Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh x quang và đánh giá kết quả điều trị gãy kín 1
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (2.05 MB, 103 trang )
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ
LÊ MỘNG TUYỀN
NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, HÌNH ẢNH X QUANG VÀ
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ GÃY KÍN 1/3 NGỒI XƯƠNG
ĐỊN BẰNG PHƯƠNG PHÁP KẾT HỢP XƯƠNG NẸP VÍT
TẠI BỆNH VIỆN QUÂN Y 120
NĂM 2018 – 2019
LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II
CẦN THƠ – 2019
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ
LÊ MỘNG TUYỀN
NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, HÌNH ẢNH X-QUANG VÀ
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ GÃY KÍN 1/3 NGỒI XƯƠNG
ĐỊN BẰNG PHƯƠNG PHÁP KẾT HỢP XƯƠNG NẸP VÍT
TẠI BỆNH VIỆN QUÂN Y 120
NĂM 2018 – 2019
Chuyên ngành: Ngoại Khoa
Mã số:62.72.01.23.CK
LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II
Người hướng dẫn khoa học:
TS.BS NGUYỄN THÀNH TẤN
CẦN THƠ - 2019
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả
nghiên cứu trong luận văn là trung thực và chưa từng được công bố trong bất cứ
cơng trình nào khác.
Tác giả luận văn
Lê Mộng Tuyền
LỜI CÁM ƠN
Tôi xin chân thành cảm ơn!
- Ban Giám hiệu – Trường Đại học Y Dược Cần Thơ;
- Đảng ủy – Ban Giám đốc Bệnh viện Quân y 120;
- Phòng Đào tạo Sau đại học – Trường Đại học Y Dược Cần Thơ;
- Khoa Y – Trường Đại học Y Dược Cần Thơ;
- Bộ mơn Chấn thương Chỉnh hình – Trường Đại học Y Dược Cần Thơ;
- Lãnh đạo, cán bộ, nhân viên Khoa Chấn thương Chỉnh hình – Bệnh viện
Quân y 120;
- Thư viện – Trường Đại học Y Dược Cần Thơ.
Đặc biệt, tơi xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc tới TS. BS. Nguyễn Thành
Tấn, người thầy đã tận tình hướng dẫn, giúp đỡ, động viên tơi trong suốt q
trình học tập, nghiên cứu và hồn thành luận văn.
Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn tới các Giáo sư, Phó giáo sư, Tiến sỹ trong Hội
đồng Chấm luận văn tốt nghiệp đã chỉ bảo, đóng góp những ý kiến quý báu cho
luận văn của tôi.
Cuối cùng tơi xin chân thành cảm ơn gia đình, bạn bè thân thiết đã động
viên, khuyến khích tơi cả về vật chất lẫn tinh thần để tơi hồn thành tốt nhiệm vụ
của mình.
Cần Thơ, ngày tháng năm 2019
Lê Mộng Tuyền
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
BN
:
TNGT :
Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen (Tiếng Đức)
Hiệp hội kết hợp xương
Bệnh nhân
Tai nạn giao thông
TNLĐ :
Tai nạn lao động
TNSH :
Tai nạn sinh hoạt
TNTT :
Tai nạn thể thao
AO
:
MỤC LỤC
Lời cam đoan
Lời cám ơn
Danh mục các chữ viết tắt
Mục lục
Danh mục các bảng
Danh mục các biểu đồ
Danh mục các hình
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................. 3
1.1. Sơ lược đặc điểm giải phẫu và chức năng của xương.......................... 3
1.2. Đặc điểm lâm sàng gãy xương địn ...................................................... 8
1.3. Hình ảnh X quang và phân loại gãy xương đòn ................................ 10
1.4. Các phương pháp điều trị ................................................................... 13
1.5. Tình hình nghiên cứu trong và ngồi nước ........................................ 20
Chƣơng 2 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .............. 22
2.1. Đối tượng nghiên cứu......................................................................... 22
2.2. Phương pháp nghiên cứu.................................................................... 22
2.3. Đạo đức trong nghiên cứu .................................................................. 34
Chƣơng 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ......................................................... 36
3.1. Đặc điểm chung ................................................................................. 36
3.2. Đặc điểm lâm sàng và hình ảnh X quang .......................................... 38
3.3. Kết quả điều trị................................................................................... 43
Chƣơng 4 BÀN LUẬN .................................................................................. 55
4.1. Đặc điểm chung ................................................................................. 55
4.2. Đặc điểm lâm sàng và hình ảnh X quang .......................................... 58
C.33.44.55.54.78.65.5.43.22.2.4..22.Tai lieu. Luan 66.55.77.99. van. Luan an.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.33.44.55.54.78.655.43.22.2.4.55.22. Do an.Tai lieu. Luan van. Luan an. Do an.Tai lieu. Luan van. Luan an. Do an
4.3. Kết quả điều trị ................................................................................... 63
KẾT LUẬN .................................................................................................... 74
