Nghien cuu dac diem lam sang can lam sang cua 69476

1

đặt vấn đề
Viêm xoang là tình trạng viêm niêm mạc của một xoang hay nhiều
xoang cạnh mũi[40]. Viêm xoang là một trong những bệnh phổ biến nhất ở
cả ngời lớn và trẻ em. Tỷ lệ viêm xoang ở Việt Nam khoảng 2 - 5% trong đó
viêm xoang trẻ em chiếm khoảng 1 - 2%. Theo CDC Mỹ thì bệnh viêm xoang
ngày càng gia tăng ở trẻ em vì đây là hậu quả của viêm đờng hô hấp trên
(6.5%). ở nớc ta, điều kiện khí hậu nóng ẩm, tình trạng ô nhiễm và điều kiện
sinh hoạt thấp là những yếu tố thuận lợi cho sự phổ biến của bệnh.
Viêm xoang có thể gây ra các biến chứng nh: viêm dây thần kinh thị
giác dẫn tới giảm hoặc mất thị lực, viêm màng nÃo, áp xe nÃo, viêm tắc tĩnh
mạch hang làm nguy hiểm đến tính mạng. Ngày nay, sự bùng nổ của hàng
loạt kháng sinh thì viêm xoang ít gây ra các biến chứng nguy hiểm trên. Tuy
nhiên, viêm xoang cấp nếu không điều trị triệt để sẽ trở thành bệnh mạn tính
làm ảnh hởng tới sức khoẻ, sự phát triển thể lực và trí tuệ của trẻ em.
Viêm xoang có nhiều nguyên nhân gây nên nh: nhiễm khuẩn, dị ứng,
suy giảm miễn dịch, ô nhiễm môi trờng. Trong đó nhiễm khuẩn là một. Trong đó nhiễm khuẩn là một
trong những nguyên nhân thờng gặp. Cũng nh các bệnh nhiễm khuẩn nói
chung, trong điều trị viêm xoang nhiễm khuẩn việc sử dụng kháng sinh thích
hợp là mục tiêu quan trọng phải đạt đợc. ở nớc ta các kháng sinh đợc lựa chọn
để điều trị viêm xoang thờng dựa trên các hớng dẫn sử dụng thuốc điều trị và
kinh nghiệm của bác sĩ về vi khuẩn học tại địa phơng. Tuy nhiên, các chủng vi
khuẩn đà ngày càng đề kháng với các kháng sinh do việc sử dụng kháng sinh
không hợp lý. Các kết quả báo cáo về đề kháng kháng sinh của vi khuẩn tại
mỗi bệnh viện đợc thay đổi liên tục nhng vẫn không cập nhật đợc thông tin
đến với các bác sĩ một cách thờng xuyên. Điều đó làm giảm hoặc mất hiệu lực
của kháng sinh trong điều trị viêm xoang, làm bệnh diễn biến kéo dài và dễ
gây biến chứng.
Để đạt đợc kết quả điều trị tốt trong viêm xoang nhiễm khuẩn thì phải
làm xét nghiệm về vi khuẩn: nuôi cấy, phân lập vi khuẩn và làm kháng sinh đồ

xác định mức độ nhạy cảm với kháng sinh của chúng. Từ đó lựa chọn đúng
thuốc cho mỗi bệnh nhân riêng biệt. Thực hiện điều này không dễ vì không
phải cơ sở y tế nào cũng làm đợc xét nghiệm vi khuẩn. Vì vậy chúng tôi thấy
cần phải tiến hành một nghiên cứu về vi khuẩn trong bệnh lý viêm xoang trẻ


2
em và sự nhạy cảm với kháng sinh của các vi khuẩn đó, góp phần nâng cao
hiệu quả điều trị bệnh lý viêm xoang trẻ em.
Bệnh lý viêm xoang trẻ em có những đặc tính rất khác biệt với ngời lớn
vì ngoài những nguyên nhân gây viêm xoang nó còn phụ thuộc vào sự hình
thành và phát triển các xoang ở trẻ em. Các xoang mặt thông thơng với nhau,
có liên quan mật thiết với nhau về giải phẫu, sinh lý, bệnh lý . Trong đó xoang
hàm là xoang phát triển sớm nhất, rất dễ bị viêm, biểu hiện bệnh lý sớm nhất,
rõ nhất trên lâm sàng và XQ, lấy bệnh phẩm thuận lợi và chính xác nhất. Vì
vậy, trong nghiên cứu này chúng tôi chỉ tiến hành lấy bệnh phẩm ở xoang hàm
làm đại diện cho cả phức hệ xoang mặt.
Hiện nay vấn đề sử dụng kháng sinh thích hợp trong điều trị bệnh viêm
xoang đa phần là không có cơ sở, đặc biệt là trong viêm xoang trẻ em và cha
có nhiều nghiên cứu lấy dịch trong xoang trẻ em làm xét nghiệm vi khuẩn. Vì
vậy, chúng tôi thâý cần tiến hành đề tài nghiên cứu với các mục tiêu cụ thể là:
1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của viêm xoang
nhiễm khuẩn ở trẻ em.
2. Tìm hiểu các loại vi khuẩn trong xoang, xác định độ nhạy cảm với
kháng sinh của các loại vi khuẩn thờng gặp trong viêm xoang .
3. Đối chiếu các đặc điểm lâm sàng với xét nghiệm vi khuẩn để rút ra
kinh nghiệm trong chẩn đoán và chỉ định kháng sinh thÝch hỵp .


