang sống như các chuẩn
mực xã hội, các điều kiện kinh tế xã hội, đói nghèo, không được học tập, thiếu
việc làm, bạo lực, bất bình đẳng về giới tính …. có ảnh hưởng đến nguy cơ
nhiễm HIV và bệnh lao của cộng đồng, đặc biệt trong nhóm nguy cơ cao.
Chuẩn mực xã hội, có thể được khái quát: là tổng hợp các quy tắc, yêu
cầu, đòi hỏi của xã hội đối với mỗi cá nhân hay nhóm xã hội, trong đó xác
định ít nhiều sự chính xác về tính chất, mức đô, phạm vi, giới hạn của cái có
thể, cái được phép, cái không được phép hay cái bắt buộc phải thực hiện trong
hành vi xã hội của mỗi người, nhằm đảm bảo sự ổn định, giữ gìn trật tự, kỷ
cương của xã hội. Một số chuẩn mực xã hội có thể làm tăng hoặc làm giảm
nguy cơ lây nhiễm HIV. Từ việc thực hiện một hành vi sai lệch này tới việc
thực hiện một hành vi sai lệch khác theo mối liên hệ nhân – quả mà chủ thể có
thể không biết, hoặc biết nhưng vẫn cứ thực hiện như việc nghiện hút, sử
dụng ma túy là một hành vi sai lệch, vi phạm pháp luật, nguy cơ cao nhiễm
HIV [40].
Yếu tố nguy cơ ở cộng đồng có sự khác nhau giữa các vùng, các khu
vực. Nghiên cứu về tình hình bệnh lao ở New York, Hoa kỳ, khi so sánh tỷ lệ

21

lưu hành bệnh lao trong các cộng đồng dân cư khác nhau Alland và cộng sự
đã nhận ra các yếu tố nguy cơ nhiễm lao là tuổi trẻ, sinh tại Mỹ, dân thiểu số
có nguồn gốc từ Tây Ban Nha hay Bồ Đào Nha và nhiễm HIV [41]. Nghiên
cứu nhóm thợ mỏ ở Nam Phi lại thấy nhiễm HIV không phải là yếu tố nguy
cơ [70]. Điều kiện kinh tế, xã hội, hay dân tộc cũng có sự khác nhau giữa các
khu vực, vùng miền. Tác động làm ảnh hưởng đến lây truyền của các yếu tố
này cũng khó có thể giống nhau, nó còn phụ thuộc vào nhiều yếu tố khác, như
thiết kế nghiên cứu, cách chọn mẫu và nhóm đối tượng đưa vào nghiên cứu …
Nghiên cứu đánh giá ảnh hưởng của nhiễm HIV đến lây nhiễm lao tại thành
phố New York Mỹ, tác giả Muray và Alland sau khi điều chỉnh các yếu tố gây

nhiễu, đã xác định lại tỷ số nguy cơ mắc lao đối với người nhiễm HIV là 23,6.
Trong khi đó tỷ số này chỉ là 2,7 ở kết quả ban đầu [92].
2.2. Một số yếu tố nguy cơ nhiễm HIV
2.2.1. Kiến thức, thái độ và hành vi
Thiếu kiến thức, thái độ thiếu tích cực và hành vi không an toàn cũng là
một trong nhũng yếu tố có thể làm gia tăng nhiễm HIV. Hiểu biết đầy đủ, toàn
diện về HIV sẽ giúp cho tình trạng sức khỏe cộng động chủ động hơn việc
thực hiện các hành vi an toàn về nhiễm HIV, trong đó có nhóm nghiện chích
ma túy. Theo quy đinh của UNGASS hay dựa trên phương pháp thu thập
trong khung đánh giá, theo dõi chương trình phòng, chống HIV/AIDS Quốc
gia, người có kiến thức đầy đủ, toàn diện về HIV/AIDS là người biết tác nhân
gây bệnh do vi rút HIV và trả lời chính xác các câu hỏi về biện pháp lây
truyền HIV qua đường tình dục, chung thủy một vợ, một chồng, dùng bao cao
su khi QHTD. Trong vấn đề này có thể xảy ra tình huống cho rằng một người
khỏe mạnh, người đó không bị nhiễm HIV, quan niệm sai lầm đó dễ dẫn đến
QHTD không bảo vệ với người bị nhiễm HIV hoặc muỗi cắn bị lây nhiễm
HIV hoặc ăn chung với người nhiễm HIV cũng bị lây. Việc phản đối các quan
niêm sai lầm là một thái độ tốt nhằm tăng động lực phòng chống hoặc giảm
kỳ thị với người nhiễm HIV [8]. Tuy nhiên theo kết quả nghiên cứu ở tỉnh
Khánh Hòa năm 2008 trên 450 đối tượng NCMT cho thấy 100% biết về HIV,

