nồng độ ức chế tối thiểu của 9 loại ks gây nhiễm khuẩn ổ bùng

Chuyên Đề Ngoại Khoa

1

NỒNG ĐỘ ỨC CHẾ TỐI THIỂU CỦA 9 LOẠI KHÁNG SINH
TRÊN TRỰC KHUẨN GRAM ÂM GÂY NHIỄM TRÙNG Ổ BỤNG
(SMART 2006-2007)
Võ Thị Chi Mai
*
, Nguyễn Tấn Cường
**,***
, Nguyễn Minh Hải
**
, và Lê Kim Ngọc Giao
*
TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Theo dõi khuynh hướng đề kháng kháng sinh của vi khuẩn gây bệnh là một yêu cầu để có thể
biết được tình trạng đề kháng và đánh giá được hiệu quả của liệu pháp kháng sinh. Nghiên cứu này được thực
hiện nhằm (1) xác định tính nhạy cảm qua MIC của 9 loại kháng sinh trên các trực khuẩn Gram âm hiếu khí và
kỵ khí tùy nghi gây nhiễm trùng ổ bụng; (2) khảo sát tần suất tiết ESBL của vi khuẩn đường ruột; (3) theo dõi
trực khuẩn không lên men đường tiết carbapenemase.
Phương pháp: tiền cứu. Chọn tác nhân gây nhiễm trùng ổ bụng là các trực khuẩn Gram âm hiếu khí và kỵ
khí tùy nghi phân lập từ 200 mẫu mủ-dịch lấy trong lúc mổ. Thử nghiệm MIC của imipenem, ertapenem,
cefepime, cefepime + clavulanate, ceftazidime, ceftazidime + clavulanate, cefoxitin, ciprofloxacin, amikacin,
levofloxacin, cefotaxime + cla-vulanate, cefotaxime, piperacillin + tazobactam, ampicillin + sulbactam và
ceftriaxone thực hiện trên các phiến MicroScan. Xác định ESBL với 3 cặp kháng sinh cefepime: cefepime +
clavulanate, ceftazidime: ceftazidime + clavulante, và cefotaxime: cefo-taxime + clavulanate. Kết quả nhạy cảm
được giải thích dựa theo CLSI.
Kết quả: Trực khuẩn đường ruột chiếm 92%, trực khuẩn không lên men đừơng 8%. Cả hai nhóm chưa có
đề kháng imipenem và ertapenem. Vi khuẩn nhạy cảm cao với amikacin, piperacillin + tazobactam, cefoxitin. Với
4 cephalosporin còn lại, vi khuẩn đường ruột nhạy cảm khá (69,7% - 90%) nhưng nhóm không lên men đường

đề kháng rất cao với cefotaxime và ceftriaxone. Gần 30% vi khuẩn đường ruột tiết ESBL, trong đó có 30,4% E
coli, 30,3% Klebsiella spp., 20% Citrobacter spp.
Kết luận: Chương trình SMART cần được tiếp tục để theo dõi nhiễm khuẩn cộng đồng do vi khuẩn tiết
ESBL và vi khuẩn tiết carbapenemase.
ABSTRACT
MIC OF NINE ANTIBIOTICS AGAINST GRAM-NAGATIVE BACILLI CAUSING INTRA-ABDOMINAL
INFECTIONS (SMART 2006-2007)
Vo Thi Chi Mai, Nguyen Tan Cuong, Nguyen Minh Hai, Le Kim Ngoc Giao
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 13 – Supplement of No 1 - 2009: 320 – 323
Background: Monitoring antimicrobial resistance trends is a critical necessity to recognize the current
situation of resistance and evaluate antimicrobial therapy. In this study, we (1) examine susceptibility of 9
antibiotics against aerobic and facultative Gram-negative bacilli isolated from patients with intra-abdominal
infections by MIC; (2) investigate ESBL prevalence; and (3) detect carbapenemase prevalence.
Methods: In the prospective study, 200 specimens intraoperatively collected are examined. Aerobic and
facultative Gram-negative bacilli are tested susceptibility by using MIC of imipenem, ertapenem, cefepime,
cefepime+clavulanate, ceftazidime, ceftazidime+clavulanate, cefoxitin, ciprofloxacin, amikacin, levofloxacin,
∗
Bộ môn Vi sinh, Khoa Y, Đại học Y Dược Tp HCM;
**
Khoa Ngọai, bệnh viện Chợ Rẫy;
***
Bộ môn Ngoại, Khoa Y, Đại học Y Dược Tp HCM

Chuyên Đề Ngoại Khoa

2

cefotaxime + clavulanate, cefotaxime, piperacillin + tazobactam, ampicillin + sulbactam, and ceftriaxone with
MicroScan microplates. ESBL are confirmed with either cefepime + clavulanate, ceftazidime + clavulanate, or
cefotaxime + clavulanate. Results are interpreted with CLSI breakpoints.

