thuốc điều trị các bệnh lý tim mạch trong thời kỳ mang thai

Thuốc điều trị các bệnh lý tim mạch trong thời kỳ mang thai
DS. Thân Thị Mỹ Linh
Khoa Dược - BV Từ Dũ
1. Cao huyết áp
Các thuốc hạ áp thường được sử dụng trong thai kỳ là methyldopa, nifedipine, labetalol và
hydralazine. Tiền sản giật là một rối loạn chuyển hóa hệ thống và điều trị hạ huyết áp không những
giúp kiểm soát tăng huyết áp của mẹ mà còn thay đổi cơ bản bệnh lý.
Methyldopa – thuốc được coi là an toàn trong suốt thai kỳ. Mặc dù đi qua nhau thai nhưng chưa có
báo cáo tác dụng phụ trên thai nhi, và tác dụng phụ trẻ em sau hơn 7 năm không tìm thấy bằng
chứng về bất thường lâu dài trên con của các bà mẹ được điều trị trong thai kỳ.
Metyldopa là chất ức chế thần kinh trung ương và có thể gây ra chứng buồn ngủ, trầm cảm và hạ
huyết áp tư thế. Nó có tác dụng tương tự trên thai nhi, làm giảm biến thiên nhịp tim của thai nhi trên
máy đo tim thai. Tuy vậy, methyldopa vẫn là lựa chọn hàng đầu để hạ huyết áp cho phụ nữ bị cao
huyết áp đang mong muốn có con và trong thời kỳ mang thai. Do có liên quan tới bệnh trầm cảm nên
sau khi sinh methyldopa thường được thay thế bởi một thuốc khác như beta-blocker.
Thuốc chẹn kênh calci (CCB) - một trong những thuốc phổ biến nhất sử dụng trong thai kỳ là
nifedipine, nhưng dữ liệu sử dụng nicardipine, nitredipine và các isradipine cũng đã được báo cáo. Một
số nghiên cứu lớn đã chỉ ra rằng sử dụng CCB trong tam cá nguyệt thứ hai và thứ ba (giai đoạn thuốc
được sử dụng thường xuyên nhất) là thuốc hạ áp có hiệu quả và không có tác dụng phụ đáng kể. Ở
Canada, một nghiên cứu đoàn hệ tiền cứu về khả năng gây quái thai cho thấy không có sự gia tăng dị
tật thai nhi có tiếp xúc với CCB trong tam cá nguyệt đầu tiên.
Một số trường hợp báo cáo về tác dụng hiệp đồng của nifedipine và magnesium sulphate (kết hợp phổ
biến điều trị tiền sản giật), dẫn đến phản ứng nghiêm trọng hạ huyết áp. Tuy nhiên, thử nghiệm
MAGPIE lớn lại không tìm thấy bằng chứng của tác động hiệp đồng như vậy và chỉ ra rằng magnesium
slufate dường như không có bất kỳ tác dụng hạ huyết áp nào.
Hydalazine là một thuốc có tác dụng giãn mạch, trong thai kỳ, thường được sử dụng trong tăng
huyết áp cấp tính.
Beta-blocker, nhóm thuốc này bao gồm atenolol, bisoprolol, esmolol, labetalol, metoprolol,
oxprenolol, pindolol, propranolol, sotalol và timolol. Hai thuốc được sử dụng phổ biến nhất trong thai
kỳ là labetalol và atenolol với tác dụng là thuốc hạ áp hoặc chống loạn nhịp, nhưng cũng được sử
dụng ít phổ biến hơn trong bệnh đau nửa đầu hoặc hội chứng Marfan. Labetalol chủ yếu có tác dụng

ức chế beta không chọn lọc và hoạt tính ức chế alpha yếu. Tất cả beta-blockers đều qua được nhau
thai. Từ những bằng chứng từ trước đến nay, beta-blocker không gây quái thai khi sử dụng trong tam
cá nguyệt đầu tiên.