KIẾN NGHỊ ................................................................................................... 76
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC 1
PHỤ LỤC 2
PHỤ LỤC 3
@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn
C.33.44.55.54.78.65.5.43.22.2.4..22.Tai lieu. Luan 66.55.77.99. van. Luan an.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.33.44.55.54.78.655.43.22.2.4.55.22. Do an.Tai lieu. Luan van. Luan an. Do an.Tai lieu. Luan van. Luan an. Do an
DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1: Tầm vận động vòng vai – khớp vai .................................................. 8
Bảng 3.1. Phân bố bệnh theo nhóm tuổi và giới ............................................. 36
Bảng 3.2. Phân bố nguyên nhân gãy xương đòn ............................................ 37
Bảng 3.3. Kết quả các triệu chứng lâm sàng ................................................... 38
Bảng 3.4. Kiểu di lệch trên X quang ............................................................... 40
Bảng 3.5. Thời gian từ khi tiếp nhận đến khi được phẫu thuật....................... 41
Bảng 3.6. Đặc điểm nẹp và vít sử dụng .......................................................... 42
Bảng 3.7. Kết quả nắn chỉnh ổ gãy sau mổ ..................................................... 43
Bảng 3.8. Mối liên quan giữa các kiểu gãy và kết quả nắn chỉnh ổ gãy......... 43
Bảng 3.9. Mối liên quan giữa các kiểu gãy và kết quả nắn chỉnh ổ gãy......... 44
Bảng 3.10. Tình trạng vết mổ.......................................................................... 44
Bảng 3.11. Mối liên quan giữa các trường hợp chậm liền xương với một số
yếu tố trong nghiên cứu .................................................................. 47
Bảng 3.12. Đau vết mổ ở thời điểm 1, 3, 6 tháng sau mổ............................... 48
Bảng 3.13. Các hoạt động của cuộc sống hàng ngày ở thời điểm 1, 3, 6 tháng
sau mổ ............................................................................................. 49
Bảng 3.14. Biên độ vận động ở thời điểm 1, 3, 6 tháng sau mổ ..................... 50
Bảng 3.15. Sức cơ ở thời điểm 1, 3, 6 tháng sau mổ ...................................... 51
Bảng 3.16. Tổng điểm phục hồi chức năng khớp vai ở thời điểm 1, 3, 6 tháng
sau mổ ............................................................................................. 52
Bảng 3.17. Đánh giá biến chứng muộn ........................................................... 53
Bảng 3.18. Đánh giá sự hài lòng của bệnh nhân ............................................. 54
Bảng 3.19. Đánh giá kết quả chung ................................................................ 54
@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn
C.33.44.55.54.78.65.5.43.22.2.4..22.Tai lieu. Luan 66.55.77.99. van. Luan an.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.33.44.55.54.78.655.43.22.2.4.55.22. Do an.Tai lieu. Luan van. Luan an. Do an.Tai lieu. Luan van. Luan an. Do an
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo giới ...................................................... 37
Biểu đồ 3.2. Cơ chế chấn thương .................................................................... 38
Biểu đồ 3.3. Các tổn thương phối hợp ....................................................................39
Biểu đồ 3.4. Đặc điểm ổ gãy xương đòn......................................................... 40
Biểu đồ 3.5. Phân bố số lượng bệnh nhân theo số ngày nằm viện ................. 41
Biểu đồ 3.6. Phân bố thời gian phẫu thuật theo các nhóm phút ..................... 42
Biểu đồ 3.7. Phân bố bệnh nhân theo thang điểm VAS .................................. 45
Biểu đồ 3.8. Phân bố bệnh nhân theo thời điểm có can xương trên X quang ở
thời điểm 3 tháng và 6 tháng........................................................... 45
Biểu đồ 3.9. Mối liên quan giữa bệnh nhân theo giới tính và độ tuổi với thời
điểm ghi nhận can xương trên X quang ......................................... 46
Biểu đồ 3.10. Đau vết mổ ở thời điểm 1, 3, 6 tháng sau mổ .......................... 48
Biểu đồ 3.11. Các hoạt động của cuộc sống hàng ngày ở thời điểm 1, 3, 6
tháng sau mổ ................................................................................... 49
Biểu đồ 3.12. Biên độ vận động ở thời điểm 1, 3, 6 tháng sau mổ ................. 50
Biểu đồ 3.13. Sức cơ ở thời điểm 1, 3, 6 tháng sau mổ .................................. 51
Biểu đồ 3.14. Tổng điểm phục hồi chức năng khớp vai ở thời điểm 1, 3, 6
tháng sau mổ ................................................................................... 52
Biểu đồ 3.15. Tỷ lệ biến chứng muộn ............................................................. 53
Biểu đồ 3.16. Đánh giá kết quả chung ............................................................ 54
@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn
C.33.44.55.54.78.65.5.43.22.2.4..22.Tai lieu. Luan 66.55.77.99. van. Luan an.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.33.44.55.54.78.655.43.22.2.4.55.22. Do an.Tai lieu. Luan van. Luan an. Do an.Tai lieu. Luan van. Luan an. Do an
DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1. Hình thể ngồi xương địn................................................................. 3
Hình 1.2: Di lệch trong gãy xương địn ............................................................ 4
Hình 1.3. Các nhánh thần kinh trên địn được bảo tồn trong phẫu thuật kết hợp
xương gãy xương đòn bằng nẹp vít .................................................. 5
Hình 1.4. Cấu trúc xung quanh xương địn ....................................................... 6
Hình 1.5. Liên quan hướng mạch máu với xương địn ..................................... 7
Hình 1.6. Gãy độ II, týp I ................................................................................ 11
Hình 1.7. Gãy độ II, týp IIA ............................................................................ 11
Hình 1.8. Gãy độ II, týp IIA ............................................................................ 12
Hình 1.9. Gãy độ II, týp IIB ............................................................................ 12
Hình 1.10. Gãy độ III, týp II ........................................................................... 13
Hình 1.11. Đai số 8 ......................................................................................... 14
Hình 1.12. Đai số 8 khi cố định ...................................................................... 16
Hình 1.13. Gãy xương địn kết hợp xương nẹp vít ......................................... 19
Hình 1.14. Lag screw ...................................................................................... 19
Hình 2.1. Thước đo mức độ đau theo VAS .................................................... 25
Hình 2.2. Các loại nẹp thường sử dụng trong gãy xương địn ........................ 30
Hình 2.3. Các loại vít thường sử dụng trong gãy xương địn ......................... 31
@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn
C.33.44.55.54.78.65.5.43.22.2.4..22.Tai lieu. Luan 66.55.77.99. van. Luan an.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.33.44.55.54.78.655.43.22.2.4.55.22. Do an.Tai lieu. Luan van. Luan an. Do an.Tai lieu. Luan van. Luan an. Do an
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Gãy xương đòn chiếm khoảng 2-4% của tất cả gãy xương và khoảng 35%
- 43% trong những chấn thương đai vai, thường là do đập trực tiếp hoặc do té
chống tay, chủ yếu do cơ chế chấn thương gián tiếp chiếm 80% [22], [25], [26].
Tại Việt Nam, tai nạn giao thông là nguyên nhân hàng đầu gây gãy xương đòn,
chiếm khoảng 85% [11].
Do đặc điểm giải phẫu của xương địn nằm nơng sát da nên khi gãy dễ nắn
chỉnh nhưng khó cố định. Có nhiều phương pháp điều trị gãy xương địn, mỗi
phương pháp có những ưu và nhược điểm riêng. Nhìn chung, các phương pháp
điều trị bảo tồn chỉ có tác dụng bất động ổ gãy tương đối, dễ bị di lệch thứ phát.
Mặc dù vậy, xương đòn rất dễ liền, và với các di lệch nhỏ, trong giới hạn cho
phép thì khơng ảnh hưởng nhiều đến chức năng. Do đó, điều trị bảo tồn vẫn là
phương pháp điều trị phổ biến trước đây. Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu cho thấy
đối với những trường hợp gãy đầu ngồi xương địn, gãy xương địn di lệch
chồng ngắn trên 2cm, gãy xương đòn phức tạp…việc điều trị bảo tồn có nhiều
nhược điểm như chậm liền, khớp giả hoặc tạo can chèn ép bó mạch dưới địn
nên phẫu thuật điều trị gãy xương đòn được thực hiện ngày càng nhiều [6], [20].
Có nhiều phương pháp kết hợp xương trong điều trị gãy xương địn như:
đóng đinh nội tủy, cột vịng chỉ thép, nẹp vít,..Tuy nhiên, các phương pháp đóng
đinh nội tủy, cột chỉ thép ngày nay ít được sử dụng vì có nhiều biến chứng như
chậm liền xương, khớp giả, lộ đinh, tụt đinh, nhiễm trùng chân đinh. Judd và
cộng sự (2009) đã ghi nhận tỷ lệ cao bệnh nhân bị biến chứng sau mổ kết hợp
xương đòn bằng đinh nội tủy [44]. Phương pháp điều trị gãy xương địn bằng kết
hợp xương nẹp vít cho thấy có nhiều ưu điểm như nắn chỉnh hết di lệch, cố định
vững chắc, bệnh nhân có thể tập vận động sớm qua đón hạn chế được biến
chứng cứng khớp vai do bất động kéo dài cũng như khắc phục được các biến
@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn
C.33.44.55.54.78.65.5.43.22.2.4..22.Tai lieu. Luan 66.55.77.99. van. Luan an.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.33.44.55.54.78.655.43.22.2.4.55.22. Do an.Tai lieu. Luan van. Luan an. Do an.Tai lieu. Luan van. Luan an. Do an
2
chứng can lệch, khớp giả do di lệch thứ phát [52]. Nhiều cơng trình nghiên cứu
trong và ngồi nước cho thấy phương pháp này cho kết quả điều trị rất tốt cả trên
phương diện liền xương và phục hồi chức năng.
