Khảo sát các thể lâm sàng y học cổ truyền của hội chứng đau bụng kinh nguyên phát trên sinh viên nữ tại các trường đại học trên địa bàn thành phố hồ chí minh

.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

LÊ NGƠ MINH NHƯ

KHẢO SÁT CÁC THỂ LÂM SÀNG Y HỌC CỔ TRUYỀN
CỦA HỘI CHỨNG ĐAU BỤNG KINH NGUYÊN PHÁT
TRÊN SINH VIÊN NỮ TẠI CÁC TRƯỜNG ĐẠI HỌC TRÊN
ĐỊA BÀN THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2022
.


.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

LÊ NGƠ MINH NHƯ

KHẢO SÁT CÁC THỂ LÂM SÀNG Y HỌC CỔ TRUYỀN
CỦA HỘI CHỨNG ĐAU BỤNG KINH NGUYÊN PHÁT
TRÊN SINH VIÊN NỮ TẠI CÁC TRƯỜNG ĐẠI HỌC TRÊN
ĐỊA BÀN THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGÀNH: Y HỌC CỔ TRUYỀN
MÃ SỐ: 8720113

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC
PGS TS. TRỊNH THỊ DIỆU THƯỜNG

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2022
.


.

LỜI CẢM ƠN
Em xin gửi lời tri ân đến cô PGS TS BS. Trịnh Thị Diệu Thường đã luôn hướng dẫn,
truyền đạt rất nhiều kiến thức cũng như kinh nghiệm và ln đồng hành, động viên
để em có được một luận văn chỉn chu, hồn thành tốt chương trình thạc sĩ.
Em xin gửi lời cảm ơn đến đội ngũ nhân viên Khoa Châm Cứu Dưỡng Sinh bệnh viện
Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh – cơ sở 3 đã hỗ trợ hết mình giúp đỡ em
thực hiện quá trình thu thập số liệu.
Cuối cùng, em xin kinh cảm ơn Qúy Thầy Cơ Hội đồng đánh giá đã có những góp ý
đánh giá giúp em hồn thiện luận văn hơn, để em có sản phẩm đầu ra đạt chất lượng
tốt nhất.
Em xin chân thành ghi ơn.

.

.

LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan luận văn thạc sĩ “Khảo sát các thể lâm sàng y học cổ truyền
của Hội chứng Đau bụng kinh nguyên phát trên sinh viên nữ tại các trường đại học
trên địa bàn thành phố Hồ Chí Minh” là cơng trình nghiên cứu của tơi. Kết quả luận
văn là do tơi thu thập, tìm hiểu, phân tích một cách trung thực, khách quan.
Tác giả luận văn

Lê Ngô Minh Như

.


.

MỤC LỤC
DANH MỤC VIẾT TẮT .......................................................................................... i
DANH MỤC BẢNG ................................................................................................ iii
DANH MỤC HÌNH, BIỂU ĐỒ ................................................................................v
MỞ ĐẦU ....................................................................................................................1
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN .....................................................................................3
1.1 Đau bụng kinh nguyên phát theo YHHĐ ..............................................................3
1.2 Đau bụng kinh nguyên phát theo YHCT ............................................................10
1.3 Phương pháp phân tích mơ hình cây tiềm ẩn LTM trong chẩn đốn YHCT ......14
1.4 Các cơng trình nghiên cứu liên quan...................................................................17
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ...................22
2.1 Giai đoạn 1: Khảo sát y văn ................................................................................22
2.2 Giai đoạn 2: Khảo sát trên lâm sàng ...................................................................23
2.3 Đạo đức y học trong nghiên cứu .........................................................................34

CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ .........................................................................................35
3.1 Kết quả khảo sát y văn ........................................................................................35
3.2 Kết quả nghiên cứu trên lâm sàng .......................................................................49
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN .......................................................................................81
4.1 Khảo sát nghiên cứu y văn ..................................................................................81
4.2 Khảo sát trên lâm sàng ........................................................................................92
4.3 Bàn luận về phương pháp nghiên cứu ...............................................................107
4.4 Những điểm mới và tính ứng dụng của đề tài ...................................................109
4.5 Những điểm dự định sẽ tiến hành tiếp theo ......................................................110

.


.

4.6 Một số khó khăn và hạn chế đề tài ....................................................................111
KẾT LUẬN – KIẾN NGHỊ ..................................................................................112
5.1 Kết luận .............................................................................................................112
5.2 Kiến nghị ...........................................................................................................114
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

.


.

i

DANH MỤC VIẾT TẮT

Tên viết tắt
ACOG
BMI

Tên tiếng Anh

Tên tiếng Việt

American College of Obstetricians Hiệp Hội Sản Phụ khoa Hoa
and Gynecologists

Kỳ

Body mass index

Chỉ số khối cơ thể

BN

Bệnh nhân

BYT

Bộ y tế

CA125

Cancer antigen 125

Dấu ấn ung thư buồng trứng

CMI

Culmulative Mutual Information

Thông tin tương hỗ tích lũy

COX-2

Cyclooxygenases – 2

Thuốc ức chế ưu tiên trên
COX – 2

COCs

Combined oral Contraceptive

Thuốc tránh thai phối hợp
estrogen – progersteron

ĐHYD

Đại học Y dược

ĐTNC

Đối tượng nghiên cứu

EAST

Extension Adjustment Simplifiation Thuật toán mở rộng – hoàn
until Termination

chỉnh – đơn giản – hoàn
thành

LTMs

Latent Tree Models

Mơ hình cây tiềm ẩn

HĐĐĐ
Max CMI

Hội đồng đạo đức
Max

Culmulative

Mutual Phần trăm thơng tin tương hỗ

Information

tích lũy tối đa

MRI

Magnetic Resonace Imaging

Cộng hưởng từ

NSAID

Non – steroidal anti inflammatory

Thuốc kháng viêm Non –
steroid

NXB
PGs

Nhà xuất bản
Prostaglandine

TCYTTG

Tổ chức Y tế thế giới

.


.

ii

TP.HCM
TCM

Thành phố Hồ Chí Minh
Traditional Chinese Medicine

Y học cổ truyền Trung Quốc

YHHĐ

Y học hiện đại

YHCT

Y học cổ truyền

.