3

Chơng 1

Tổng quan
1.1. Vài nét về lịch sử nghiên cứu:

1.1.1. Trªn thÕ giíi
Sau chiÕn tranh thÕ giíi thø 2, viªm mũi xoang đợc nghiên cứu tỷ mỉ ở
cả ngời lớn và trẻ em bởi các tác giả nh: Wballenger (1947), Alemairey
(1957), L.Turner's(1961), P.Prazer (1972), Alister W.H (1989), Wald F.R
(1992),…. Trong đó nhiễm khuẩn là một.
Nhiều tác giả đà nghiên cứu vÒ vi khuÈn trong xoang nh: Ellen, Slack,
Tinkelman [29],[43],[47],…. Trong đó nhiễm khuẩn là mộtnghiên cứu về vi khuẩn trong viêm xoang cấp và
mÃn tính ở trẻ em.
Klein nghiên cứu về vi khuẩn trong viêm xoang cấp ngời lớn[34].
Nhiều tác giả nghiên cứu về vi khuẩn trong viêm xoang mÃn tÝnh ë ngêi
lín nh: Biel, Erkan, Gwaltney, hartog vµ Degener, Su và Liu, Debain [22],
[30],[31],[32],[44],[50]
Brook nghiên cứu vi khuẩn trong viêm xoang ở trẻ em và ngời lớn cấp
tính và m·n tÝnh [23],[24],[25]
1.1.2 . ë ViƯt nam
- §· cã nhiỊu tác giả nghiên cứu về VMXTE nh Trần Hữu Tớc (1974),
Võ Tấn (1974) Lơng Sỹ Cần (1991), Nguyễn Hoàng Sơn (1992). Trong đó nhiễm khuẩn là một.
- Lê Công Định nghiên cứu 31 trờng hợp trẻ em tại Viện TMHTƯ
( 1987 - 1992): Lấy mủ trong xoang hàm nuôi cấy, phân lập, tỷ lệ dơng tính là
48.38%, Streptococcus pneumoniae gặp nhiều nhất (37.5%), rồi tới
H.influenzae (25%) [7].
Nhan Trừng Sơn nghiên cứu 123 trờng hợp viêm xoang mÃn tính trẻ em
ở bƯnh viƯn Nhi ®ång I (1996 - 1997) cã tû lệ phân lập vi khuẩn là 66,66%,
nhiều nhất là H.influenzae (35,36%) rồi tới S.pneumoniae (30,48%) và
S.aureus (13,41%) [16].

Nguyễn Đình Bảng và Lê Trần Quang Minh nghiên cứu 40 trờng hợp
viêm xoang hàm mÃn tính đợt hồi viêm ở ngời lớn (1993), có tỷ lệ phân lập đợc vi khuẩn là 87.5% trong đó vi khuẩn kỵ khí chiếm 35% [1].


4
Phạm Tuấn Cảnh nghiên cứu 79 trờng hợp viêm xoang hàm mÃn tính ở
ngời lớn tại viện TMHTƯ (1994) có tỷ lệ nuôi cấy dơng tính là 39.24%
H.influenzae gặp nhiều nhất (25%) rồi tới M.catarrhalis 18.75% [4].
Phạm Quang Thiện nghiên cứu 74 trờng hợp viêm xoang hàm mÃn tính
tại BV Việt Nam - Thuỵ Điển (2001) tỷ lệ phân lập đợc vi khuẩn là 63,51%
trong đó thờng gặp nhất là Acineto bacter spp råi tíi H.influenzae (28,81%)
[19].
TrÞnh ThÞ Hång Loan nghiên cứu 52 trờng hợp viêm mũi xoang mÃn
tính tại viện TMHTƯ (2003) tỷ lệ nuôi cấy vi khuẩn dơng tính là 86,54%
trong đó S.pneumoniae gặp nhiều nhất chiếm 29,41% [13].
Ngun TÊn Phong ®· giíi thiƯu kü tht néi soi chẩn đoán trong đó có
kỹ thuật nội soi chẩn đoán bệnh lý mũi xoang ở trẻ em [14].
1.2. Sơ lợc bào thai học mũi xoang.

1.2.1. Sự phát triển của hốc mũi[1]
Tuần thứ 5 phôi kỳ thì phần đầu tiên của các hốc mũi tơng lai đà xuất
hiện. Sự kết nối của các chồi mặt, sự hình thành xơng khẩu cái và vách ngăn
mũi sẽ ngăn chia miệng nguyên thuỷ ra hốc miệng ở dới và 2 hốc mũi ở trên.
Đến tuần thứ 9 của phôi kỳ thì hốc mũi đà hình thành. Sau đó 2 hốc mũi phát
triển to lên về chiều cao và chiều rộng. Ta có thể phân biệt rõ ràng các cuốn
mũi, khe mũi giữa với túi lệ, tế bào đê mũi , mỏm móc bóng sáng từ tuần thứ
21 phôi thai. Khi sinh ra thì tất cả các cấu trúc của mũi đà nằm đúng vị trí.
Khoang khí trong mũi là rất hẹp với trẻ hài nhi và niêm mạc chỉ hơi viêm nhẹ,
lập tức gây tắc mũi ngay. Trần vòm của trẻ mới sinh rất thấp so với lỗ vòi
Eustache nằm ở phía sau của đuôi cuốn dới.