Tại khoa Chấn thương chỉnh hình Bệnh viện Qy Y 120, điều trị gãy 1/3
ngồi xương địn bằng phương pháp kết hợp xương nẹp vít đã được triển khai
bước đầu cho kết quả rất khả quan. Tuy nhiên, đến nay chưa có một cơng trình
nào nghiên cứu một cách hệ thống phương pháp này. Từ thực tiễn trên, chúng tôi
tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh X
quang và đánh giá kết quả điều trị gãy kín 1/3 ngồi xƣơng địn bằng
phƣơng pháp kết hợp xƣơng nẹp vít tại bệnh viện quân y 120 năm 20182019” với hai mục tiêu sau:
1. Khảo sát đặc điểm lâm sàng, hình ảnh X quang của bệnh nhân gãy
1/3 ngồi xương địn điều trị tại Bệnh viện Quân y 120 năm 2018 – 2019.
2. Đánh giá kết quả điều trị gãy kín 1/3 ngồi xương địn bằng
phương pháp kết hợp xương nẹp vít tại Bệnh viện Quân y 120.
@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn
C.33.44.55.54.78.65.5.43.22.2.4..22.Tai lieu. Luan 66.55.77.99. van. Luan an.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.33.44.55.54.78.655.43.22.2.4.55.22. Do an.Tai lieu. Luan van. Luan an. Do an.Tai lieu. Luan van. Luan an. Do an
3
Chƣơng 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Sơ lƣợc đặc điểm giải ph u và chức năng của xƣơng
1.1.1. Giải phẫu
Xương đòn là một xương dài nằm ngang ở trên và trước ngực, từ xương
ức đến xương vai. Ở 2/3 trong xương cong lõm ra sau, ở 1/3 ngoài xương cong
lõm ra trước tạo nên xương có hình chữ S.
Hình 1.1. Hình thể ngồi xương địn
“Nguồn: Richard L. Drake, 2005 [59]”
Điểm yếu của xương là chỗ nối 2/3 trong và 1/3 ngồi. Xương địn có 2
mặt, 2 bờ và 2 đầu, mặt trên của xương phẳng ở 1/3 ngoài và lồi ở 2/3 trong, ở
giữa nhẵn, 2 đầu xương gồ ghề. Bờ xương cong hình chữ S, bờ trước dày, bờ sau
mỏng. Đầu trong to hơn đầu ngồi có diện tiếp khớp với xương ức, đầu ngoài dẹt
@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn
C.33.44.55.54.78.65.5.43.22.2.4..22.Tai lieu. Luan 66.55.77.99. van. Luan an.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.33.44.55.54.78.655.43.22.2.4.55.22. Do an.Tai lieu. Luan van. Luan an. Do an.Tai lieu. Luan van. Luan an. Do an
4
và rộng có diện tiếp khớp với mỏm cùng vai. Xương địn có ống tuỷ ở giữa và tổ
chức xốp ở hai đầu [14], [5].
Cơ thang
Cơ ức đòn chủm
Dây chằng ức địn
Cơ ngực lớn
Trọng lượng
cánh tay
Hình 1.2: Di lệch trong gãy xương đòn
“Nguồn: Benjamin P Kleinhenz, 2019 [47]”
Liên quan về cơ: cơ ức đòn chũm và cơ ngực to bám ở nửa trong của
xương, cơ Delta và cơ thang bám ở nửa ngoài của xương. Khi gãy xương đòn ở
1/3 giữa, cơ Delta, cơ dưới đòn và trọng lượng chi kéo đoạn ngồi xuống dưới,
cơ ức địn chũm kéo đoạn trong lên trên làm xương gãy di lệch nhiều [6], [47].
Liên quan thần kinh-mạch máu: Các nhánh thần kinh trên đòn xuất phát từ
rễ C3 và C4; bao gồm 3 nhánh (trước, giữa và sau) đi ngang qua phía trước trên
xương địn. Do đó, những nhánh này thường bị tổn thương khi phẫu thuật. Khi bị
tổn thương thường sẽ gây cảm giác tê bì quanh vết mổ. Phức tạp hơn, đôi khi sẽ
phát triển thành một khối u thần kinh gây đau kéo dài ảnh hưởng đến kết quả
@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn
C.33.44.55.54.78.65.5.43.22.2.4..22.Tai lieu. Luan 66.55.77.99. van. Luan an.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.33.44.55.54.78.655.43.22.2.4.55.22. Do an.Tai lieu. Luan van. Luan an. Do an.Tai lieu. Luan van. Luan an. Do an
5
phẫu thuật. Vì vậy một số tác giả đề nghị nên xác định và bảo tồn những nhánh
thần kinh này [49], [52].