.

iii

DANH MỤC BẢNG
Bảng 2.1. Định nghĩa biến số nền ............................................................................. 24
Bảng 2.2. Định nghĩa biến số triệu chứng................................................................. 27
Bảng 3.1. Bảng 21 tài liệu ......................................................................................... 35
Bảng 3.2. Thể lâm sàng YHCT Đau bụng kinh nguyên phát y văn ......................... 40
Bảng 3.3. Triệu chứng Thực hàn theo y văn ............................................................. 41
Bảng 3.4. Triệu chứng Khí trệ huyết ứ theo y văn.................................................... 42
Bảng 3.5. Triệu chứng Khí huyết hư nhược theo y văn ............................................ 43
Bảng 3.6. Triệu chứng Huyết nhiệt theo y văn ......................................................... 44
Bảng 3.7. Triệu chứng Can Thận khuy tổn theo y văn ............................................. 45

Bảng 3.8. Triệu chứng Hư hàn theo y văn ................................................................ 46
Bảng 3.9. Triệu chứng Hư nhiệt theo y văn .............................................................. 48
Bảng 3.10. Triệu chứng Thận khí hư theo y văn ...................................................... 48
Bảng 3.11. Đặc điểm kinh nguyệt đối tượng nghiên cứu ......................................... 51
Bảng 3.12. Triệu chứng của thể Thực hàn trên lâm sàng ......................................... 53
Bảng 3.13. Triệu chứng của thể Khí trệ huyết ứ trên lâm sàng ................................ 54
Bảng 3.14. Triệu chứng của thể Khí huyết hư nhược trên lâm sàng ........................ 55
Bảng 3.15. Triệu chứng của thể Huyết nhiệt trên lâm sàng ...................................... 57
Bảng 3.16. Triệu chứng của thể Can thận khuy hư trên lâm sàng ............................ 58
Bảng 3.17. Triệu chứng của thể Hư hàn trên lâm sàng ............................................. 59
Bảng 3.18. Triệu chứng của thể Thận khí hư trên lâm sàng ..................................... 60
Bảng 3.19. Triệu chứng của thể Hư nhiệt trên lâm sàng .......................................... 61

.


.

iv

Bảng 3.20: Mô tả 25 biến tiềm ẩn theo LTMs .......................................................... 64
Bảng 3.21. Phân tích biến đồng hiện và thể lâm sàng tương ứng ............................. 65
Bảng 3.22. Phân tích biến loại trừ và thể lâm sàng tương ứng ................................. 68
Bảng 3.23. Quy tắc chẩn đoán Thực hàn theo LTMs ............................................... 70
Bảng 3.24. Quy tắc chẩn đốn Khí trệ huyết ứ theo LTMs ...................................... 72
Bảng 3.25. Quy tắc chẩn đốn Khí huyết hư nhược theo LTMs .............................. 73
Bảng 3.26. Quy tắc chẩn đoán Can thận khuy hư theo LTMs .................................. 74
Bảng 3.27. Quy tắc chẩn đoán Huyết nhiệt theo LTMs............................................ 76
Bảng 3.28. Quy tắc chẩn đoán Hư nhiệt theo LTMs ................................................ 77
Bảng 3.29. Quy tắc chẩn đoán Hư hàn theo LTMs................................................... 78

Bảng 3.30. Quy tắc chẩn đốn Thận khí hư theo LTMs ........................................... 79
Bảng 4.1. So sánh về số lượng y văn với các nghiên cứu khác ................................ 81

.


.

v

DANH MỤC HÌNH, BIỂU ĐỒ
DANH MỤC HÌNH
Hình 1. 1. Mơ hình giả thuyết phát triển mơ hình cây tiềm ẩn ................................. 15
Hình 3. 1. Mơ hình cây tiềm ẩn với 86 biến biểu hiện (triệu chứng)........................ 63
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3. 1. Phân bố theo tuổi ................................................................................. 50
Biểu đồ 3. 2. Phân bố theo chỉ số khối cơ thể ........................................................... 50
Biểu đồ 3. 3. Phân bố tuổi có kinh nguyệt lần đầu ................................................... 51

.


.

1

MỞ ĐẦU
Đau bụng kinh là tình trạng phụ khoa phổ biến ở phụ nữ trong độ tuổi sinh sản,
ảnh hưởng nhiều đến chất lượng cuộc sống, khả năng làm việc và học tập. Trên một
nghiên cứu đánh giá tỉ lệ đau bụng kinh ở tuổi thanh thiếu niên tại các quốc gia khác

nhau ghi nhận thay đổi từ 34% (Ai Cập) đến 94% (Oman), cơn đau rất dữ dội được
báo cáo từ 0,9% (Hàn Quốc) đến 59,8% (Bangladesh). Thanh thiếu niên nghỉ học và
bỏ các hoạt động xã hội do đau bụng kinh dao động từ 7,7% đến 57,8% và
21,5%. Khoảng 50% học sinh (47,4% - 53,7%) cho biết có tiền sử gia đình bị đau
bụng kinh. Từ 21% đến 96% tự điều trị bằng các biện pháp can thiệp dùng thuốc hoặc
không dùng thuốc 1. Tại Việt Nam, theo nghiên cứu “Tỉ lệ đau bụng kinh trên nữ sinh
từ 12-15 tuổi và các yêu tố liên quan tại Huyện Ba Tri - Bến Tre” năm 2018 ghi nhận
tỉ lệ đau bụng kinh nguyên phát chiếm 54,6% và một số yếu tố liên quan: trên 13 tuổi,
có kinh lần đầu 11-13 tuổi, lượng kinh nhiều, tiển sử mẹ đau bụng kinh 2. Nhiều phụ
nữ phải tìm đến các phương pháp điều trị giảm đau kháng viêm NSAID, nội tiết
tố,…Đồng thời, ghi nhận các tác dụng phụ như khó tiêu, rối loạn tiêu hóa, đau đầu
khi sử dụng nhóm thuốc NSAID và ghi nhận tỉ lệ vô kinh thay đổi từ 55% đến 68%
sau 24 tháng sử dụng nội tiết tố với liệu pháp Progestin 3,4. Ngày nay, phụ nữ có xu
hướng sử dụng các phương pháp điều trị y học thay thế: kích thích điện, nhiệt tại chỗ,
yoga, thể dục và các phương pháp y học cổ truyền như các thuốc hoặc bài thuốc từ
thảo dược hay các phương pháp châm cứu, nhĩ châm, nhĩ hoàn, dưỡng sinh, bấm
huyệt,…5,6,7,8 để giảm đau.
Theo YHCT hiện nay, đau bụng kinh (hay còn gọi là thống kinh) chưa được
thống nhất về các thể lâm sàng, gây khó khăn trong việc chẩn đốn và điều trị. Số
lượng triệu chứng từ các thể lâm sàng khác nhau dẫn tới sự khơng thống nhất trong
q trình học tập, giảng dạy, thực hành lâm sàng. Với tình hình sử dụng YHCT trên
tồn cầu ngày càng có xu hướng gia tăng và phát triển đáng kể, Tổ chức Y tế thế giới
đã đề ra “Chiến lược Y học Cổ truyền của TCYTTG 2014 – 2023” khuyến khích các
quốc gia thành viên xem YHCT như một phần quan trọng hệ thống y tế, đặc biệt là
có nhiều tiến bộ đáng kể trong hiểu biết về YHCT cùng với việc xây dựng các tiêu

