Benh an nhiem sot xuat huyet dengue

BỆNH ÁN
CHĂM SÓC BỆNH NHÂN SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE
A. NHẬN ĐỊNH
I.
HÀNH CHÍNH
Họ và tên bệnh nhân: Nguyễn Thị Phương Thảo

Tuổi: 24 tuổi

Nghề nghiệp: Cơng nhân

Giới tính: Nữ

Dân tộc: Kinh

Địa chỉ: ấp 1, xã An Thái Trung, huyện Cái Bè, tỉnh Tiền Giang
Ngày vào viện: 27/4/2021
Ngày làm bệnh án: 28/4/2021
Chẩn đoán y khoa: Sốt xuất huyết Dengue
II.

QUÁ TRÌNH BỆNH SỬ

2.1 Lý do vào viện: Sốt cao, nhức đầu, nơn ói, mệt mỏi
2.2 Bệnh sử: Cách nhập viện 2 ngày bệnh nhân nhức đầu, sốt cao 39 o C sau đó người bệnh đi
đến một quầy thuốc tây gần nhà để mua thuốc hạ sốt uống, uống thuốc có giảm nhưng sau vài
giờ bệnh nhân lại sốt 38 o C. Sáng cùng ngày nhập viện, bệnh nhân còn nhức đầu và vẫn còn
sốt, người bệnh lo lắng và đến Trung tâm y tế huyện Cái Bè khám được chẩn đoán sốt ngày 3,
theo dõi nhiễm siêu vi, bệnh nhân về nhà uống thuốc theo toa nhưng không giảm. Tối cùng
ngày nhập viện bệnh nhân đến khoa cấp cứu Bệnh viện đa khoa Trung tâm Tiền Giang khám
bệnh, được bác sĩ chẩn đoán Sốt xuất huyết Dengue ngày 3. Ghi nhận tình trạng lúc nhập viện

bệnh tỉnh, thở dể, da niêm hồng không dấu xuất huyết dưới da, sốt 39 o C, mệt mỏi, nhức đầu,
nơn ói và đau nhức tồn thân, mạch 90 lần/phút, HA 100/60 mmHg, được xử trí thuốc
Efferalgan 500mg , uống ORS. Sau 1 ngày điều trị bệnh nhân vẫn còn sốt nhẹ, mệt mỏi và đau
nhức hốc mắt, mỏi các chi, đau thượng vị, ăn uống kém.
III.

TIỀN SỬ
3.1 Bản thân:
Chưa mắc bệnh sốt xuất huyết lần nào.
Chưa có tiền sử dị ứng thuốc.
3.2 Gia đình: Khỏe, bệnh nhân có BHYT, có người chăm sóc.

IV.

THĂM KHÁM HIỆN TẠI
4.1 Khám tồn thân:
Tổng trạng trung bình, BMI = 19,87
Cân nặng: 49 kg
Dấu hiệu sinh tồn:
Mạch: 90 lần / phút
Huyết áp: 100/60 mmHg
Nhiệt độ: 38,5 0 C
Nhịp thở: 20 lần / phút

Chiều cao: 157cm

Bệnh tỉnh, sốt nhẹ, vẻ mặt mệt mỏi, da nêm hồng không dấu xuất huyết dưới da, tuyến giáp
không to, hạch ngoại vi sờ không chạm, bệnh lo lắng mắc bệnh sốt xuất huyết nặng, ngủ ít.

4.2 Khám tiêu hóa: Bụng mềm, di động theo nhịp thở, ấn không đau, gan sờ không chạm.
4.3 Khám hô hấp: Lòng ngực cân đối, phổi trong, nhịp thở đều 20 lần / phút.
4.5 Khám tuần hoàn: Tim đều, tần số 90 lần / phút.
4.6 Khám thần kinh: Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, không dấu thần kinh khu trú.
4.7 Khám thận - tiết niệu: Thận sờ (-), nước tiểu vàng nhạt.
4.8 Khám cơ – xương – khớp: Chưa ghi nhận bất thường.
4.9 Khám các cơ quan khác: Chưa ghi nhận bất thường.
V.
CẬN LÂM SÀNG
Xét nghiệm máu:
NS1
Dương tính
WBC
4,22 x 10 3 /ul
RBC
4,9x 10 6 /ul
PLT
140 x 10 3 /ul
HCT
39%
AST
44 u/l
ALT
31 u/l
URE
2,5 mmol/l
CREATININ
57 umol/l
CL
101,3 mmol/l

+
K
3.6 mmol/l
+
Na
134,2 mmol/l
Siêu âm: Bụng chưa ghi nhận bất thường.
ECG: Nhịp xoang 90 l/p
VI.

