tóm tắt luận án vai trò của đo áp lực bàng quang trong chẩn đoán và xử trí tăng áp lực ổ bụng trên bệnh nhi sốc sốt xuất huyết dengue

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH



PHẠM VĂN QUANG



VAI TRÒ CỦA ĐO ÁP LỰC BÀNG QUANG TRONG
CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ TĂNG ÁP LỰC Ổ BỤNG
TRÊN BỆNH NHI SỐC SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE


Chuyên ngành: NHI HỒI SỨC
Mã số: 62.72.16.50



TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC





Thành Phố Hồ Chí Minh - Năm 2013
Công trình được hoàn thành tại:
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

Người hướng dẫn khoa học:
PGS. TS. VŨ HUY TRỤ

PGS. TS. ĐOÀN THỊ NGỌC DIỆP

Phản biện 1: PGS. TS. LÊ TẤN SƠN
ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP.HCM
Phản biện 2: PGS. TS. TẠ VĂN TRẦM
TRƯỜNG CAO ĐẲNG Y TẾ TIỀN GIANG
Phản biện 3: TS. LÊ HOÀNG SƠN
BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG CẦN THƠ
Luận án sẽ được bảo vệ tại Hội đồng chấm luận án cấp Trường
họp tại ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
vào hồi giờ ngày tháng năm

Có thể tìm hiểu luận án tại:
- Thư viện Quốc gia Việt Nam
- Thư viện Khoa học Tổng hợp TP.HCM
- Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM


1
GIỚI THIỆU LUẬN ÁN
ĐẶT VẤN ĐỀ
Sốt xuất huyết Dengue (SXHD) là bệnh lý thường gặp và là
một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở trẻ em. Cùng
với sốc kéo dài, rối loạn đông máu, suy hô hấp là yếu tố quan trọng
góp phần gây tử vong ở trẻ bị sốt xuất huyết Dengue nặng. Cơ chế
chính của suy hô hấp là do tăng tính thấm thành mạch gây phù mô
kẻ, tràn dịch màng phổi, tràn dịch màng bụng. Trong đó tràn dịch
màng bụng là triệu chứng lâm sàng thường gặp trên bệnh nhi sốt xuất
huyết Dengue nặng gây tăng áp lực ổ bụng và hội chứng chèn ép ổ
bụng. Chọc dò ổ bụng giái áp được xem là phương pháp ít xâm lấn,

an toàn và rất hiệu quả trong xử trí tăng áp lực ổ bụng do tràn dịch.
Tuy nhiên trên bệnh nhi sốt xuất huyết Dengue nặng thì nguy cơ
chảy máu rất cao nên việc can thiệp chọc dò ổ bụng giải áp phải
đúng lúc. Vấn đề được các bác sĩ điều trị đặt ra là làm sao chẩn đoán
được tăng áp lực ổ bụng và hội chứng chèn ép ổ bụng để có chỉ định
can thiệp. Các tác giả trên thế giới đã thống nhất là đo áp lực ổ bụng
là phương pháp chủ yếu để chẩn đoán và xử trí tăng áp lực ổ bụng.
Nhưng đo áp lực ổ bụng trực tiếp khó thực hiện vì xâm lấn. Vì vậy
trong những năm gần đây nhiều nghiên cứu về đo áp lực ổ bụng gián
tiếp đã được thực hiện, trong đó phần lớn các tác giả nhận thấy
phương pháp đo áp lực trong bàng quang là khả thi, có độ chính xác
cao và được xem là một phương pháp chuẩn để theo dõi, đánh giá
gián tiếp áp lực ổ bụng.
Trong bệnh lý sốt xuất huyết Dengue thì tăng áp lực ổ bụng
và hội chứng chèn ép ổ bụng vẫn còn là một vấn đề khá mới. Nhằm
góp phần hỗ trợ các bác sĩ lâm sàng chẩn đoán và xử trí hiệu quả

2
tăng áp lực ổ bụng trên bệnh nhi sốc SXHD , nghiên cứu của chúng
tôi có các mục tiêu sau:
 Xác định mối tương quan và độ tin cậy của áp lực bàng quang với
áp lực ổ bụng trên các bệnh nhi sốc SXHD có tăng áp lực ổ bụng.
 Xác định kết quả của chọc dò ổ bụng giải áp dựa vào áp lực bàng
quang trong xử trí tăng áp lực ổ bụng trên các bệnh nhi sốc SXHD
có tăng áp lực ổ bụng.
 Xác định tỉ lệ các biến chứng xảy ra khi đo áp lực bàng quang và
chọc dò ổ bụng giải áp trên các bệnh nhi sốc SXHD có tăng áp lực
ổ bụng.
TÍNH CẤP THIẾT CỦA ĐỀ TÀI
Bệnh SXHD nặng có nhiều yếu tố nguy cơ dẫn tới tình trạng

tăng áp lực ổ bụng và hội chứng chèn ép ổ bụng. Việc chẩn đoán và
xử trí tăng áp lực ổ bụng trên bệnh nhi sốc SXHD là vấn đề đáng
quan tâm do tổn thương nhiều cơ quan với tỉ lệ tử vong cao. Các tác
giả trên thế giới đã thống nhất là đo áp lực ổ bụng là phương pháp
chủ yếu để chẩn đoán và xử trí tăng áp lực ổ bụng. Nhưng đo áp lực
ổ bụng trực tiếp khó thực hiện vì xâm lấn nên phương pháp đo áp lực
ổ bụng gián tiếp qua đo áp lực bàng quang được khuyến cáo. Nghiên
cứu vai trò của đo áp lực bàng quang trong chẩn đoán và xử trí tăng
áp lực ổ bụng trên bệnh nhi sốc SXHD là rất cần thiết nhằm đưa ra
các khuyến cáo về phương pháp chẩn đoán và hướng dẫn xử trí dựa
trên áp lực bàng quang trên bệnh nhi sốc SXHD có tăng áp lực ổ
bụng.
NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN
 Xác định đo áp lực bàng quang bằng cột nước phản ánh khá chính
xác áp lực ổ bụng trên bệnh nhi sốc SXHD có tăng áp lực ổ bụng.

