các vi khuẩn gây nhiễm khuẩn huyết và sự đề kháng kháng sinh

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 13 * Phụ bản của Số 1 * 2009
Nghiên cứu Y học

Chuyên Đề Nội Khoa
1

CÁC VI KHUẨN GÂY NHIỄM KHUẨN HUYẾT
VÀ SỰ ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH
Cao Minh Nga*
TÓM TẮT
Mở đầu: Nhiễm khuẩn huyết là một trong những bệnh lý nguy hiểm, gây nhiễm khuẩn lan tỏa, ảnh
hưởng lên các cơ quan, mảnh ghép trong cơ thể và có thể gây các hậu quả tức thời như sốc, DIC và tử vong.
Mục tiêu: Khảo sát sự phân bố của các vi khuẩn gây nhiễm khuẩn huyết thường gặp và sự đề kháng
kháng sinh của chúng.
Phương pháp: Hồi cứu, mô tả cắt ngang. Thu thập dữ liệu về định danh vi khuẩn từ bệnh phẩm máu
và kết quả kháng sinh đồ tại BV. Thống nhất TP. HCM từ tháng 4/2005 đến tháng 4/2007.
Kết quả: Phân lập được 112 chủng vi khuẩn từ các bệnh nhân có chỉ định cấy máu. Các vi khuẩn
thường gặp là: E. coli (24,11%), Klebsiella spp. (17,85%), Staphylococcus aureus (8,93%); Pseudomonas
aeruginosa và Acinetobacter spp. đều chiếm tỉ lệ 8,03%. Có khác biệt về mức độ kháng thuốc giữa các nhóm
vi khuẩn. Các vi khuẩn đường ruột kháng với nhiều loại kháng sinh nhưng mức độ kháng thấp hơn so với
các cầu khuẩn gram dương. Chưa ghi nhận được chủng vi khuẩn đường ruột kháng imipenem và vi khuẩn
S. aureus kháng vancomycin. Các trực khuẩn gram âm không lên men có tần suất kháng thấp với các kháng
sinh.
Kết luận: Cần xác định tác nhân vi khuẩn gây nhiễm khuẩn huyết và sử dụng kháng sinh hợp lý để
tăng hiệu quả điều trị và hạn chế sự kháng thuốc của vi khuẩn.
ABSTRACT
PATHOGENOUS BACTERIA IN SEPTICEMIA AND ITS ANTIBIOTIC RESISTANCE
Cao Minh Nga * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 13 - Supplement of No 1 - 2009: 256 - 261
Background: Septicemia involves the systemic spread of bacteria from a localized origin of infection
throughout the body by way of the blood stream. Septicemia is one of the most dangerous infections.
Objective: To investigate distribution of pathogenous bacteria in septicemia and its antibiotic

resistance.
Method: Retrospective, descriptive and cross-sectional methods were used. Data of bacterial
indentification and antibiogramm results were collected from blood samples in Thong nhat hospital from
April 2005 to April 2007.
Results: 112 pathogenic bacteria wered isolated from blood samples. The common pathogenous bacteria
were E. coli (24.11%), Klebsiella spp. (17.85%), S. aureus (8.93%); P. aeruginosa (8.03%) and
Acinetobacter spp. (8.03%). Each other bacreria have sensitivity with different antibiotics. The
Enterobacteriaceae wasn’t resistant to imipenem. S. aureus wasn’t resistant to vancomycin. Pseudomonas
and Acinetobacter were resistant to multiple antibiotics in low level.
Conclusion: Detection of pathogenous bacteria and a reasonable antibiotic use is needed in treatment of
septicemia.
* Bộ môn Vi Sinh, Khoa Y, Đại Học Y Dược TP. HCM
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 13 * Phụ bản của Số 1 * 2009
Nghiên cứu Y học

Chuyên Đề Nội Khoa
2

ĐẶT VẤN ĐỀ
Nhiễm khuẩn huyết là một trong những
nhiễm khuẩn nguy hiểm nhất do vi khuẩn
xâm nhập vào dòng máu gây nhiễm khuẩn lan
tỏa, ảnh hưởng lên các cơ quan, mảnh ghép
trong cơ thể và còn gây ra các hậu quả tức thời
như sốc, DIC và tử vong. Các tác nhân gây
nhiễm khuẩn huyết có thể là vi khuẩn, virus và
vi nấm. Có thể phát hiện vi khuẩn qua nuôi
cấy, phân lập được từ máu. Các loại vi khuẩn
phân lập được từ máu thay đổi theo nhóm
bệnh nhân và hệ thống phát hiện được dùng.