TÓM TẮT BỆNH ÁN

Bệnh nhân nữ 24 tuổi nhập viện vì lý do sốt cao ngày 4, nhức đầu, mệt mỏi, lo lắng. Qua thăm
khám hiện tại thì bệnh nhân cịn những nhu cầu chăm sóc sau: bệnh nhân cịn sốt nhẹ, nhức
đầu, nơn ói, mệt mỏi đau nhức hố mắt, ngủ ít và lo lắng về bệnh.
B. QUY TRÌNH CHĂM SĨC
Chẩn đốn điều
dưỡng
1.Tăng thân nhiệt do
nhiễm virus Dengue.
2.Đau đầu, buồn nơn,
nhức mỏi tồn thân
liên quan đến tăng
thân nhiệt, nhiễm
virus Dengue và rối
loạn điện giải.
3.Chán ăn liên quan
đến mệt mỏi và nôn.
4.Người bệnh lo lắng
sợ bệnh sốt xuất

huyết nặng.
5.Ngủ ít do lo lắng và
mơi trường bệnh viện.

Lập kế hoạch
chăm sóc
Hạ sốt
Giảm đau đầu
và giảm nhức
mỏi
Ăn uống ngon
hơn, giảm nôn.
Cân bằng nước
và điện giải,
giảm nôn.
Giảm lo lắng
Cải thiện giấc
ngủ

Thực hiện kế hoạch chăm sóc
1. Chăm sóc cơ bản:
Nghỉ ngơi tại giường
Lau mát khi sốt bằng nước ấm,
lau nhẹ nhàng bằng khăn mềm.
Ăn mềm, dễ tiêu, chia nhiều
bữa nhỏ ăn nhiều lần.
Uống nhiều nước như ORS,
nước dừa, pocari sweet,..
Hạn chế dùng thức ăn, nước
uống có màu đỏ, nước có gas.

Vận động nhẹ nhàng, hạn chế
đi lại.
Giải thích tình trạng bệnh cho
người bệnh hiểu và theo dõi
xuất hiện các triệu chứng tình

Đánh giá
Bệnh nhân cân
bằng được thân
nhiệt.
Giảm đau đầu
và đau mỏi cơ.
Giảm tình trạng
nơn.
Ăn uống tốt
hơn.
Giảm lo lắng,
hiểu được bệnh.
Ngủ ngon và sâu
hơn.


trạng nặng.
Nhắc bệnh nghỉ ngơi, ngủ đủ
giấc.
2. Thực hiện y lệnh:
Thực hiện các y lệnh thuốc và
cận lâm sàng theo y lệnh.
Theo dõi diễn biến bệnh và kết
quả có bất thường báo bác sĩ

kịp thời.
3. Theo dõi:
Tình trạng sốt
Kết quả xét nghiệm HCT
Tình trạng đau nhức nhiều hơn,
đau bụng,…
Tình trạng nước tiểu, màu sắc,
số lượng.
Dấu hiệu sinh tồn theo y lệnh.
Tình trạng xuất huyết (nếu có
báo nhân viên y tế).
Tình trạng đau hạ sườn phải
(nếu có báo nhân viên y tế).
4. Giáo dục sức khỏe:
Khen, cám ơn bệnh nhân đã
hợp tác điều trị tốt.
Khuyên bệnh nhân tiếp tục tuân
thủ chế độ điều trị.
Khuyên bệnh nhân ăn mềm, dễ
tiêu, đủ dinh dưỡng, giàu
vitamin, uống nhiều nước
khống, nước có điện giải,
tránh ăn những thức ăn nước
uống có màu đỏ trong thời gian
điều trị.
Hướng dẫn phòng tránh lây lan.
Khuyên ngủ mùng tránh để
muỗi đốt vào buổi sáng và
chiều.
Hướng dẫn phịng tránh, khơng

để mắc bệnh lần 2 sẽ nặng hơn.