22

nhưng 12,9% QHTD không dùng BCS, không sống chung với người nhiễm
HIV/AIDS là 9,3% [93]. Hành vi không an toàn đã và đang là những yếu tố
quan trọng để HIV phát triển và lan truyền ra cộng đồng. Theo cơ chế lây
truyền của HIV thì các quần thể nguy cơ cao là nhóm người TCMT, PNMD
và nhóm QHTD đồng giới nam (MSM). Ở Việt Nam, quần thể người TCMT
là quần thể có tỷ lệ nhiễm HIV cao nhất. Trong số nhiễm HIV của nhóm có
hành vi nguy cơ cao, nhóm TCMT chiếm 55% [54], [55], [82]. Sự lây nhiễm

HIV trong nhóm NCMT và lây lan ra cộng đồng là do các hành vi không an
toàn như dùng chung BKT trong TCMT là yếu tố nguy cơ chính làm lây
nhiễm HIV. Nghiên cứu ở Tây Nguyên cho thấy đối tượng chưa bao giờ dùng
chung kim tiêm và có trình độ học vấn cao ít có nguy cơ bị nhiễm HIV hơn so
với các đối tác của họ. Đối tượng NCMT tại tỉnh Gia Lai có nguy cơ nhiễm
HIV cao hơn 5 lần so với những người sống ở các tỉnh khác trong khu vực
Tây Nguyên [4]. Yếu tố nguy cơ nhiễm HIV là có sự đan xen giữa các hành vi
có nguy cơ như sử dụng chung BKT và QHTD không an toàn. Người TCMT
có các hành vi QHTD với nhiều bạn tình khác nhau, trong đó khoảng 30%
người TCMT có QHTD với PNMD và có khoảng 50% trong số này không sử
dụng BCS. Bên cạnh đó tỷ lệ PNMD sử dụng ma túy ngày càng gia tăng [7],
[9], [14], [29].
2.2.2. Nhóm người sử dụng ma túy
Người sử dụng ma túy ở khu vực châu Á hiện nay đang là những quần
thể có nguy cơ nhiễm HIV cao nhất - do dùng chung BKT và QHTD không
an toàn. Dùng chung BKT là con đường lây truyền HIV dễ dàng nhất, nếu
không áp dụng các biện pháp can thiệp giảm tác hại. Trên thế giới, hai biện
pháp giảm hại đã được chứng minh là hiệu quả cao trong dự phòng lây nhiễm
HIV ở những người TCMT là phân phát BKT sạch để tránh tiêm chích chung
dụng cụ và điều trị bằng thuốc Methadone đường uống để giảm và tiến tới cắt
đường TCMT [43], [59], [107]. Tuy nhiên, nhiều người nhiễm HIV có sử
dụng ma túy không thể khẳng định mình bị lây nhiễm qua tiêm chích hay qua
QHTD. Một số người TCMT có QHTD không an toàn và với nhiều người,