Tác nhân thường gặp là các vi khuẩn hiếu khí,
kể cả Staphylococci coagulase âm, trong khi vi
khuẩn kỵ khí gây bệnh giảm hơn so với trước
đây
(2,7)
. Việc nuôi cấy, phân lập vi khuẩn từ các
mẫu máu tại phòng xét nghiệm vi sinh giúp
chẩn đoán xác định tác nhân gây nhiễm khuẩn
huyết. Cần phát hiện nhanh chóng các tác
nhân vi khuẩn gây bệnh trong máu và khảo sát
tính kháng thuốc của chúng để cung cấp thông
tin chính xác nhằm điều trị hiệu quả các
trường hợp nhiễm khuẩn huyết. Mục tiêu của
nghiên cứu:
- Xác định tỉ lệ các loại vi khuẩn thường
gây nhiễm khuẩn huyết.
- Khảo sát sự đề kháng kháng sinh của các
vi khuẩn gây bệnh phân lập được.
ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Là 862 bệnh nhân có chỉ định cấy máu tìm
vi khuẩn đang nằm điều trị tại các khoa phòng
ở BV. Thống Nhất và 112 chủng vi khuẩn gây
bệnh phân lập được tại khoa Vi sinh BV.
Thống nhất trong hai năm (từ 19/4/2005 đến
19/4/2007).
Tiêu chuẩn chọn mẫu
Các vi khuẩn gây bệnh phân lập được
theo thời gian và địa điểm nêu trên, có đủ
kết quả kháng sinh đồ theo tiêu chuẩn cho

từng loại vi khuẩn.
Tiêu chuẩn loại trừ
Các trường hợp không có đủ kết quả
kháng sinh đồ.
Phương pháp nghiên cứu
Hồi cứu, mô tả cắt ngang.
- Phân lập và định danh vi khuẩn từ 2.213
mẫu máu theo thường qui của Tổ chức Y tế
Thế giới
(8,9)
.
- Xác định mức độ kháng kháng sinh của
các vi khuẩn phân lập được bằng phương
pháp Kirby-Bauer theo hướng dẫn của NCCLS
– 2003
(3)
. Sử dụng đĩa giấy tẩm kháng sinh của
hãng Bio-Rad.
- Xử lý kết quả theo các phương pháp
thống kê y học.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Từ 2.213 mẫu máu của 862 bệnh nhân được
cấy vi khuẩn và làm kháng sinh đồ, chúng tôi
ghi nhận được các kết quả sau đây.
Về đặc tính mẫu
Đặc điểm về tuổi và giới của mẫu khảo sát
được thể hiện ở Bảng 1.
Bảng 1. Đặc điểm của mẫu khảo sát (n = 110)
Đặc tính mẫu Số lượng

Tỉ lệ %
Nam 70 63,64
Giới
Nữ 40 36,36
20-30 8 7,27
31-40 5 4,54
41-50 8 7,27
51-60 15 13,64
61-70 23 20,91
71-80 29 26,36
Tuổi
81-90 22 20,00
Tổng số 110 100,00
Về bệnh cảnh lâm sàng
Bệnh cảnh lâm sàng của các bệnh nhân
trong lô nghiên cứu được ghi nhận ở Bảng 2.
Bảng 2. Các bệnh lý có liên quan
STT

Bệnh lý
Số
lượng

Tỉ lệ
%
1. Sốt chưa rõ nguyên nhân 58 37,66

2. Các bệnh đường tiêu hóa, gan mật

23 14,94

3. Các bệnh đường hô hấp 22 14,29

4.
Nhiễm khuẩn huyết không rõ đư
ờng
20 12,99

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 13 * Phụ bản của Số 1 * 2009
Nghiên cứu Y học