Một số nghiên cứu đã tìm thấy một nguy cơ hạn chế tăng trưởng thai nhi trong tử cung (IUGR), đặc
biệt là điều trị kéo dài với liều cao. Tuy nhiên, các nghiên cứu khác đã tìm thấy không có sự khác biệt
trong tỷ lệ IUGR giữa các nhóm tiếp xúc và không tiếp xúc. Một báo cáo tổng quan Cochrane trên 12
thử nghiệm so sánh thuốc beta-blocker so với giả dược hoặc không điều trị cho những trường tăng
huyết áp nhẹ và vừa cho rằng IUGR là xuất hiện nhiều khi sử dụng beta-blockers (RR, 1.36; 95% CI,
1.02-1.82). Tuy nhiên, thử nghiệm Butters (sử dụng liều lượng cao từ đầu thai kỳ) đã được loại trừ,
RR giảm đến 1.30 và kết quả không có ý nghĩa thống kê (95% CI, 0.97-1.74). Một phân tích meta
gần đây về việc sử dụng các thuốc hạ áp khác nhau điều trị cao huyết áp nhẹ đến trung bình trong
thời kỳ mang thai cho thấy rằng sự suy giảm áp lực động mạch tỷ lệ thuận với nguy cơ gia tăng IUGR.
Các tác giả kết luận rằng hiệu ứng này không chuyên biệt cho thuốc beta-blocker, điều trị với bất kỳ
thuốc hạ áp có thể làm giảm tưới máu nhau thai và dẫn đến IUGR. Về mặt lý thuyết, IUGR có thể qua
trung gian cơ chế ức chế thụ thể beta làm giảm lượng đường trong máu. Tuy nhiên, sự tăng trưởng và
phát triển sau khi sinh của trẻ dường như không bị ảnh hưởng.
Tóm lại, nguy cơ IUGR liên quan tới việc sử dụng của beta-blockers trong thai kỳ là nhỏ, đặc biệt là
khi không sử dụng liều cao và sử dụng giới hạn trong tam cá nguyệt thứ ba. Tăng trưởng của thai nhi
cần được theo dõi liên tục. Nếu thuốc chẹn beta được sử dụng cho tới khi chuyển dạ, về mặt lý thuyết
sẽ có nguy cơ tăng huyết áp, chậm nhịp tim và hạ đường huyết ở trẻ sơ sinh do hiệu ứng chẹn beta.
Tuy nhiên, trong thực tế những tác dụng phụ này hiếm gặp.
Chất ức chế men chuyển (ACEI) - nhóm thuốc này bao gồm captopril, lisinopril, enalapril, ramipril
và một số khác. ACEI ức chế sự chuyển đổi angiotensin I thành angiotensin II. Việc sử dụng ACEI
điều trị tăng huyết áp phổ biến rộng rãi hơn trong những năm gần đây, nhưng dữ liệu về việc sử dụng
trong thai kỳ chủ yếu là captopril và enalapril. Tuy nhiên, nhiều khả năng rằng các thuốc khác trong
nhóm có tác dụng tương tự trên thai nhi và trẻ sơ sinh.
Dữ liệu công bố gần đây cho thấy sử dụng ACEI trong tam cá nguyệt đầu tiên có liên quan với tăng
nguy cơ dị tật bẩm sinh nghiêm trọng, đặc biệt trên hệ thống tim mạch hoặc thần kinh trung ương
(RR, 2.71; 95% CI, 1.72-4.27). Siêu âm kiểm tra chi tiết cấu trúc của thai nhi, bao gồm cả đánh giá
tim mạch nên được thực hiện tại tuần thứ 18-22 của thai kỳ. Bất kỳ người phụ nữ nào phát hiện có

thai trong khi dùng ACEI nên được đổi bằng thuốc hạ huyết áp khác nếu có thể. Sử dụng không chủ
định ACEI trong tam cá nguyệt đầu tiên không được xem là điều kiện chấm dứt thai kỳ hoặc thực hiện
các chẩn đoán xâm lấn.