.


.

2

chuẩn và hướng dẫn kỹ thuật cho cung ứng dịch vụ y tế có tổ chức 9. Trước sự thúc
đẩy phát triển YHCT của Tổ chức Y tế thế giới, ngành YHCT Việt Nam cũng đã tiến
hành xây dựng tiêu chuẩn hóa chẩn đốn trong nhiều hội chứng, bệnh lý khác nhau
bằng sử dụng thuật toán khoa học nhằm đưa ra cái nhìn sâu sắc và khách quan hơn.
Từ đó tạo ra nền tảng thống nhất cho các bác sĩ YHCT trong việc giảng dạy, học tập,
nghiên cứu, thực hành lâm sàng, tạo cầu nối chặt chẽ hơn giữa nền Y học cổ truyền
và Y học hiện đại trong việc chăm sóc và điều trị bệnh 10. Nghiên cứu của chúng tơi
thực hiện nhằm mục đích khảo sát các thể lâm sàng Y học cổ truyền của chứng đau
bụng kinh nguyên phát để hỗ trợ chẩn đoán, giúp nâng cao hiệu quả điều trị và tiên
lượng bệnh.
Câu hỏi nghiên cứu được đặt ra: “Có bao nhiêu thể lâm sàng Y học cổ truyền
theo y văn và theo triệu chứng lâm sàng của Hội chứng đau bụng kinh nguyên phát?”
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
Mục tiêu tổng quát
Khảo sát các thể lâm sàng y học cổ truyền của hội chứng Đau bụng kinh nguyên phát
trên sinh viên nữ tại các trường đại học trên địa bàn thành phố Hồ Chí Minh.
Mục tiêu cụ thể:
1. Khảo sát các thể lâm sàng và triệu chứng của các thể lâm sàng Hội chứng đau bụng
kinh nguyên phát dựa trên y văn Y học cổ truyền.
2. Khảo sát các triệu chứng của các thể lâm sàng Y học cổ truyền trên đối tượng sinh
viên nữ đau bụng kinh nguyên phát tại các trường đại học trên địa bàn TPHCM.

.


.

3

CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN
1.1 Đau bụng kinh nguyên phát theo YHHĐ
1.1.1 Khái niệm
Đau bụng kinh được định nghĩa là cơn đau, co thắt ở vùng bụng dưới, ngay
trước và hoặc trong thời kỳ kinh nguyệt, bao gồm đau bụng kinh nguyên phát và đau
bụng kinh thứ phát dựa trên việc có xác định được ngun nhân cơ bản khơng? 11.
Đau bụng kinh nguyên phát thường cơ năng có nghĩa là khơng có tổn thương
thực thể, chiếm phần lớn các trường hợp đau bụng kinh ở phụ nữ thời kỳ rụng trứng.
Đau bụng kinh thứ phát là do các nguyên nhân bệnh lý tại vùng chậu gây ra
như lạc nội mạc tử cung (nguyên nhân phổ biến nhất), u xơ tử cung, u nang buồng
trứng, bệnh viêm nhiễm vùng chậu, nhiễm trùng lây qua đường tình dục và sử dụng
các thiết bị tránh thai trong tử cung,…chiếm một tỉ lệ thấp.
1.1.2 Đặc điểm
Đau bụng kinh nguyên phát xuất hiện khi bắt đầu chu kỳ rụng trứng, thường
trong vòng 6 – 12 tháng và có thể đến 2 năm sau khi có kinh ở một số thanh thiếu
niên. Cơn đau được mô tả là quặn thắt hoặc âm ỉ với cường độ dao động, khởi phát
trước hoặc ngay khi bắt đầu chảy máu và kéo dài đến 72 giờ. Cơn đau đặc trưng ở
đường giữa của bụng dưới, có thể lan đến cả hai góc phần tư dưới, thắt lưng hoặc đùi
11

. Cường độ đau thường đạt đỉnh điểm vào 24 – 36 giờ kể từ khi bắt đầu hành kinh

và hiếm khi kéo dài hơn 72 giờ. Các triệu chứng khác bao gồm buồn nôn, nôn, chướng
bụng và tiêu chảy, buồn nôn và nôn, mệt, đau đầu nhẹ 12.
Đau bụng kinh thứ phát xảy ra nhiều năm sau tuổi dậy thì và sau nhiều năm
hành kinh bình thường, vào khoảng 30 – 40 tuổi, ảnh hưởng của thai nghén hầu như
rất rõ nét. Thường gặp ở những phụ nữ sinh đẻ nhiều lần nhưng cũng có thể xảy ra
đối với những người chưa có thai lần nào. Thường có nguyên nhân thực thể đi kèm

như lạc nội mạc tử cung, u xơ tử cung, tư thế bất thường tử cung (tử cung đổ sau),
viêm dính tử cung, sẹo chít hẹp lỗ cổ tử cung do phẫu thuật trước đây, polyp cổ tử
cung hay u cổ tử cung (ngăn cản huyết kinh chảy ra) 13.
1.1.3 Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ

.