1.2.2. Sự phát triển các hốc xoang mặt[18],[20],[21],[48],[52].
Nguyên uỷ của các xoang chính là nguyên uỷ của hốc mũi tạo nên, do
đó còn gọi xoang là những hốc phụ của mũi.
Vào tuần lễ thứ t của thời kỳ bào thai xuất hiện mầm biểu bì ngửi và
hình thành nên rÃnh biểu bì, nó xâm nhập vào tổ chức trung mô của khối mặt
và tạo nên túi chính và túi phụ của hốc mũi.
1.2.2.1. Sự phát triển xoang sàng
Xoang sàng xuất hiện sớm nhất vào đầu thời kỳ bào thai từ nụ phễu sàng.
Công trình sinh lý xoang của Flottes, Riu cho thấy, ở trẻ sơ sinh những tế bào
sàng đà đợc hình thành rõ rệt. Từ năm thứ 2 nó bắt đầu phát triển nhanh chóng


5
và có sự thông khí ở phần ổ mắt và phía trớc. Một số tế bào sàng trớc phát
triển về phía xơng trán và xơng hàm tạo ra xoang trán và xoang hàm. Còn các
tế bào sàng sau phát triển về phía xơng bớm để hình thành xoang bớm.
Khoảng 12 đến 13 tuổi hệ thống này kết thúc phát triển, vì vậy xoang sàng
đóng vai trò chính trong quá trình phát triển các xoang mặt và trong nhiễm
trùng xoang.
1.2.2.2. Sự phát triển xoang hàm.
Xoang hàm phát triển muộn hơn, từ tuần lễ thứ t của bào thai nằm trong
xơng hàm trên, lúc đầu là một khe nhỏ, tháng thứ ba , thứ t hình thành hốc
sâu, tháng thứ sáu phát triển rộng ra đợc phủ một lớp niêm mạc từ xoang sàng
chui vào. Sự phát triển của xoang hàm hoàn toàn phụ thuộc vào sự phát triển của
xơng hàm trên và liên quan mật thiết với sự phát triển của hệ thống răng, khi 4
tuổi xoang xuất hiện trên phim XQ, khi 5-6 ti míi thùc sù hoµn chØnh, khi 20
tuổi thì ngừng phát triển. Khi điều trị xoang hàm ở trẻ em cần tôn trọng các mầm
răng.
1.2.2.3. Sự phát triển của xoang trán.
Trẻ sơ sinh cha có xoang trán. Bản chất nó là 1 tế bào sàng trớc nhô lên

và len vào giữa 2 lớp vỏ xơng trán. Lúc 8 tuổi xuất hiện trên phim XQ, đến 20
tuổi mới hoàn thành sự phát triển. Trớc 8 tuổi rất khó phân biệt xoang trán và
xoang sàng trớc, một số tác giả cho đó là nhánh ổ mắt của xoang sàng.
1.2.2.4. Sự phát triển của xoang bớm.
Khi mới đẻ ra xoang bím lµ mét hèc nhá n»m trong tiĨu cèt Bertin.
Vµo 3 - 4 tuổi tiểu cốt sát nhập vào xơng bím. Lóc 12 ti xoang chØ chiÕm
phÇn tríc díi cđa thân xơng bớm, đến lúc 15 tuổi thì ngừng phát triển.
ở trẻ em chỉ có xoang hàm và xoang sàng là phát triển đầy đủ nên
viêm xoang trẻ em chủ yếu là viêm xoang hàm và xoang sàng.
1.3. Sơ lợc giải phẫu mũi xoang

1.3.1. Giải phẫu hốc mũi [1]
1.3.1.1. Tháp mũi
Mũi ở giữa mặt và giống nh một cái tháp rỗng để đứng. Tháp mũi gồm
2 phần: Phần cứng và phÇn mỊm.


6
* Phần cứng: Có xơng và sụn
- Phần xơng: 2 xơng chính của mũi hình chữ nhật nằm ở 2 bên rễ mũi
hình thành vòm mũi. Ngành lên của xơng hàm trên đi từ bờ dới của mũi lên
đến gai mũi của xơng trán.
- Phần sụn: Gồm có sụn tam giác, sụn cánh mũi, sụn tứ giác.
* Phần mềm: Gồm có da, tổ chức liên kết và cơ. Da dính vào xơng 1
cách lỏng lẻo nhng lại bám chặt vào sụn, nhất là sụn cánh mũi, ở đây có nhiều
tuyến b· nhên.
1.3.1.2. Hèc mịi:
Hèc mịi lµ 2 èng dĐt n»m song song với nhau ở giữa mặt. Hai ống ngăn
cách nhau bởi vách ngăn. Lỗ trớc hình tam giác gọi là cửa mũi trớc, lỗ sau
hình xoan gọi là cửa mũi sau, trông thẳng vào vòm họng.

Thành trên (trần) của hốc mũi gồm có xơng chính của mũi, mảnh
ngang của xơng sàng và thân xơng bớm.
Thành dới (sàn) của hốc mũi đợc tạo nên bởi mỏm khẩu cái xơng hàm
trên ở trớc và mảnh ngang xơng khẩu cái ở sau.
Vách trong( vách ngăn) gồm có sụn tứ giác, mảnh đứng của xơng sàng
và xơng lá mía. Giữa xơng lá mía và sụn tứ giác có một đờng khớp chạy từ trớc ra sau và từ dới lên trên, đờng khớp này hay bị biến dạng gây ra mào vách
ngăn.
Vách ngoài hay vách mũi xoang: Gồ ghề và phức tạp có sự tham gia
của nhiều xơng: xơng hàm trên, xơng lệ, mê đạo sàng, xơng cuốn dới, mảnh
thẳng xơng khẩu cái và mảnh chân bớm trong. Vách mũi xoang bao gồm các
cấu trúc giải phẫu quan trọng sau:
a. Xơng cuốn:
Thông thờng có 3 xơng cuốn , đi từ dới lên trên là xơng cuốn dới, giữa
và trên. Xơng cuốn trên và giữa là một phần của xơng sàng, xơng cuốn dới là
một xơng độc lập. Các cuốn mũi cùng với thành ngoài của hốc mũi hình thành
các nghách mũi trên vách mòi xoang.


