bài giảng cấp cứu bệnh máu không đông do chấn thương

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
BỘ MÔN TIM MẠCH
BS. NGUYỄN TUẤN HẢI
CẤP CỨU BỆNH MẠCH MÁU
KHÔNG DO CHẤN THƢƠNG
HÀ NỘI - 2014
MẠCH MÁU VÙNG ĐẦU – CỔ
TÁCH THÀNH ĐM CẢNH – SỐNG NỀN
ĐẠI CƢƠNG
 Tách thành ĐM cảnh – sống nền tự phát:
 Chiếm 2% TBMN ở mọi lứa tuổi
 Chiếm 20% TBMN ở ngƣời < 45 tuổi
 Yếu tố thuận lợi:
 Vi chấn thƣơng
 Nhiễm trùng đƣờng hô hấp trên
 Bệnh mô liên kết: Marfan, Ehler – Danlos, loạn sản xơ
cơ
 Đau nửa đầu
 Lớp nội mạc bị tách và/hoặc
huyết khối trong thành ĐM do
đứt mạch nuôi (vasa-vasorum) :
 Thiếu máu não:
– Do hẹp lòng động mạch
– Do huyết khối tắc mạch
 Giãn rộng thành ĐM:
– Đau
– Chèn ép dây thần kinh sọ
SINH LÝ BỆNH
1. Đau 90%
• Đau đầu 1 bên
• Đau vùng mặt

• Đau vùng cổ gáy
2. Thiếu máu não 50->80%
• TBMN thoáng qua ( 20-30 %)
• TBMN thực sự (40-60 %)
LÂM SÀNG
3. Dấu hiệu tại chỗ
• Claude-Bernard-Horner 45 %
• Ù tai 15 %
• Liệt dây thần kinh sọ (IX, X, XI, XII ;VI ,VII) 10%
CẬN LÂM SÀNG
CẬN LÂM SÀNG
 Phòng tai biến mạch não
 Hồi sức, tƣ thế an toàn
 Chống đông

 Điều trị tai biến mạch máu não
 Tiêu sợi huyết: trong vòng 3 tiếng
 Chống đông đƣờng toàn thân – đƣờng uống
 Điều trị can thiệp, phẫu thuật
 Phẫu thuật
 Can thiệp đặt stent
ĐIỀU TRỊ
MẠCH MÁU TẠNG
THIẾU MÁU MẠC TREO CẤP
GIẢI PHẪU ĐỘNG MẠCH TẠNG
ĐẠI CƢƠNG
 Thiếu máu mạc treo cấp: Sự tắc nghẽn dòng máu tới
nuôi ruột do tắc mạch, huyết khối hay giảm cung
lƣợng máu đột ngột → hậu quả cuối cùng là nhồi máu
mạc treo và hoại tử ruột

 Tử vong rất cao: 60 – 80%, đặc biệt nếu phát hiện
muộn sau 24 giờ (30% g/đ chƣa hoại tử, 70 – 90% giai
đoạn hoại tử).
 Tiên lƣợng đƣợc cải thiện nhờ vào:
 Chẩn đoán sớm
 Điều trị tích cực, kịp thời
Cục máu đông
(40 – 50%)
Huyết khối
(25 %)
Giảm tƣới máu
(suy tim, tụt áp,
sốc…)
Co mạch tạng
(cocain, thuốc co
mạch, digoxin …)
Tình trạng tăng
đông
Viêm (viêm tụy,
túi thừa,viêm
gan…)
Xơ gan, HKTM
cửa, HKTM sâu
TS p/thuật bụng
Xơ vữa động
mạch
Tình trạng
tăng đông, tụt
áp kéo dài
Rung nhĩ