Sử dụng thuốc trong tam cá nguyệt thứ hai và thứ ba có thể gây hạ huyết áp thai nhi và giảm lưu
lượng máu thận (thai nhi), thậm chí dẫn đến suy thận bào thai. Thiểu ối nặng có thể dẫn đến
hypoplasia phổi, co rút chân tay và biến dạng sọ và mặt. IUGR và sinh non cũng đã được báo cáo.
Những tác dụng phụ kéo dài trên trẻ sơ sinh như tưới máu thận và tốc độ lọc cầu thận kém, có thể
gây hạ huyết áp và suy thận nặng đủ để gây tử vong ở trẻ sơ sinh. Trong trường hợp bắt buộc tiếp tục
sử dụng ACEI, lượng nước ối và sự phát triển của thai nhi cần được theo dõi cẩn thận. Huyết áp và
chức năng thận cần được theo dõi chặt chẽ ở trẻ sơ sinh.
Chất ức chế angiotensin II (ARB)- nhóm thuốc này bao gồm losartan và valsartan. Đây là những
chất đối kháng đặc hiệu thụ thể angiotensin II và có tính chất tương tự như ACEI. Đây là những loại
thuốc tương đối mới và dữ liệu trong thai kỳ vẫn còn ít, nhưng khả năng gây ra các tác dụng phụ
giống như ACEI trong tam cá nguyệt thứ hai và thứ ba. Do đó các loại thuốc này không được khuyến
khích sử dụng trong thai kỳ, trừ khi tất cả các phác đồ điều trị khác không hiệu quả.
Prazosin - đây là một chẹn alpha-adrenoreceptor, được sử dụng điều trị hạ huyết áp trong thai kỳ
như một lựa chọn thứ hai, thường kết hợp với một thuốc chẹn beta. Prazosin sử dụng an toàn, nhưng
cần có biện pháp phòng ngừa hạ huyết áp quá mức khi sử dụng liều đầu.
2. Tăng huyết áp khẩn cấp
Điều trị dứt điểm cao huyết áp không kiểm soát được và tiền sản giật là chấm dứt thai kỳ. Tuy nhiên,
huyết áp phải được kiểm soát trong khi chuyển dạ hoặc trước khi gây mê. Các thuốc thường được sử
dụng là tiêm tĩnh mạch hydralazine hoặc labetalol, hoặc uống nifedipine.
Khi tiêm tĩnh mạch hydralazine hoặc labetalol, một nguy cơ đáng kể việc hạ huyết áp nhanh chóng có
thể dẫn đến suy giảm tưới máu nhau thai và các bất thường nhịp tim thai nhi. Do đó cần tiêm truyền
tĩnh mạch chậm.
Sử dụng nifedipine cũng phải tránh giảm huyết áp quá nhanh. Nên tránh sử dụng nifedipine đường
dưới lưỡi, sử dụng đường uống (thậm chí khởi phát tác dụng chậm) thích hợp hơn.
Magnesium sulphate là thuốc được lựa chọn đầu tay cho phòng ngừa động kinh ở phụ nữ tiền sản giật
nặng và phòng ngừa các cơn động kinh tái phát ở phụ nữ bị sản giật.
3. Phòng ngừa tiền sản giật

Aspirin - từ lâu đã biết rằng tiểu cầu có liên quan tới cơ chế bệnh sinh của tiền sản giật, một số
nghiên cứu nhỏ vào những năm 1980 cho rằng aspirin có thể ngăn ngừa tiền sản giật ở những người
có nguy cơ. Mặc dù một số nghiên cứu lớn được thiết kế tốt không xác nhận tác dụng này, gần đây
một phân tích meta các nghiên cứu liên quan đến hơn 30.000 phụ nữ thấy rằng việc sử dụng aspirin
liều thấp có liên quan với giảm 10% trường hợp chẩn đoán tiền sản giật (95% CI, 3-16%) và số trẻ
sinh ra trước 34 tuần (2-17%).