7

Hình 1.1. Sơ đồ giải phẫu thành ngoài hốc mũi[8]
b. Các nghách mũi: Từ dới lên trên có 3 nghách mũi: dới, giữa, trên
- Nghách dới: Nằm giữa cuốn dới và thành ngoài hốc mũi. ở một phần
t trớc trên của ngách có lỗ của ống lệ tỵ, phần t sau trên là chỗ tiếp nối giữa
mỏm hàm của xơng cuốn dới và mỏm hàm của xơng khẩu cái [3],[11],[18],
[26].
- Nghách giữa: nằm giữa cuốn giữa và thành ngoài hốc mũi, trong
ngách này có các cấu trúc giải phẫu quan träng trong néi soi mịi xoang lµ
mám mãc, bãng sµng, rÃnh bán nguyệt.
* Mỏm móc: là một xơng nhỏ hình liềm, nằm ở thành ngoài hốc mũi

với chiều cong ngợc ra sau, gồm đoạn đứng dọc và đoạn ngang. Đây có thể
coi là một xơng cuốn phụ bao gồm phần xơng chính và một mảnh nền. Mảnh nền
của mỏm móc tạo thành ranh giới ngăn cách giữa các xoang sàng trớc.
Mỏm móc che khuất lỗ của xoang hàm ở phía sau chiều cong của nó.
Đây là mốc giải phẫu cơ bản để tìm lỗ thông xoang hàm.
* Bóng sàng: Là lồi lớn, chứa đựng một hoặc nhiều tế bào sàng trớc,
nằm ở sau mỏm móc, giữa mỏm móc và bóng sµng cã 2 r·nh, r·nh mãc bãng
ë tríc vµ r·nh sau bãng ë sau.
* R·nh b¸n ngut: R·nh b¸n ngut có hình trăng khuyết, từ khe giữa
đi qua rÃnh bán nguyệt sẽ vào một rÃnh hình máng chạy dọc từ trªn xuèng.


8
Phần trên của rÃnh này nằm phía trớc rÃnh bán nguyệt, phần dới nằm ở phía
sau bên rÃnh bán nguyệt, rÃnh này hình phễu nên gọi là rÃnh phễu sàng. RÃnh
bán nguyệt có thể coi nh cửa vào phễu sàng. RÃnh này nằm trong bình diện
đứng dọc giữa bóng sàng và phần ngang của chân cuốn giữa từ đoạn này «m
lÊy bãng sµng.
* PhƠu sµng: Lµ mét r·nh cã 3 mặt liên quan, nằm trên vách mũi xoang
và liên quan mËt thiÕt víi nhãm sµng tríc. Thµnh trong cđa phƠu sàng là toàn
bộ mỏm móc và niêm mạc che phủ. Thành ngoài là xơng giấy và có sự tham
gia của mỏm trán xơng hàm.
* Phức hợp lỗ ngách:
Về mặt giải phẫu phức hợp lỗ ngách là giới hạn bởi các xoang sàng trớc, cuốn mũi giữa và mỏm móc, nó gồm chủ yếu là ngách trán sàng và lỗ bán
nguyệt, có lỗ đổ vào của các xoang hàm, xoang trán, xoang sàng trớc[26],
[33]. Đây có thể coi là vùng ngà t thông thơng của các xoang và hốc mũi, bất
kỳ cản trở nào ở vùng này đều có thể gây tắc nghẽn sự dẫn lu và dẫn đến viêm
xoang. Nó là vùng giải phẫu đóng vai trò rất quan trọng trong cơ chế bệnh
sinh viêm xoang [26],[33].
Phễu sàng trẻ em nhỏ, hẹp dễ bị phù nề có thể gây tắc đáng kể nên

sự khác biệt này có liên quan nhiều đến bệnh lý viêm xoang trẻ em.
1.3.2. Giải phẫu các xoang [18],[20],[21],[48],[52].
1.3.2.1. Xoang hàm:
Là một hình tháp nằm trong xơng hàm trên, gồm 3 mặt, 1 nền, 1 đỉnh.

- Các mặt của xoang hàm:
+ Mặt trên: là sàn ổ mắt rất mỏng và dễ vỡ. Có ống xơng cho thần kinh
và mạch máu chạy qua, có khoảng 14% ống này không kín để lộ thần kinh dới
ổ mắt ngay dới lớp niêm mạc xoang, khi viêm xoang rất dễ bị tổn thơng gây
nhức ở mặt trớc xoang hàm [50].
+ Mặt sau: dày, ngăn cách xoang với hố chân bớm hàm.
+ Mặt trớc ngoài: là mặt phẫu thuật, có lỗ thần kinh dới ổ mắt.
- Đáy xoang hàm:
Đáy xoang hàm tơng ứng với mặt ngoài của hốc mũi, đáy xoang đợc chia
làm hai phần :
+ Phần dới: mỏng, đợc cấu tạo bởi mỏm hàm của xơng cuốn dới và mỏm
hàm xơng khẩu cái khớp lại với nhau.


9
+ Phần trên: có lỗ thông với xoang hàm, vùng tơng ứng với vùng khuyết xơng nằm giữa chân bám của xơng cuốn dới và mỏm móc chỉ có niêm mạc che
phủ. Phần trên có ống lệ tỵ đi từ trên xuống.

Hình 1.2. Thiết đồ cắt đứng dọc qua xoang hàm[8]
- Đỉnh của xoang: thờng kéo dài ra đến tận củ gò má xơng hàm.
- Lỗ thông xoang hàm: Lỗ xoang hàm trên thực tế là một ống nhỏ, rộng
khoảng 2,5mm, có thể coi là một phần cấu trúc của hệ thống mê đạo sàng. ống
này có cấu tạo phía trên là thành dới bọt sàng, phía dới là phần hàm của mỏm
móc. ở t thế bình thờng để đầu thẳng thì lỗ này nằm ở 1/4 sau trên tức là ở
góc sau của xoang.