3
 Xác định phương pháp chọc dò ổ bụng giải áp dựa trên áp lực
bàng quang có kết quả tốt trong xử trí tăng áp lực ổ bụng trên
bệnh nhi sốc SXHD.
 Đo áp lực bàng quang trên bệnh nhi sốc SXHD khá an toàn.
BỐ CỤC CỦA LUẬN ÁN
Luận án gồm 127 trang: phần mở đầu 3 trang, tổng quan 41
trang, phương pháp nghiên cứu 19 trang, kết quả 31 trang, bàn luận
30 trang, kết luận và kiến nghị 3 trang.
Luận án có 42 bảng, 6 sơ đồ, 18 hình.
Luận án có 136 tài liệu tham khảo, trong đó có 38 tài liệu
tiếng Việt và 98 tài liệu tiếng Anh.
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 Các định nghĩa về tăng áp lực ổ bụng và hội chứng chèn ép ổ

bụng
Tại hội nghị của Hiệp hội Thế giới về Hội chứng chèn ép ổ
bụng năm 2004 ở Úc, lần đầu tiên các chuyên gia đã thống nhất các
định nghĩa về tăng áp lực ổ bụng và hội chứng chèn ép ổ bụng. Sau
đó, các định nghĩa này được phổ biến rộng rãi từ năm 2006:
 Tăng áp lực ổ bụng (Intra-Abdominal Hypertension, IAH): áp
lực ổ bụng được gọi là tăng khi ≥12 mmHg, tức là ≥16 cmH
2
O.
Tăng áp lực ổ bụng được chia thành 4 độ:
+ Độ 1: áp lực ổ bụng 12-15 mmHg # 16-20,5 cmH
2
O
+ Độ 2: áp lực ổ bụng 16-20 mmHg # 21-27 cmH
2
O
+ Độ 3: áp lực ổ bụng 21-25 mmHg # 27,5-34 cmH
2
O
+ Độ 4: áp lực ổ bụng > 25 mmHg # 34 cmH
2
O
 Hội chứng chèn ép ổ bụng (Abdominal Compartment
Syndrome, ACS): khi áp lực ổ bụng ≥ 20 mmHg # 27 cmH
2
O
kèm rối loạn chức năng một hay nhiều cơ quan.

4
1.2 Tăng áp lực ổ bụng và hội chứng chèn ép ổ bụng trong bệnh

sốt xuất huyết Dengue
Qua khảo sát cơ chế sinh bệnh cũng như các biểu hiện lâm
sàng, cận lâm sàng và điều trị SXHD, dựa trên các khuyến cáo về các
yếu tố nguy cơ của Hiệp hội Thế giới về Hội chứng chèn ép ổ bụng,
chúng tôi nhận thấy trong bệnh SXHD, nhất là SXHD nặng có nhiều
yếu tố nguy cơ gây tăng áp lực ổ bụng và hội chứng chèn ép ổ bụng
như:
 Cơ chế sinh bệnh:
- Tăng tính thấm thành mạch
- Rối loạn đông máu
 Lâm sàng, cận lâm sàng:
- Tràn dịch màng bụng, tràn dịch màng phổi
- Tái sốc, sốc kéo dài: 14-38%.
- Rối loạn đông máu: 24,3-84,6% có đông máu nội mạch
lan tỏa.
- Toan chuyển hóa: 16,2-34%.
 Điều trị:
- Truyền dịch với số lượng nhiều: 130-200 ml/kg
- Truyền nhiều máu và các chế phẩm của máu: tỉ lệ cần
truyền 28-60,6%.
1.3 Chẩn đoán tăng áp lực ổ bụng và hội chứng chèn ép ổ bụng
trong sốt xuất huyết Dengue nặng
Khi tổng quan y văn, chúng tôi nhận thấy có rất ít công trình
nghiên cứu trong và ngoài nước đề cập tới tăng áp lực ổ bụng và hội
chứng chèn ép ổ bụng trong bệnh cảnh SXHD.
 Năm 2006, Kamath (Ấn Độ) trong một nghiên cứu hồi cứu trên
109 ca SXHD nặng nhập khoa Hồi sức, trong đó sốc kéo dài

5
chiếm 37,5%. Lần đầu tiên tác giả đã đề cập tới khái niệm hội

chứng chèn ép ổ bụng trong 3 trường hợp SXHD nặng với định
nghĩa là áp lực ổ bụng >15 mmHg kèm tổn thương ≥ 2 cơ quan:
thiểu niệu hoặc vô niệu, suy hô hấp, sốc, toan chuyển hóa. Việc
chẩn đoán chủ yếu dựa trên đo áp lực ổ bụng gián tiếp qua đo áp
lực bàng quang với ống thông tiểu Foley.
 Năm 2008, chúng tôi đã báo cáo 17 trường hợp bệnh nhi sốc
SXHD có tràn dịch ổ bụng lượng nhiều gây suy hô hấp có chỉ định
chọc dò ổ bụng giải áp. Mỗi bệnh nhi đều được đo áp lực ổ bụng
trực tiếp và gián tiếp qua áp lực bàng quang. Kết quả cho thấy áp
lực bàng quang phản ánh khá chính xác áp lực ổ bụng trên bệnh
nhi SXHD với sai số từ 0-3 cmH
2
O; hệ số tương quan giữa áp lực
bàng quang và áp lực ổ bụng r = 0,981.
 Năm 2011, Lokeshwar và Gala (Ấn Độ) báo cáo một trường hợp
bệnh nhi nữ 14 tuổi bị SXHD nặng có hội chứng chèn ép ổ bụng
với các triệu chứng suy hô hấp nặng, sốc kéo dài và thiểu niệu.
Qua đó chúng tôi nhận thấy tăng áp lực ổ bụng thật sự là một
vấn đề đáng được quan tâm trong bệnh cảnh SXHD nặng. Vấn đề là
làm sao chẩn đoán đúng tăng áp lực ổ bụng và hội chứng chèn ép ổ
bụng trong bệnh SXHD nặng.
Theo Hiệp hội Thế giới về Hội chứng chèn ép ổ bụng thì
phương pháp chính xác nhất để chẩn đoán, xử trí tăng áp lực ổ bụng
và hội chứng chèn ép ổ bụng là đo áp lực ổ bụng.
Đo áp lực ổ bụng trực tiếp là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán
tăng áp lực ổ bụng. Tuy nhiên phương pháp này hiếm khi áp dụng do
xâm lấn và nguy cơ nhiễm trùng cao. Do đó phương pháp đo áp lực ổ
bụng gián tiếp thường được sử dụng để xác định áp lực ổ bụng.