Chuyên Đề Nội Khoa
3

STT

Bệnh lý
Số
lượng

Tỉ lệ
%
vào
5. Bệnh thận, tiết niệu 11 7,14
6. Sốc nhiễm khuẩn 5 3,25
7. Bệnh tim mạch 4 2,60
8. Nhiễm khuẩn hậu phẫu 4 2,60
9. Bệnh lý thần kinh 2 1,30
10. Nhiễm khuẩn da, mô mềm 2 1,30
11. Bệnh lý khác 3 1,95

Tổng số 154 100,00

Kết quả nuôi cấy vi khuẩn
Trong 862 bệnh nhân có chỉ định cấy máu
(2.213 mẫu máu), có 110 bệnh nhân cho kết
quả cấy máu dương tính, chiếm tỉ lệ 12,76%
(Bảng 3).
Bảng 3. Tỉ lệ cấy máu dương tính
Có vi khuẩn mọc
Cấy máu
Tổng
số
Số lượng

Tỉ lệ %
Số bệnh nhân có chỉ định

862 110 12,76
Số mẫu máu được cấy 2.213

185 8,35
Từ 110 bệnh nhân, phân lập được 112
chủng vi khuẩn, kết quả thể hiện ở bảng 4.
Bảng 4. Các vi khuẩn phân lập được (n = 112)
STT

Vi khuẩn Số lượng

Tỉ lệ
%

* Cầu khuẩn gram dương 37 33,05

1.
Staphylococcus aureus
10 8,93
2. Các cầu khuẩn khác 27 24,12

* Trực khuẩn gram âm đường
ruột (VKĐR)
57 50,89

3.
Escherichia coli
27 24,11

4.
Klebsiella spp.
20 17,85

5. Các vi khuẩn đường ruột khác 10 8,93
* Trực khuẩn gram âm không l
ên
men
18 16,06

6.
Pseudomonas aeruginosa
9 8,03
7.
Acinetobacter spp.

9 8,03
Tổng số 112 100,00

Khảo sát mức độ kháng kháng sinh của
các vi khuẩn phân lập được
Tỉ lệ kháng kháng sinh của các trực khuẩn
gram âm đường ruột nói chung (n = 57), của vi
khuẩn Escherichia coli (n = 27) và Klebsiella spp.
(n = 20) được thể hiện ở biểu đồ 1
0.00
10.00
20.00
30.00
40.00
50.00
60.00
70.00
AMC
TZP
TC
CTX
CAZ
FEP
IPM
GM
AN
NET
SXT
CIP
Kháng sinh

Tỉ lệ % kháng
VK ĐR
E. coli
Klebsiella spp.
Biểu đồ 1: Mức độ kháng kháng sinh của các
VKĐR, E. coli và Klebsiella spp.
Chú thích: AMC: Amoxicillin/clavulanic acid CTX:
Cefotaxime NET: Netilmicin TZP:
Piperacillin/tazobactam CAZ: Ceftazidime AN:
Amikacin TC: Ticarcillin /clavulanic acid FEP:
Cefepime GM: Gentamicin SXT:
Trimethoprim/sulfamethoxazol IPM: Imipenem CIP:
Ciprofloxacin
Tỉ lệ kháng kháng sinh của các cầu khuẩn
(n = 37) được thể hiện ở bảng 5.
Bảng 5. Tỉ lệ kháng kháng sinh (%R) của các cầu
khuẩn gram dương
Nhóm
kháng sinh

Kháng sinh Tần suất Tỉ lệ

Oxacillin 29 48,27

Cephalothin 25 28,00

Piperacillin/tazobactam 24 37,50

β - lactam
Ticarcillin /clavulanic acid

25 32,00

Ciprofloxacin 25 60,00

Amino-
glycosid
Levofloxacin 21 42,86

Gentamicin 18 61,11

Clindamycin 27 37,04

Trimethoprim/sulfamethoxazol 21 52,38

Doxycycline 21 52,38

Vancomycin 29 0,00
Mức độ kháng kháng sinh của các trực
khuẩn gram âm không lên men được thể hiện
ở bảng 6
Bảng 6. Tần suất kháng kháng sinh của vi khuẩn
P. aeruginosa và Acinetobacter spp.
Nhóm
kháng sinh