.

4

Nguyên nhân đa số là cơ năng và nguyên nhân thực thể rất ít gặp, có thể do 14:
- Mạch máu tử cung co thắt và gây thiếu máu.
- Tử cung co bóp mạnh.
- Ống tử cung hẹp.
- Tử cung kém phát triển.
- Ngưỡng kích thích đau giảm thấp (dễ kích thích).
- Tình trạng dễ stress, căng thẳng.
Các yếu tố nguy cơ 11:
- Tuổi: tỉ lệ nghịch với đau bụng kinh, các triệu chứng rõ ràng hơn ở thanh thiếu niên.
Tỉ lệ đau bụng kinh nguyên phát từ trung bình đến nặng thường giảm khi phụ nữ già
đi, sinh con có liên quan đến việc giảm tần suất và mức độ nghiêm trọng của đau
bụng kinh nguyên phát.
- Hút thuốc hoặc tiếp xúc với thuốc lá trong môi trường làm cơn đau bụng kinh trầm
trọng hơn.
- Một số yếu tố khác: sự thay đổi thường xuyên cuộc sống, căng thẳng cũng có mối
liên quan đến đau bụng kinh.
- Nhóm kinh tế xã hội thấp.
1.1.4 Sinh bệnh học

Nghiên cứu về bệnh học Đau bụng kinh nguyên phát ngày càng được tìm hiểu
và cập nhật. Bện cạnh các yếu tố về thần kinh, gen, hệ miễn dịch hay các yếu tố tinh
thần xã hội thì sinh bệnh học của đau bụng kinh ngun phát có liên quan đến 2 yếu
tố chính: (1) nội tiết và chuyển hóa, (2) sự co bóp bất thường của tử cung và một số
yếu tố thần kinh thực vật. Tình trạng thiếu máu và thiếu oxy mơ dẫn đến cơ tử cung
co thắt, gia tăng áp lực bên trong tử cung dẫn đến đau bụng. Nhiều chất nội tiết đóng
vai trị quan trọng như prostaglandins, oxytocin và vasopressin, nitric oxide,
noradrenalin, edotheline, Magie và ion canxi. Cụ thể, prostaglandin F2α (PGF2α),
cyclooxygenase (COX) là chất chuyển hóa của acid arachidonic, gây co thắt mạch và
cơ tử cung mạnh dẫn đến thiếu máu tử cung và gây đau 12.
(1) Vai trò yếu tố nội tiết 14,12:

.


.

5

+ Cuối giai đoạn hoàng thể, lượng progesterone giảm dẫn đến các lysosome bị phá
vỡ và giải phóng phospholipase A2, bắt đầu con đường cyclooxygenase để sản xuất
prostanoid. Prostaglandin F2α gây ra các cơn co thắt cơ và mạch tử cung tạo ra tình
trạng thiếu oxy mơ và tích tụ các chất chuyển hóa kỵ khí dẫn đến kích thích các thụ
thể đau. Đỉnh điểm của cơn đau tương quan với mức PGs cao nhất, triệu chứng tiêu
hóa kèm theo cũng là một hậu quả được công nhận của PGs

12

. Nồng độ cao của

PGF2α đã được tìm thấy trong dịch kinh nguyệt của những phụ nữ bị đau bụng kinh
nguyên phát. Một số loại leukotrienes, đặc biệt là C4 và D4 tăng cao ở phụ nữ bị đau
bụng kinh nguyên phát so với phụ nữ bị đau bụng kinh, góp phần làm tăng co bóp tử
cung một cách bất thường 15.
+ Sự tham gia của vasopressin theo nghiên cứu Akerlund “Vasopressin và oxytocin
trong sinh sản bình thường và trong sinh lý bệnh của chuyển dạ sinh non và thống
kinh nguyên phát” ghi nhận vasopressin huyết thanh tăng cao dẫn đến co mạch và cơ
tử cung bệnh lý. Cơng trình của ông cũng phát hiện ra rằng nồng độ của vasopressin
V1α cao nhất trong thời kỳ tiền kinh nguyệt 12,16.
(2) Sự co bóp bất thường tử cung và mạch máu tử cung:
Thời kỳ kinh nguyệt, bình thường ở phụ nữ mức độ hoạt động của tử cung tối
thiểu < 10mmHg, có 3 – 4 cơn co thắt/ lần, khoảng 10 phút thì áp suất hoạt động ở
đỉnh của một cơn lên đến 120mmHg, các cơn co thắt đồng bộ và nhịp nhàng. Cùng
với tăng cao của progesteron, phụ nữ đau bụng kinh có mức độ hoạt động tử cung
cao hơn so với phụ nữ không triệu chứng, áp lực tử cung ban đầu hoặc nghỉ ngơi
(>10mmHg), áp lực tử cung lúc hoạt động (>120mmHg), tần số co thắt tử cung và
mức độ không đồng đều. Hơn nữa các nghiên cứu kiểm tra lưu lượng máu đến tử
cung bằng siêu âm Doppler đã chỉ ra rằng các cơn co thắt tử cung mạnh và bất thường
ở phụ nữ đau bụng kinh liên quan đến giảm lưu lượng máu tử cung và kết cục thiếu
máu cục bộ gây đau 17.
(3) Vai trò của thần kinh vận mạch và thần kinh thực vật 14:
+ Trong giai đoạn estrogen, thần kinh giao cảm tăng nhạy cảm, adrenaline tác dụng
làm giảm đau. Trong giai đoạn progesteron, acetylcholin tăng nhạy cảm và gây đau.

.


.