Chất chống oxy hóa – tác nhân oxy hóa được cho là đóng một vai trò quan trọng trong tiền sản
giật. Gần đây, một thử nghiệm lớn ngẫu nhiên có đối chứng với giả dược kiểm tra hiệu quả của các
chất chống oxy hóa vitamin C và E trong việc ngăn ngừa tiền sản giật. Nghiên cứu này kết luận rằng
các vitamin này không liên quan với việc giảm tỷ lệ mắc tiền sản giật.
4. Thuốc điều trị loạn nhịp tim
Chứng loạn nhịp tim nhẹ và hồi hộp xuất hiện phổ biến trong thai kỳ, thường không cần phải được
điều trị. Chỉ bắt đầu điều trị khi hiệu quả của tim đóng vai trò bơm máu bị suy yếu. Thuốc điều trị
loạn nhịp tim được chia thành các nhóm (1A, 1B, 1C, 2, 3, 4) tùy theo hiệu quả trên dẫn truyền điện
thế trong tim và tình trạng loạn nhịp tim.
Nhóm 1A - quinidine, disoyramide, và procainamide. Hai cuối sau được sử dụng tương đối phổ biến
trong thai kỳ và không gây quái thai. Liều cao, quinidine có tác dụng co thắt tử cung và có là nguyên
nhân xảy thai, nhưng ở liều điều trị, quinidine tương đối an toàn .
Nhóm 1B – bao gồm lidocaine, phenytoin và một số thuốc khác. Lidocaine không độc đối với thai nhi,
nhưng độc tính của lidocaine trên mẹ (vd: tăng thân nhiệt) có thể dẫn tới độc tính trên thai nhi. Tác
dụng phụ gây quái thai của phenytoin được ghi nhận lần đầu tiên vào năm 1964.
Nhóm 1C - flecainide đã được sử dụng để điều trị chứng loạn nhịp tim thai nhi, không gây quái thai
hoặc độc cho thai nhi trên nghiên cứu ở người.
Nhóm 2 - chẹn beta, nhóm này đã được đề cập phần trên.
Nhóm 3 - bao gồm amiodarone, bretylium và chẹn beta sotalol. Amiodarone đã được sử dụng cho các
trường hợp loạn nhịp cả mẹ và thai nhi. Mặc dù chứa hàm lượng cao iốt có thể dẫn đến suy giáp hoặc
bướu cổ bẩm sinh, tác dụng phụ này dường như là tạm thời. Tuy nhiên, dữ liệu còn hạn chế,
amiodarone không nên lựa chọn đầu tay trong thai kỳ cho các trường hợp loạn nhịp tim mẹ hoặc các
trường hợp nhịp tim nhanh trên thất (SVT) không biến chứng của thai nhi.
Sotalol đã được sử dụng cho các rối loạn nhịp cả mẹ và thai nhi. Giống với các thuốc chẹn beta khác,

sotalol có tiềm năng gây ra IUGR, cần chỉ định siêu âm theo dõi. Sotalol có hiệu quả trong rung nhĩ
của thai nhi nhưng trong SVT tỷ lệ tử vong cao và tỷ lệ cải thiện thấp, do đó, những rủi ro có vẻ lớn
hơn lợi ích. Đối với điều trị cho mẹ, những rủi ro và lợi ích phải được cân nhắc trên cơ sở cá nhân hóa.
Class 4 – thuốc chẹn kênh calci, gồm ditiazem và verapamil. Loại thuốc này đã được đề cập phần trên.
