Phiếu xác nhận kết quả đo đạc phụ lục 09

Mẫu Phiếu xác nhận KQĐĐ hiện trạng thửa đất, ban hành kèm theo Hướng dẫn số 2484/HD-STNMT ngày 04/10/2021

Phụ lục: 09
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
PHIẾU XÁC NHẬN KẾT QUẢ ĐO ĐẠC HIỆN TRẠNG THỬA ĐẤT
1. Thửa đất số: 123. ; Tờ bản đồ địa chính số: 08
2. Đo đạc theo dự án (cơng trình): Tuyến đường nối từ QL1A đi đường xã Cự Nẫm
3. Địa chỉ thửa đất: Thơn/xóm/TDP....... xã/phường ..... huyện/TX/TP ....
4. Tổng diện tích: .1097,2 m2 Trong đó:
- Diện tích trong phạm vi quy hoạch: 567,8 m2 ; Mục đích sử dụng đất: BHK
- Diện tích ngồi phạm vi QH bị ảnh hưởng chủ sử dụng đề nghị thu hồi: 68,9 m 2 ; Mục đích sử
dụng đất: BHK
- Diện tích cịn lại chủ sử dụng tiếp tục sử dụng: 460,5 m2 ; Mục đích sử dụng đất: BHK
5. Tên người sử dụng đất: Nguyễn Văn A . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6. Địa chỉ thường trú: TDP 3, thị trấn Hoàn Lão, tỉnh Quảng Bình
x
7. Hình thức sử dụng:
chung:
, riêng:
x
x
8. Giấy tờ về quyền sử dụng đất:
Có:
, Khơng:
- Loại giấy tờ hiện có: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ; Diện tích trên giấy tờ: . . . . . . . . . . . .. m2
- Tình hình thay đổi ranh giới thửa đất so với khi có giấy tờ: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
9. Tình hình tranh chấp sử dụng đất: . . Không . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . .
10. Sơ đồ thửa đất:

TT

1-2
2-3
3-4
4-1
4-5
5-6
6-7
7-1
2-8
8-9
9-3
...., ngày ..... tháng.....
năm…
Đơn vị đo đạc
(Ký tên, đóng dấu)

...., ngày ..... tháng..... năm…
Cơng chức địa chính xã
(Ký, ghi rõ họ tên)

Chiều
dài (m)
40,04
48,78
40,03
...
...
...
...
...

...
...
27,68

...., ngày ..... tháng..... năm…
Người sử dụng (quản lý) đất*
(Ký, ghi rõ họ tên)

Ghi chú:
* Người sử dụng đất kiểm tra, bổ sung các thơng tin cịn thiếu ở mục 5, 6, 7, 8, ký và nộp lại cho Đơn vị
đo đạc. Trường hợp phát hiện có sai sót về các thơng tin đo đạc địa chính thửa đất trên đây thì người sử
dụng đất báo ngay cho Đơn vị đo đạc để kiểm tra, chỉnh sửa, bổ sung.


* Mục loại giấy tờ về quyền sử dụng đất hiện có: ghi tên giấy tờ có giá trị pháp lý cao nhất như: Giấy
chứng nhận QSD đất số …, do UBND huyện (tỉnh) … cấp ngày …/…/… ; Quyết định giao đất số … do
UBND huyện (tỉnh) … cấp ngày …/…/…