Kháng sinh

P.
aeruginosa

Acinetobacter
spp.
Piperacillin/

tazobactam

2/8 0/8
β - lactam
Ticarcillin
/clavulanic
acid
0/6 0/6
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 13 * Phụ bản của Số 1 * 2009
Nghiên cứu Y học

Chuyên Đề Nội Khoa
4

Nhóm
kháng sinh

Kháng sinh

P.
aeruginosa

Acinetobacter
spp.
Ceftazidime

3/8 0/7
Cefepime 2/7 2/7
Imipenem 1/8 0/8
Gentamicin 3/5 2/8
Amikacin 3/8 2/8
Aminoglyco
sid
Netilmicin 0/2 2/8
Fluoroquino
lone
Ciprofloxacin

3/7 0/8
BÀN LUẬN
Về đặc tính mẫu nghiên cứu (bảng 1)
Lứa tuổi: bệnh nhân trong lô nghiên cứu
thuộc lứa tuổi từ 20 đến 90, tập trung chủ yếu
ở các nhóm tuổi từ 61 đến 90 (20% - 26,36%) do
bệnh viện Thống nhất là nơi tiếp nhận và điều
trị cán bộ trung cao cấp, các bệnh nhân thuộc
lứa tuổi khác chiếm tỉ lệ thấp hơn nhiều (4,54%
- 13,64%).
Giới nam chiếm tỉ lệ cao hơn giới nữ
(63,64% so với 36,36%). Sự khác biệt có ý nghĩa
thống kê (p < 0,05). Tỉ lệ này chỉ phản ánh đặc
điểm bệnh nhân của bệnh viện Thống nhất
chứ chưa khẳng định bệnh nhiễm khuẩn huyết
thường gặp ở nam hơn nữ.
Về bệnh cảnh lâm sàng

Chúng tôi ghi nhận được 154 bệnh nhân
trong lô nghiên cứu có chẩn đoán lâm sàng.
Kết quả nghiên cứu (bảng 2) cho thấy: tình
trạng “Sốt không rõ nguyên nhân” chiếm tỉ lệ
cao nhất (37,66%), tiếp theo là các bệnh đường
tiêu hóa, gan mật và bệnh đường hô hấp
chiếm tỉ lệ tương đương (14,94%). Các nhiễm
khuẩn chưa rõ đường vào cũng chiếm tỉ lệ
đáng kể (12,99%), các bệnh lý khác có tỉ lệ thấp
hơn hẳn: bệnh thận - tiết niệu (7,14%), sốc
nhiễm khuẩn (3,25%), bệnh tim mạch (2,60%)
và nhiễm khuẩn hậu phẫu (2,60%). Kết quả
này phù hợp với ghi nhận của y văn trong và
ngoài nước
(2,4,5,6,7)
về đường xâm nhập vào
dòng máu của vi khuẩn.
Về kết quả nuôi cấy vi khuẩn
Có 110 bệnh nhân cho kết quả cấy máu
dương tính trong 862 bệnh nhân có chỉ định
cấy máu, chiếm tỉ lệ 12,76%, tương tự như số
liệu của BV. Bạch Mai (11,00%)
(6)
.
Trong số 112 chủng vi khuẩn phân lập
được, họ vi khuẩn đường ruột chiếm ưu thế
vượt trội (50,89%), tiếp theo là nhóm cầu
khuẩn gram dương (33,04%), các trực khuẩn
gram âm không lên men chiếm tỉ lệ thấp nhất
(16,07%). Sự phân bố các nhóm vi khuẩn gây