Hình 1.3. Các nhánh thần kinh trên đòn (mũi tên trắng) được bảo tồn trong
phẫu thuật kết hợp xương gãy xương địn bằng nẹp vít
“Nguồn: Ernest Kwek, 2017 [49]”
Tĩnh mạch dưới đòn nằm sát bên dưới cơ dưới địn và phía trên xương
sườn thứ nhất. Kế bên về phía sau là động mạch dưới địn và đám rối cánh tay,
có lớp cơ răng trước đi giữa động mạch và tĩnh mạch (Hình 1.3). Đám rối thần
kinh cánh tay nằm gần nhất với xương đòn tại phần giữa, do đó cần phải rất cẩn
thận để khơng phạm đến khi sử dụng máy khoan, ốc vít hoặc dụng cụ [52].
@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn
C.33.44.55.54.78.65.5.43.22.2.4..22.Tai lieu. Luan 66.55.77.99. van. Luan an.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.33.44.55.54.78.655.43.22.2.4.55.22. Do an.Tai lieu. Luan van. Luan an. Do an.Tai lieu. Luan van. Luan an. Do an
6
Cơ ức đòn chủm
Cơ thang
Cơ ngực lớn
Cơ răng trước
Xƣơng đòn
Cơ dưới đòn
Đám rối thần kinh cánh tay
Động mạch dưới địn
Tĩnh mạch dưới địn
Xương sườn thứ nhất
Cơ ngực bé
Hình 1.4. Cấu trúc xung quanh xương đòn
“Nguồn: Michael D. McKee, 2015 [52]”
Gần đầy Shina và cộng sự đã nghiên cứu trên các phim chụp mạch máu ở
vùng đầu, cổ, và vai để tìm mối liên quan giữa 3 cấu trúc giải phẫu trên so với
xương đòn. Theo nghiên cứu, vị trí 1/3 trong giữa là điểm xương địn gần với hệ
thống mạch máu dưới địn nhất. Và ở vị trí 1/3 giữa khoảng cách từ xương đòn
đến tĩnh mạch là 13mm và đến động mạch là 17mm và nằm trong một góc 50 –
700 so với mặt phẳng ngang (Hình 1.5). Và càng ra ngồi thì khoảng cách này
càng lớn [52].
@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn
C.33.44.55.54.78.65.5.43.22.2.4..22.Tai lieu. Luan 66.55.77.99. van. Luan an.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.33.44.55.54.78.655.43.22.2.4.55.22. Do an.Tai lieu. Luan van. Luan an. Do an.Tai lieu. Luan van. Luan an. Do an
7
Mặt sau
Mặt trước
Xương đòn
Mặt phẳng ngang
TM: Tĩnh mạch
ĐM: Động mạch
TM
ĐM
Hình 1.5. Liên quan hướng mạch máu với xương đòn
“Nguồn: Michael D. McKee, 2015 [52]”
1.1.2. Chức năng của xương đòn
Tăng sức mạnh cho chi trên khi cánh tay hoạt động ở tầm trên vai [12].
Bảo vệ cấu trúc mạch máu và thần kinh dưới đòn.
Là chỗ bám cho một số cơ lớn treo đai vai và khớp vai.
Tham gia cử động của đai vai.
Thẩm mỹ.
1.1.3. Sinh cơ học và biên độ vận động khớp vai
Tầm hoạt động của khớp vai tạo ra do sự tham gia của các thành phần
Khớp cánh tay - ổ chảo: đây là loại khớp chỏm trong ổ khớp có 3 loại cử
động có thể xảy ra đồng thời: xoay, lăn và trượt.
Khớp bả vai – lồng ngực: đây là loại khớp đặc biệt vì khơng có một cấu
trúc nào về dây chằng với lồng ngực. Di động khớp vai là di động trượt lên nhau
của hai cơ dưới vai và cơ răng cưa trước. Nhờ đó khớp vai có tầm hoạt động
@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn
C.33.44.55.54.78.65.5.43.22.2.4..22.Tai lieu. Luan 66.55.77.99. van. Luan an.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.33.44.55.54.78.655.43.22.2.4.55.22. Do an.Tai lieu. Luan van. Luan an. Do an.Tai lieu. Luan van. Luan an. Do an
8
khớp rất rộng rãi. Khi khớp vai dạng 1800 thì 2/3 tầm độ khớp vai thuộc khớp
cánh tay ổ chảo và 1/3 còn lại thuộc khớp bả vai – lồng ngực.
Cột sống: góp phần làm tăng hoạt động khớp vai: khi tay với tới một điểm
xa hơn trên đầu thì các đốt sống rời xa, xương sườn nâng lên và điểm với cao
hơn vài centimet.