23

hành vi này làm tăng nguy cơ nhiễm HIV cho bản thân người TCMT và cả
bạn tình của họ, đây cũng chính là con đường lây truyền HIV ra cộng đồng
dân cư nói chung. Do vậy, luôn luôn sử dụng bao cao su trong QHTD chính là
biện pháp để người sử dụng ma túy (NSDMT) bảo vệ bản thân, bạn tình và

cộng đồng [7], [9], [14]. Các nghiên cứu và báo cáo cho thấy quần thể nghiện
chích ma túy (NCMT) tại Việt Nam bị ảnh hưởng nặng nề bởi HIV/AIDS,
chủ yếu là do hành vi tiêm chích và tình dục của họ. Tỷ lệ hiện nhiễm HIV
trong quần thể NCMT từ 20-46%, tùy thuộc vào địa điểm khảo sát và phương
pháp lấy mẫu. Một số nghiên cứu ở cộng đồng người NCMT tại khu vực biên
giới và các khu vực vùng cao cho thấy tỷ lệ nhiễm cao hơn vì đây là các khu
vực tập trung sử dụng và buôn bán ma túy, nơi mà dịch vụ y tế còn hạn chế
[12], [13].
2.2.3. Nhóm phụ nữ mại dâm
Phụ nữ mại dâm chiếm một tỷ lệ cao trong nhóm dân số dễ tổn thương
và phải đối mặt với nhiều thách thức như nguy cơ lây nhiễm HIV/AIDS,
không ổn định về kinh tế, kỳ thị của xã hội và các vấn đề gia đình [59]. Nhóm
PNMD được chú trọng hơn khi trở thành một trong 3 nhóm dân số có nguy cơ
cao nhất về lây nhiễm HIV tại Việt Nam, cùng với nhóm TCMT và nam giới
có quan hệ đồng tính (MSM). Khảo sát năm 2009 tại Việt Nam cho thấy tỉ lệ
nhiễm HIV trong số những PNMD khác nhau nhiều theo khu vực địa lý,
khoảng từ 0,3% tại Đà Nẵng đến 6% tại Hà Nội và tỷ lệ này lên tới 23% trong
nhóm PNMD đường phố ở Hải Phòng [9], [20], [77]. Hơn nữa, những báo cáo
gần đây chỉ ra rằng PNMD bán dâm để có tiền phục vụ cho việc TCMT do đó
nguy cơ lây nhiễm HIV trong nhóm này tăng lên gấp đôi. PNMD và người
TCMT như là cầu nối, với phương thức bắc cầu tới nhóm dân số nói chung,
làm tăng sự phát triển của đại dịch HIV tại Việt Nam, đặc biệt trong nhóm có
QHTD dị giới. Phụ nữ mại dâm ngoài nguy cơ lây nhiễm HIV, họ còn phải
đối mặt với nhiều thách thức như: Họ bị kỳ thị và gạt ra khỏi xã hội, khó khăn
trong việc tiếp cận các công việc khác thay thế, giáo dục, các dịch vụ hỗ trợ
xã hội, và dịch vụ y tế. Vấn đề này trầm trọng hơn do họ sợ bị các lực lượng

24

chức năng bắt giam và sự hiểu biết thấp về các nhà lập chính sách. Những yếu

tố này kết hợp và đan xen với nhau tạo ra một động lực lớn để phát triển các
nghề thay thế cho PNMD và các bằng chứng chỉ ra rằng trong nhóm PNMD
có mong muốn tìm một nghề khác để kiếm thu nhập ngoài việc bán dâm [29].
2.2.4. Nhóm nam tình dục đồng giới
QHTD đồng giới nam xảy ra ở mọi nền văn hóa và xã hội, ước tính tỷ
lệ ít nhất một lần đã từng QHTD đồng giới nam khác nhau giữa từng khu vực
từ 3% tới 20% . Hiện nay tình dục đồng giới nam là phương thức lây truyền
HIV chính ở hầu hết các nước ở Châu Mỹ La Tinh [47], [110].
Số liệu của UNAIDS (2008) cho thấy nhóm MSM ở Việt Nam có nguy
cơ nhiễm HIV cao, với tỷ lệ hiện nhiễm cao hơn gấp đôi nhóm nữ mại dâm
(PNMD) [77]. Nhóm MSM chịu ảnh hưởng thiếu chính xác của các phương
tiện truyền thông, cách suy nghĩ theo thói quen, và các thống kê thiếu tính
khoa học, nhiều định kiến, quan niệm sai lầm về MSM khá phổ biến trong
công chúng. Tuy nhiên, MSM cũng là một nhóm được quan tâm đáng kể với
số nghiên cứu và bài báo ngày càng tăng, minh chứng nhóm MSM đóng vai
trò bắc cầu, tác động làm gia tăng lây nhiễm HIV và các bệnh lây qua đường
tình dục khác giữa bản thân họ và những người QHTD khác giới thông qua
hoạt động tình dục với phụ nữ, cả bạn tình và các đối tác QHTD lâu dài như
vợ và bạn gái [13], [77].
2.3. Một số yếu tố nguy cơ nhiễm bênh lao
Mức độ trầm trọng của nguy cơ nhiễm lao, có thể thay đổi tùy theo mức
độ phơi nhiễm với từng nhóm nguy cơ riêng biệt hoặc môi trường sống hoặc
điều kiện kinh tế, xã hội, cơ địa và lối sống.
Sử dụng các chất kích thích: Lạm dụng các chất kích thích được coi là
yếu tố nguy cơ phổ biến nhất đối với BN nhiễm lao tại Hoa Kỳ [46], bao gồm
các loại chất kích thích sau đây: Sử dụng ma tuý: Các yếu tố liên quan tới
nhóm người nghiện ma túy (ví dụ: vô gia cư, ngồi tù) làm tăng khả năng
nhiễm bệnh lao ở quần thể người sử dụng ma túy.