6

+ Thần kinh vận mạch gây co thắt mạch máu và cơ tử cung dẫn đến thiếu máu nuôi
dưỡng và gây đau.
1.1.5 Chẩn đoán Đau bụng kinh nguyên phát
Dựa trên hướng dẫn đồng thuận của Hiệp Hội Sản Phụ khoa Hoa Kỳ 2020 12:
Triệu chứng lâm sàng: dựa vào 7 triệu chứng điển hình sau
- Đau bụng kinh bắt đầu trong vòng vài tháng hoặc trong 2 năm kể từ khi có kinh.
- Bắt đầu trước hoặc ngay khi bắt đầu hành kinh.
- Đau ở bụng dưới và có thể lan ra lưng, đùi trong hoặc cả hai.
- Cơn đau hiếm khi kéo dài hơn 72 giờ.
- Đau theo từng đợt và có tính chất quặn thắt.
- Đau tương tự từ chu kỳ kinh nguyệt này sang chu kỳ kinh nguyệt tiếp theo.
- Các triệu chứng khác: buồn nôn và nơn, mệt mỏi, đau đầu, chóng mặt và rối loạn
giấc ngủ.
Thăm khám:
Khám bụng thấy tử cung kích thước bình thường, di động, không sa và không
tiết dịch nhầy, không phát hiện u cục. (Ở một người phụ nữ chưa từng hoạt động tình
dục và có lịch sử điển hình đau bụng kinh thì khơng cần khám vùng chậu) 12,11.
Cận lâm sàng 12,11: Xét nghiệm hoặc hình ảnh học thường khơng hữu ích trong chẩn
đốn đau bụng kinh ngun phát.
+ Siêu âm: khơng có bằng chứng cho việc siêu âm thường xuyên trong việc đánh giá
đau bụng kinh nguyên phát, mặc dù rất hữu ích trong loại trừ nguyên nhân thứ phát
của đau bụng kinh.
+ MRI: MRI là một công cụ chẩn đốn có giá trị với u xơ, u tuyến, lạc nội mạc tử
cung sâu và các dị thường ở tử cung. Đây là xét nghiệm đắt tiền nên được chỉ định
trong các trường hợp đau bụng kinh ngoan cố không đáp ứng với 3 đến 6 tháng điều
trị đầy đủ.
+ CA125 âm tính được xem như một dấu hiệu thay thế cho triệu chứng đau bụng kinh
nguyên phát.Tuy nhiên, do độ nhạy và độ đặc hiệu thấp, CA125 thường khơng được
khuyến nghị trong trường hợp khơng có một khối u cục.

.


.

7

+ Nội soi ổ bụng: được chỉ định để tìm lạc nội mạc tử cung, bệnh viêm vùng chậu khi
nghi ngờ đau bụng kinh thứ phát.
1.1.6 Chẩn đoán phân biệt
Chẩn đoán phân biệt đau bụng kinh nguyên phát và đau bụng kinh thứ phát 18:
- Đau bụng kinh nguyên phát: Đau tái đi tái lại, kiểu co thắt trên xương cùng chỉ xảy
ra trước hoặc trong khi hành kinh và kéo dài 2 – 3 ngày. Đau lan xuống vùng lưng
dưới, đùi và có thể kèm theo buồn nơn, mệt mỏi, chướng bụng và tình trạng khó chịu
nói chung. Khám lâm sàng vùng chậu chưa ghi nhận bất thường.
- Đau bụng kinh thứ phát bao gồm:
Lạc nội mạc tử cung: Đau vùng chậu theo chu kỳ hoặc không theo chu kỳ khi
hành kinh, có thể kèm theo chứng khó thở sâu, tiểu khó, khó tiêu, vơ sinh. Kiểm tra
âm đạo hậu môn trực tràng cho thấy tử cung cố định, ngả sau hoặc giảm di động, khối
u cạnh tử cung và hạch tử cung cùng.
Bệnh lý viêm vùng chậu: Bệnh sử đau bụng dưới trên bệnh nhân đang có hoạt
động tình dục. Bất thường thăm khám vùng chậu bao gồm: lắc cổ tử cung đau, đau
tử cung và/ hoặc đau phần phụ kèm theo các triệu chứng lâm sàng khác bao gồm:
nhiệt độ miệng ≥ 38,3 độ C và tiết dịch nhầy bất thường ở cổ tử cung hoặc âm đạo.
Lạc nội mạc trong tử cung: Thường đi kèm rong kinh hoặc xuất huyết giữa kỳ
kinh. Khám lâm sàng phát hiện tử cung to, ấn đau, sa tử cung.
U xơ tử cung: Đau vùng chậu theo chu kỳ kèm rong kinh và đôi khi giao hợp
đau, đặc biệt là với u xơ tử cung ở phía trước và thân tử cung.
Thai ngoài tử cung: Bệnh sử mất kinh, xuất huyết tử cung bất thường, đau dữ

dội vùng bụng dưới và/hoặc co thắt vùng chậu bên bị ảnh hưởng, có thể kèm biến
chứng (tụt huyết áp, sốc).
Viêm bàng quang mô kẽ: Bệnh sử đau bụng trên xương mu (thường không
theo chu kỳ) kèm với triệu chứng tiết niệu (ví dụ: tần suất, tiểu đêm). Đau có thể lan
xuống bẹn, trực tràng và thường giảm sau khi đi tiểu. Khám vùng chậu chưa ghi nhận
bất thường.

.


.

8

Đau vùng chậu mãn tính: Bệnh sử đau vùng chậu khơng theo chu kỳ ít nhất 6
tháng, đau có thể lan ra phía trước âm đạo hoặc phía sau trực tràng và đau tăng khi lo
lắng, có thể đi kèm với giao hợp đau và rối loạn việc đi tiêu. Khám lâm sàng vùng
chậu có thể bình thường, nhưng đau kiểu bỏng rát khi thăm trực tràng một bên gợi ý
chèn ép thần kinh thẹn trong cùng bên.
1.1.7 Điều trị
Các lựa chọn điều trị cho đau bụng kinh nguyên phát nhằm mục đích can thiệp
vào việc sản xuất Prostaglandin, giảm trương lực cơ tử cung hoặc ức chế cảm giác
đau thông qua tác dụng giảm đau trực tiếp 12,11.
1.1.7.1 Điều trị dùng thuốc
Liệu pháp không nội tiết
- Thuốc kháng viên non steroid (NSAID):
NSAID là thuốc giảm đau ức chế enzym cyclooxygenase, do đó ức chế sản
xuất ngoại vi của prostaglandin 12. Các NSAID sử dụng phổ biến (Aspirin, Naproxen,
Ipuprofen, Diclofenac, Flurbiprofen và Axit tiaprofenic) hiệu quả trong việc làm giảm
đau nhưng có tác dụng phụ thường được báo cáo như khó tiêu, đau đầu và buồn ngủ