nhiễm khuẩn huyết trong nghiên cứu này cho
kết quả tương tự như một số nghiên cứu khác
trong và ngoài nước
(2,4,5,6,7)
. Xét theo loài, vi
khuẩn E. coli chiếm 24,11%, Klebsiella spp. –
17,83%, S. aureus – 8,93%, P. aeruginosa và
Acinetobacter spp. đều có tỉ lệ 8,03%, tương tự
với số liệu của BV. Bạch Mai. Điều đáng lưu ý
là vi khuẩn Acinetobacter trước đây được coi
là vi khuẩn cơ hội, hiện nay chúng là một tác
nhân gây nhiễm khuẩn thường gặp thứ ba, thứ
tư trong các bệnh viện ở Việt nam
(1,4,5,6,7)
, như
vậy, hiện nay vi khuẩn Acinetobacter cũng là
một trong những vi khuẩn gây nhiễm khuẩn
huyết thường gặp.
Khảo sát mức độ kháng kháng sinh của vi
khuẩn phân lập được
Trực khuẩn gram âm đường ruột kháng
với Trimethoprim/ sulfemethoxazol,
Gentamicin và Ciprofloxacin; kháng thấp hơn
với Amoxicillin/ clavulanic acid, Ticarcillin/
clavulanic acid, và Cefotaxime. Còn nhạy cảm
tốt với các kháng sinh khác: Piperacillin/
tazobactam, Ceftazidime, Cefepime, Amikacin
và Netilmicin. Các trực khuẩn gram âm đường
ruột còn nhạy cảm 100% với Imipenem, đây
chính là kháng sinh “để dành”, chỉ nên dùng

cho các trường hợp nhiễm khuẩn nặng do trực
khuẩn gram âm. Sự đề kháng kháng sinh của
nhóm trực khuẩn gram âm đường ruột phù
hợp với kết quả nghiên cứu của Bệnh viện
Bệnh Nhiệt đới TP. HCM trong những năm
gần đây
(5)
.
Mức độ đề kháng kháng sinh của các cầu
khuẩn gram dương (bảng 5) nói chung ở mức
cao, kháng cao nhất với Ciprofloxacin và
Gentamicin: trên 60%, với kháng sinh dùng
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 13 * Phụ bản của Số 1 * 2009
Nghiên cứu Y học

Chuyên Đề Nội Khoa
5

cho cầu khuẩn - Oxacillin - tỉ lệ kháng còn ở
mức cao: 48,27%, kháng thấp nhất với
Cephalothin: gần 30%. Đặc biệt, không có cầu
khuẩn gram dương nào kháng Vancomycin.
P. aeruginosa và Acinetobacter spp. chiếm tỉ
lệ thấp trong nghiên cứu này (8 chủng cho mỗi
loại). Kết quả (bảng 6) cho thấy, hai loại vi
khuẩn này phân lập được từ máu chưa kháng
kháng sinh với mức độ cao so với các vi khuẩn
phân lập được từ các bệnh phẩm khác. Nhìn
chung, đây là những vi khuẩn gây nhiễm khuẩn
bệnh viện có khả năng kháng thuốc ở mức độ

cao trong những năm gần đây
(4)
.
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu này, chúng tôi rút ra
những kết luận sau:
Kết quả nuôi cấy vi khuẩn
- Tỉ lệ cấy máu dương tính trong các bệnh
nhân có chỉ định cấy máu là 12,76%.
- Các loài vi khuẩn định danh được: E. coli
chiếm tỉ lệ cao nhất (24,11%), tiếp theo là
Klebsiella spp. (17,85%), S. aureus (8,93%), P.
aeruginosa và Acinetobacter spp. đều chiếm tỉ lệ
thấp (8,04% mỗi loại).
- Nhiễm khuẩn huyết thường gặp ở các
bệnh nhân bị sốt chưa rõ nguyên nhân
(37,66%), các bệnh đường tiêu hóa, gan mật
(14,94%), bệnh đường hô hấp (14,29%), nhiễm
khuẩn huyết không rõ đường vào (12,99%), …
Mức độ kháng thuốc của các vi khuẩn
phân lập được
Vi khuẩn E. coli và Klebsiella spp. có mức
độ kháng cao nhất với
Trimethoprim/sulfamethoxazol (65,38% và
38,89%), kháng thấp hơn với Gentamicin
(31,58% và 10,53%), Ciprofloxacin (30,77% và
5,56%) và Ticarcillin/clavulanic acid (29,17% và
21,05%). Còn nhạy cảm 100% với Imipenem,
nhạy cảm tốt với các kháng sinh khác:
Piperacillin/tazobactam (hơn 50%),