6

Trong khi chờ đợi có nhiều nghiên cứu với cỡ mẫu phù hợp
để đánh giá độ tin cậy của các phương pháp đo áp lực ổ bụng gián
tiếp, năm 2007 Hiệp hội Thế giới về Hội chứng chèn ép ổ bụng đã
khuyến cáo các nghiên cứu trong tương lai nên sử dụng phương pháp
đo áp lực bàng quang để đánh giá áp lực ổ bụng như là một phương
pháp chuẩn tạm thời do đơn giản, rẻ tiền và phản ánh khá tốt áp lực ổ
bụng (mức độ khuyến cáo 2C). Chỉ định đo áp lực bàng quang khi có
≥ 2 yếu tố nguy cơ của tăng áp lực ổ bụng hoặc hội chứng chèn ép ổ
bụng (mức độ khuyến cáo 1B). Hệ thống đo áp lực bàng quang của
Cheatham và Safcsak thường được sử dụng khi đo áp lực bàng
quang.
1.4 Xử trí tăng áp lực ổ bụng và hội chứng chèn ép ổ bụng trong
sốt xuất huyết Dengue nặng
Tăng áp lực ổ bụng và hội chứng chèn ép ổ bụng gây tổn
thương nhiều cơ quan, thường gặp là suy hô hấp, sốc, suy thận cấp,
góp phần làm tăng tỉ lệ tử vong. Nhiều công trình nghiên cứu đã cho
thấy giải áp ổ bụng kịp thời đã góp phần quan trọng trong việc giảm
tỉ lệ tổn thương các cơ quan và tỉ lệ tử vong.
Sốt xuất huyết là bệnh lý nội khoa với rối loạn đông máu
nặng nên xử trí tăng áp lực ổ bụng chủ yếu dựa trên các biện pháp
điều trị nội khoa. Năm 2009, Hiệp hội Thế giới về Hội chứng chèn
ép ổ bụng giới thiệu lưu đồ xử trí nội khoa các trường hợp tăng áp
lực ổ bụng gồm 5 biện pháp chính:
 Loại bỏ các chất chứa trong ống tiêu hóa
 Loại bỏ nguyên nhân choán chỗ ổ bụng
 Cải thiện độ đàn hồi thành bụng
 Tối ưu hóa lượng dịch truyền
 Tối ưu hóa tưới máu mô

7

Tăng áp lực ổ bụng trong SXHD nặng chủ yếu do tràn dịch ổ
bụng lượng nhiều nên biện pháp loại bỏ dịch bằng chọc dò ổ bụng
giải áp là một phương pháp đầy hứa hẹn.
Các nghiên cứu của Gotlieb (1998), Latenser (2002),
Umgelter (2008), Vikrama (2009), Cheatham (2011) cho thấy chọc
dò ổ bụng giải áp làm giảm đáng kể áp lực ổ bụng, giảm tổn thương
các cơ quan trong một số bệnh lý tăng áp lực ổ bụng do tràn dịch,
tràn máu ổ bụng. Vì vậy Hiệp hội Thế giới về Hội chứng chèn ép ổ
bụng đã khuyến cáo rằng chọc dò ổ bụng giải áp nên được cân nhắc
ở bệnh nhân tăng áp lực ổ bụng hoặc hội chứng chèn ép ổ bụng do
dịch trong ổ bụng, áp-xe hoặc máu (mức độ khuyến cáo 2C).
Trong bệnh lý SXHD thì tăng áp lực ổ bụng còn là một vấn
đề khá mới nên rất ít nghiên cứu đề cập đến xử trí tăng áp lực ổ bụng
và hội chứng chèn ép ổ bụng.
 Năm 2006, tác giả Kamath đã tiến hành giải áp ổ bụng 2 trong 3
trường hợp chèn ép ổ bụng trên bệnh nhi sốc SXHD độ IV với
sốc kéo dài bằng cách rút dịch ổ bụng. Kết quả cả 2 trường hợp
này đều cải thiện tình trạng hô hấp và huyết động học, diễn tiến
thuận lợi và xuất viện. Trường hợp thứ 3 không được can thiệp
giải áp, bệnh nhi tử vong do suy hô hấp và sốc kéo dài.
 Năm 2008, chúng tôi báo cáo 17 trường hợp bệnh nhi sốc SXHD
có tràn dịch ổ bụng lượng nhiều gây suy hô hấp được chọc dò ổ
bụng giải áp. Sự cải thiện hô hấp, huyết động học khá rõ sau khi
chọc dò ổ bụng. ALBQ sau khi chọc dò ổ bụng giảm đáng kể.
 Năm 2011, Lokeshwar và Gala báo cáo một trường hợp bệnh nhi
nữ 14 tuổi bị SXHD nặng có hội chứng chèn ép ổ bụng. Sau khi
chọc dò ổ bụng ra 2,7 lít dịch, bệnh nhi cải thiện nhanh chóng
tình trạng hô hấp, huyết động học.

8

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG & PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 Đối tượng nghiên cứu
2.1.1 Dân số nghiên cứu
Tất cả bệnh nhi sốc SXHD có tăng áp lực ổ bụng được chọc
dò ổ bụng giải áp nhập khoa Hồi sức, bệnh viện Nhi đồng 1 trong
thời gian 05/2009 - 11/2011.
2.1.2 Cỡ mẫu
Mục tiêu Công thức Cỡ mẫu
1 n = 3 + C / 0,25[ln(1+r)/(1-r)]
2
∝= 0,01; β= 0,05; C = 19,84; r = 0,624
= 40,1
2 n = Z
2
1-∝/2
× p × (1-p) / d
2

∝= 0,05; Z = 1,96; d = 0,07; p = 0,882
= 81,6
Cỡ mẫu tối thiểu cần có trong nghiên cứu là 82 trường hợp.
2.1.3 Phương pháp chọn mẫu: chọn mẫu liên tiếp không xác suất.
Tiêu chí chọn bệnh: Các bệnh nhi ≤ 15 tuổi thỏa mãn các điều kiện:
 Được chẩn đoán sốc SXHD theo tiêu chuẩn chẩn đoán của Tổ
chức y tế thế giới, có kết quả huyết thanh chẩn đoán SXHD Mac-
Elisa IgM dương tính.
 Được chọc dò ổ bụng giải áp và có tăng áp lực ổ bụng (khi áp
lực ổ bụng đo trực tiếp ≥ 16 cmH
2
O).

2.2 Phương pháp nghiên cứu
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả có phân tích, tiền cứu.
2.2.2 Thu thập số liệu
Các bệnh nhi ≤ 15 tuổi được chẩn đoán sốc SXHD, có nguy
cơ tăng áp lực ổ bụng do tràn dịch ổ bụng lượng nhiều và suy hô hấp
sẽ được đặt ống thông tiểu Foley tùy theo lứa tuổi và thiết lập hệ
thống đo áp lực bàng quang cải tiến của Cheatham và Safcsak:

9









Hệ thống truyền dịch
Cột nước đo áp lực
Ống tiêm 20ml
Ống thông tiểu
Túi chứa nước tiểu
1 3 2
Hình 2.6 Hệ thống đo áp lực bàng quang bằng cột nước
Khi bệnh nhi có chỉ định chọc dò ổ bụng giải áp lần thứ nhất,
chúng tôi tiến hành:
+ Đo áp lực bàng quang (ALBQ) bằng cột nước với thể tích nước
muối sinh lý bơm vào bàng quang là 1ml/kg, thể tích tối đa là 25ml.