kể cả các NSAID ức chế chọn lọc COX-2 cụ thể (Etoricoxib và Celecoxib) 12,4.
- Nitric oxid:
Nitric oxid giảm gây co bóp cơ trơn tử cung, trong khi nitric oxid có tác dụng
giãn cơ trơn tử cung. Miếng dán Glyceryl trinitrate (0,1 mg) cải thiện tình trạng đau
bụng kinh cho 90% phụ nữ và hiệu quả hơn đáng kể so với giả dược 19. Tuy nhiên,
có tới 1/4 bệnh nhân điều trị bằng Glyceryl trinitrate bị đau đầu, vì vậy thường khơng
phải là lựa chọn điều trị đầu tay đối với chứng đau bụng kinh 20.
- Thuốc chẹn kênh Canxi:
Nifedipine ức chế co bóp cơ tử cung giúp giảm đau bụng kinh. Bằng cách ngăn
chặn sự xâm nhập của canxi vào tế bào cơ trơn, canxi tự do nội bào làm cơ thư giãn,
giảm co thắt, tăng cường giãn mạch và giảm kích thích giải phóng prostanoids 15. Tác
dụng phụ được báo cáo từ các nghiên cứu như đỏ bừng mặt, tăng nhịp mạch, đánh
trống ngực và đau đầu 12.

.


.

9

Liệu pháp nội tiết tố
Thuốc tránh thai kết hợp estrogen và progestin (COCs): ngăn chặn sự rụng
trứng và nội mạc tử cung phát triển làm giảm lượng máu kinh và bài tiết prostaglandin
với sự giảm áp lực trong tử cung và giảm co thắt tử cung 12.
Liệu pháp progestin: Depot medroxyprogesterone acetate hoạt động chủ yếu
bằng cách ức chế sự rụng trứng. Tuy nhiên, cũng ghi nhận tỉ lệ vô kinh dao động từ
55% sau 12 tháng lên 68% sau 24 tháng sử dụng 12,11,21.
1.1.7.2 Điều trị khơng dùng thuốc
Kích thích thần kinh dưới da bằng xung điện (TENS) 12

Kích thích dây thần kinh dưới da bằng xung điện giảm đau bụng kinh nguyên
phát theo ba cách. Đầu tiên, gửi các xung điện qua các sợi cảm giác của rễ thần kinh,
do đó ngưỡng tiếp nhận tín hiệu đau được nâng cao và không nhận biết được cảm
giác đau

22

. Thứ hai, giải phóng endorphin nội sinh, có liên quan đến việc giảm

đau. Thứ ba, giảm tình trạng thiếu oxy cơ tử cung bằng cách tăng giãn mạch cục
bộ. Khơng có đủ bằng chứng để khuyến nghị kích thích điện qua da tần số thấp, nhưng
một phân tích tổng hợp về kích thích điện qua da tần số cao đã cho thấy nó vượt trội
hơn so với giả dược. Chỉ riêng kích thích điện qua da tần số cao cũng hữu ích trong
30% chu kỳ ở phụ nữ bị đau bụng kinh dữ dội và cần dùng liều NSAID thấp hơn để
kiểm sốt cơn đau trong các chu kỳ cịn lại. Việc sử dụng điện cao tần kích thích dây
thần kinh qua da yêu cầu người bệnh ít vận động nên gây trở ngại cho công việc hay
trường học 6,23.
Nhiệt tại chỗ
Một nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng “So sánh hiệu quả của nhiệt tại chỗ
với miếng dán Ibuprofen và/ hoặc giả dược”. Miếng đệm làm nóng được áp dụng cho
bụng dưới so với giả dược và so sánh Ibuprofen giúp giảm đau tốt hơn. Cải thiện
nhanh hơn khi nhiệt tại chỗ kết hợp Ibuprofen so sánh Ibuprofen đơn độc. Nhiệt tại
chỗ và tập thể dục có thể làm giảm các triệu chứng tương đương nhau 11.
Tập thể dục và yoga

.


.

10

Giúp giảm các triệu chứng đau bụng kinh thông qua nhiều con đường, bao
gồm tăng lưu lượng máu và giải phóng endorphin, đồng thời giảm căng thẳng và lo
lắng 24. Một tổng quan của Cochrane khám phá tác động của tập thể dục chỉ một thử
nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng duy nhất với chất lượng hạn chế. Nghiên cứu này
đã chỉ ra rằng tập thể dục làm giảm các triệu chứng đau bụng kinh và sự cải thiện này
được duy trì trong ba chu kỳ kinh nguyệt được quan sát 25. Các nghiên cứu khác với
số lượng nhỏ người tham gia đã cho thấy sự cải thiện đau bụng kinh với các bài tập
aerobic hoặc kéo giãn cơ cũng như yoga 30 – 60 phút mỗi ngày trong ít nhất 3 ngày
mỗi tuần, nhưng có lo ngại rằng bằng chứng chỉ có chất lượng vừa phải 26, 27.
Hầu hết các phương pháp điều trị trên chứng minh có hiệu quả điều trị nhưng
bên cạnh đó tác dụng phụ cũng được ghi nhận. Vì thế mà phụ nữ có xu hướng tìm
kiếm các phương pháp điều trị thay thế khác cho đau bụng kinh. Các phương pháp
điều trị bổ sung và thay thế an toàn hơn như châm cứu, nhĩ châm, thảo dược,…5,6,7,8.
1.2 Đau bụng kinh nguyên phát theo YHCT
1.2.1 Khái niệm
Đau bụng kinh hay còn gọi là thống kinh theo y học cổ truyền, là chỉ phụ nữ
trong lúc hành kinh hoặc trước hoặc sau khi hành kinh sinh ra đau bụng, đau lưng,
thậm chí là đau dữ dội không chịu nổi và đau tiếp tục theo chu kỳ hành kinh hàng
tháng 28.
1.2.2 Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh
Theo sách “Hải Thượng Y Tông Tâm Lĩnh, chương Phụ Đạo Sán Nhiên”: Thứ
nhất “Kinh nguyệt là âm huyết, âm theo dương, phối hợp với khí, tùy theo khí mà
gây thành, khí hàn thì huyết hàn, khí nhiệt thì huyết nhiệt, khí trệ thì huyết trệ, thành
hịn cục là do khí ngưng trệ lại, kinh sắp ra mà đau bụng là khí trệ, khí trệ thì huyết
trệ, sau khi kinh ra mà đau bụng là khí huyết đều hư, kinh sai kỳ do khí rối loạn, kinh
nguyệt màu nhợt là hư, kinh nguyệt màu tía là khí nhiệt, kinh nguyệt màu đen là nhiệt
thịnh, màu bầm thành hòn cục và đau là do phong hàn xâm nhập mạch Nhâm. Thứ
hai “Có người Tỳ vị hư lâu ngày, thân thể gầy yếu, khí huyết đều suy gây nên kinh

nguyệt bế tắc không xuống được bào mạch mà kinh nguyệt không ra hoặc có người

.