Ceftazidime, Cefepime, Amikacin và
Netilmicin (khoảng 90%).
Các cầu khuẩn gram dương kháng với
nhiều kháng sinh, kháng cao nhất với
Gentamicin (61,11%), thấp nhất với
Cephalothin (28%). Nhạy cảm 100% với
Vancomycin.
Vi khuẩn P. aeruginosa còn nhạy cảm rất tốt
với Ticarcillin /clavulanic acid, Netilmicin và
Imipenem. Chưa phát hiện được chủng
Acinetobacter kháng Piperacillin/tazobactam,
Ticarcillin /clavulanic acid, Ceftazidime,
Imipenem và Ciprofloxacin.
* Đề xuất: Cần xác định được tác nhân vi
khuẩn gây nhiễm khuẩn huyết và sử dụng
kháng sinh hợp lý để tăng hiệu quả điều trị và
hạn chế sự kháng thuốc của vi khuẩn. Chưa
phát hiện được vi khuẩn đường ruột kháng
Imipenem, đây là kháng sinh “để dành” cho
các trường hợp nhiễm khuẩn nặng.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Cao Minh Nga (2008). Nhiễm khuẩn do Acinetobacter và tính
kháng thuốc. Y Học Thành Phố Hồ Chí Minh. HN KHKT
lần thứ 24 - Chuyên đề Nội khoa – Tập 12 * Phụ bản của
Số 1 * 2008. Tr.: 188-193.
2. Koneman EW., Alen SD., Janda WM. et al. (1997). Infection
of the blood. Color atlas & Text book of Diagnostic
Microbiology. Fifth edition. Lippincott. Pp.: 153-170.
3. NCCLS – January 2003. Performal standard for
antimicrobial disk susceptibility test; Approved standard –

English Edition.
4. Nguyễn Đức Hiền, Nguyễn Thị Vinh và Cs (2006). Báo cáo
hoạt động theo dõi sự đề kháng kháng sinh của vi khuẩn gây
bệnh thường gặp ở Việt nam năm 2004 và 2005. Bộ Y tế. Vụ
điều trị. Hội nghị tổng kết công tác hội đồng thuốc và điều
trị; hoạt động theo dõi sự kháng thuốc của vi khuẩn gây
bệnh thường gặp năm 2005. Đà nẵng, 02-2006. Tr.: 123-131.
5. Nguyễn Trần Chính (2007). Tình hình điều trị các bệnh
truyền nhiễm trong những năm đầu thế kỷ XXI tại Bệnh viện
Bệnh Nhiệt đới. Sở Y tế TP. HCM. Bệnh viện Bệnh Nhiệt
đới. Hội thảo khoa học: Thách thức trong chẩn đoán và
điều trị bệnh nhiễm trùng. 24/10/2007. Tr.: 1-12.
6. Nguyễn Xuân Quang, Đặng Mai Phương, Nguyễn Đức
Hiền, Đào Tuyết Trinh (2006). Nghiên cứu căn nguyên vi
khuẩn, nấm gây nhiễm khuẩn huyết và tính nhạy cảm với
kháng sinh của các chủng phân lập tại bệnh viện Bạch Mai
từ 6/2004 – 6/2005. Bộ Y tế. Vụ điều trị. Hội nghị tổng kết
công tác hội đồng thuốc và điều trị; hoạt động theo dõi sự
kháng thuốc của vi khuẩn gây bệnh thường gặp năm 2005.
Đà nẵng, 02-2006. Tr.: 92-109.
7. Root RK., Jacobs R (1999). Nhiễm trùng máu và sốc nhiễm
trùng. Các nguyên lý Y học Nội khoa – Harrison Tập II
(bản dịch tiếng Việt). Nhà xuất bản Y học. Tr.: 118-128.
8. WHO (2002). Surveillance standards for antimicrobial
resistance.
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 13 * Phụ bản của Số 1 * 2009
Nghiên cứu Y học

Chuyên Đề Nội Khoa
6

9. WHO (2004). WHO global stratery for containment of antimicrobial resistance.

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 13 * Phụ bản của Số 1 * 2009
Nghiên cứu Y học

Chuyên Đề Nội Khoa
7

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 13 * Phụ bản của Số 1 * 2009
Nghiên cứu Y học

Chuyên Đề Nội Khoa
8