Khớp cùng đòn: là khớp có hoạt dịch nhỏ, sự vững của khớp tùy thuộc
vào dây chằng quạ đòn và hệ này cho phép xương bả vai cử động theo 3 trục:
theo trục dọc nhờ tác động của dây chằng nón. Theo trục ngang mặt phẳng trán
nhờ vào tác động của dây chằng thang như bản lề cho cử động xoay xương bả
vai. Theo trục ngang mặt phẳng dọc: dây chằng nón được kéo dài khi xương bả
vai xoay ra sau.
Khớp ức địn: có các cử động gồm: kéo, lên xuống và xoay. Cấu trúc giữ
vững khớp ức địn gồm 2 bó trên ngồi và trên trong.
Tầm vận động bình thường, bắt đầu khi khớp vai ở vị trí 00 [2] , [7], [24].
Kiểu vận động
Vòng vai
Khớp vai
Dạng – khép
1800 – 00 – 750
900 – 00 – 200
Đưa trước – sau
1800 – 00 – 600
900 – 00 – 450
Xoay ngoài – trong
900 – 00 – 850
900 – 00 – 300
Bảng 1.1: Tầm vận động vòng vai – khớp vai [2], [7]
1.2. Đặc điểm lâm sàng gãy xƣơng đòn
1.2.1. Nguyên nhân và cơ chế chấn thương
Có 2 cơ chế chính dẫn đến gãy xương địn: trực tiếp và gián tiếp. Với
cơ chế trực tiếp lực tác động trực diện vào xương đòn (bị đánh, vật nặng
rơi trúng,...). Với lực gián tiếp liên quan đến té ngã chống tay hoặc va đập
vùng mặt ngoài vai làm gãy điểm yếu chỗ nối 1/3 ngoài và 1/3 giữa [22],
[30]. Ngun nhân có thể gặp trong nhiều tình huống khác nhau như:
TNGT, TNSH, TNLĐ hay TNTT.
@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn
C.33.44.55.54.78.65.5.43.22.2.4..22.Tai lieu. Luan 66.55.77.99. van. Luan an.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.33.44.55.54.78.655.43.22.2.4.55.22. Do an.Tai lieu. Luan van. Luan an. Do an.Tai lieu. Luan van. Luan an. Do an
9
1.2.2. Hình thái giải phẫu bệnh
Do hình thái giải phẫu và nguyên nhân chấn thương đã dẫn đến hình thái
và tính chất ổ gãy cũng rất phức tạp có thể xảy ra gãy xương ở bất kỳ vị trí nào
của xương địn. Song hay gặp ở vị trí 1/3 giữa của xương hoặc 1/3 giữa tiếp giáp
1/3 ngoài. Tính chất ổ gãy có thể là gãy ngang, gãy chéo vát khơng mảnh rời,
gãy có di lệch lớn và di lệch rất điển hình là: đầu trong di lệch lên trên ra sau,
đầu ngoài di lệch xuống dưới ra trước, vào trong. Cũng thường gặp gãy có nhiều
mảnh rời do lực chấn thương mạnh, các đầu xương nhọn của mảnh rời có thể
gây thương tổn đám rối thần kinh cánh tay, bó mạch dưới địn, màng phổi và
đỉnh phổi. Tuy các biến chứng này hiếm gặp nhưng rất nguy hiểm nhất là mảnh
rời chọc vào động mạch dưới đòn gây máu tụ lớn chèn ép và gây thiếu máu chi
thể các mảnh nhọn có thể xuyên qua da gây gãy xương hở [27], [47].
Cơ chế làm hai đầu gãy di lệch: đối với đầu ngoài là do cơ denta và trọng
lượng chi làm di lệch xuống dưới ra trước, đầu trong là do cơ ức đòn chũm kéo
lên. Thương tổn kết hợp thường là gãy các xương vùng vai cùng bên: như xương
bả vai, đầu trên xương cánh tay. Gãy xương đòn đầu trong kết hợp với sai khớp
ức địn hay gãy đầu ngồi kết hợp với sai khớp cùng địn hồn tồn hoặc khơng
hồn tồn, rách đứt dây chằng quạ địn, sườn địn [47].
1.2.3. Tính chất và thời gian liền xương
Nhiều tác giả đều thống nhất rằng xương địn rất dễ liền ngay cả gãy có di
lệch xa nhau của hai đầu gãy, nhất là đối với trẻ em. Với phương pháp điều trị
bảo tồn đơn giản nhất hầu hết các ổ gãy liền trong khoảng 3 tuần [55].