.

11

than thể béo mập, đàm nhiều gây ra kinh nguyệt bế tắc hoặc có người kèm hàn hoặc
kèm nhiệt mà huyết ngừng trệ khơng ra hoặc có người ăn uống nhiều đồ béo, ngọt
mà đàm thấp lắp đầy kinh thái âm, tất cả dẫn đến kinh bế tắc sinh ra đau, vì vậy cần
phân biệt rõ hàn hay nhiệt, hư hay thực, mạch trì hay sác, vơ lực hay hữu lực” 29.
Theo một số sách “Bệnh học Phụ khoa Đông Y” giảng dạy tại các trường đại
học đề cập và phân tích bệnh nguyên bệnh cơ như sau 30,31,28:
Khí trệ: do lo nghĩ thái quá hoặc tư tưởng không thoải mái, uất ức mà khí trệ
huyết ứ ảnh hưởng đến can, đởm. Can huyết có liên quan đến hai mạch Xung, Nhâm
và chủ đạo đường kinh thủy làm rối loạn kinh nguyệt gây đau.
Huyết ứ: do nhiều tác nhân có thể tại chỗ hoặc toàn thân nhưng đều do huyết
ứ, huyết ngưng mà con đường kinh thủy bị rối loạn: khi ít, khi nhiều, khi ra sớm, khi
ra muộn. Một số trường hợp sau sinh hoặc sau sẩy thai kinh nguyệt bất bình thường,
thậm chí nhiều năm khơng thấy kinh, huyết dịch theo đường kinh thủy bị ứ trệ không
thông gây đau.
Hàn tà (Thực tà): do ăn quá nhiều đồ sống lạnh hoặc cảm nhiễm hàn tà quá
mạnh làm tổn thương trực tiếp hai mạch Nhâm Xung dẫn đến bế tắc vận hành khí
huyết gây đau.
Hư hàn: do bẩm tố người bệnh vốn dương hư là điều kiện thuận lợi để hàn
thấp xâm nhập làm cho khí huyết uất trệ không thông gây đau.
Huyết hư: do tiên thiên bất túc hoặc sau đợt ốm nặng ảnh hưởng trực tiếp đến
cơ quan tạo huyết hoặc do tỳ thận dương hư quá mức làm chức năng tiêu hóa, hấp

thu tinh hoa của ngũ cốc không được,… Và những yếu tố làm huyết khô kiệt ảnh
hưởng tới hai mạch Xung Nhâm, bào cung không được nuôi dưỡng gây đau.
Thận hư: theo lý luận YHCT Thận thuộc phần âm, phần thủy cơ thể. Khi Thận
hư thì phần âm huyết khơng đủ để ni dưỡng can mộc, làm cho công năng sơ tiết
điều đạt can bị ảnh hưởng gây đau.
1.2.3 Các thể lâm sàng
Theo sách “Hải Thượng Y Tông Tâm Lĩnh, chương Phụ Đạo Sán Nhiên”: dựa
vào nguyên nhân gây bệnh, biện chứng luận trị và đưa ra phương pháp điều trị 29.

.


.

12

Theo sách “Phó Thanh Chủ Nữ Khoa – Nhi Khoa” của dịch giả Nguyễn Văn
Nghĩa: dựa vào đặc điểm triệu chứng cơn đau bụng kinh mà biện chứng nguyên nhân
và cơ chế sinh bệnh mà điều trị 32.
Theo một số sách “Bệnh học Phụ khoa Đông Y” được giảng dạy tại các trường
đại học hiện nay chia đau bụng kinh thành nhóm thực chứng (Khí trệ, Huyết ứ, Thực
hàn) và hư chứng (Huyết hư, Can thận hư, Hư hàn) mà biện chứng luận trị 33,30,31.
Khí huyết hư: Sau khi hành kinh bụng đau liên miên, lượng kinh ít, sắc nhợt,
sắc mặt trắng xanh ánh vàng, mơi nhợt, người gầy, chóng mặt, hoa mắt, hồi hộp, ít
ngủ, móng chân, móng tay nhợt, khô đại tiện táo. Pháp trị là điều bổ khí huyết với bài
thuốc như Bát trân thang, Sâm kỳ tứ vật thang.
Khí trệ huyết ứ: Đau bụng trước khi hành kinh và sau khi có kinh, lượng kinh
ít, kèm theo tức ngực sườn, trướng bụng, lưỡi có điểm ứ huyết, mạch trầm hoạt. Pháp
trị là hành khí hoạt huyết, thông kinh lạc với bài thuốc Huyết phủ trục ứ thang, Cách
hạ trục ứ thang.

Thực hàn: Đau bụng sau khi hành kinh và giữa lúc hành kinh, lượng kinh ít,
màu đỏ thẫm có cục, người gai rét, sợ lạnh. Pháp trị: Ơn kinh tán hàn, hóa ứ chỉ thống
với bài thuốc Ngô thù du thang.
Hư hàn: Sau khi hành kinh đau bụng liên miên, thích xoa nắn, tay chân lạnh,
lưng mỏi, lượng kinh ít, kinh nhạt màu, sắc mặt trắng, mơi nhợt, thích nóng, sợ lạnh.
Pháp trị là ơn kinh bổ hư với bài thuốc Ôn kinh thang.
Huyết nhiệt: Đau bụng trước lúc hành kinh, kinh trước kỳ, lượng nhiều, sắc đỏ
hồng, mặt đỏ, sợ nóng, thích mát, mơi khơ đỏ, miệng khơ, khát nước, thích uống nước
mát. Pháp trị là thanh nhiệt lương huyết với bài thuốc Thanh nhiệt tiêu huyết thang.
Như vậy, chúng ta thấy các thể lâm sàng và các triệu chứng của Đau bụng kinh
chưa có sự thống nhất giữa các y văn y học cổ truyền.
1.2.4 Điều trị theo YHCT
1.2.4.1 Điều trị dùng thuốc

.