Results: Enterobacteriaceae comprises 92% of the total isolates, and the rest is
Gram-negative nonfermenters. There is no resistance against imipenem and ertapenem. Amikacin,
piperacillin+tazobactam, cefoxitin are highly active. To cefepime, ceftazidime, cefotaxime, and ceftriaxone,
Enterobacteriaceae is quite susceptible (69.7-90%), and the nonfermenters are highly susceptible only to the two
formers. ESBL producers are detected in 55 Enterobacteriaceae isolates (approx. 30%), including 30.4% of E coli,
30.3% of Klebsiella spp., 20% of Citrobacter spp.
Conclusion: Continuation of SMART is needed to trace ESBL-producing and carbapenemase-producing
Gram-negative bacilli causing community-acquired infections.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Đề kháng kháng sinh là vấn đề được quan
tâm rộng rãi trên toàn thế giới vì sự xuất hiện và
lan truyền tính kháng thuốc của các tác nhân vi
khuẩn gây bệnh. Nhiều chương trình theo dõi đề
kháng kháng sinh đã được tiến hành ở nhiều cấp
độ tại nhiều nước trên thế giới, trong đó có
nghiên cứu Giám sát khuynh hướng đề kháng
kháng sinh (Study for Monitoring Antimicrobial
Resistance Trends, SMART). Nghiên cứu này là
một chương trình toàn cầu khởi sự từ năm 2002
được thiết kế để theo dõi sự kháng thuốc qua
kháng sinh đồ của những trực khuẩn Gram âm
hiếu khí và kỵ khí tùy nghi phân lập từ các
nhiễm khuẩn ổ bụng. Bệnh viện Chợ Rẫy tham
gia nghiên cứu Giám sát khuynh hướng đề
kháng kháng sinh năm 2006 - 2007 với mục tiêu:
1/ Xác định tần suất các loài trực khuẩn gây
nhiễm trùng ổ bụng.
2/ Định lượng mức nhạy cảm kháng sinh của
những vi khuẩn này bằng nồng độ ức chế tối
thiểu (MIC).

3/ Xác định vi khuẩn họ Đường ruột tiết
enzyme β-lactamase phổ rộng (ESBL).
4/ Khảo sát trực khuẩn không lên men
đường tiết enzyme carbapenemase.
VẬT LIỆU-PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đây là một nghiên cứu mô tả, tiền cứu, cắt
ngang.
Thu thập bệnh phẩm
200 mẫu mủ hoặc dịch thu thập trong khi
phẫu thuật ổ bụng cho các bệnh nhân nhập khoa
Ngoại gan-mật-tụy và Ngoại tiêu hóa của bệnh
viện Chợ Rẫy được chẩn đoán nhiễm trùng ổ
bụng từ cộng đồng, bao gồm viêm ruột thừa,
viêm phúc mạc, viêm nhiễm đường mật, viêm
tụy, thủng loét dạ dày, đại tràng Mỗi bệnh
nhân chỉ lấy kết quả phân lập đầu tiên.
Phương pháp
Mủ được nuôi cấy, phân lập và định danh
theo quy trình chuẩn. Trực khuẩn phân lập
được làm thử nghiệm đo nồng độ ức chế tối
thiểu với 12 loại kháng sinh: imipenem (Imp),
ertapenem (Etp), cefepime (Cpe), ceftazidime
(Caz), cefoxitin (Cfx), ciprofloxacin (Cip),
amikacin (Ak), levofloxacin (Lvx), cefotaxime
(Cft), piperacillin+tazobactam (P/T),
ampicillin+sul-bactam (A/S), và ceftriaxone
(Cax) theo kỹ thuật vi pha loãng trên các phiến
nhựa Microscan (Dade Microscan) dựa theo
tiêu chuẩn CLSI 2006
(1)

.
Chủng tiết ESBL được xác định với
cefepime+clavulanate, ceftazidime+clavu-
lanate, cefotaxime+clavulanate nếu MIC giảm
≥ 8 lần so với cefepime, ceftazidime,
cefotaxime. Chủng tiết carbapenemase nếu có
MIC của imipenem ≥ 16 µg/mL.
Kiểm tra chất lượng được thực hiện với E.
coli ATCC 25922, K. pneumoniae ATCC 700603, và
P. aeruginosa ATCC 27853.
Chuyên Đề Ngoại Khoa