5. Một số thuốc khác
Lợi tiểu thiazide - bao gồm hydrochlorothiazide và bendroflumethazide, tác dụng ức chế sự hấp thụ
của natri và clorua ở ống lượn xa và dẫn đến mất kali. Chưa có bằng chứng gây quái thai của LT
thiazide. Tác dụng làm giảm thể tích nội mạch và mặc dù có một nguy cơ lý thuyết giảm tưới máu tử
cung dẫn đến IUGR, điều này chưa có bằng chứng chứng minh. Khi sử dụng lâu dài trong thai kỳ
(thường là cho phụ nữ bị suy tim và/hoặc phù phổi), nồng độ điện giải của mẹ nên được kiểm tra
thường xuyên, siêu âm thường xuyên để giám sát IUGR và thiểu ối. Nếu người mẹ được cho sử dụng
thiazide ở giai đoạn cuối của thai kỳ, trẻ sơ sinh cũng có nguy cơ mất cân bằng điện giải (hạ natri
máu, hạ calci máu) hoặc hạ đường huyết (do hiệu ứng gây đái tháo đường ở mẹ).
Furosemide là thuốc lợi tiểu quai, tác động biến mất trong 2-4h. Chỉ định trong thời kỳ mang thai là
các rối loạn tim mạch như phù phổi hoặc suy tim, không nên sử dụng cho tiền sản giật vì nó làm giảm
đáng kể thể tích máu nội mạch (làm trầm trọng thêm sự suy giảm nội mạch vốn có trong điều kiện
này). Nếu sử dụng lâu dài, giảm thể tích huyết tương có thể dẫn đến hạn chế tăng trưởng bào thai,
mặc dù nó không giảm đáng kể lượng nước ối. Furosemid không gây quái thai.
Spironolactone là một chất đối kháng aldosterone có tác dụng lưu giữ kali. Không gây quái thai, tuy
nhiên, kinh nghiệm sử dụng hạn chế, do đó, chống chỉ định tương đối trong thai kỳ. Spironolactone
được biết là có tác dụng kháng androgen và về mặt lý thuyết có thể gây ra tình trạng nữ hóa của bào
thai nam, mặc dù điều này chưa được báo cáo.
Amiloride trực tiếp ảnh hưởng tới quá trình vận chuyển trong ống thận và là một thuốc lợi tiểu tiết
kiệm kali. Không gây quái thai. Tuy nhiên, giống với spironolactone, dữ liệu đang thiếu và thuốc
chống chỉ định tương đối trong thai kỳ.
Digoxin
Digoxin được sử dụng kiểm soát suy tim, rung nhĩ, không có tác dụng phụ trên thai nhi ở liều điều trị
trong thai kỳ. Digoxin tự do đi qua nhau thai và đã được chứng minh là hiệu quả trong điều trị SVT
thai nhi. Nồng độ digoxin phải được theo dõi trong thời gian mang thai, độc tính trên mẹ có thể gây tử
vong cho thai nhi, hơn nữa độ thanh lọc thận tăng lên trong thời kỳ mang thai nên liều sử dụng có thể

phải tăng lên.
Nitrates
Nhóm này bao gồm glyceryl trinitrate, isosorbide mononitrate và isosorbide dinitrate. Tác dụng giãn
mạch vành và giảm co thắt ở bệnh thiếu máu tim cục bộ. Dữ liệu trong thời kỳ mang thai còn giới
hạn, việc sử dụng nitrate sẽ tăng lên khi độ tuổi trung bình của thai phụ tăng lên do tỷ lệ mắc các
bệnh tim thiếu máu cục bộ tăng lên. Tuy nhiên, nó khá an toàn, thỉnh thoảng gây hạ huyết áp thoáng
qua ở người mẹ nhưng không đủ nghiêm trọng để ảnh hưởng đáng kể đến tưới máu tử cung.
Tài liệu tham khảo
1. Asma Khalil, Pat O’Brien. Treatment of cardiovascular diseases, prescribing in pregnancy, 4th
edition (2008); page 77-88.

2. Bertis B.little, Cardiovascular drugs during pregnancy, drugs and pregnancy(2006), page 64-
87.