Do vậy cơ chế dẫn lu của xoang hàm hoàn toàn không phải chỉ đơn thuần
là dẫn lu cơ học qua chỗ thấp nhất. ống này đổ vào hốc mũi qua vùng phức
hợp lỗ ngách. Lỗ th«ng xoang cã ý nghÜa rÊt quan träng trong bƯnh học viêm
xoang, lỗ này ở trẻ nhỏ dễ phù nề. Nếu nó bị tắc nghẽn sẽ cản trở sự dẫn lu
của xoang, dẫn tới rối loạn hoạt động của hệ thống lông nhầy gây viêm xoang.
1.3.2.2. Giải phẫu xoang sàng
Là một phức hợp có từ 5 - 15 hốc xơng nhỏ, gọi là các tế bào sàng, nằm
trong mỗi khối bên xơng sàng. Khối bên có hình hộp chữ nhật, gắn vào mảnh
ngang xơng sàng ở phía trên. Mỗi tế bào sàng có lỗ dẫn lu riêng đờng kính
khoảng 1-2mm. Các xoang sàng nằm trong một hành lang bằng xơng hÑp,


1
0
ngăn cách với hốc mắt bằng một vách xơng rất mỏng( xơng giấy), dễ bị tổn
thơng trong phẫu thuật.
+ Phân chia xoang sàng
Theo Mouret phân chia căn cứ vào lỗ đổ của xoang sàng vào khe giữa
hay khe trên và vị trí của các lỗ này so với chân bám của xơng cuốn giữa.


1
1
* Nhóm xoang sàng trớc

Hình 1.3. Xoang sàng trớc
A. Tế bµo sµng tríc [39]

N»m ë phÝa díi vµ phÝa tríc của khe giữa, dẫn lu vào ngách giữa vùng
phễu sàng, liên quan với lỗ thông xoang hàm. Phía trớc có một TB rất to, tạo

thành một ụ nằm ngang tầm với cuốn giữa ngay trớc đầu cuốn, dới ngách trán
gọi là TB đê mũi aggernasi, đây là mốc để vào xoang sàng trớc. Phía trong
và dới ổ mắt có một TB lớn khác gọi là TB Haller, đây là một mốc cần chú ý
để tránh làm tổn thơng vào hốc mắt.
* Nhóm xoang sàng sau
Vị trí của nhóm này nằm ở phía trên và sau của khe giữa, nó bị rễ cuốn
mũi trên chia làm hai nhóm:
- Nhóm sàng sau chính: gồm các tế bào đổ vào khe trên, tÕ bµo sµng
nµy bao giê cịng cã. TÕ bµo sµng sau cã kÝch thíc lín gäi lµ TB tríc bím hay
TB Onodi (có ở khoảng 12% - 42% cá thể), TB này phát triển vào trong thân
xơng bớm và liên quan trực tiếp với dây thần kinh thị giác. Có trờng hợp TB
này chùm lên dây thần kinh thị giác và ống thị giác lồi vào thành bên của
TB Onodi. Động mạch cảnh trong cũng có thể lồi vào thành bên của TB
này.
- Nhóm sàng sau phụ: gồm các tế bào sàng đổ vào khe cực trên, các tế
bào sàng này có thể có hoặc không.
Tế bào sàng sau của trẻ thờng nhỏ nên phải lu ý khi phẫu thuật vì dễ
làm tổn thơng nền sọ.


1
2
1.3.2.3. Giải phẫu xoang trán

Hình 1.4. Phần trớc xoang trán[39]
Xoang trán có hình tháp tam giác. Mặt trớc là da vùng trán, mặt sau liên
quan đến màng nÃo (thuỳ thái dơng), mặt dới là trần ổ mắt và hốc mũi, mặt
trong là vách liên xoang trán. ống mũi trán dài 15 - 20 mm, ®êng kÝnh 2 4mm, chung cho cả sàng trớc. Do dài, nhỏ, ngoằn nghèo nên tuy xoang trán ở
cao nhng dẫn lu lại kém dễ bị tắc ống mũi trán.
1.3.2.4. Giải phẫu xoang bớm

Là một hốc rỗng nằm trong xơng bớm hình hộp, kích thớc thay đổi. Có
hai xoang bên phải và bên trái ngăn cách nhau bởi một vách xơng, lỗ xoang bớm nằm ở mặt trớc đổ vào hốc mũi qua ngách bớm sàng, nằm giữa đuôi cuốn
mũi trên và vách mũi.
Liên quan các thành
* Phía trớc: liên tiếp với tế bào Onodi của xoang sàng
* Phía dới: tạo nên vòm mũi họng
* Phía trên: liên quan nội sọ: màng nÃo, dải thị giác, chéo thị giác.
* Phía ngoài: tơng ứng từ sau ra trớc có xoang tĩnh mạch hang, ống thị
giác.
1.3.3. Liên quan của mũi xoang với các cơ quan lân cận
- Tai: mũi liên hệ với tai qua vòi Eustaches, lỗ vòi nằm ở thành bên của
vòm mũi họng ngay sau đuôi cuốn dới. Vòi nhĩ của trẻ ngắn, thẳng dễ dàng
cho phép vi khuẩn từ mũi xoang, họng vào tai giữa gây viêm tai giữa.