Bệnh van tim
Nhồi máu cơ
tim
Phình vách
thất
Bệnh cơ tim
NGUYÊN NHÂN và TỬ VONG
HKTM mạc treo
(10 – 15%)
Thiếu máu mạc
treo không do
tắc mạch
(20 – 30%)
Tử vong
44%
Br J Surg 2004;91: 17–27
Tử vong
77 %
Tử vong
32 %
Tử vong
50 – 90 %
TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
 Đau bụng vùng quanh rốn
 Triệu chứng phổ biến nhất
 Tính chất xuất hiện đột ngột: thƣờng do cục máu đông.
 Đau khởi phát từ từ (5 – 14 ngày): HKTM hoặc huyết khối ĐM
 Khám bụng: gần nhƣ bình thƣờng, chƣa có phản ứng thành
bụng.
 Nôn, buồn nôn, ỉa chảy, đại tiện máu

 Đại tiện phân máu: 14 - 16%
 Phản ứng thành bụng, viêm phúc mạc
 Xuất hiện muộn, là dấu hiệu tiên lƣợng nặng → cấp cứu
CHẨN ĐOÁN
 LÂM SÀNG: Để chẩn đoán sớm → nghi ngờ cao trên LS:
 Đau bụng xuất hiện đột ngột, ở ngƣời có nguy cơ cao (rung nhĩ,
suy tim, tình trạng tăng đông)
 Tiền sử bản thân/gia đình: thuyên tắc động hoặc tĩnh mạch
 BN có viêm phúc mạc: làm chẩn đoán ngay tại phòng mổ
 CẬN LÂM SÀNG:
 Xquang bụng: giúp chẩn đoán phân biệt (thủng tạng …)
 SÂ Doppler: ít có giá trị trong cấp cứu
 Xét nghiệm: tình trạng toan, tăng bạch cầu … Lactat tăng có giá
trị tiên lƣợng nặng. D – dimers có độ đặc hiệu thấp
 CT bụng có cản quang: rất hữu ích
 Mức nƣớc mức hơi, giãn quai ruột …
 Huyết khối tĩnh mạch
Eur J Radiol 2004;50(1):39
Eur J Radiol 2004;50(1):39
CHẨN ĐOÁN (tiếp)
 MDCT bụng:
 Giúp đánh giá cả tình trạng mạch máu mạc treo
 Nếu BN nghi ngờ cao bị thiếu máu cấp mạc treo: Không
mất thời gian chụp CT hay MDCT → chụp mạch cản quang
 Chụp động mạch tạng cản quang
 Tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán tắc mạch mạc treo
 Giúp điều trị (bơm trực tiếp papaverin) nếu tắc ĐM mạc
treo do cục máu đông, hoặc thiếu máu mạc treo không do
tắc mạch
Tắc ĐM mạc treo tràng

trên do cục máu đông
Thiếu máu mạc treo
không tắc nghẽn
Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris), Angéiologie, 19-1650, 1997,
ĐIỀU TRỊ
 Hồi sức nội khoa tích cực
 Theo dõi sát huyết động, truyền dịch, điều trị toan chuyển
hóa
 Kháng sinh phổ rộng
 Chống đông đƣờng toàn thân
 Các thuốc vận mạch nếu cần (Dobutamin, Dopamin liều thấp,
Milrinone)
 Phẫu thuật
 Không đƣợc chậm trễ, nếu nghi ngờ có hoại tử ruột
 Chụp động mạch cản quang
 Chỉ định cho BN có huyết động ổn định, đến sớm
 Bơm papaverin hoặc thuốc tiêu huyết khối tùy theo chỉ định
ĐIỀU TRỊ THEO THỂ BỆNH
 Nguyên nhân do cục máu đông
 Phẫu thuật lấy cục máu đông là kinh điển.
 Can thiệp điều trị tiêu sợi huyết chỉ áp dụng cho BN đến sớm
(trong vòng 8 giờ), không có bằng chứng nhồi máu ruột,
không có chống chỉ định tiêu sợi huyết: tiêu sợi huyết +
papaverin
 Phẫu thuật trong vòng 4 tiếng nếu còn bằng chứng của thiếu
máu mạc treo tiến triển
 Nguyên nhân do huyết khối
 Phẫu thuật là lựa chọn chủ yếu: Lấy huyết khối + tái cấu trúc
ĐM
 Triển vọng: Can thiệp đặt stent ĐM mạc treo