25

- Thuốc lá: Ngoài việc tăng nguy cơ nhiễm lao từ 1,5 tới 2 lần so với
người thường hút thuốc lá cũng được coi là yếu tố liên quan mật thiết tới nguy
cơ tái phát lao và tử vong do lao. Bên cạnh đó hút thuốc “thụ động” cũng có
khả năng làm tăng nguy cơ bệnh lao [80].
- Rượu: Nguy cơ nhiễm lao cũng nâng lên đáng kể ở nhóm quần thể tiêu
thụ hơn 40g rượu mỗi ngày. Điều này có thể giải thích do ảnh hưởng của rượu
và thành phần trong rượu tác động lên hệ thống miễn dịch.
Tình trạng dinh dưỡng: Suy dinh dưỡng được hiểu là một yếu tố nguy
cơ quan trọng đối với bệnh lao, mặc dù không có bằng chứng về liên quan
giữa suy giảm miễn dịch do suy dinh dưỡng và nguy cơ nhiễm bệnh lao [79].
- Thiếu cân: Quần thể thiếu cân (BMI <18.5) có nguy cơ nhiễm lao cao
gấp 2.6 lần nhóm không thiếu cân.
- Vitamin D: Vitamin D đóng một vai trò quan trọng trong kích hoạt đại
thực bào và ức chế sự phát triển của vi khuẩn lao, Suy giảm nồng độ vitamin
D trong huyết thanh sẽ làm tăng nguy cơ nhiễm lao [60], [98]. Một nghiên
cứu nhóm người nhập cư gốc Phi tại Úc cho thấy trường hợp nhiễm lao (thể
mang trùng hoặc thể hoạt động) có nồng độ vitamin D huyết thanh thấp hơn
so với những người không có bệnh lao [60].
- Nồng độ sắt: Sắt là một yếu tố quan trọng đối với sự phát triển của vi
khuẩn lao trong các đại thực bào, vì vậy nồng độ sắt huyết thanh là một yếu tố
quan trọng đánh giá tính nhạy cảm với lao của khối cảm nhiễm [49].
Tình trạng bệnh tật nhất là bệnh hệ thống và bệnh mãn tính cũng được
ghi nhận trong một số trường hợp làm gia tăng nguy cơ nhiễm Lao. Tuy
nhiên, trong một số trường hợp, tương đối khó khăn để có thể xác định nguy
cơ nhiễm lao ở các BN có bệnh hệ thống mặc dù có khá nhiều nghiên cứu
được thực hiện tại các khu vực mà tỷ lệ hiện mắc bệnh lao là tương đối thấp.
- Bệnh bụi phổi silic - nguy cơ nhiễm lao được ghi nhận tăng cao hơn
trong nhóm thợ mỏ bị bệnh bụi phổi silic. Cơ chế nhiễm lao ở nhóm này chưa
được hiểu đầy đủ nhưng có thể giải thích là do tác động của tinh thể silic làm

suy giảm chức năng của đại thực bào phổi. Nguy cơ tương đối nhiễm lao phụ