1
3
- Hố mắt: mũi liên hệ với hố mắt bằng èng lƯ mịi, nèi liỊn khe díi víi
tói lƯ cđa mắt, ngoài ra xoang sàng chỉ cách ổ mắt và dây thần kinh thị giác
một vách xơng mỏng. Trẻ bị viêm xoang sàng mạn tính hay gặp biến chứng
xuất ngoại ở vùng này trong những đợt hồi viêm.
- Sọ: mũi liên hệ với sọ thông qua xoang sàng, mảnh sàng, xoang trán,
xoang bớm, các thành xoang này liên hệ trực tiếp với màng nÃo.
- Răng: xoang hàm liên quan với răng 5, 6, 7 hàm trên, chân của những
răng này thờng lên sát đáy xoang, đôi khi nhú vào trong xoang hàm.
1.4. Hệ mạch và thần kinh

1.4.1. Động mạch
+ Động mạch xoang sàng: đợc cung cấp máu bởi hai hệ thống động
mạch cảnh ngoài và cảnh trong

- Động mạch bớm khẩu cái (nhánh tận cùng của động mạch hàm trong
thuộc cảnh ngoài)
- Động mạch sàng trớc và sau: bắt nguồn từ động mạch mắt là nhánh
của động mạch cảnh trong
+ Động mạch xoang hàm: do động mạch lỗ dẫn lu, động mạch lồi củ,
động mạch chân răng, các nhánh phụ của sàng sau, góc trớc tới máu cho
xoang hàm.
1.4.2. Tĩnh mạch
+ Tĩnh mạch sàng gồm:
- Xoang hang (thuộc tĩnh mạch mắt)
- Tĩnh mạch mắt
- Đám rối bớm hàm
+ Tĩnh mạch xoang hàm: từ niêm mạc xoang tập trung vào tĩnh mạch
mắt, mặt trong hay đám rối bớm hàm
1.4.3. Bạch mạch
Hệ thống bạch mạch của xoang hàm và xoang sàng nối liền và lu thông
với bạch mạch hốc mũi.


1
4
1.4.4. Thần kinh
Cảm giác: do dây thần kinh sàng, hàm trên. Đều do dây thần kinh V chi phối
+ Hệ giao cảm: bởi đám rối quanh động mạch cảnh hoặc thần kinh tam thoa
+ Hệ phó giao cảm: bởi nhánh đá nông và hạch bớm khẩu cái.
1.5. Vài nét về sinh lý mũi xoang

Toàn bộ hốc mũi - xoang đợc bao phủ bởi niêm mạc đờng hô hấp, mặt
trên có một lớp tế bào trụ có lông chuyển, tiếp đó là tế bào nhu mô, tế bào
tuyến tiết nhầy và tế bào đáy[10],[26]. Theo Flottes và Riu[51], hai chức năng

đảm bảo toàn bộ vai trò của xoang là dẫn lu và thông khí.

1-Lớp thảm nhầy. 2-Lông chuyển. 3-Dịch gian lông chuyển.
4-TB lông chuyển. 5-TB tuyến. 6- Màng đáy
Hình 1.5. Cấu trúc vi thể niêm mạc mũi xoang[53]
1.5.1. Sự thông khí
Sự thông khí của xoang liên quan đến hai yếu tố:
- Kích thớc của LTMX
- Đờng dẫn lu từ LTMX vào hèc mịi.
1.5.2: Sù dÉn lu b×nh thêng cđa xoang
Sù dÉn lu cđa xoang chđ u lµ dÉn lu theo hƯ thống lông nhầy, nhờ hai
chức năng tiết dịch và vận chuyển của tế bào lông. sự dẫn lu bình thờng của
niêm dịch xoang lại phụ thuộc vào số lợng và thành phần của dịch tiết, hoạt
động của lông chuyển, độ quánh của dịch tiết và tình trạng lỗ ostium, đặc biệt
là vùng phức hợp lỗ ngách, bất kỳ một sự cản trở nào của vùng này đều có thể
gây tắc nghẽn sự dẫn lu của xoang dẫn đến viêm xoang.


1
5
* Sự vận chuyển niêm dịch trong xoang
+ Sự vận chuyển niêm dịch trong xoang hàm
Trong xoang hàm sự vận chuyển của dịch tiết bắt đầu từ đáy xoang rồi
lan ra xung quanh lên các thành của xoang theo kiểu hình sao[26],[33], dịch
vận chuyển dọc theo trần xoang, từ đây dịch tiết đợc vận chuyển về lỗ ostium
chính của xoang hàm dù chỉ có một lỗ thông hoặc có thêm lỗ thông xoang
hàm phụ hoặc khi mở lỗ thông xoang hàm qua khe dới14],37],[41],[46].

Hình 1.6. Dẫn lu niêm dịch trong xoang hàm[14]
+ Sự vận chuyển niêm dịch trong xoang sàng

Những tế bào sàng có lỗ thông ở đáy thì các niêm dịch sẽ vận chuyển
theo đờng thẳng xuống lỗ thông xoang[14],[26], còn xoang sàng có lỗ thông
cao nằm trên thành của xoang thì vận chuyển niêm dịch sẽ đi xuống vùng đáy
rồi đi lên đổ vào lỗ thông của xoang. Các tế bào sàng trớc sẽ đổ dịch tiết vào
vùng phễu sàng thuộc khe giữa. Tất cả các tế bào sàng sau thì đổ dịch tiết vào
khe bớm sàng.
+ Vận chuyển niêm dịch trong xoang trán
Chỉ có xoang trán có đặc điểm vận chuyển niêm dịch riêng biệt, Niêm
dịch bắt đầu vận chuyển từ thành trong của xoang (hay vách liên xoang) đi lên
phía trên rồi dọc theo thân của xoang trán ra phía sau và ra phía ngoài rồi đi
dọc theo thành trớc và sau của xoang trán để cùng hội tụ về lỗ thông của
xoang trán dọc theo thành bên của lỗ này. Tuy vậy chỉ có một phần thoát ra
ngoài, còn một phần lại đi qua lỗ thông xoang đến thành trong của xoang để
tiếp tục lặp lại chu trình vận chuyển niêm dịch trong xoang[14].