.

13

Điều trị bệnh theo YHCT phải thăm khám thông qua vọng – văn – vấn – thiết
và tiến hành biện chứng luận trị phân bệnh cảnh lâm sàng thuộc Hư – Thực – Hàn –
Nhiệt mà đưa ra pháp trị và phương dược phù hợp 30,31,34,28:
Chứng hư nên dùng phép bổ như huyết hư nên bổ huyết dưỡng huyết kèm
thêm bổ khí, dùng bài Bát trân thang làm chủ. Thận hư thủy không nuôi dưỡng được
mộc, nên bổ thận điều can dùng bài Điều can thang làm chủ.
Chứng thực nên thơng, khí trệ nên thuận khí hành trệ, dùng bài Gia vị ô dược
thang làm chủ, huyết ứ nên hoạt huyết tiêu ứ, dùng bài Đào hồng tứ vật thang làm
chủ.

Chứng hàn nên ôn kinh làm chủ, hàn mà thực nên ôn kinh tán hàn, dùng bài
Ngô thù du thang gia giảm, hư hàn nên ôn kinh bổ hư dùng bài Ôn kinh thang làm
chủ.
Chứng nhiệt nên thanh nhiệt làm chủ, huyết nhiệt nên thanh nhiệt lương huyết,
thêm thuốc hoạt huyết hành khí dùng bài Sinh huyết thanh nhiệt thang làm chủ.
Theo nghiên cứu của YingongXu và cộng sự (2020) “Hiệu quả của thuốc thảo
dược (Quế, Thì là, Gừng) đối với đau bụng kinh nguyên phát: một đánh giá có hệ
thống và phân tích tổng hợp các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng”: 9 nghiên cứu
với 647 người bệnh, so sánh kết quả với nhóm chứng (giả dược). Đối với chứng đau
bụng kinh nguyên phát thì Quế/ Thì là/ Gừng làm giảm cường độ cơn đau một cách
hiệu quả và Quế rút ngắn thời gian đau 35. Một nghiên cứu cung cấp bằng chứng gợi
ý về hiệu quả của 750 – 2000 mg bột gừng trong 3 – 4 ngày đầu tiên của chu kỳ kinh
nguyệt đối với chứng đau bụng kinh nguyên phát 18.
1.2.4.2 Điều trị không dùng thuốc
Châm cứu và bấm huyệt
Cả hai phương pháp để kích thích vào các vị trí huyệt vị được chỉ định theo
cách giảm đau. Các điểm khác nhau trên lỗ tai và huyệt Tam âm giao (huyệt SP6) và
huyệt Âm lăng tuyền (điểm SP9), đã được xác định là khả năng có lợi cho đau bụng
kinh. Châm cứu sử dụng kim mỏng tại những điểm này, trong khi bấm huyệt sử dụng
xoa bóp mạnh. Các cơ chế giảm đau bao gồm thay đổi cách điều chỉnh cơn đau, tăng

.


.

14

lưu lượng máu đến tử cung từ phản xạ thần kinh giao cảm buồng trứng và giảm mức
PGs 36. Các khuyến nghị là sử dụng bấm huyệt trong 1 phút ít nhất hai lần mỗi ngày

hoặc tối đa năm lần mỗi ngày. Các thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên với số lượng
mẫu lớn hơn là cần thiết để hiểu rõ hơn về lợi ích tiềm năng của cả châm cứu và bấm
huyệt, nhưng chúng có thể được sử dụng ngồi liệu pháp dược thơng thường 37,12,11.
Nhĩ châm hoặc nhĩ hồn
Là một phương pháp chẩn đoán và điều trị rối loạn về thể chất và tâm thần
bằng cách kích thích một điểm cụ thể trong tai. Hiện nay cũng có nhiều nghiên cứu
về nhĩ châm điều trị đau bụng kinh và cho thấy có hiệu quả giảm triệu chứng đau.
Một số nghiên cứu về nhĩ châm đã ghi nhận hiệu quả cải thiện các triệu chứng như
đau bụng, đau lưng và các tác động âm tính khác 38,39.
1.3 Phương pháp phân tích mơ hình cây tiềm ẩn LTM trong chẩn đốn YHCT
Latent tree model là mơ hình đồ họa theo xác suất với cấu trúc là mạng Bayes
dạng cây, trong đó các nút lá đại diện cho các biến biểu hiện được quan sát (manifest
variables), trong khi các nút nội bộ đại diện cho các biến tiềm ẩn phân cấp. Pear (1988)
là người đầu tiên đề xuất sử dụng LTMs như một cấu trúc có khả năng hữu ích của
mơ hình chẩn đốn YHCT 10.
1.3.1 Sự cần thiết của mơ hình cây tiềm ẩn trong chẩn đoán YHCT
Chẩn đoán y học cổ truyền gồm 2 bước 40:
Bước 1: Bác sĩ thu thập thông tin người bệnh thông qua tứ chẩn: Vọng – Văn
– Vấn – Thiết (Thu thập thông tin).
Bước 2: Từ tứ chẩn đưa ra kết luận chẩn đoán bằng cách phân tích triệu chứng
dựa trên lý thuyết YHCT cùng với kinh nghiệm bản thân (Phân biệt hội chứng). Tính
chủ quan xảy ra ở cả 2 bước trên. Mục đích là thiết lập tiêu chuẩn khách quan và định
lượng bằng phương pháp phân tích dữ liệu dựa trên mơ hình phân tích để phân biệt
hội chứng.
Để đạt mục tiêu trên ta sẽ phân tích các trạng thái sau: (1) thu thập dữ liệu
bệnh nhân một cách có hệ thống, (2) phân tích trạng thái để xác định các nhóm bệnh
nhân tự nhiên, (3) so sánh các nhóm tự nhiên với các hội chứng trong YHCT. Nếu

.