+ Ngay sau đó chọc dò ổ bụng và đo áp lực ổ bụng (ALOB) trực tiếp
bằng cột nước
+ Dẫn lưu dịch ổ bụng
+ Đo lại áp lực bàng quang sau khi dẫn lưu tối đa dịch ổ bụng.
Đồng thời chúng tôi ghi nhận bằng phiếu thu thập số liệu:
 Đặc điểm dịch tễ học.
 Đặc điểm lâm sàng, điều trị trước khi chọc dò ổ bụng.
 Yếu tố xác định kết quả của chọc dò ổ bụng giải áp: tri giác, mạch,
huyết áp, áp lực tưới máu ổ bụng, lactate máu, nhịp thở, thông số
hỗ trợ hô hấp, SpO
2
, khí máu động mạch, vòng bụng, chức năng
thận, ALTMTƯ trước và sau dẫn lưu dịch ổ bụng.
 Các biến chứng: tiểu máu, nhiễm trùng tiểu, xuất huyết ổ bụng, tụ
máu thành bụng, tụt / kẹp huyết áp sau chọc dò ổ bụng.
2.3 Xử lý và phân tích số liệu: sử dụng phần mềm SPSS 16.0

10
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1 Đặc điểm của mẫu nghiên cứu
Trong thời gian từ tháng 5/2009 đến tháng 11/2011, có 105
ca đủ tiêu chí được đưa vào nghiên cứu. Đa số bệnh nhi trong nghiên
cứu của chúng tôi là trẻ nhỏ với tuổi trung bình 5,8 tuổi, phần lớn
đến từ các tỉnh (83,4%). Các bệnh nhi bị sốc sốt xuất huyết Dengue
(độ III-IV) với tổng lượng dịch truyền nhiều, trung bình
229ml/kg/32giờ và hầu hết được chọc dò ổ bụng giải áp ở ngày 5-6
của bệnh (93%). Trước khi chọc dò ổ bụng giải áp, các bệnh nhi đều
trong tình trạng suy hô hấp nặng do tràn dịch màng bụng lượng nhiều
kết hợp với tràn dịch màng phổi, trong đó 26,7% được thở máy và
73,3% được thở NCPAP với thông số áp lực và FiO

2
rất cao. Tái sốc
thường xảy ra chiếm 61%. Hầu hết có rối loạn đông máu nặng (đông
máu nội mạch lan tỏa 63,8%). Suy gan chiếm 17,1%, tổn thương
thận 10,5%.
3.2 Mối tương quan, độ tin cậy của áp lực bàng quang với áp lực
ổ bụng trên bệnh nhi sốc SXHD có tăng áp lực ổ bụng
Dựa trên áp lực ổ bụng, hầu hết các trường hợp trong nghiên
cứu là tăng áp lực ổ bụng độ 3 và độ 4 chiếm 98%.
Bảng 3.14 Hệ số tương quan giữa áp lực bàng quang và áp lực ổ
bụng
Mẫu NC
n = 105
Nhóm NCPAP
n = 77
Nhóm thở máy
n = 28
Hệ số Pearson 0,940 0,904 0,936
p <0,001 <0,001 <0,001
Nhận xét: Áp lực bàng quang và áp lực ổ bụng có mối tương quan
chặt có ý nghĩa thống kê với hệ số tương quan Pearson = 0,940
(p<0,001).

11

60.0
50.0
40.0
30.0
20.0
60.050.040.030.020.0
A
LBQ TRUOC CDOB
ALOB
Áp lực ổ bụng
Áp lực bàng quang
Y = 0,961 X + 1,095
Hình 3.10 Phương trình đường thẳng hồi qui giữa ALBQ và ALOB
trong toàn mẫu nghiên cứu (n=105)
Bảng 3.15 Phương pháp Bland – Altman đánh giá độ tin cậy của áp
lực bàng quang so với áp lực ổ bụng
Mẫu
N= 105
Nhóm NCPAP
N= 77
Nhóm thở máy
N= 28
Sai số trung bình 0,33 0,27 0,50
t = -0,494 ; p = 0,622
Độ chính xác 2,08 1,99 2,34

Khoảng giới hạn
tương đồng (cmH
2
0)
-3,74 –4,40 -3,63 – 4,17 -4,09 – 5,09
Nhận xét: Đánh giá độ chính xác theo phương pháp Bland – Altman,
sai số trung bình giữa áp lực bàng quang và áp lực ổ bụng là 0,33
cmH
2
0 với độ chính xác là 2,08 cmH
2
0, khoảng giới hạn tương đồng
là -3,74 đến 4,40 cmH
2
0. Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê
về sai số trung bình giữa nhóm thở NCPAP và thở máy (p>0,05).


12









60.0050.0040.0030.0020.00
TRUNG BINH ALBQ VA ALOB

6.0
4.0
2.0
0.0
-2.0
-4.0
HIEU SO ALBQ VA ALOB
Trung bình
+1,96 ĐLC
- 1,96 ĐLC
Hình 3.13 Đồ thị Bland – Altman đánh giá độ tin cậy của áp lực bàng
quang so với áp lực ổ bụng trong toàn mẫu nghiên cứu (n= 105)
Bảng 3.17 Phần trăm sai số giữa áp lực bàng quang và áp lực ổ bụng
Mẫu
N= 105
Nhóm NCPAP
N= 77
Nhóm thở máy
N= 28
% sai số trung bình 1,1% 1% 1,6%
t = -0,462 ; p = 0,645
Độ lệch chuẩn 5,7% 5,7% 5,7%
Giới hạn % sai số 11,2% 11,2% 11,2%
Tỉ lệ sai lệch trong
10%

90,5%

89,6%

92,8%
Nhận xét: Phần trăm sai số trung bình giữa áp lực bàng quang và áp
lực ổ bụng là 1,1 ± 5,7% (-11,8 – 15,6%). 90% trường hợp có phần
trăm sai số nằm trong khoảng 10%. Giới hạn phầm trăm sai số là
11,2%. Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về phần trăm sai
số trung bình giữa 2 nhóm thở NCPAP và thở máy (p>0,05).
3.3 Kết quả của chọc dò ổ bụng giải áp dựa vào áp lực bàng
quang trên bệnh nhi sốc SXHD có tăng áp lực ổ bụng.

13
Bảng 3.20 Sự thay đổi tri giác, huyết động học, hô hấp, toan máu,
chức năng thận, vòng bụng trước và sau khi chọc dò ổ bụng
Trước CDOB Sau CDOB p
Tri giác (77 ca NCPAP) 100% kích thích 97,4% nằm yên
Huyết động học:
Mạch (lần/phút) 162 ± 18 138 ± 21 <0,001
a
HA tâm thu (mmHg) 134 ± 18 126 ± 19 <0,001
a
HATB (mmHg) 98 ± 13 92 ± 14 <0,001
a
Hiệu áp (mmHg) 54 ± 15 51 ± 14 0,056
a
ALTMOB (mmHg) 71 ± 12 77 ± 14 0,001
a
Lactate máu (mmol/l) 2,49 ± 1,56 2,27 ± 1,51 0,004
b
Hô hấp:
Nhịp thở (lần/phút)
(77 ca NCPAP)

49 ± 6 40 ± 6 <0,001
a
Áp lực đỉnh (cmH
2
0)
(28 ca thở máy)
27,8 ± 5,0 20,1 ± 3,3 <0,001
b
PEEP (cmH
2
0)
(28 ca thở máy)
14,4 ± 3,9 11,5 ± 2,6 <0,001
b
SpO
2
(%) 96,7 ± 3,3 98,8 ± 2,0 <0,001
a
PaO
2
(mmHg) 151,0 ± 49,8 151,2 ± 55,3 0,547
b
PaCO
2
(mmHg) 34,5 ± 9,6 33,3 ± 6,8 0,447
a
Toan máu, chức năng thận, vòng bụng:
pH 7,29 ± 0,07 7,32 ± 0,07 <0,001
a
HCO

3
-
(mmol/l) 16,1 ± 3,3 16,8 ± 2,6 0,021
a
Urê máu (mg%) 28,6 ± 15,6 26,1 ± 15,1 <0,001
b
Créatinin máu (mg%) 0,47 ± 0,14 0,43 ± 0,16 <0,001
b
Vòng bụng (cm) 62,5 ± 7,9 59,0 ± 8,0 <0,001
a

14
Trung bình
±
ĐLC
(
a
): Phép kiểm T bắt cặp; (
b
): Phép kiểm Wilcoxon bắt cặp
Nhận xét: Chọc dò ổ bụng giải áp có cải thiện tình trạng tri giác,
huyết động học, chức năng hô hấp, chức năng thận, toan máu và
giảm chu vi vòng bụng trên bệnh nhi sốc sốt xuất huyết Dengue có
tăng áp lực ổ bụng nặng (p<0,05-0,001).
Bảng 3.21 Sự thay đổi của áp lực bàng quang sau khi chọc dò ổ bụng
giải áp và lượng dịch ổ bụng dẫn lưu
Mẫu
N=105 ca
Tăng ALOB III
N=42

Tăng ALOB IV
N=63
ALBQ:
.trước chọc dò
.sau chọc dò
p<0,001
a
36,8 ± 5,9
19,8 ± 5,5
p<0,001
a
31,4 ± 1,8
17,5 ± 4,7
p<0,001
a
40,4 ± 4,8
21,4 ± 5,5
44,3 ± 14,9 46,7 ± 13,9 Tỉ lệ ↓ ALBQ
(%)
45,8±14,3
(11,1-84,5)
z = -1,328 ; p>0,05
b
36 (85,7%) 53 (84,1%) CDOB thành
công
89 (84,8%)
χ
2
= 0,049 ; p>0,05
c

50,5 ± 17,8 50,6 ± 21,2 Dịch dẫn lưu
(ml/kg)
50,5± 19,8
(12,5-111,4)
z = -0,079 ; p>0,05
b
(
a
): Phép kiểm T bắt cặp; (
b
): Phép kiểm Mann-Whitney
(
c
): Phép kiểm
χ
2
Nhận xét: Chọc dò ổ bụng giải áp làm giảm đáng kể áp lực bàng
quang (p<0,001) với tỉ lệ giảm áp lực bàng quang trung bình là 46%.
Tỉ lệ chọc dò ổ bụng giải áp thành công chiếm 84,8%. Lượng dịch ổ
bụng dẫn lưu khá nhiều, trung bình 50 ml/kg. Không có sự khác biệt
có ý nghĩa thống kê về tỉ lệ giảm áp lực bàng quang, tỉ lệ chọc dò ổ
bụng thành công và lượng dịch dẫn lưu giữa 2 nhóm tăng áp lực ổ
bụng độ III và độ IV (p>0,05).

15
Mức độ tăng áp lực ổ bụng trước và sau chọc dò ổ bụng giải áp:
Chọc dò ổ bụng giải áp làm giảm đáng kể mức độ nặng của
tăng áp lực ổ bụng. Trước khi chọc dò ổ bụng, tất cả bệnh nhi có tăng
áp lực ổ bụng nặng độ III và IV. Sau khi chọc dò ổ bụng, chỉ còn
8,6% bệnh nhi có tăng áp lực ổ bụng nặng độ III.

Sự thay đổi áp lực tĩnh mạch trung ương trước và sau khi chọc
dò ổ bụng giải áp (n=54):
Sau khi chọc dò ổ bụng giải áp, áp lực tĩnh mạch trung ương
giảm đáng kể, từ 24,1 cmH
2
0 xuống còn 17,7 cmH
2
0 (p<0,001).
Các yếu tố liên quan đến chọc dò ổ bụng giải áp nhiều lần:
Đa số các bệnh nhi được chọc dò ổ bụng giải áp 1 lần
(62,9%). Tỉ lệ bệnh nhi được chọc dò ổ bụng 2 lần: 19%; 3 lần:
11,4%và ≥ 4 lần: 6,7%.
Qua phân tích hồi qui logistics, các yếu tố liên quan đến
chọc dò ổ bụng giải áp ≥ 2 lần ở bệnh nhi sốc SXHD có tăng áp lực ổ
bụng là:
 Thời gian truyền dịch từ khi sốc tới khi chọc dò ổ bụng giải áp ≤
30 giờ (p<0,001) với OR điều chỉnh = 5,96 (2,31-15,43).
 Xuất huyết tiêu hóa (p<0,05) với OR điều chỉnh = 3,45 (1,28-
9,28).
Các biến chứng khi đo áp lực bàng quang và chọc dò ổ bụng
1 trường hợp (1%) bị tiểu máu đại thể do đặt ống thông tiểu.
Tiểu máu vi thể chiếm 21,9%. Tỉ lệ nhiễm trùng tiểu thấp (4,1%).
10,5% bệnh nhi có xuất huyết ổ bụng do chọc dò giải áp
nhiều lần, nhưng không có trường hợp nào xuất huyết ổ bụng ở lần
chọc dò ổ bụng lần thứ nhất.
Tỉ lệ tử vong trong lô nghiên cứu là 8,6%. Không có trường
hợp nào tử vong liên quan đến biến chứng do chọc dò ổ bụng giải áp.

16
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN

4.1 Mối tương quan, độ tin cậy của áp lực bàng quang với áp lực
ổ bụng trên bệnh nhi sốc SXHD có tăng áp lực ổ bụng
Đánh giá mối tương quan giữa áp lực bàng quang và áp lực ổ
bụng, chúng tôi nhận thấy có mối tương quan tốt có ý nghĩa thống kê
giữa áp lực ổ bụng và áp lực bàng quang với hệ số tương quan r =
0,940 (p<0,001) và phương trình hồi quy: Y = 0,961 X + 1,095
cmH
2
0 với Y = áp lực ổ bụng và X = áp lực bàng quang. Kết quả này
cũng tương tự nghiên cứu của Suominen báo cáo năm 2006. Tác giả
Suominen nhận thấy đo áp lực bàng quang với thể tích bơm vào bàng
quang 1ml/kg phản ánh tốt áp lực ổ bụng với hệ số tương quan r =
0,971 (p<0,0001) và phương trình hồi quy là Y = 0,95 X + 1,33
mmHg với Y = áp lực bàng quang và X = áp lực ổ bụng. Nghiên cứu
của Viaene báo cáo năm 2007 trên 4 bệnh nhân người lớn có tăng áp
lực ổ bụng do báng bụng với 50 cặp đo áp lực bàng quang và áp lực
ổ bụng nhận thấy có mối tương quan tốt giữa áp lực bàng quang và
áp lực ổ bụng với hệ số tương quan Pearson là 0,964 (p<0,0001) và
phương trình đường thẳng hồi qui là Y = 0,96 X (Y: áp lực ổ bụng;
X: áp lực bàng quang). Nghiên cứu của Iberti báo cáo năm 1989 trên
16 bệnh nhân người lớn được phẩu thuật nội soi ổ bụng ghi nhận hệ
số tương quan r giữa áp lực bàng quang và áp lực ổ bụng là 0,975.
Nghiên cứu của Lee báo cáo năm 2002 trên 10 bệnh nhân người lớn
được phẩu thuật nội soi ổ bụng ghi nhận hệ số tương quan r = 0,728.
Để đánh giá độ chính xác của 2 phương pháp đo lường, hiện
nay nhiều các giả khuyến cáo nên sử dụng phương pháp Bland –
Altman để so sánh. Dựa trên phương pháp Bland – Altman, chúng tôi
nhận thấy sai số trung bình giữa áp lực bàng quang và áp lực ổ bụng
trong nghiên cứu của chúng tôi là 0,33 cmH
2

0 với độ chính xác là

17
2,08 cmH
2
0 và khoảng giới hạn tương đồng là -3,74 đến 4,40 cmH
2
0.
Theo khuyến cáo của Hiệp hội Thế giới về hội chứng chèn ép ổ
bụng, dựa trên phương pháp Bland – Altman, một phương pháp đo
áp lực ổ bụng gián tiếp được xem là tốt khi sai số trung bình gần
bằng 0 (khoảng -1 đến 1 mmHg # -1,36 đến 1,36 cmH
2
0) với giới
hạn tương đồng tối đa ≤ 4 mmHg = 5,44 cmH
2
0. Do đó nghiên cứu
của chúng tôi cho thấy áp lực bàng quang đo bằng cột nước phản ánh
tốt áp lực ổ bụng dựa theo tiêu chí của Hiệp hội Thế giới về hội
chứng chèn ép ổ bụng. Nghiên cứu của Davis (2005) và nghiên cứu
của Suominen (2006) đều nhận thấy phương pháp đo áp lực bàng
quang ở trẻ em với thể tích bơm vào bàng quang 1ml/kg có độ chính
xác cao nhất. Các kết quả này cũng tương tự kết quả nghiên cứu của
chúng tôi.
Bảng 4.41 Phân tích Bland – Altman trong NC Davis và Suominen
Davis (n=20) Suominen (n=14)
Sai số trung bình -0,65 mmHg
= - 0,88 cmH
2
0

-1,3mmHg
= -1,77 cmH
2
0
Độ chính xác 1,24 mmHg
= 1,69 cmH
2
0
0,6 mmHg
= 0,82 cmH
2
0
Khoảng giới hạn
tương đồng
-3,08 – 1,78 mmHg
= -4,2 – 2,42 cmH
2
0
-2,5 - -0,1 mmHg
= -3,4 - -0,14 cmH
2
0
Giới hạn % sai số 60,8% 22,2%
Các nghiên cứu khác về đo áp lực bàng quang ở người lớn
của Viaene (2007) và Lee (2002) cũng nhận thấy áp lực bàng quang
phản ánh chính xác áp lực trong ổ bụng.
Ngoài ra, theo khuyến cáo của Hiệp hội Thế giới về hội
chứng chèn ép ổ bụng thì một phương pháp đo áp lực ổ bụng gián
tiếp được xem là tốt khi hơn 75% các trường hợp có phần trăm sai số

18
nằm trong khoảng 20% và giới hạn phần trăm sai số không quá 25%.
Chúng tôi nhận thấy áp lực bàng quang đo bằng cột nước phản ánh
tốt áp lực ổ bụng với phần trăm sai số trung bình của áp lực bàng
quang so với áp lực ổ bụng chỉ là 1,1%, giới hạn phần trăm sai số là
11,2%. Hầu hết các trường hợp có phần trăm sai số giữa trị số áp lực
bàng quang so với áp lực ổ bụng nằm trong khoảng 10% (90%) và
không có trường hợp nào có phần trăm sai số ≥ 20%.
Khi so sánh áp lực bàng quang và áp lực ổ bụng theo các
nhóm bệnh nhi thở NCPAP và thở máy, chúng tôi cũng ghi nhận
được kết quả cũng tương tự cho thấy áp lực bàng quang đo bằng cột
nước phản ánh tốt áp lực ổ bụng trong cả 2 nhóm. Không có sự khác
biệt có ý nghĩa thống kê về sai số trung bình, phần trăm sai số trung
bình của áp lực bàng quang với áp lực ổ bụng giữa 2 nhóm (p>0,05).
Từ các kết quả trên, chúng tôi nhận thấy đo áp lực bàng
quang bằng cột nước với thể tích bơm vào bàng quang 1ml/kg phản
ánh tốt áp lực ổ bụng trên các bệnh nhi sốc sốt xuất huyết có tăng áp
lực ổ bụng nặng.
4.2 Kết quả của chọc dò ổ bụng giải áp dựa trên áp lực bàng
quang trong xử trí tăng áp lực ổ bụng trên bệnh nhi sốc sốt xuất
huyết Dengue
Vấn đề được chúng tôi đặt ra là khi nào có chỉ định chọc dò
ổ bụng giải áp trên các bệnh nhi sốc sốt xuất huyết Dengue vì đây là
thủ thuật xâm lấn có nguy cơ chảy máu cao ?
Năm 2007, Hiệp hội Thế giới về hội chứng chèn ép ổ bụng
đã khuyến cáo rằng giải áp ổ bụng được chỉ định khi có hội chứng
chèn ép ổ bụng, tức là khi áp lực ổ bụng ≥ 20 mmHg # 27 cmH
2
0
kèm tổn thương ≥ 1 cơ quan mới. Năm 2009, Hiệp hội Thế giới về

hội chứng chèn ép ổ bụng đưa ra lưu đồ xử trí nội khoa các trường

19
hợp tăng áp lực ổ bụng đã đề nghị chọc dò ổ bụng giải áp trong các
trường hợp có hội chứng chèn ép ổ bụng do tràn dịch. Theo phác đồ
điều trị sốt xuất huyết Dengue nặng của bệnh viện Nhi đồng 1 năm
2009, bệnh nhi sốt xuất huyết Dengue nặng có suy hô hấp thất bại
với thở NCPAP kèm bụng căng cứng do tràn dịch ổ bụng lượng
nhiều sẽ được chọc dò ổ bụng giải áp. Dựa trên các khuyến cáo trên,
chỉ định chọc dò ổ bụng giải áp trong nghiên cứu của chúng tôi là khi
bệnh nhi sốc SXHD có tràn dịch ổ bụng lượng nhiều, áp lực bàng
quang đo được ≥ 27 cmH
2
0 kèm suy hô hấp nặng hoặc tổn thương
thêm 1 cơ quan khác. Tất cả các bệnh nhi sốc SXHD trong nghiên
cứu của chúng tôi đều có tăng áp lực ổ bụng nặng (áp lực bàng quang
≥ 27 cmH
2
0) được chọc dò ổ bụng giải áp do suy hô hấp nặng.
Kết quả cho thấy chọc dò ổ bụng giải áp dựa trên áp lực
bàng quang có cải thiện khá rõ rệt tình trạng huyết động học: giảm
tần số mạch từ 162 xuống 138 lần/phút (p<0,001), tăng áp lực tưới
máu ổ bụng từ 71 lên 77 mmHg (p<0,001), giảm lactate máu từ 2,49
xuống 2,27 mmol/L (p<0,05); cải thiện chức năng hô hấp: tăng SpO2
từ 96,7% lên 98,8% (p<0,001), giảm tần số thở từ 49 xuống 40
lần/phút trên các bệnh nhi thở NCPAP (p<0,001), giảm áp lực đỉnh
hít vào từ 27,8 xuống 20,1 cmH
2
0, giảm PEEP từ 14,4 xuống 11,5
cmH

2
O đối với bệnh nhi thở máy (p<0,001); cải thiện chức năng
thận: giảm urê máu, créatinin máu (p<0,001), cải thiện toan máu:
tăng pH máu (p<0,001), tăng HCO
3
-
(p<0,05); và giảm chu vi vòng
bụng (p<0,001). Ngoài ra đối với nhóm thở NCPAP có sự cải thiện
tình trạng tri giác sau khi chọc dò ổ bụng. Tuy nhiên chúng tôi cũng
ghi nhận không có sự thay đổi đáng kể về PaO
2
và PaCO
2
trong khí
máu động mạch trước khi chọc dò ổ bụng giải áp và sau đó 1 giờ.

20
Để đánh giá chính xác kết quả của chọc dò ổ bụng giải áp,
chúng tôi có đo áp lực bàng quang trước và sau khi chọc dò ổ bụng.
Chúng tôi nhận thấy sau khi chọc dò ổ bụng giải áp, trị số áp lực
bàng quang giảm đáng kể, áp lực bàng quang sau khi giải áp ổ bụng
trung bình là 19,8 cmH
2
0 (so với trước chọc dò là 36,8 cmH
2
0;
p<0,001); tỉ lệ giảm áp lực bàng quang trung bình là 46%. Tỉ lệ chọc
dò ổ bụng thành công (giảm áp lực bàng quang ≥25% áp lực bàng
quang trước khi chọc dò và ổn định tình trạng hô hấp, không đặt nội
khí quản ≤3 giờ sau khi chọc dò) chiếm 84,8%. Trước khi chọc dò ổ

bụng giải áp, tất cả các bệnh nhi có tăng áp lực ổ bụng nặng độ III và
IV; nhưng sau khi chọc dò ổ bụng, chỉ còn 8,6% bệnh nhi có tăng áp
lực ổ bụng độ III. Việc giảm áp lực ổ bụng sau khi chọc dò ổ bụng
giải áp góp phần quan trọng trong việc giảm tổn thương các cơ quan
và giảm tỉ lệ tử vong. Lượng dịch ổ bụng dẫn lưu được khá nhiều
trên các bệnh nhi sốc sốt xuất huyết Dengue có tăng áp lực ổ bụng,
trung bình 50 ml/kg. Chúng tôi nhận thấy không có sự khác biệt có ý
nghĩa thống kê về tỉ lệ giảm áp lực bàng quang, tỉ lệ chọc dò ổ bụng
thành công và lượng dịch dẫn lưu giữa 2 nhóm tăng áp lực ổ bụng độ
III và độ IV (p>0,05). Điều này cho thấy chọc dò ổ bụng giải áp có
hiệu quả tương tự nhau trên 2 nhóm bệnh nhi sốc sốt xuất huyết
Dengue có tăng áp lực ổ bụng độ III và độ IV. Vì vậy khi áp lực
bàng quang ≥ 27 cmH
2
0 kèm suy hô hấp nặng hoặc tổn thương cơ
quan mới, chúng ta nên chỉ định chọc dò ổ bụng giải áp.
Các công trình nghiên cứu của Gotlieb (1998), Latenser
(2002), Viaene (2007), Umgelter (2008), Vikrama (2009) và
Cheatham (2011) đã nhận thấy chọc dò ổ bụng giải áp trong trường
hợp tăng áp lực ổ bụng (do dịch hoặc máu) gây rối loạn chức năng
các cơ quan là phương pháp ít xâm lấn, an toàn và rất hiệu quả trong

21
việc cải thiện hô hấp, huyết động học và mức độ nặng của tăng áp
lực ổ bụng.
Trong bệnh cảnh sốt xuất huyết Dengue nặng có suy hô hấp
kèm tràn dịch ổ bụng lượng nhiều, chọc dò ổ bụng giải áp đã được
các bác sĩ tại khoa Hồi sức, bệnh viện Nhi đồng 1 thực hiện từ những
năm 1990 trong một số trường hợp thu được những kết quả khả
quan: bệnh nhân bớt suy hô hấp, tránh được đặt nội khí quản giúp

thở, huyết động học ổn định hơn. Năm 2006, tác giả Kamath (Ấn
Độ) đã tiến hành giải áp ổ bụng 2 trong 3 trường hợp chèn ép ổ bụng
trên bệnh nhi sốc sốt xuất huyết Dengue độ IV với sốc kéo dài bằng
cách rút dịch ổ bụng. Kết quả cho thấy cả 2 trường hợp này đều cải
thiện tình trạng hô hấp và huyết động học, diễn tiến thuận lợi và xuất
viện. Trường hợp thứ 3 không được can thiệp giải áp, bệnh nhi tử
vong trong bệnh cảnh suy hô hấp và sốc kéo dài. Năm 2011,
Lokeshwar và Gala báo cáo một trường hợp bệnh nhi nữ 14 tuổi bị
SXHD nặng có hội chứng chèn ép ổ bụng với các triệu chứng suy hô
hấp nặng, sốc kéo dài và thiểu niệu. Sau khi chọc dò ổ bụng ra 2,7 lít
dịch, bệnh nhi cải thiện tình trạng hô hấp, huyết động học.
Qua đó chúng tôi nhận thấy rằng chọc dò ổ bụng giải áp dựa
trên áp lực bàng quang là một phương pháp hiệu quả trong xử trí
tăng áp lực ổ bụng trên bệnh nhi sốc sốt xuất huyết Dengue.
4.3 Các biến chứng khi đo áp lực bàng quang và chọc dò ổ bụng
giải áp
Các bác sĩ thường ít đặt ống thông tiểu trên bệnh nhi sốt xuất
huyết vì sợ biến chứng chảy máu. Tuy nhiên xét đến lợi ích do ống
thông tiểu mang lại rất lớn trong vấn đề điều trị như theo dõi lượng
nước tiểu để đánh giá điều trị sốc sốt xuất huyết cũng như theo dõi
áp lực ổ bụng nên việc đặt ống thông tiểu là cần thiết. Trong nghiên

22
cứu chúng tôi, chỉ có 1 trường hợp tiểu máu đại thể (1%) sau khi đặt
ống thông tiểu, tiểu máu vi thể chiếm 21,9%. Thủ thuật đặt ống
thông tiểu nên tiến hành nhẹ nhàng, sử dụng ống thông tiểu thích hợp
theo lứa tuổi sẽ hạn chế biến chứng chảy máu.
Nhiễm trùng tiểu cũng là vấn đề cần được quan tâm. Kết quả
cho thấy nhiễm trùng tiểu xảy ra ở 4 trường hợp (4,1%). Nghiên cứu
của Cheatham (2006) nhận thấy đo áp lực bàng quang thì an toàn và

không làm tăng nguy cơ nhiễm trùng tiểu.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, hầu hết các bệnh nhi đều có
rối loạn đông máu nặng nên khả năng chảy máu rất cao. Tuy nhiên
phần lớn các bệnh nhi đều được truyền các sản phẩm máu (huyết
tương tươi đông lạnh, kết tủa lạnh, tiểu cầu) trước khi chọc dò ổ
bụng giải áp đã góp phần giảm nguy cơ xuất huyết ổ bụng khi chọc
dò. Mặt khác thủ thuật chọc dò ổ bụng giải áp được thực hiện ngay
trên đường trắng, dưới rốn 2 cm, là nơi có ít mạch máu nên cũng góp
phần giảm nguy cơ xuất huyết. Kết quả cho thấy không có bệnh nhi
nào bị xuất huyết ổ bụng trong lần chọc dò thứ nhất, 10,5% bệnh nhi
có xuất huyết ổ bụng do chọc dò ổ bụng nhiều lần. Vì vậy để giảm
nguy cơ xuất huyết ổ bụng, chúng ta cần chọc dò giải áp ổ bụng đúng
chỉ định, đúng thời điểm để hạn chế số lần chọc dò ổ bụng.
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu 105 bệnh nhi sốc SXHD có tăng áp lực ổ
bụng được chọc dò ổ bụng giải áp, chúng tôi nhận thấy:
1. Đo áp lực bàng quang bằng cột nước phản ánh khá chính xác áp
lực ổ bụng:
 Áp lực bàng quang có tương quan chặt với áp lực ổ bụng với hệ
số tương quan là 0,940 (p<0,001) và phương trình đường thẳng
hồi qui như sau: Y = 0,961 X + 1,095 (cmH
2
0)

23
(Y là áp lực ổ bụng và X là áp lực bàng quang)
 Đánh giá độ tin cậy theo phương pháp Bland – Altman, sai số
trung bình giữa áp lực bàng quang và áp lực ổ bụng là 0,33
cmH
2

0 với độ chính xác là 2,08 cmH
2
0 và khoảng giới hạn tương
đồng là -3,74 đến 4,40 cmH
2
0.
 Giới hạn phầm trăm sai số giữa áp lực bàng quang và áp lực ổ
bụng là 11,2%. 90% trường hợp có phần trăm sai số nằm trong
khoảng 10%.
2. Chọc dò ổ bụng giải áp dựa trên áp lực bàng quang có kết quả tốt
trong xử trí tăng áp lực ổ bụng trên bệnh nhi sốc SXHD:
 Chọc dò ổ bụng giải áp cải thiện rõ rệt tình trạng tri giác, huyết
động học, chức năng hô hấp trên bệnh nhi sốc SXHD có tăng áp
lực ổ bụng nặng.
 Áp lực ổ bụng giảm rõ rệt sau khi chọc dò ổ bụng giải áp thể
hiện qua áp lực bàng quang giảm từ 36,8 cmH
2
0 trước khi chọc
dò ổ bụng xuống còn 19,8 cmH
2
0 sau khi chọc dò ổ bụng
(p<0,001). Tỉ lệ giảm áp lực bàng quang trung bình là 46% và tỉ
lệ chọc dò ổ bụng thành công ở lần thứ nhất chiếm 84,8%.
 Kết quả của chọc dò ổ bụng giải áp giữa nhóm bệnh nhi sốc
SXHD có tăng áp lực ổ bụng độ 3 tương tự như nhóm tăng áp
lực ổ bụng độ 4.
 Áp lực tĩnh mạch trung ương giảm đáng kể sau khi chọc dò ổ
bụng giải áp, từ 24,1 cmH
2
0 xuống còn 17,7 cmH

2
0 (p<0,001).
 Các yếu tố liên quan đến chọc dò ổ bụng giải áp ≥ 2 lần ở bệnh
nhi sốc SXHD có tăng áp lực ổ bụng qua phân tích hồi qui
logistics là:
+ Thời gian truyền dịch từ khi sốc tới khi chọc dò ổ bụng giải áp
≤ 30 giờ (p<0,001; OR điều chỉnh = 5,96).