1
6
+ Vận chuyển niêm dịch trong xoang bớm
Vận chuyển niêm dịch trong xoang bớm tuỳ thuộc vào lỗ thông của
xoang. Thông thờng niêm dịch đợc vận chuyển theo đờng xoáy trôn ốc mà
đỉnh của đờng xoáy này là lỗ thông của xoang bớm, từ đó niêm dịch đi xuống
đổ vào khe bớm sàng [14].
* Sự vận chuyển niêm dịch ngoài xoang (trên vách mũi - xoang)
- Thứ nhất các dịch tiết từ xoang hàm, xoang trán và phức hợp sàng trớc
tập trung lại ở phễu sàng hoặc ngay cạnh phễu sàng. Từ vùng nay dịch tiết vợt
qua phần sau mỏm móc rồi di theo mặt trong cuốn giữa đến vùng mũi họng,
rồi dịch tiết vợt qua phần trớc và dới của loa vòi[14].
- Thứ hai là dịch tiết từ xoang sàng sau và xoang bớm đổ ra rồi hội tụ
lại ở khe bớm sàng. Từ đây dịch tiết đợc vận chuyển đến phần sau và trên của

họng rồi đi đến sau loa vòi[14].

Hình 1.7. Con đờng vận chuyển niêm dịch trên vách mũi xoang[14]
1.5.3. Những chức năng chính của hệ thống mũi xoang
- Chức năng thở: là quan trọng nhất, không khí trớc khi đến phổi đợc làm
ấm, ẩm và lọc sạch nhờ hệ thống mũi xoang. Điều này có tác dụng bảo vệ đờng hô
hấp dới và đảm bảo cho quá trình hô hấp ở phế nang diễn ra b×nh thêng.


1
7
- Chức năng ngửi: Là chức năng riêng biệt của mũi đợc thực hiện ở tầng
trên của mũi. Các tế bào khứu giác ở đây tập trung lại thành dây khứu giác,
cho cảm giác về mùi.
- Ngoài ra hệ thống mũi xoang còn có vai trò:
* Phát âm: Hệ thống mũi xoang đóng vai trò một hộp cộng hởng và
tham gia hình thành một số âm. Mũi tạo ra âm sắc và độ vang riêng biệt trong
tiếng nói của từng ngời. Xoang có vai trò nh hộp cộng hởng.
* Cách âm
* Làm nhẹ khối xơng mặt.
1.5.4. Những điểm đặc biệt về sinh lý mũi xoang trẻ em[1].
1.5.4.1. Những đặc biệt về chức năng thở.
Mũi đóng vai trò quan trọng đối với khí hít vào. Quá trình vận mạch của
mũi và hệ thống dịch nhầy lông chuyển cho phép làm ấm, làm ẩm và lọc
không khí hít vào. ở trẻ mới sinh, sự hoàn thiện của hốc mũi là bắt buộc để
đảm bảo chức năng thở. Khi trẻ bị tắc cửa mũi sau 2 bên. Nó có thể gây suy
hô hấp. Các nghiên cứu cho thấy ở trẻ em trở kháng khi hít vào lớn hơn 3 - 4
lần so với trở kháng ở ngời lớn. Trở kháng này sẽ giảm khi trẻ lớn lên và nó
hằng định khi trẻ lên 10.
1.5.4.2. Những đặc biệt về dẫn lu xoang

Cấu trúc xoang trẻ em đà ổn định ngay từ khi sinh. Các tế bào sàng trớc, xoang hàm và xoang trán đều dẫn lu vào phức hợp lỗ ngách hay ngách
giữa. Sinh lý bệnh của viêm xoang đợc giải thích 1 phần bởi hiện tợng tắc và
sự thiếu hụt thông khí của các hốc xoang. Các nguyên nhân tắc hoặc là do giải
phẫu hoặc là do phù nề niêm mạc. Thờng gặp nhất ở trẻ em là do hẹp hốc mũi
và phức hợp lỗ ngách nhng cũng gặp do tần số cao của những đợt viêm mũi
họng, làm phù nề niêm mạc gây tắc mũi và tạo điều kiện hình thành những đợt
bít tắc xoang.
1.5.4.3. Những đặc biệt về chức năng miễn dịch và bảo vệ.
Mũi đóng vai trò nh 1 rào chắn chống lại các tác nhân độc hại, lơ lửng
trong không khí và ngăn cản không cho chúng xâm nhập vào khí phế quản.
Chức năng bảo vệ hình thành nhờ sự phối hợp hoạt động của rào chắn biểu
mô, hệ thống dịch nhầy lông chuyển, hệ thống miễn dịch đặc hiệu và không
đặc hiệu của niêm mạc mũi. Khi mới sinh phòng tuyến miễn dịch ở trẻ là rất
kém. 6 tháng đầu sau khi sinh, trẻ phải sử dụng kháng thể từ mẹ truyền cho.
Sau đó trẻ dần dần tự tạo ra đợc khả năng miễn dịch của riêng mình ®Ó chèng


1
8
lại các vi khuẩn và virus. Khả năng tăng sản sinh ra các kháng thể chỉ huy
chống lại các kháng nguyên vỏ của vi khuẩn tăng dần theo tuổi và nhờ vào số
lần tiếp xúc với vi khuẩn gây bệnh nh: Haemophilus influenzae và
Pneumocoque ở trẻ dới 5 tuổi .
1.6. Bệnh học viêm xoang

1.6.1. Nguyên nhân
Viêm xoang do nhiều nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ gây nên nh:
- Nhiễm trùng: Vi khuẩn, virut, nấm.
- Cơ học: sự cản trở đờng dẫn lu và thông khí: dị hình( mỏm móc, cuốn
mũi, bóng sàng, lỗ thông, vách ngăn. Trong đó nhiễm khuẩn là một), khối u, polyp,. Trong đó nhiễm khuẩn là một.