ĐIỀU TRỊ THEO THỂ BỆNH
 Nguyên nhân do huyết khối tĩnh mạch mạc treo
 Chống đông đƣờng toàn thân là chỉ định cấp cứu + lâu dài
 Chụp mạch cản quang + bơm papaverin vào ĐM nếu BN ổn
định (tiêu sợi huyết đƣờng tĩnh mạch chƣa đƣợc chứng
minh hiệu quả)
 Nguyên nhân không do tắc mạch
 Chụp ĐM cản quang + bơm papaverin nếu BN ổn định
 Chụp lại ĐM trong vòng 24 giờ đƣợc khuyến cáo để kiểm
soát lại tình trạng co mạch
 Phẫu thuật chỉ giới hạn ở BN nghi ngờ có viêm phúc mạc
 Khuyến cáo điều trị Aspirin lâu dài
HUYẾT KHỐI ĐỘNG MẠCH THẬN
 Ít gặp trên lâm sàng
 Nguyên nhân:
 Xơ vữa động mạch
 Sau đặt bóng ĐM chủ, sau chụp ĐM thận, sau ghép thận
 Chẩn đoán
 Đau hông lƣng, nôn, buồn nôn…
 Đái máu: 30 – 50%
 LDH tăng rất cao
 Chụp CT có cản quang (chú ý loại trừ sỏi thận)
 Điều trị
 Phẫu thuật tái tƣới máu,  tiêu sợi huyết
HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH THẬN
 Gặp nhiều hơn ở trẻ em hoặc sơ sinh
 Do mất nƣớc, tụt áp, giảm thể tích tuần hoàn
 Tam chứng lâm sàng: thận to + đái máu + giảm TC
 Ngoài ra còn gặp trong các tình huống:
 Tình trạng tăng đông, sau ghép thận, K thận

 H/chứng thận hƣ: mất Protein s, AT
III
 Chẩn đoán:
 Siêu âm Doppler
 CT cản quang tĩnh mạch
 Điều trị
 Nội khoa với chống đông đƣờng toàn thân
HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH CỬA
 Huyết khối hệ TMC ngoài gan: gồm cả TM lách, các TM
mạc treo.
 Tần suất trong dân số chung: ~ 1%
 Tử vong do HKTM cửa: thấp (tiên lƣợng tồi là do bệnh lý
nền).
 Nguyên nhân:
 Xơ gan: 25% (cơ chế chƣa rõ ràng)
 Ung thƣ trong ổ bụng, hoặc viêm trong ổ bụng
 Tổn thƣơng TMC sau mổ cắt lách, ruột …, TIPS, chấn thƣơng …
 Tình trạng tăng đông bẩm sinh, rối loạn sinh tủy …
CHẨN ĐOÁN
 LÂM SÀNG: triệu chứng thay đổi (HKTM cửa thể cấp):
 Không triệu chứng (phát hiện tình cờ)
 Đau bụng, nôn, sốt, lách to (BN xơ gan + đau bụng cấp → nghi
ngờ có HKTM cửa cấp
 Nhồi máu mạc treo: nếu lan vào TM mạc treo
 CẬN LÂM SÀNG:
 SÂ Doppler: TMC giãn, trong lòng lấp đầy huyết khối (nếu thấy
cấu trúc mạch giãn ngoằn nghoèo: u mạch thể hang → mạn)
 Xét nghiệm: không đặc hiệu
 CT bụng có cản quang hoặc cộng hƣởng từ
 Hệ mạch máu

 Tình trạng ruột