3

KẾT QUẢ
1/ Nuôi cấy 200 mẫu phân lập được 184 trực
khuẩn Gram âm họ Đường ruột, chiếm tỉ lệ 92%,
và 16 trực khuẩn không lên men đường, chiếm tỉ
lệ 8% (Bảng 1).
Bảng 1. Kết quả phân lập vi khuẩn
Loài vi khuẩn
Số lượng phân lập
(%)
Escherichia coli
125 (62,5%)
Klebsiella spp. + K pneumoniae
33 (16,5%)
Citrobacter spp.
10 (5%)
Morganella morganii

4 (2%)
Proteus spp.
4 (2%)
Pantoea agglomerans
4 (2%)
Enterobacter spp.
2 (1%)
Edwardsiella tarda
1 (0,5%)
Escherichia spp.
1 (0,5%)
Pseudomonas aeruginosa
11 (5,5%)
Alcaligenes spp.
4 (2%)
Pseudomonas fluorescens
1 (0,5%)
Tổng cộng 200
2/ Tính nhạy cảm kháng sinh được xác định
dựa trên nồng độ ức chế tối thiểu breakpoint của
CLSI. Bảng 2 ghi nhận kết quả nhạy cảm với 12
loại kháng sinh.
Bảng 2a. Tỉ lệ nhạy cảm kháng sinh của các chủng
phân lập
Vi khuẩn Imp Etp Cpe Caz Cfx Cip
Escherichia*
100%

100%

73% 87,3%

92,8%

58,7%

Klebsiella
100%

100%

78,8%

81,8%

94% 72,7%

Citrobacter
100%

100%

90% 90% 70% 60%
Morganella
4/4 4/4 4/4 4/4 3/4 4/4
Proteus
4/4 4/4 4/4 4/4 4/4 2/4
Pantoea
4/4 4/4 4/4 2/4 2/4 1/4
Enterobacter

2/2 2/2 2/2 2/2 0/2 1/2
Edwardsiella
1/1 1/1 1/1 1/1 1/1 1/1
Pseudomonas

100%

KT 91,6%

83,3%

KT 100%

Alcaligenes
4/4 KT 3/4 4/4 KT 1/4
Ghichú: KT = không thử; * tính chung 125 E
coli và 1 Escherichia spp.
Bảng 2b. Tỉ lệ nhạy cảm kháng sinh của các chủng
phân lập (tiếp)
Vi khuẩn Ak Lvx Cft P/T As Cax
Escherichia*
99,2%

59,5%

72,2%

96,8%

21,4%

70,6%

Klebsiella
94% 75,7%

69,7%

91% 48,5%

75,7%

Citrobacter
100%

60% 80% 100%

60% 80%
Morganella
4/4 4/4 4/4 4/4 0/4 4/4
Proteus
4/4 3/4 4/4 4/4 3/4 3/4
Vi khuẩn Ak Lvx Cft P/T As Cax
Pantoea
3/4 2/4 1/4 3/4 0/4 1/4
Enterobacter

2/2 2/2 2/2 2/2 2/2 2/2
Edwardsiella

1/1 1/1 1/1 1/1 1/1 1/1
Pseudomonas

100%

100%

16,6%

100%

KT 33,3%

Alcaligenes
3/4 3/4 3/4 4/4 KT 3/4
Ghichú: KT = không thử; * tính chung 125 E
coli và 1 Escherichia spp
3/ Dựa trên tiêu chí MIC của cefepime +
clavulanate (Cpe/CA), ceftazidime + clavulanate
(Caz/CA), cefotaxime + clavulanate (Cft/CA)
theo thứ tự giảm ít nhất 8 lần so với MIC của
Cpe, Caz, Cft thì các trực khuẩn đường ruột tiết
enzyme β-lactamase phổ rộng (ESBL) được xác
định theo Bảng 3.
Bảng 3. Tỉ lệ vi khuẩn đường ruột tiết ESBL
Vi khuẩn Tỉ lệ ESBL %
Escherichia coli
38/125 30,4
K pneumoniae + Klebsiella spp.