Xương địn có thể liền lệch, gập góc nhưng rất ít ảnh hưởng đến chức
năng khớp và sức mạnh của chi cùng bên. Những trường hợp can to do nắn
chỉnh khơng hồn tồn, hình thể xương cũng trở lại sau ít tháng. Tác giả
Anthony.F, DePalma (1967) cũng cho rằng: gãy xương địn hầu hết liền nhanh
chóng mặc dù cố định hồn tồn khó đạt được, liền xương lệch thường gặp
@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn
C.33.44.55.54.78.65.5.43.22.2.4..22.Tai lieu. Luan 66.55.77.99. van. Luan an.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.33.44.55.54.78.655.43.22.2.4.55.22. Do an.Tai lieu. Luan van. Luan an. Do an.Tai lieu. Luan van. Luan an. Do an
10
nhưng ít ảnh hưởng đến chức năng [32]. Tác giả Thái Văn Dy nêu : “gặp một số
trường hợp gãy xương đòn ở trẻ em, hai đoạn gãy chồng lên nhau 2cm, chỉ sau 3
tuần xương đã liền, sau hơn 1 năm thì khơng thấy biến dạng gì, đặc biệt ở vai”
[5].
Vấn đề chẩn đoán đối với gãy xương đòn thường dễ dàng trên BN với cơ
chế chấn thương kèm đau, sưng nề, sờ lạo xạo xương,... tại vùng gãy. Cần phải
lưu ý kiểm tra kỹ tình trạng khiếm khuyết thần kinh phía đầu xa chi bên tổn
thương. Có thể chẩn đốn xác định trên phim X quang [51].
1.3. Hình ảnh X quang và phân loại gãy xƣơng địn
1.3.1. Hình ảnh X quang
Chụp X quang thẳng vùng vai bên tổn thương. Dựa vào hình ảnh X quang
có thể xác định được vị trí gãy, kiểu gãy, kiểu di lệch, mức độ di lệch từ đó có
thể phân loại được gãy xương đòn.
1.3.2. Phân loại gãy xương đòn
1.3.2.1. Phân loại của Allman với sửa đổi của Neer [56], [21], [52]:
Gãy xương đòn độ I: Gãy ở 1/3 giữa xương địn.
Gãy xương địn độ II: Gãy ở 1/3 ngồi xương địn.
- Týp I: di lệch ít, tổn thương dây chằng ít.
- Týp II: di lệch do gãy 1/3 giữa đến dây chằng quạ địn.
IIA: Cả hai dây chằng nón và dây chằng thang vẫn còn bám vào
đầu ngoại vi.
IIB: Hoặc dây chằng nón của dây chằng quạ địn bị đứt hoặc cả
dây chằng nón và dây chằng thang đều bị đứt.
- Týp III - Gãy xương phạm khớp cùng đòn.
- Týp IV - Dây chằng vẫn còn tiếp xúc với màng xương ở đoạn xa và
có di lệch của đoạn gần.
- Týp V – Gãy nhiều mảnh.
@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn
C.33.44.55.54.78.65.5.43.22.2.4..22.Tai lieu. Luan 66.55.77.99. van. Luan an.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.33.44.55.54.78.655.43.22.2.4.55.22. Do an.Tai lieu. Luan van. Luan an. Do an.Tai lieu. Luan van. Luan an. Do an
11
Gãy xương đòn độ III: Gãy 1/3 trong xương địn.
- Týp I - Di lệch ít.
- Týp II - Di lệch vừa phải.
- Týp III: Gãy trong khớp.
- Týp IV -Gãy đầu xương .
- Týp V –Gãy nhiều mảnh.
Hình 1.6. Gãy độ II, týp I
Hình 1.7. Gãy độ II, týp IIA
@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn
C.33.44.55.54.78.65.5.43.22.2.4..22.Tai lieu. Luan 66.55.77.99. van. Luan an.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.33.44.55.54.78.655.43.22.2.4.55.22. Do an.Tai lieu. Luan van. Luan an. Do an.Tai lieu. Luan van. Luan an. Do an
12
Hình 1.8. Gãy độ II, týp IIA
“Nguồn: Benjamin P Kleinhenz, 2019 [47]”
Hình 1.9. Gãy độ II, týp IIB
- Týp III - Gãy xương liên quan tới bề mặt khớp cùng đòn.
- Týp IV - Dây chằng vẫn còn tiếp xúc với màng xương ở đoạn xa và
có di lệch của đoạn gần.
- Týp V – Gãy nhiều mảnh.
@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn
C.33.44.55.54.78.65.5.43.22.2.4..22.Tai lieu. Luan 66.55.77.99. van. Luan an.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.33.44.55.54.78.655.43.22.2.4.55.22. Do an.Tai lieu. Luan van. Luan an. Do an.Tai lieu. Luan van. Luan an. Do an
13
Hình 1.10. Gãy độ III, týp II
1.3.2.2. Phân loại theo Thomson
Týp I: Tổn thương khớp cùng đòn.
Týp II: Gãy 1/3 ngồi xương địn.
Týp III: Gãy 1/3 giữa xương đòn.