- Các yếu tố dị ứng
- Các bệnh hệ thống, bệnh chuyển hóa, bệnh trào ngợc dạ dày thực quản
. Trong đó nhiễm khuẩn là một
- Nhiễm độc, ô nhiễm môi trờng, thay đổi áp lực.
- Nguyên nhân do răng và do chấn thơng: ít gặp
Các nguyên nhân gây viêm xoang rất đa dạng và phong phú, thực tế
hay gặp nhiều nguyên nhân phối hợp, trong Viêm xoang hay gặp nhất là
do nhiễm khuẩn.
1.6.2. Cơ chế viêm xoang [38]
- Lỗ thông mũi xoang bị tắc: Thờng do niêm mạc mũi bị phù nề vì dị
ứng, do viêm, do kích thích, chèn ép. Khi lỗ thông mũi xoang bị tắc sự thông
khí mất đi làm giảm oxy trong xoang, áp lực trong xoang bị giảm, niêm mạc
dày lên và tăng xuất tiết chức năng hệ lông nhầy suy giảm.
- ứ đọng xuất tiết trong xoang:
Lỗ thông mũi xoang bị tắc làm mất khả năng dẫn lu, các chất xuất tiết ứ
đọng trong xoang càng làm rối loạn chức năng của hệ lông- nhầy làm cho tình
trạng phù nề niêm mạc xoang trầm trọng thêm.
- Viêm nhiễm xoang:
Lỗ thông mũi xoang bị tắc, sự thông khí mất làm giảm oxy trong
xoang, áp lực trong xoang giảm thấp hơn ngoài mũi dẫn tới tình trạng mao
dẫn các vi khuẩn ở ngoài mũi vào xoang gây nhiễm khuẩn xoang. Các trờng
hợp viêm xoang vô khuẩn dị ứng, do kích thích, áp lực. Trong đó nhiễm khuẩn là một kéo dài đều sẽ dÉn
tíi viªm xoang nhiƠm khn.


1
9

Hình 1.8. Vòng tròn dẫn đến viêm xoang mÃn tính [17]
1.6.3. Phân loại[17]

1.6.3.1. Viêm xoang cấp
Là quá trình nhiễm trùng ở xoang kéo dài từ 1 ngày đến 4 tuần
- Các triệu chứng khởi phát đột ngột.
- Thời gian nhiễm trùng có giới hạn.
- Tự khỏi hoặc khỏi do điều trị
- Các giai đoạn bệnh có thể tái phát nhng giữa các giai đoạn niêm mạc
bình thờng.
- Không quá 4 lần mỗi năm
Xử trí vx cấp chủ yếu là điều trị nội khoa, điều trị ngoại khoa hiếm khi
cần đến.
1.6.3.2. Viêm xoang bán cấp
Là nhiễm trùng xoang kéo dài từ 4 tuần đến 3 tháng. Trong vx bán cấp,
quá trình viêm thờng còn có thể phục hồi. Chỉ định điều trị nội khoa, phẫu
thuật hiếm khi cần thiết trong giai đoạn bán cấp.
1.6.3.3. Viêm xoang cấp tái phát
Bệnh nhân có hơn một lần bị bệnh trong một năm với sự phục hồi hoàn
toàn giữa các cơn, tối đa 4 cơn trong một năm.
1.6.3.4. Viêm xoang mạn


2
0
Là danh từ đợc dùng khi viêm xoang kéo dài hơn 3 tháng, chủ yếu vx
mạn là do vx cấp đợc xử trí không thích hợp hoặc điều trị không đầy đủ. Quá
trình này không thể phục hồi, hậu quả của nó là: điều trị nội khoa hiếm khi có
lợi trong việc phục hồi quá trình viêm sau khi đà đi vào giai đoạn mạn sau 3
tháng. Điều trị ngoại khoa đợc chỉ định đối với vx mng mủ mạn. Giải quyết
thông khí và dẫn lu xoang là để giải quyết các triệu chứng của vx mạn tính.
1.6.3.5. Đợt cấp của viêm xoang mạn
- Đợt viêm cấp kéo dài không quá 4 tuần với các triệu chứng xấu hơn và

xuất hiƯn c¸c triƯu chøng míi.
- C¸c triƯu chøng cÊp mÊt đi để lại tình trạng viêm mạn làm nền.
1.6.4. Các triệu chứng chính trong viêm xoang trẻ em
Triệu chứng cơ năng
- Chảy mũi: qua cửa mũi trớc, qua cửa mũi sau xuống họng: mủ trắng
đục hoặc vàng, xanh; mủ thờng có mùi tanh, hôi hoặc thối.
- Ngạt mũi từng lúc hoặc thờng xuyên
- Đau đầu âm ỉ hoặc thành từng cơn, từng đợt, vị trí đau tuỳ thuộc vào
xoang viêm.Thờng đau nhiều vào buổi sáng, đau tăng lên trong những đợt
viêm cấp.
- Giảm hoặc mất ngửi
- ù tai tiếng trầm do mủ chảy xuống thành vòm làm nề tắc vòi
Eustaches, chảy mủ tai...
- Khịt khạc, lợm giọng, nôn trớ.
- Ho dai dẳng
- Mờ mắt
- Sốt nhẹ kéo dài nhất là về buổi sáng, sốt cao trong trờng hợp cấp
ở trẻ lớn bệnh cảnh lâm sàng giống nh ngời lớn, trong viêm xoang
trẻ em có đặc điểm lu ý là thơng tỉn x¬ng xt hiƯn sím[6 ].
TriƯu chøng thùc thĨ
Chóng ta thêng thÊy:
- Mịi cã mđ ë sµn mịi hay ë khe giữa.
- Niêm mạc mũi phù nề, sung huyết.