10/33 30,3
Citrobacter spp. 2/10 20
Morganella morganii
0/4
Proteus spp 1/4
Pantoea agglomerans
3/4
Enterobacter spp 0/2
Edwardsiella tarda
0/1
Escherichia spp 1/1


31,25
(5/16)
Tổng số vi khuẩn đường ruột =184

55/184 29,9%
4/ Tỉ lệ nhạy cảm imipenem của trực khuẩn
Gram âm không lên men đường: 9/11
Pseudomonas aeruginosa, 1/1 P. fluorescens, 3/4
Alcaligenes spp. Hai chủng P. aeruginosa và một
chủng Alcaligenes nhạy cảm trung gian với
imipenem.
BÀN LUẬN
Trong 200 mẫu nhiễm trùng ổ bụng trực
khuẩn đường ruột là tác nhân chiếm ưu thế
(92%), so với kết quả SMART năm 2004 là 83%
của vùng châu Á - Thái bình dương (Hsueh và
cs, 2006). Ngoại trừ mức đề kháng cao

ampicillin+sulbactam, giảm nhạy cảm
fluoroquinolone, các vi khuẩn này còn nhạy cảm
tốt với 9 kháng sinh còn lại. Tuy nhiên cũng cần
lưu ý tỷ lệ 29,9% chủng phân lập sinh ESBL. Ở
nghiên cứu SMART 2004, tỉ lệ ESBL vùng châu
Á là 26,7%; bao gồm ở Trung quốc là 37,7%, ở
Korea là 21,2%, ở Taiwan là 22%, và ở
Chuyên Đề Ngoại Khoa

4

Philippines chỉ 2%. Những chủng tiết ESBL sẽ
được xem là đề kháng với tất cả cephalosporin,
dù cho MIC của chúng thấp hơn trị số
breakpoint nhạy.
Nghiên cứu SMART 2006 - 2007 ở bệnh viện
Chợ Rẫy cũng ghi nhận sự khác biệt trong việc
phát hiện ESBL nếu dựa vào MIC ≥ 2µg/mL của
ceftazidime, cefotaxime, và cặp cefepime: cefe-
pime+clavulanate
(2,3,5,6)
so với tiêu chuẩn CLSI
2006
(1)
và Sổ tay hướng dẫn về đề kháng do
ESBL
(4)
. Vấn đề kỹ thuật phát hiện ESBL vẫn còn
cần phải tiếp tục được theo dõi để đạt được sự
thống nhất tối ưu áp dụng được cho các labô vi

sinh lâm sàng của bệnh viện.
Căn cứ breakpoint kháng imipenem là ≥ 16
µg/mL và kháng ertapenem là ≥ 8 µg/mL, nghiên
cứu này chưa phát hiện chủng đề kháng 2 loại
carbapenem này. Tuy vậy, 7 trực khuẩn đường
ruột có MIC imipenem trong khỏang 2 - 4
µg/mL; 4 chủng trực khuẩn không lên men
đường có MIC imipenem từ 4 - 8 µg/mL; và 1 vi
khuẩn Klebsiella có MIC ertapenem 2 µg/mL. Sự
kiện này cho thấy cần thiết tiếp tục nghiên cứu
Giám sát khuynh hướng đề kháng kháng sinh
nhiều năm.
Cảm ơn: Nghiên cứu này được tài trợ bởi công ty MSD.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. CLSI (Clinical and laboratory standards institute).
Performance standards for antimicrobial susceptibility testing.
16
th
informational supplement. 2006, Wayne, PA
2. CLSI (Clinical and laboratory standards institute).
Performance standards for antimicrobial susceptibility testing.
13
th
informational supplement. 2003, Villanova, PA
3. Hsueh PR, TA Snyder, MJ DiNubile, et al. (2006) In vitro
susceptibilities of aerobic and facultative Gram-negative
bacilli isolated from patients with
intra-abdominal infections in the Asia-Pacific region: 2004
results from SMART. Int J Antimicrob Agents, 28:238-243
4. Livermore DM and DL Paterson (2005) Pocket guid to

extended-spectrum β-lactamases in resistance. Current
Medicine Group Ltd., London. pp 10-30
5. Sturenburg E, I Sobotka, D Noor, et al. (2004) Evaluation of a
new cefepime-clavulanate ESBL Etest to detect extended-
spectrum β-lactamases in an Enterobacteriaceae strain
collection. J Antimicrob Chemother, 54:134-138
6. Thompson KS (2001) Controversies about extended-spectrum
and AmpC beta-lactamases. Emerg Infect Dis, 7:333-336
Chuyên Đề Ngoại Khoa

5


Chuyên Đề Ngoại Khoa

6