Týp IV: Gãy 1/3 trong xương đòn.
- A: Di lệch khơng hồn tồn.
- B: Di lệch hồn tồn, có/ hay khơng có mảnh rời.
- C: Tổn thương mạch máu thần kinh.
1.3.2.3. Phân loại AO
15A, 15B, 15C.
15B1, 15B2, 15B3.
1.4. Các phƣơng pháp điều trị
1.4.1. Điều trị bảo tồn
Điều trị gãy xương đòn được nhiều tác giả bàn luận tới mặc dù có nhiều
trường phái khác nhau, song đều thống nhất là điều trị bảo tồn là chính, trừ
@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn
C.33.44.55.54.78.65.5.43.22.2.4..22.Tai lieu. Luan 66.55.77.99. van. Luan an.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.33.44.55.54.78.655.43.22.2.4.55.22. Do an.Tai lieu. Luan van. Luan an. Do an.Tai lieu. Luan van. Luan an. Do an
14
những trường hợp gãy xương địn có biến chứng như: gãy hở, tổn thương đám
rối thần kinh cánh tay, bó mạch dưới địn, những tổn thương kết hợp do gãy các
xương ở vùng vai và các chi trên cùng bên gây khó khăn cho việc nắn chỉnh và
cố định ổ gãy. Gãy xương địn có kết hợp sai khớp ức địn, sai khớp cùng địn
hồn tồn. Những trường hợp này là có chỉ định phẫu thuật. Năm 2010, tác giả
C. Faldini và các cộng sự đã nghiêm cứu điều trị bảo tồn cho 100 trường hợp gãy
xương đòn và ghi nhận 97 trường hợp liền xương với thời gian liền xương trung
bình là 9 tuần [35]. Gần đây, tại Hàn Quốc, Mi Hyun Song và cộng sự (2019) đã
nghiên cứu so sánh 2 nhóm BN được điều trị bảo tồn và điều trị phẫu thuật đã
khuyến cáo rằng điều trị bảo tồn là sự lựa chọn điều trị chính đới với gãy xương
địn ở người trẻ [65].
Các tác giả đều thống nhất xương đòn rất dễ liền dù ổ gãy có di lệch chỉ
cần cố định ổ gãy bằng những phương pháp đơn giản: treo tay, băng Desault,
băng số 8.
Hình 1.11. Đai số 8
Do vị trí và hình thể giải phẫu xương đòn nên ổ gãy xương đòn thường dễ
nắn chỉnh nhưng khó cố định, chỉ giữ cố định ổ gãy tương đối bằng bất động
khớp vai cùng bên. Mặc dù các ổ gãy di lệch không được nắn chỉnh và giữ cố
định ở vị trí hồn hảo, xương liền với hình thể thẩm mỹ có thể chấp nhận và
@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn
C.33.44.55.54.78.65.5.43.22.2.4..22.Tai lieu. Luan 66.55.77.99. van. Luan an.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.33.44.55.54.78.655.43.22.2.4.55.22. Do an.Tai lieu. Luan van. Luan an. Do an.Tai lieu. Luan van. Luan an. Do an
15
chức năng chi hồi phục. Ngay cả xương liền ở tư thế di lệch chồng hoặc lưỡi lê
với một lồi xương rõ lâu dần lồi xương này sẽ tiêu đi [13], [52].
Các tác giả cũng đều thống nhất: các ổ gãy có di lệch thường liền xương
với một mức độ biến dạng nào đó, tuy can lệch nhưng chức năng vẫn tốt, không
liền xương thường là hiếm gặp. Với gãy xương đòn ở trẻ em thường gặp là gãy ở
1/3 G, do màng xương dày nên ít khi lệch, thường là gãy cành xanh trừ khi có
lực chấn thương mạnh. Các trường hợp gãy có di lệch cũng thường liền xương,
việc nắn chỉnh ít khi cần thiết. Điều trị kỳ đầu chỉ cần treo tay và băng số 8.
Quan điểm cho rằng gãy xương địn có nhiều mảnh rời hoặc gãy gập góc
nặng, sợ rằng khi nắn chỉnh sẽ có nguy cơ chọc vào ĐRTK cánh tay và bó mạch
dưới địn, theo Bohler tổn thương đó chưa bao giờ gặp cả.
Một số tác giả chủ trương nếu sau điều trị bảo tồn xương có can lệch gây
chồi xương ảnh hưởng đến tâm lý hoặc gây đau trong sinh hoạt và lao động thì
lúc đó mới nên can thiệp phẫu thuật đục bỏ phần xương lồi nhô, chỉ cần đục bạt
đơn giản.
Một số phương pháp cố định các tác giả đề cập tới là:
- Treo tay.
- Băng Desault.
- Cố định bằng nẹp Ombredanne.
- Conteaut.
- Cố định trên khung Bohler.
- Băng số 8.
@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn
